Введение к работе
Актуальность проблемы
Фибрилляция предсердий (ФП) встречается среди взрослого населения в 0,4 % случаев, причем в возрасте старше 65 лет - у 6,2 % мужчин и у 4,8 % женщин (C.Furberg и соавт., 1994). Частые пароксизмы ФП снижают трудоспособность и качество жизни больных, вызывают нарушения кровообращения, увеличивают риск тромбоэмболических осложнений (Lau СР. и соавт., 1990; Alam М и соавт., 1992). При отсутствии эффективной медикаментозной терапии пароксизмальная форма ФП обычно переходит в постоянную, что влечет за собой значительное ухудшение прогноза (Onundarson Р.Т. соавт., 1987).
Согласно современным представлениям, сформулированным в докладе экспертов Американского колледжа кардиологов, Американской Ассоциации исследователей сердца и рабочей группы Европейского Кардиологического Общества по проблеме мерцательной аритмии (2001), ФП может быть следствием сосуществования в устьях легочных вен и предсердиях очагов частой активности и/или реципрокного механизма, включающего один или несколько кругов re-entry в мышце предсердий. Среди электрофизиологических факторов, предрасполагающих к развитию пароксизмов ФП, необходимо отметить: внутри- и межпредсердные блокады, укорочение и значительную дисперсию реф-рактерности миокарда предсердий, расстройство адаптации эффективного рефрактерного периода к учащению ритма.
В то же время среди факторов, инициирующих пароксизмы ФП, важную роль играют нейровегетативные воздействия на сердце (Coumel Р., 1994; Куша-ковский М.С., 1999). Ацетилхолин повышает проницаемость возбудимых мембран для калия, что ускоряет процесс реполяризации. Этот эффект проявляется в укорочении потенциала действия миокарда предсердий. Медиаторы симпатической нервной системы усиливают медленный входящий кальциевый ток, поэтому медленная диастолическая деполяризация ускоряется, и мембранный потенциал достигает порогового значения раньше. Под влиянием симпатических нервов может возрастать активность эктопических очагов возбуждения.
В зависимости от особенностей вегетативной регуляции кровообращения, отражающихся в клинической картине заболевания и вариабельности сердечного ритма, пароксизмальную форму ФП условно подразделяют на адренергиче-ский (с преобладанием симпатических влияний на сердце) и вагусный (с преобладанием парасимпатической активности в сердце) типы (Кушаковский М.С., 1999; Wiegand U.K. и соавт., 2001). При суточном мониторировании ЭКГ увеличение вагусной активности перед пароксизмом ФП обычно встречается при отсутствии анатомических изменений сердца, тогда как при органических его заболеваниях чаще всего отмечается увеличение симпатической активности перед приступом аритмии (Wiegand U.K. и соавт., 2001; Fioranelli М. и соавт., 1999). В последнее время стали выделять смешанный тип пароксизмальной мерцательной аритмии (Канорский С.Г. и соавт., 1997; Balducelli М. и соавт., 1989; Hnatkova К. и соавт., 1998). Исследователи отмечают, что у части больных с органическим заболеванием сердца встречаю"сиі партиям ти ^D, Mtij't13* расимпатического, так и симпатического типа, причем Щ^угйгУіщшлациен'іов
аритмия существует дольше, а межприступные периоды короче, эффект антиаритмической терапии меньше (Канорский С.Г. и др., 1997; Hnatkova К. и со-авт., 1998).
Эффективность противорецидивной антиаритмической терапии, по данным разных авторов, колеблется от 37 % (при приеме пропафенона) до 83 % (при приеме амиодарона) (Levy S. и соавт., 1998; Kochiadakis G.E. и соавт., 2000). В связи с этим весьма актуальна разработка новых методов подбора противорецидивной терапии.
В зависимости от особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма назначалась противорецидивная терапия пароксизмальной формы ФП. Так, больным без структурных изменений сердца с парасимпатическим типом пароксизмальной формы ФП назначался дизопирамид (Berg М.Р. и соавт., 1995). При этом было отмечено наряду с антиаритмическим действием препарата его подавляющее действие на парасимпатическую активность. Канорский С.Г. и соавт. (1997) назначали антиаритмические препараты с учетом вегетативных влияний на сердце, впрочем, в исследование были включены больные с различными заболеваниями сердца и сопутствующей патологией.
Одним из самых частых заболеваний, при котором встречается пароксиз-мальная форма ФП, является ишемическая болезнь сердца (ИБС).
В то же время не удалось найти работы, в которых бы изучали симпатова-гальный баланс у больных с пароксизмальной формой ФП на фоне ИБС или анализировали эффективность противорецидивной терапии, ее влияние на вегетативную регуляцию у этих больных. Не разработано четких рекомендаций по подбору антиаритмической терапии с учетом вегетативной регуляции.
Цель исследования
Изучить особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных с ИБС, страдающих частыми пароксизмами ФП, и использовать эти данные для повышения эффективности поддерживающей антиаритмической терапии.
Задачи исследования
Выявить характер вегетативной регуляции частоты сердечного ритма и пульсового артериального давления у больных пароксизмальной формой ФП при ИБС в межприступный период при отсутствии воздействия медикаментозной-терапии.
Оценить изменения вегетативной регуляции сердца, возникающие после вое становления синусового ритма.
Оценить воздействие антиаритмических препаратов (соталол, амиодарон, ме-топролол) на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы при помощи спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и величины пульсового артериального давления.
Оценить эффективность поддерживающей антиаритмической терапии у больных ИБС с частыми пароксизмами ФП с учетом особенностей вегетативной регуляции сердечной деятельности.
Разраоотать рекомендации по использованию спектрального анализа вариа-
бельности сердечного ритма при подборе поддерживающей антиаритмической терапии у больных ИБС с пароксизмальной формой ФП. Основные положения, выносимые на защиту
І.Для больных ИБС, страдающих пароксизмальной формой ФП, характерно снижение вариабельности сердечного ритма, по сравнению с пациентами с ИБС без нарушений сердечного ритма и здоровыми людьми. У больных ИБС усиливаются симпатические влияния на сердце, по сравнению со здоровыми. Больных ИБС с пароксизмальной формой ФП можно подразделить главным образом на две группы в зависимости от особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма: группу с преобладанием адренергических воздействий на сердце и группу без доминирования симпатических или парасимпатических влияний.
Данные спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у больных ИБС с частыми пароксизмами ФП в ближайшие дни после купирования аритмии мало отличаются от показателей спектрального анализа по прошествии нескольких недель после очередного приступа.
Эффективность противорецидивной терапии у больных ИБС с частыми пароксизмами фибрилляции предсердий зависит от особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма.
Научная новизна
Впервые для выявлений особенностей вегетативной регуляции сердечнососудистой системы человека применен спектральный анализ вариабельности сердечного ритма и пульсового артериального давления с использованием метода артериальной пьезопульсометрии (дифференциальной сфигмографии), что позволило выявить у больных ИБС с частыми пароксизмами ФП увеличение активности симпатического звена вегетативной регуляции не только сердечного ритма, но и пульсового артериального давления.
Установлено, что показатели симпатовагального баланса, характеризующие относительное участие симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной регуляции сердечного ритма, в ближайшие дни после восстановления синусового ритма на фоне полной отмены медикаментозной терапии мало отличаются от показателей, полученных по прошествии нескольких недель после купирования пароксизма ФП.
Показано, что из исследованных антиаритмических препаратов у больных ИБС с частыми пароксизмами ФП наиболее эффективен амиодарон независимо от особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, а у больных с адренергическим типом пароксизмальной формы ФП не менее эффективен и метопролол.
Практическая значимость
Для подбора противорецидивной терапии пароксизмальной формы ФП у больных ИБС целесообразно использовать метод спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, проводимый с помощью ЭКГ или артериальной пьезопульсометрии. Это позволяет увеличить эффективность противорецидивной антиаритмической терапии.
Апробация и внедрение результатов работы
Материалы диссертации были представлены в виде докладов на Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований к клинической практике" (Санкт-Петербург, 2002), юбилейной конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции "Проблемы охраны здоровья и окружающей среды" (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции "Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике" (Санкт-Петербург, 2004).,
Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологических отделений городской Александровской больницы, МСЧ № 18, в учебный процесс кафедры внутренних болезней стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объем диссертации
