Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Значение саііитарно-микробиологического контроля в стационарах 10
1.1 Концепция безопасности больничной среды 10
1.2 Характеристика больничной среды как потенциального источника внут-рибольничного инфицирования 13
1.3 Объекты и методы санитарно-микробиологического мониторинга
1.3.1 Методы исследования поверхностей и ограждающих конструкций 18
1.3.2 Теоретические основы определения чувствительности/устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам и антисептикам 21
ГЛАВА 2 Материалы и методы 31
2.1 Объем исследований 31
2.2 Методы микробиологических исследований 32
2.3 Методы статистической обработки результатов исследований 34
ГЛАВА 3 Контроль уровней микробного загрязнения предметов и ограждающих конструкций в ЛПУ 35
3.1 Контроль стерильности изделий медицинского назначения, кожи рук персонала и операционных полей больных 35
3.2 Видовой состав микроорганизмов, выделенных из больничной среды... 41
ГЛАВА 4 Методы исследования поверхностей при проведении контроля комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в ЛПУ 49
4.1 Целесообразность применения нейтрализаторов при проведении микробиологического мониторинга больничной среды методом смывов
4.2 Конструирование питательной среды для санитарно-бактериологических исследований поверхностей 51
ГЛАВА 5 Фаготипирование staphylococcus aureus, выделенных из больничной среды 64
5.1 Частота выделения S. aureus от персонала и с объектов больничной среды 64
5.2 Сравнение фаготипов S. aureus, выделенных от персонала и с объектов больничной среды 66
5.3 Распространенность носительства S. aureus среди персонала 73
5.4 Применение метода фаготипирования для определения категории носительства 74
ГЛАВА 6 Определение минимальной бактерицидной концентрации дезинфектантов 79
6.1 Выбор метода для определения чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам 79
6.2 Влияние кратности повторений и шага разведения дезинфектанта и антисептика на достоверность определения МБК 83
6.3 Определение чувствительности/устойчивости к дезинфектантам штаммов микроорганизмов, выделенных из больничной среды 90
Заключение 94
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Характеристика больничной среды как потенциального источника внут-рибольничного инфицирования
- Методы микробиологических исследований
- Видовой состав микроорганизмов, выделенных из больничной среды...
- Распространенность носительства S. aureus среди персонала
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема внутрибольничных инфекций продолжает сохранять свою актуальность [Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 2008; Брусина Е.Б., 2008; Онищенко Г.Г., 2008]. Осуществление в стационарах программ инфекционного контроля, направленного на предупреждение внутрибольничного инфицирования пациентов и сотрудников лечебных учреждений, как правило, предусматривает выполнение комплекса микробиологических исследований. Однако вопрос об объеме и методах таких исследований не однозначен. Необходимость выполнения исследований в плановом порядке неоднократно подвергалась сомнению [Кожарская Г.В., 2000; Савицкая К.И. и соавт., 2001; Семина Н.А. и соавт., 1999, 2006; Манграм А.Дж., 2003]. С 1 мая 2009 года такие исследования в нашей стране прекращены на основании СП 3.1.2485-09 «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций» [2009]. Тем не менее, полный отказ от проведения микробиологического мониторинга больничной среды представляется ошибочным, а необходимость контроля уровней микробной обсемененности объектов больничной среды признана многими авторами [Зуева Л.П., 2007; Шкарин В.В., Ковалишена О.В., 2007; Фельдблюм И.В., Захарова Ю.А., 2008; Al-Hamad A., Maxwell S., 2008; Sherlock О. et al., 2009].
Определенные расхождения имеют место относительно выбора контролируемых параметров. В качестве определяемых микроорганизмов предлагают: Staphylococcus aureus, в том числе метициллин-резистентные S. aureus, Clostridium difficile, ванкомицинрезистентные энтерококки, грамотрицательные бактерии. Для оценки интенсивности загрязнения определяют количество аэробных бактерий на 1 см , количество которых не должно превышать 5 [Dancer S.J., 2004].
Схема микробиологических исследований в нашей стране была определена приказом МЗ СССР №720 [1978] и включала исследование смывов с объектов окружающей среды на БГКП, золотистые стафилококки, псевдомонады, определение стафилококков и общего количества бактерий в воздухе, контроль стерильности рук хирургов, кожи операционного поля, изделий медицинского назначения и обследование персонала на стафилококковое носительство. При этом не предусматривался контроль циркулирующих в больничной среде штаммов на чувствительность к дезинфектантам и антисептикам. На
сегодняшний день в нашей стране отсутствуют общепринятые стандартизированные методы определения чувствительности клинических штаммов микроорганизмов к дезинфектантам и антисептикам, а также не определены критерии, гарантирующие достоверность полученных результатов.
Очевидное несоответствие существующей схемы микробиологического мониторинга больничной среды потребностям практического здравоохранения, ее затратный характер и потребность в совершенствовании методической базы определили необходимость выполнения настоящей работы.
Цель исследования - оценить эффективность и информативность регламентированных методов санитарно-микробиологичес-кого исследования объектов больничной среды и наметить возможные пути их совершенствования.
Задачи исследования:
Оценить результативность многолетнего применения сани-тарно-микробиологических исследований при контроле объектов больничной среды в крупном многопрофильном стационаре и спрогнозировать последствия отмены его планового применения.
Усовершенствовать метод исследования поверхностей для снижения себестоимости и трудозатрат с сохранением существующего уровня информативности.
Оценить целесообразность фаготипирования S. aureus, выделенных от бактерионосителей и из окружающей среды стационара.
Разработать метод определения чувствительности циркулирующих штаммов к дезинфектантам и антисептикам, обеспечивающий получение данных о величине минимальной бактерицидной концентрации с высокой точностью.
Оценить бактерицидную активность применяемых в стационаре дезинфектантов по отношению к условно-патогенным микроорганизмам, выделенным из больничной среды.
Научная новизна. Получена новая информация, позволяющая усовершенствовать схему санитарно-микробиологических исследований больничной среды. Получены новые данные о превалировании во внешней среде стационара микроорганизмов в монокультуре с преобладанием грамположительной флоры. Предложена новая питательная
среда для выделения условно-патогенных микроорганизмов -«Лактозо-желточный агар». Впервые научно обоснована оптимальная кратность повторов при определении величины минимальной бактерицидной концентрации дезинфектантов и антисептиков с заданной точностью. Усовершенствован метод определения чувствительности бактерий к дезинфектантам и антисептикам.
Практическая значимость. Предложенная новая питательная среда позволяет снизить трудозатраты и стоимость санитарно-микробиологических исследований. Предложенная схема определения чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам и антисептикам позволяет проводить мониторинг резистентности циркулирующих в больничной среде штаммов к антимикробным препаратам в условиях практического здравоохранения.
Получены удостоверения на рационализаторские предложения №1751 и №1807, принятые ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова 16.06.2006г. и 05.12.2008г. к использованию под наименованиями: «Питательная среда для санитарно-бактериологических исследований лактозо-желточный агар» и «Питательная среда для санитарно-бактериологических исследований лактозо-желточный агар с индикатором бромтимоловый синий».
Материалы исследования внедрены в работу бактериологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Санкт-Петербурге», в работу бактериологической лаборатории клиник больницы Петра Великого СПбГМА им. И.И. Мечникова , а также в учебный процесс кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии СПбГМА им. И.И. Мечникова для врачей-интернов, ординаторов и слушателей факультета усовершенствования врачей.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Система санитарно-микробиологического мониторинга в стационарах может быть упрощена. Плановый санитарно-микро-биологический контроль больничной среды мало информативен и ведет к неоправданным материальным затратам. Исследования следует проводить по эпидпоказаниям и для контроля за циркуляцией микроорганизмов, устойчивых к действию антибактериальных препаратов. Разработанная новая питательная среда - «Лактозо-желточный агар» эффективна при исследовании объектов больничной среды на основные виды условно-патогенных микроорганизмов. Проводить
фаготипирование штаммов S. aureus, выделенных от носителей в стационаре, в плановом порядке не целесообразно.
2. Основное внимание при санитарно-микробиологическом мониторинге должно уделяться контролю чувствительности штаммов условно-патогенных микроорганизмов, выделяемых из госпитальной среды, к антибиотикам, дезинфектантам и антисептикам и контролю стерильности изделий медицинского назначения. Разработанная схема определения минимальной бактерицидной концентрации дезинфектан-тов и антисептиков доступна для применения в практическом здравоохранении и обеспечивает необходимую точность исследования.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в т.ч. 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.
Основные положения работы доложены на отчетной научно-практической конференции сотрудников и молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2006), на IV международной конференции, посвященной 85-летию СПб НИИЭМ имени Пастера и 120-летию Парижского института Пастера «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, 2008).
Личный вклад диссертанта. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и заключалось в выполнении всех микробиологических исследований, статистической обработке результатов, анализе полученных данных, в обобщении и оформлении результатов.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 22 таблицы и 16 рисунков. В работе использовано 110 отечественных и 69 иностранных источников литературы.
Характеристика больничной среды как потенциального источника внут-рибольничного инфицирования
Стратегической задачей здравоохранения во всем мире является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды [Воусе J.M., Pittet D., 2002; Стародубов В.И., Хальфин Р.А., Какорина Е.П., 2005; Шикина И.Б. и соавт., 2005; Gaynes R., Edwards J.R., 2005; Зуева Л.П., 2007; Колосовская Е.Н., 2007; Rutala W.A., Weber DJ., 2007]. При этом, несмотря на значительный прогресс современного здравоохранения, проблема предупреждения и лечения хирургических инфекционных заболеваний остается одной из самых актуальных в стационарах всего мира. В экономически развитых странах нозокомиальные инфекции возникают у 5-20% госпитализированных пациентов [Козлов Р.С, 2000; Brook L, 2004; Weinstein R.A., 2004; Григорьев Е.Г., Фадеева Т.В., Верещагина С.А., 2005].
В России, согласно проспективным исследованиям, выполненным в Центральном НИИ эпидемиологии, ежегодно возникает 2-2,5 млн. случаев в год, обуславливая 11,5-27,8% от всех гнойно-воспалительных процессов хирургического стационара [Покровский В.И., Семина Н.А., 2000; Семина Н.А., 2002; Акимкин В.Г., 2003; Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасс-скийБ.А., 2003]. Однако ежегодно в России официально регистрируется не более 30 тысяч случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ), что связано с имеющей место тенденцией к недоучету ВБИ из-за их частичного сокрытия и перевода в другие виды патологии [Покровский В.И., Семина Н.А., 2000; Семина Н.А. и соавт., 2006; Брусина Е.Б., 2008; Онищенко Г.Г., 2008].
ВБИ - это явление социально обусловленное, появление и развитие которого связано с возникновением медицинских учреждений. Особую актуальность и значимость ВБИ приобрели в последние десятилетия XX столетия в связи со значительным техническим усложнением диагностических и лечебных процедур, увеличением числа проводимых хирургических вмешательств, в том числе на фоне иммунодепрессии, расширением показаний к антибиотикотерапии, причем, преимущественно препаратов резерва, активным использованием большого количества дезинфектантов и антисептиков. Кроме того, имеют место нарушения правил асептики и антисептики, противоэпидемического режима в стационарах, что в комплексе приводит к формированию особых госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих полирезистентностыо к противомикробным препаратам [Страчунский Л.С., Белькова Ю.А., Дехнич А.В., 2005; Hsueh P.R., Hawkey P.M., 2007; Weber D.J., Rutala W.A., Sickbert-Bennett E.E., 2007; Решедько и соавт., 2008; Chia-Ying Liu et al., 2008; Mulvey M.R., Simor A.E., 2009].
В условиях постоянного усложнения медицинских манипуляций и, таким образом, повышения риска развития ВБИ, особое значение следует уделять противоэпидемическим мероприятиям, соблюдению правил асептики и антисептики, проведению и контролю качества дезинфекционных мероприятий в ЛІТУ [Яфаев Р.Х., Зуева.Л.П., 1989; Bone R.C., 1993; Becker G., 1995; Галынкин В.А. и соавт., 2004; Зуева Л.П., 2007; ШкаринВ.В., Ковалише-на О.В., 2007; Шандала М.Г., 2008].
Дезинфекция - это научно обоснованный подбор методов, средств и технологий по уничтожению в окружающей среде патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [Шкарин В.В., 2006]. Однако, дезинфекционные мероприятия, являющиеся неотъемлемой частью современного здравоохранения, получили широкое распространение лишь на определенном этапе развития науки и практической медицины.
В течение долгого времени хирурги рассматривали нагноение как нормальное явление при заживлении ран, «pus bonum et laudabile», и считали неудовлетворительным результатом лишь «гнилостный» процесс. Только в XIII веке этот взгляд изменился под влиянием итальянской хирургической школы во главе с хирургом Г. Боргоньони. Он утверждал, что для лечения ран необходимо первичное натяжение без нагноения, и предложил особую алкогольную повязку, являясь, таким образом, одним из предшественников Листера, основателя антисептической хирургии [Скороходов Л.Я., 1971].
На дальнейшее развитие хирургии, особенно в Англии, повлиял выдающийся врач своего времени Дж. Гунтер (1718-1793), сторонник анатомического направления в хирургии. Особенно важна его работа по изучению условий изменения крови и происхождения гноя при ранениях, давшая теоретическое обоснование необходимости борьбы с нагноением ран.
Господствовавшая в науке длительное время теория Либиха, согласно которой кислород является причиной разложения и нагноения, была опровергнута Луи Пастером, который доказал, что истинная причина - это мельчайшие живые существа, находившиеся в воздухе. Такое открытие дало широкие возможности для развития антисептики антисептики.
Развитие инвазивных методов лечения больных неизбежно сопровождалось высокой послеоперационной смертностью, составлявшей в 19 веке до 60% всех оперированных [Скороходов Л.Я., 1971]. Было отмечено, что операции на дому заканчивались летальным исходом реже, чем проводимые в стационарах, что позволило называть послеоперационную горячку «больничной». В 1846 году И.Ф. Земмельвейс одним из первых начал борьбу за чистоту в больницах, предложив метод обеззараживания медперсонала хлорной водой перед медицинскими манипуляциями и натолкнувшись при этом на непонимание и отрицание современников [Пахнер Ф., 1963].
В 1866 году, уже зная, что всякая инфекция связана с наличием микробов, которые заносятся из воздуха, Дж. Листер решил оградить раны от патогенных микробов для избавления от «больничной инфекции», и начал использовать в качестве антисептика для лечения сложных переломов «сырую» карболовую кислоту, которая применялась для дезинфекции сточных вод.
Методы микробиологических исследований
Источником информации послужили Государственные доклады о са-нитарно эпидемиологической обстановке в 2007 году, опубликованные Территориальными (областными, республиканскими) управлениями Роспотреб-надзора [Гос. доклады, 2007]. В 3 регионах удельный вес нестерильных объектов превысил 1% (от 1,8% до 3,0%), в 6 находился в пределах 0,9-0,2%. И только в 2 регионах, не считая Санкт-Петербурга, доля неудовлетворитель-ных результатов контроля стерильности была менее 0,1% (SAL 10 ). В Саратовской области этот показатель составил 0,06%, в Ленинградской области менее 0,09% (из 1083 образцов все были стерильны), В/клиниках больницы имени Петра Великого - менее 0,06% (из 1815 образцов все были стерильны).
Таким образом, уровень гарантированной стерильности - SAL может быть использован при итоговой оценке эффективности стерилизации изделий медицинского назначения в ЛПУ за определенный временной период, при условии, что количество протестированных объектов будет не менее 1000. При этом допустимым следует признать значение SAL не более 1 х 10"3 (0,1%). Уровень SAL не более 1 х 10"6, по всей видимости, может быть достигнут только в условиях промышленной терминальной стерилизации.
В 1993-2008 гг. выполнено 14394 бактериологических исследований проб воздуха, отобранных методом естественной седиментации в операционных блоках, отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также процедурных и смотровых кабинетах, с целью определения общего микробного числа, выявления S. aureus и плесневых грибов (рис. 3.2.1). Микробное число И S. aureus Плесневые и дрожжевые грибы
Рисунок 3.2.1 Структура неудовлетворяющих нормативам проб воздуха больничной среды за 1993-2008 гг. (численность плесеней в воздухе нормируется с 2003 г.)
За весь период наблюдения количество положительных проб в среднем составило 2,5%. Наименьшее число неудовлетворительных проб выявлено в 1996-1999 годах - 0,2-1,3% от общего числа исследований. С 2000 года отмечается рост числа неудовлетворительных проб воздуха (до 4,2% в 2006 году), обусловленный, главным образом, увеличением числа проб, неудовлетворяющих нормативам по общему микробному числу (ОМЧ) и количеству плесневых грибов, отсутствие которых в воздухе лечебных учреждений нормируется, начиная с 2003 года [СанПиН 2.1.3.1375-03]. Увеличение числа проб воздуха, в которых были обнаружены плесневые грибы, нельзя отнести к собственно ухудшению качества больничной среды, т.к. частота обнаружения этих микроорганизмов во многом зависит от метода проведения исследования, в том числе от способа отбора проб воздуха. Данный показатель является одним из наиболее сложных для нормирования и интерпретации полу 43 ченных результатов. К таким же выводам приходят и другие авторы, согласно наблюдениям которых, количество плесневых грибов в воздухе больничной среды колеблется в широких пределах и может достигать 100% от общего числа исследованных проб [Васильев О.Д. и соавт., 1995; Perdelli F. et al., 2006; Gniadek A., 2007; Кудрявцева Л.Г. и соавт., 2008].
Для оценки микробного пейзажа предметов и ограждающих конструкций больничной среды с января 1993 года по декабрь 2008 года бактериологическому исследованию были подвергнуты 37582 пробы, отобранных методом смывов в операционных блоках, отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также процедурных и смотровых кабинетах (рис. 3.2.2). 1993-2008 гг. Согласно приложению №3 к приказу МЗ СССР №254 от 03.09.1991г. считается допустимым «высев непатогенной микрофлоры из объектов контроля не более чем в 2% отобранных бактериологических смывов».
В течение 16 лет в целом по всем отделениям количество положительных проб снизилось с 7,8% в 1993 году до 0,3% в 2008 году. В течение 1993-1998 годов число положительных проб снизилось в 6,5 раз, при этом наиболее значительное снижение числа неудовлетворительных проб отмечалось в 1994 году по сравнению с 1993 годом - 4,4 и 7,8% соответственно, что по времени совпадает со сменой дезинфектантов, применяемых в стационаре.
В 1999-2008 годах количество исследованных проб и значение уровня высеваемости санитарно-показательных микроорганизмов также изменялись. С помощью коэффициента корреляции установлено, что кратность обследования не влияла на количество неудовлетворительных проб (р 0,05), или, другими словами, снижение частоты обследования не привело к ухудшению санитарного состояния. Следует отметить, что частота гнойных осложнений в стационаре также оставалась стабильной.
Количество неудовлетворительных проб за последние пять лет (2004-2008 года) находилось на стабильно низком уровне и не превышало 1,7%, что удовлетворяет требованиям приказа №254 [1991] и соответствует наблюдениям других авторов в других стационарах страны [Фадеева Т.В., 2007; Ша-кенова З.Э., 2008].
В 1993-1999 годах среди выделенных с объектов больничной среды са-нитарно-показательных микроорганизмов преобладали бактерии группы кишечной палочки (БГКП), доля которых составляла 70,0-90,9% от общего числа неудовлетворительных проб. В 2002 году в структуре положительных проб количество находок БГКП и S. aureus было равным 47,4 и 52,6% соответственно, а в 2005-2007 годах удельный вес S. aureus составил 60,0-62,5%. Частота обнаружения P. aeruginosa на протяжении всего периода находилась на низком уровне и не превышала 0,2% от общего числа проб. Выявлена прямая сильная корреляционная зависимость между числом неудовлетворительных проб и частотой обнаружения в них БГКП. Таким образом, именно бактерии группы кишечной палочки в большей мере определяют результаты санитарно-бактериологического контроля в стационаре.
Видовой состав микроорганизмов, выделенных из больничной среды...
При бактериологическом контроле качества дезинфекции методом смывов в производственных условиях рядом нормативных документов предусмотрено применение нейтрализаторов, для устранения действия остаточных количеств дезинфектантов [МУ 17-12,1997; МУК 4.2.734-99, 1999; МУ 2.1.4.1057-01, 2001]. В то же время, приложение №2 к приказу МЗ СССР №720 [1978], регламентирующее контроль качества дезинфекции в лечебных учреждениях предусматривает применение нейтрализаторов только при контроле эффективности обработки кожи операционного поля и рук, но не ограждающих конструкций и оборудования.
Нами проведена сравнительная оценка чувствительности традиционного метода смывов и метода смывов с применением нейтрализаторов для оценки качественного состава микрофлоры больничной среды многопрофильного стационара. Для забора материала, транспортировки и накопления микробов смывном материале использовали единую среду: 1,0% лептонную воду [MP, 1986] и 1,0% пептонную воду с добавлением 3% Твин-80 и 1,5% эмульсии куриного желтка (метод с применением нейтрализатора). При исследовании 107 объектов традиционным методом рост выявлен в 56,1% проб, с добавлением нейтрализатора - в 63,6% проб. S.aureus был выявлен в 3-х пробах каждым из методов, но с разных объектов; БГКП выявлены в 1 пробе обоими методами (с одного и того же объекта) и еще в 2 пробах только методом смывов с добавлением нейтрализатора. При анализе полученных данных с помощью критерия х2, различий в количестве положительных проб, взятых двумя методами, не выявлено.
Таким образом, нами не выявлено существенных преимуществ использования нейтрализатора при исследовании поверхностей, подвергнутых текущей дезинфекции. Причиной этого может быть значительное разведение смыва питательной средой при посеве, что уже само по себе нейтрализует действие дезинфектанта. С целью проверки этого предположения нами была определена кратность разведения при взятии смыва ватным тампоном.
Для этого было измерено количество смывной жидкости на тампоне после взятия пробы с поверхности площадью 100 см2. С этой целью стерильные ватные тампоны предварительно взвешивали на весах по 5 штук, затем увлажняли в пробирке со стерильной питательной средой (1,0% лептонная вода) объемом 5 мл, отжимали о стенки пробирки и тщательно протирали ими исследуемые поверхности - одним тампоном участок площадью 100 см2. После протирания тампоны взвешивали и рассчитывали массу смывной жидкости путем вычитания массы стерильных сухих тампонов из массы увлажненных тампонов после протирания поверхностей (табл. 4.1.1).
Эмалированная поверхность 0,5 0,5 х Ю2 Результаты измерений показали, что на одном тампоне независимо от характера исследуемой поверхности переносится 0,080 ± 0,016 мл смывной жидкости, которая в пробе объемом 5 мл разводится в 62,5 раза. Известно, что при наличии остаточных количеств дезинфектанта в смывной жидкости эффективным фактором нейтрализации является 100-кратное разведение пробы в питательной среде [AFNOR NF Т 72-150, 1988], поэтому кратность разведения, заложенная самой техникой забора пробы, обуславливает достаточную результативность метода смывов с помощью тампонов без применения нейтрализаторов.
Полученные данные свидетельствуют о нецелесообразности применения нейтрализаторов при исследовании поверхностей больничной среды с целью контроля соблюдения противоэпидемического режима в ЛПУ.
Согласно приложению №2 к приказу МЗ СССР №720 [1978] смывы с предметов внешней среды в стационарах проводят с помощью стерильного физиологического раствора с последующим высевом в солевой бульон и на ЖСА для выявления стафилококков, среды Кесслера или желчный бульон и среду Эндо для выделения бактерий группы кишечной палочки. Для выделения синегнойной палочки специальные высевы на жидкие среды не проводятся, из плотных сред используют среду Эндо и кровяной агар. Как было отмечено в обзоре литературы, на практике в настоящее время чаще смывы засеваются на пептонную воду с последующим высевом на среды Эндо и ЖСА. При использовании для контроля микробного загрязнения поверхностей методом отпечатков также необходимо параллельное применение как минимум двух сред.
Распространенность носительства S. aureus среди персонала
Так, во 2-м квартале S. aureus выделялся у персонала чаще всего (7,3% положительных проб от общего числа исследований во 2-м квартале за четырехлетний период наблюдения). Следующими по частоте обнаружения патогенного стафилококка у персонала в течение четырех лет были 1-й и 4-й кварталы (6,6 и 6,2% соответственно). Реже всего носители выявлялись в 3-м квартале (6,0%). Обращает внимание, что период наибольшего выделения патогенного стафилококка совпадает с пиком заболеваемости ОРЗ. Вместе с тем, наименьший уровень стафилококкового носительства выявлен в период массовых отпусков сотрудников и первого квартала после выхода на работу.
На основании вышеизложенного, целесообразно рекомендовать приблизить график обследования персонала на носительство S. aureus к реальным условиям - периодам повышенного риска формирования стафилококкового носительства. Такие обследования необходимо проводить во 2-м и 4-м кварталах. Обследования сотрудников в 1-м и 3-м кварталах представляются нецелесообразными.
Из общего числа штаммов стафилококков от персонала 222 были выделены однократно, а 326 - выделялись повторно (от двух до восьми раз) у 110 человек. Среди стафилококков, однократно выделенных от персонала за период наблюдения, нетипируемыми оказались 94 штамма (42,3%), при неоднократном выделении - 114 штаммов (35,0%). Среди типируемых преобладали штаммы III фагогруппы: 55 штаммов (24,8%) при однократном и 87 (26,7%) - при неоднократном выделении. Штаммы других фагогрупп выделялись значительно реже.
Среди неоднократно выделенных штаммов преобладали стафилококки несовпадающих фаговаров - 69,0%. Неоднократное выделение штаммов одного фаговара зарегистрировано только в 24 случаях (табл. 5.4.1).
Фагогруппы стафилококков, наиболее часто встречающиеся среди штаммов, выделенных от персонала в 2002-2006 гг.
Особое внимание обращает злостный носитель, у которого в 2003 году однократно был выделен нетипирующийся стафилококк, а затем на протяжении 2 лет шестикратно был обнаружен S. aureus фаговара 47/54/75, который, согласно литературным данным, характеризуется множественной лекарственной устойчивостью и относится к госпитальным штаммам. Установлено также, что фаговар 47/54/75 и родственные ему фаговары чаще всего встречались у персонала (5,5% и 1,8%).
Как было показано ранее (табл. 5.2.1, 5.2.2), большинство типируемых штаммов стафилококков, выделенных от персонала и из больничной среды за весь период наблюдения, относились к III фагогруппе (25,9 и 19,3% соответственно). Известно, что стафилококки именно III фагогруппы характеризуются быстро формирующейся резистентностью к антибиотикам, устойчивостью к высушиванию и воздействию УФ-лучей [Parker М.Т., 1966; Дмитри-енко О. А. и соавт., 2006; Kareiviene V. et al., 2006], что представляет высокую опасность для персонала и пациентов. Очевидно, что фаготипирование стафилококков, выделенных из больничной среды, позволяет косвенно оценить эпидемиологическую ситуацию в стационаре. Однако, представляется более рациональным прямое выявление «маркеров» эпидемиологического неблагополучия, таких как, устойчивость S. aureus к антибиотикам, главным образом выявление MRSA, устойчивость к применяемым в стационаре дезинфектан-там и антисептикам и другие.
На протяжении многих лет считалось, что фаготипирование штаммов, выделенных от персонала, необходимо для определения характера носитель-ства [Чистович Г.Н., 1969; Смирнова A.M., Трояшкин А.А., Падерина Е.М., 1977]. Нами установлено, что общее количество нетипируемых штаммов, неоднократно выделенных от одного и того же человека, достигает 35,0%. При этом, количество сотрудников, у которых неоднократно выделялся S. aureus, и хотя бы один из выделенных штаммов не типировался, составляет 70,0%. Последнее обстоятельство значительно затрудняет точное определение кате 78 гории носительства, делая его почти невозможным. Кроме того, определение категории носительства с применением фаготипирования предполагает обследование персонала в динамике на протяжении определенного времени, что делает данный вид исследования ретроспективным. Для оперативного контроля распространения резидентных и транзиторных носителей среди персонала взамен фаготипирования уже предложены новые схемы лабораторной диагностики [MP, 2001].
