Введение к работе
Актуальность проблемы.
За последние годы в цивилизованных странах и в том числе России отмечается неуклонное увеличение числа больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ), которым необходимо хирургическое лечение. В нашей стране показатели заболеваемости ЖКБ удваиваются каждое десятилетие. По данным статистики среди острых заболеваний брюшной полости операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках занимают второе место после аппендэктомии (Ермолов А.С. с соавт., 1999; Дадвани С.А. с соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2003; Бородач А.В. с соавт., 2008; Лоранская И.Д. с соавт., 2009).
Несмотря на достижения современной медицины, при данной патологии возможны неблагоприятные исходы, осложнения, необходимы большие экономические затраты на медицинскую помощь. ЖКБ приобретает всё большую актуальность и является не только медицинской, но и серьёзной социальной проблемой (Сивец Н.Ф. с соавт., 2004; Черданцев Д.В. с соавт., 2006; Винник Ю.С. с соавт., 2009).
До сих пор остаётся открытым вопрос о причинах холелитиаза. Есть мнение, что в патогенезе желчнокаменной болезни существенная роль принадлежит микрофлоре кишечника и гепатобилиарной зоны. Известно, что высокие концентрации дезоксихолевой кислоты в желчи обуславливают повышение риска холестеринового холелитиаза. Образование вторичных желчных кислот, в том числе дезоксихолевой, происходит в результате дегидроксилирования холевой кислоты ферментами бактерий, обитающих в толстой кишке. В основном это эубактерии и клостридии (Зубарева Н.А., 1999; Ильченко А.А., 2004; Fukushima K. et al., 1998). Нарушения кишечного биоценоза в сторону увеличения количества дегидроксилирующих бактерий приводит к повышению концентрации дезоксихолевой кислоты в желчи. Эти процессы усугубляются с возрастом пациентов, особенно на пятом – восьмом десятилетии жизни (Лейшнер У., 2001; Einarsson K. et al., 1985; Imazumi R. et al., 1992).
Избыточный рост условно-патогенных бактерий в кишечнике, диссеминация их в организме на фоне снижения барьерных и других защитных факторов приводит к контаминации желчевыводящей системы и развитию воспалительного процесса (Валышев А.В. с соавт., 1996; Fons M. et al., 2000; White J.S., 2001; Hunter J.O. et al., 2002).
Желчнокаменная болезнь опасна тяжёлыми осложнениями, прежде всего такими, как острый холецистит осложнённый перитонитом. Присоединение инфекции может провоцировать деструктивные процессы в стенке желчного пузыря и перивезикальной области. Такие осложнения, обусловленные бактериальным фактором, представляют собой прямую угрозу жизни пациента (Ермолов А.С. с соавт., 2004; Бирюкова С.В. с соавт., 2006; Farrel R.J., et al., 2002).
Анализ литературы по проблеме желчнокаменной болезни показал, что микробиологический аспект этой патологии слабо изучен. Поэтому вопрос о значении бактериохолии в возникновении заболеваний билиарной системы и её влиянии на результаты оперативных вмешательств является актуальным (Bergan T. et al., 1979; Sung J.Y. et al., 1992; Cainzos M. et al., 1997). Однако результаты бактериологических исследований желчи при данной патологии не всегда сопоставимы. Этому способствует микробиологическое исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании или из дренажных трубок. Практически не встречаются в литературе исследования других материалов кроме желчи, например стенки желчного пузыря, но необходимость таких исследований очевидна (Якубовский С.В., 2006; Зорькин А.А. с соавт., 2009).
По мнению ряда авторов, роль анаэробной инфекции в абдоминальной хирургии велика и продолжает возрастать (Джалашев Я.Х. с соавт., 1986; Арикъянц М.С. с соавт., 1991; Богомолова Н.С. с соавт., 1996; England D.M. et al., 1977; Marne C. et al., 1986). При этом единичны работы, посвящённые изучению анаэробных микроорганизмов при осложнённых формах острого калькулёзного холецистита. Недостаточно данных и они противоречивы, по результатам определения чувствительности биликультур к антибактериальным химиопрепаратам. В клинической практике лечение осложнённых случаев острого холецистита проводится без выделения актуальных возбудителей, основываясь на эмпирических знаниях, поэтому исследования в этом направлении необходимы (Гальперин Э.И., 1983; Даценко Б.М. с соавт., 1995; Савельев В.С. с соавт., 1997; Гостищев В.К., 2007).
Цель исследования.
Изучение микрофлоры гепатобилиарной зоны при желчнокаменной болезни, осложнённой гнойно-воспалительным процессом, с целью оптимизации антибактериальной терапии у больных острым калькулёзным холециститом.
Задачи исследования:
-
Изучить качественный и количественный состав микрофлоры желчи, стенки желчного пузыря, желчных конкрементов, дуоденального содержимого при различных клинико-морфологических формах калькулезного холецистита.
-
Определить этиологическую значимость анаэробных микроорганизмов в развитии гнойно-воспалительных и деструктивных осложнений желчнокаменной болезни.
-
Изучить антибиотикочувствительность актуальных возбудителей гнойно-воспалительных и деструктивных осложнений при желчнокаменной болезни.
-
Изучить качественный и количественный состав микробиоценоза кишечника у больных с постхолецистэктомическим синдромом.
Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые установлена взаимосвязь между клинико-морфологическим диагнозом и качественным и количественным составом микрофлоры желчи, стенки желчного пузыря и желчных конкрементов при остром калькулёзном, флегмонозном калькулёзном и гангренозном калькулёзном холециститах.
Впервые получены региональные данные о чувствительности выделенных от больных ЖКБ культур к антибактериальным препаратам.
Впервые проведено изучение биологических материалов при воспалительных процессах ЖВП на наличие анаэробных микроорганизмов молекулярно-генетическим методом.
Теоретический аспект работы заключается в научном анализе полученных результатов микробиологической диагностики, определяющих дальнейшую перспективу применения этих методов для оптимизации лечебно-диагностических мероприятий при остром калькулёзном холецистите и ПХЭС.
Практическая значимость работы
Определена целесообразность проведения микробиологической диагностики при остром калькулёзном холецистите и постхолецистэктомическом синдроме, включающая применение молекулярно-генетических методов исследования.
Рекомендовано проведение бактериологического исследования аспирата ДПК до операции, так как спектр и высеваемость микроорганизмов из данного материала соответствует результатам, полученным при исследовании стенки желчного пузыря. Предоперационное исследование дает возможность определить актуального возбудителя и его чувствительность к антимикробным химиопрепаратам.
Доказано, что для успешной диагностики необходимо использовать в качестве материала для лабораторного исследования образцы стенки желчного пузыря, полученные интраоперационно.
Установлено, что наибольшей активностью по отношению к микрофлоре при гнойно-воспалительных процессах гепато-билиарной зоны обладают цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим), аминогликозиды (амикацин, гентамицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин). Эти препараты можно рекомендовать для эмпирической антимикробной химиотерапии при данной патологии.
Выявлено, что удаление желчного пузыря приводит к развитию дисбактериоза II – III степени, сопровождающегося диспептическими расстройствами. Рекомендовано применение пробиотических препаратов после холецистэктомии, способствующее уменьшению дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника, вызванных патологическими процессами в желчевыделительном аппарате.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение
Результаты изучения микробного спектра клинических материалов у больных с осложнёнными формами желчнокаменной болезни используются для прогноза развития и исходов данной патологии, выбора тактики терапии в I хирургическом отделении, отделении реанимации и интенсивной терапии МУЗ ГКБ№ 7 г. Красноярска. Результаты определения антибиотикочувствительности внедрены в практику и служат для составления формуляров антибиотиков, используемых в схеме лечения больных с ОКДХ. Данными исследованиями обоснована необходимость дополнения схемы консервативной терапии больных, перенёсших холецистэктомию, назначением пробиотиков. На основании результатов исследования разработаны методические указания «Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий при остром калькулезном холецистите и постхолецистэктомическом синдроме» для врачей-хирургов и гастроэнтерологов, клинических ординаторов, интернов и студентов старших курсов медицинских вузов. Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в учебный процесс кафедр общей хирургии и микробиологии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого».
Положения, выносимые на защиту:
-
Характер воспалительного процесса в желчевыделительном аппарате при различных клинико-морфологических формах калькулезного холецистита обусловлен особенностями качественного и количественного состава билиарной микрофлоры.
-
В развитии гнойно-деструктивных осложнений желчнокаменной болезни важную роль играют анаэробные бактерии, находящиеся в некультивируемой форме, но выявляемые молекулярно-генетическими методами.
-
Наиболее репрезентативным для оценки воспалительного процесса желчевыделительных путей является бактериологическое исследование стенки желчного пузыря.
-
Удаление желчного пузыря при желчнокаменной болезни приводит к развитию дисбактериоза кишечника II – III степени, что требует применения пробиотических препаратов.
Апробация диссертации Основные положения работы доложены на Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь, 2008), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием, к 100-летию со дня рождения профессора П.Г. Подзолкова (Красноярск, 2008), на III Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009), на симпозиуме с международным участием «Питание в профилактике социально-значимых заболеваний» (Красноярск, 2009), Японско-Российской международной конференции «Current Life-Threatening Infections Medical Countermeasures Medical Exchange and Networks» (Япония, Ниигата, 2010), на конференции с международным участием, посвящённой 90-летию кафедры микробиологии Иркутского медицинского университета (Иркутск, 2010), методическом совещании кафедры микробиологии им. доц. Б.М. Зельмановича КрасГМУ, (Красноярск, 2010), совместном заседании проблемных комиссий «Фундаментальная медицина» и «Актуальные вопросы хирургии» КрасГМУ (Красноярск, 2011).
Публикации результатов
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе две в журналах, рекомендованных ВАК, а также монография, написанная по материалам исследования автора, и методические указания.
Личный вклад автора состоит в разработке плана исследования, проведения работ по подготовке проб к исследованиям, непосредственного проведения бактериологического исследования клинических материалов, полученных от больных с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 24 рисунками, тремя приложениями. Указатель литературы содержит 195 названий, из них 98 зарубежных источников.
Работа выполнена на кафедрах микробиологии (заведующая кафедрой - к.б.н., доц. О.В. Перьянова) и общей хирургии (заведующий кафедрой - д.м.н., проф. Ю.С. Винник) и в Центральной научно-исследовательской лаборатории (заведующий - д.м.н., проф. Ю.В. Котловский) ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Исследования методом AFM выполнены д.м.н. А.А. Гайдаш на базе зондовой нанолаборатории INTEGRA в Центре коллективного пользования Томского государственного университета.
