Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. микробиологические аспекты проблемы инфеционных осложнений панкреатита 10
1.1. Современное представление о биологическом разнообразии микрофлоры при гнойных осложнениях острого панкреатита 10
1.2. Транслокация микроорганизмов как причина развития гнойных осложнений в хирургии брюшной полости 16
1.3. Биологические свойства микроорганизмов (адгезия, персистенция, гемолитическая и лизоцимная активность) 19
1.4. Факторы патогенносте дрожжеподобных грибов рода Candida 28
1.5. Чувствительность микрофлоры при гнойных осложнениях острого панкреатита к антибактериальным препаратам 30
1.6. Антимикробная активность гипохлорита натрия в отношении возбудителей гнойно-воспалительных процессов 36
Глава 2. Объекты и методы исследования 39
Глава 3. Результаты экспериментального исследования совместного действия гипохлорита натрия и антибиотиков на клинические штаммы escherichia coliи staphylococcus aureus 52
Глава 4. Характеристика микрофлоры больных с гнойными осложнениями острого панкреатита (получавших традиционное лечение и получавших помимо традиционного лечения лаваж сальниковой сумки гипохлоритом натрия) 57
4.1. Качественный состав микроорганизмов в крови.. 57
4.2. Количество и качественный состав микроорганизмов в желчи, содержимом сальниковой сумки, перитонеальном экссудате, содержимом двенадцатиперстной кишки 57
Глава 5. Разнообразие микрофлоры при гнойных осложнениях острого панкреатита по показателям их биологической характеристики (факторы персистенции и вирулентности) 66
Глава 6. Спектр чувствительности микрофлоры гнойных осложнений острого панкреатита к антибактериальным препаратам 78
Заключение 87
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
- Современное представление о биологическом разнообразии микрофлоры при гнойных осложнениях острого панкреатита
- Чувствительность микрофлоры при гнойных осложнениях острого панкреатита к антибактериальным препаратам
- Результаты экспериментального исследования совместного действия гипохлорита натрия и антибиотиков на клинические штаммы escherichia coliи staphylococcus aureus
- Количество и качественный состав микроорганизмов в желчи, содержимом сальниковой сумки, перитонеальном экссудате, содержимом двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
Гнойно-воспалительные заболевания продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной медицины. Только в области хирургической патологии на их долю приходится 30-35% случаев, то есть одна треть всех больных. Ежегодно регистрируется примерно пять миллионов больных с гной но-воспалительными заболеваниями, а у 7% умерших в стационаре гнойно- воспалительные заболевания явились основной причиной смерти. Широкое распространение, трудности диагностики, лечения и профилактики гнойно- воспалительных заболеваний позволяет перевести эту проблему из чисто меди цинской в общесоциальную [62, 219]. .
Острый панкреатит является одной из сложных и окончательно не решенных проблем хирургии. Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и варьирует в пределах 200 - 800 пациентов на 1 млн. населения в год (по данным мировой статистики) [59, 64, 199, 204, 240, 294]. Наиболее тяжелым контингентом больных с острыми воспалительными заболеваниями поджелудочной железы являются пациенты с гнойно-некротическими осложнениями острого панкреатита, летальность при которых не имеет тенденции к снижению и варьирует от 20% до 45% [200, 274, 278, 282]. Основными причинами летальных исходов при остром панкреатите (деструктивном) являются панкреатогенныи шок и полиорганная недостаточность в ранние сроки заболевания и гнойные осложнения в более поздний период [94, 125, 296]. Присоединение инфекции при панкреонекрозе резко ухудшает прогноз заболевания и в 1,5-2 раза увеличивает летальность, а среди выживших больных у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности. Гнойные осложнения развиваются у 30% больных и диагностируются в сроки от 14 до 30 дней с момента развития острого панкреатита [191]. В ряде случаев с самого начала процесс в поджелудочной железе приобретает характер гнойного воспаления с образованием флегмоны или абсцесса. В таких случаях первичная роль инфекции несомненна. Однако чаще всего при остром панкреатите роль инфекции второстепенна, когда на фоне развивающихся в железе изменений происходит вто- ричное инфицирование очагов некроза с развитием всех основных признаков гнойного процесса [195, 218].
Принято различать экзогенные и эндогенные источники инфицирования хирургического больного. Ведущую роль в эндогенном инфицировании отводят микрофлоре желудочно-кишечного тракта. В качестве наиболее вероятных путей достижения места локализации при панкреатите указывают транслокацию микроорганизмов из кишечника, гематогенную диссеминацию, попадание возбудителя в поджелудочную железу во время рефлюкса содержимого желчевыводящих путей или двенадцатиперстной кишки. Наиболее достоверные результаты получены в отношении некоторых форм транслокации микроорганизмов из кишечника [69, 137, 205, 222]. При экзогенном инфицировании микроорганизмы из внешней среды проникают в зоны некроза через дренажные трубки или тампоны [64]. Но вопрос об источниках послеоперационных гнойных осложнений и путях распространения возбудителей до конца не изучен, что является существенной причиной неудовлетворительных результатов лечения больных с инфекционными осложнениями острого панкреатита [137, 227].
Эпидемиологическая структура инфекционных процессов в последнее время изменилась: значительно увеличилось число заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, возрастает роль неспорообразующих анаэробов и некоторых других видов микроорганизмов, участие которых в инфекционной патологии ранее было неизвестно [147, 223, 243]. Инфекции, вызываемые условно-патогенными бактериями, отличаются от классических отсутствием цикличности процесса, характеризуются затяжным и хроническим течением, нередким длительным носительством инфекционного агента [188]. Диагностика и лечение таких форм заболеваний требует особого подхода. В настоящее время биологические свойства микроорганизмов, направленные на инактивацию защитных сил макроорганизма, используют для прогнозирования неблагоприятного течения и исхода некоторых инфекционно-воспалительных заболеваний [98, 133]. Однако роль факторов вирулентности и персистенции условно-патогенных микроорганизмов, играющих существенную роль в развитии инфекционных осложнений острого панкреатита, не изучена.
В комплексном лечении больных с панкреаонекрозом антибактериаль-ная профилактика и терапия занимают одно из ведущих мест. Однако включение механизмов интестинальной транслокации бактерий и их токсинов, изменение микроэкологии желудочно-кишечного тракта и брюшной полости является значимыми пичинами недостаточной эффективности антибактериальной терапии, высокой частоты послеоперационных осложнений у больных с пан-креонекрозом [6, 13, 163]. Успехи в синтезе новых антибиотиков не решили, к сожалению, проблемы лечения гнойных заболеваний. Более того, их широкое применение привело к распространению высоковирулентной антибиотикорези-стентной микрофлоры, которая во многом определяет патогенетические особенности течения и исхода гнойно-воспалительных процессов, в том числе и интраабдоминальных [227]. В этой связи перспективным является поиск лекарственных средств, влияющих на биологические свойства возбудителей, в том числе чувствительность к антибиотикам. Одним из эффективных препаратов является гипохлорит натрия.
Цель настоящего исследования — изучение биологических особенностей микрофлоры при гнойных осложнениях острого панкреатита в условиях сочетанного применения антибиотиков и гипохлорита натрия.
Задачи исследования:
Изучить воздействие гипохлорита натрия и антибиотиков (гентамици-на и пенициллина) на рост клинических штаммов Escherichia coli и Staphylococcus aureus.
Определить количественный и качественный состав микрофлоры, выделенной от больных с гнойными осложнениями острого панкреатита в условиях использования в комплексной терапии заболевания гипохлорита натрия.
Исследовать биологические особенности микрофлоры, выделенной от больных с гнойными осложнениями острого панкреатита (факторы вирулентности - адгезивность, лизоцимная, гемолитическая, цитопатогенная активность; факторы персистєнции - антиинтерфероновая, антикомплементарная, антили-зоцимная активность).
4. Изучить антибиотикочувствительность выделенных культур микроорганизмов.
Научная новизна. Изучено влияние гипохлорита натрия на чувствительность клинических штаммов Е. coli и S. aureus к антибиотикам. Показано, что использование гипохлорита натрия в комплексном лечении больных с гнойными осложнениями острого панкреатита снижает степень микробной об-семененности и приводит к элиминации более вирулентных штаммов возбудителей. Обосновано существенное повышение степени эффективности проводимой терапии больных с гнойными осложнениями острого панкреатита при сочетанном использовании антибиотиков и гипохлорита натрия.
Практическая значимость. Полученные данные свидетельствуют о доминирующей роли грамотрицательных микроорганизмов желудочно-кишечного тракта в развитии гнойных осложнений острого панкреатита. Установлено, что наибольшей активностью по отношению к микрофлоре, выделенной от больных с гнойными осложнениями острого панкреатита, обладают хинолоны II поколения - офлоксацин, ципрофлоксацин; аминоглико-зиды III поколения — нетилмицин, амикацин; цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, а также карбапенемы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В развитии гнойных осложнений острого панкреатита основную роль играют грамотрицательные микроорганизмы желудочно-кишечного тракта.
С учетом результатов антибиотикочувствительности основных микробных ассоциантов, выделенных от больных с гнойными осложнениями острого панкреатита, эффективными препаратами выбора в лечении больных с деструктивными формами острого панкреатита являются хинолоны II поколения, цефалоспорины III поколения, карбапенемы.
Повышение степени эффективности сочетанного использования гипохлорита натрия и антибиотиков связано с увеличением чувствительности микроорганизмов, участвующих в развитии деструктивных форм острого панкреатита, к антимикробным препаратам и элиминацией более вирулентных штаммов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты изучения микрофлоры при гнойных осложнений острого панкреатита и ее чувствительности к антибиотикам используются при выборе антимикробных препаратов для профилактики и лечения больных в хирургических отделениях, отделениях реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 7 г. Красноярска.
Полученные результаты вошли в рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрица-тельными бактериями, в отделениях реанимации и интенсивной терапии, утвержденные Министерством здравоохранения РФ (2002 г.).
Апробация работы
Основные положения работы доложены на: VII Всероссийском симпозиуме (с международным участием) «Гомеостаз и окружающая среда», Красноярск, 1997;. Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной 130-летию со дня рождения проф.И.И. Напалкова, Ростов-на-Дону, 1998; II Российской научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики», Москва, 1999; Международной конференции MAKMAX-ASM «Антибиотики и антибиотикорезистентность на пороге XXI века», Москва, 2000; X международном симпозиуме «Концепция гомеостаза: теоретические, экспериментальные и прикладные аспекты», Красноярск, 2000; Научно-практической конференции микробиологов и иммунологов «Актуальные вопросы микробиологии и иммунологии», посвященной 80-летию кафедры микробиологии ИГМУ, Иркутск, 2001; VIII Съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 2002; I Съезде микологов России «Современная микология России», Москва, 2002; Конференции молодых ученых и специалистов РФ имени Б.С. Гракова, Красноярск, 2003.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, из них 15 — в местной печати, 15 — в центральной печати, 4-е международным участием. По результатам исследований оформлено рационализаторское предложение «Метод определения интегральной метаболической активности микроорганизмов» № 2202 от 30.10.2002, принятое к внедрению Красноярской государственной медицинской академией.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 22 рисунками. Указатель литературы содержит 319 названий, из них 64 зарубежных источника.
Работа выполнена на кафедрах микробиологии и общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия МЗ РФ». Определение чувствительности грамотрицательных возбудителей гнойных осложнений острого панкреатита к антибактериальным препаратам методом Е-теста (АВ Biodisk, Швеция) выполнено в НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии в рамках исследования структуры грамотрицательных нозокомиальных возбудителей в отделениях реанимации и интенсивной терапии и их чувствительности к антибиотикам (региональная программа NPRS).
Современное представление о биологическом разнообразии микрофлоры при гнойных осложнениях острого панкреатита
Хирургическая инфекция, несмотря на имеющийся значительный арсенал антибиотиков, сульфаниламидов, различных антисептиков, иммуномодуля-торов, иммунокорректоров и других препаратов не имеет тенденции к снижению [151, 152, 218, 219, 221]. Напротив, происходит расширение диапазона микроорганизмов, способных вызывать её. Так, считавшиеся ранее не патогенными такие микроорганизмы, как микрококки, дифтероиды, ацинетобактеры, бактероиды, фузобактерии, пропионибактерии, эубактерии, пептококки, пепто-стрептококки и другие микроорганизмы, теперь нередко являются причиной различных гнойных осложнений [62, 75]. Большинство перечисленных выше микроорганизмов являются компонентами нормальной микрофлоры организма человека, но из-за снижения резистентности последнего, неудовлетворительной экологической обстановки и нерациональной антибиотикотерапии становятся возбудителями гнойно-воспалительных и септических процессов [151].
Загрязнение окружающей среды нарушило ход микробиологических процессов, протекающих в ней, изменив свойства микроорганизмов. Вследствие изменений условий существования повысилась активность потенциально-патогенных микроорганизмов, способных вызывать заболевания у человека [66]. Способность к существованию в окружающей среде экологически разнообразных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов дает возможность возникновения заболеваний, у которых пути передачи возбудителей связаны с факторами окружающей среды. Загрязненная же среда обитания оказывает отрицательную роль на здоровье человека. Поступающие извне микроорганизмы активно включаются в природные процессы, что приводит к накоплению вирулентных клонов.
В отношении многих возбудителей заболеваний человека природная среда играет роль резервуара, в котором они не только сохраняются, но и размножаются. Исследования показывают широкое распространение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в окружающей среде. Патогенные микроорганизмы, выделенные в районах более высокой интенсивности загрязнения окружающей среды, характеризуются высоким уровнем множественной лекарственной устойчивости. Развитие природных популяций микроорганизмов определяется многочисленными факторами внешней среды. Антропогенное влияние на среду их обитания может повлечь изменение свойств микробных популяций. Оказалось, что широко распространенные в окружающей среде бактерии родов Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Yersinia, EdwardsU ella и других при определенных условиях приобретают этиологическое значение [253].
Широкое и нерациональное применение химиотерапевтических препаратов в большинстве отраслей жизни повлекло изменение биологических свойств возбудителей заболеваний и способствует распространению множественной лекарственной устойчивости бактерий. Антропогенные нарушения экологического баланса между макро- и микроорганизмами, а также внутри микробных ассоциаций привели к селекции более вирулентных штаммов. Возникающие мутанты активно вытесняют исходные формы и становятся доминирующими.
Полиэтиологичность современных гнойно-воспалительных процессов требует выделения из образца клинического материала всей микрофлоры [62]. Вопрос о возможной этиологической роли выделенного микроорганизма решается путём определения обсеменения исследуемого биосубстрата [5] при посеве по методу Gould (метод секторных посевов) или его модификации [228, 284], что вполне доступно практическим лабораториям.
В последние годы возросла роль энтеробактерий в этиологии хирургических инфекций. Как правило, эти возбудители обладают высокой устойчивостью к антибиотикам, применяемым в клинике. Вызываемые ими заболевания плохо поддаются антимикробной терапии [131, 226, 248, 282]. За последнее десятилетие значительно возрос интерес к микроорганизмам рода Aeromonas. Это объясняется широким распространением аэромонад во внешней среде и сообщениями об их роли в инфекционной патологии человека [9, 88, 117, 233, 252]. Установлено клиническое значение трех мезофильных видов аэромонад A. so-bria, A. hydrophila и A. caviae [118, 233,237].
Удельный вес смешанных инфекций в структуре гнойно-воспалительных заболеваний неуклонно возрастает, достигая 49-84% при хирургической патологии [109, 173, 289], При оперативном вмешательстве на желудочно-кишечном тракте часто отмечается полимикробный характер контаминации раны нормальной микрофлорой кишечника с преобладанием анаэробного компонента, а число возбудителей в перитонеальном экссудате в среднем составляет 2,9 микробных агентов. При этом анаэробно-аэробные ассоциации микроорганизмов встречаются в 58-91% случаев [ПО, 166, 239]. Исследования показали, что смешанные анаэробно-аэробные инфекции занимают ведущее положение в хирургической патологии, а их удельный вес достигает 70-80%; при этом видовой состав изолятов близок к нормальной микрофлоре пораженного органа [109, 174,219].
Энтеробактерии, в частности кишечная палочка, и стафилококки обладают синергизмом с бактероидами, что позволяет рассматривать их в качестве микробов-индикаторов анаэробной инфекции в определенных биотопах [109, 110, 289]. В последнее время в гнойно-септической патологии наряду с грамот-рицательной микрофлорой возросла роль коагулазоотрицательных стафилококков - S. epidermidis и других видов [93, 96,260].
Установлено участие дрожжеподобных грибов рода Candida, как составляющей микробных ассоциаций, в развитии инфекции [304, 307]. Главным местом обитания дрожжеподобных грибов рода Candida является полость рта, откуда и происходит их транслокация. Возрастает частота носительства грибов в кишечнике и других полостях и органах.
Чувствительность микрофлоры при гнойных осложнениях острого панкреатита к антибактериальным препаратам
Вопрос о рациональном применении антибиотиков в последние годы приобретает все большую значимость в связи с активизацией хирургической тактики с использованием многократных программных вмешательств [136, 204, 269, 315]. Оперативные вмешательства, жизнеспасительные по своей цели, являются дополнительным фактором риска нозокомиального инфицирования при панкреонекрозе. Следует учитывать, что применение современной интенсивной терапии позволило снизить летальность в острую фазу панкреатита, однако при этом возросла возможность формирования гнойно-септических инфекционных осложнений панкреонекроза [79, 58].
В программе комплексного лечения больных панкреонекрозом антибактериальная профилактика и терапия занимают одно из ведущих мест [11, 79, 203, 273, 297, 291]. Это обусловлено следующим: высокой частотой развития инфекционных осложнений панкреонекроза и их ведущей ролью среди причин смерти больных; многофакторным характером инфицирования поджелудочной железы при ее деструкции (эндогенная транслокация микроорганизмов, нозокомиальная экзогенная инфекция); трудностью своевременной и точной дифференциальной диагностики стерильных и инфицированных форм; частым возникновением у больных с панкреонекрозом экстраабдоминальных инфекционных осложнений (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция). Следует отметить, что целесообразность и необходимость антибактериальной профилактики и терапии у больных панкреонекрозом ни у кого не вызывает серьезных возражений, тогда как выбор адекватного антибактериального режима остается предметом серьезных дискуссий [41, 81, 197,262,301].
С профилактической целью антибактериальные препараты назначают хирургическому больному еще до контаминации и инфицирования зон деструкции в связи с высоким риском развития постнекротических септических осложнений. Эмпирическая терапия предполагает назначение антибиотиков при наличии клинических признаков инфекционного процесса еще до микробиологического подтверждения. Целенаправленную антимикробную терапию назначают при идентификации возбудителя и определении чувствительности к антибиотикам [23, 62,137, 223, 238].
Этот подход к применению антибиотиков в полной мере распространяется на больных панкреонекрозом, поскольку эндо- и экзогенное инфицирование нередко приводит к развитию фатального процесса. В связи с этим особое значение приобретает профилактическое применение антибактериальных препаратов при деструктивном панкреатите еще до инфицирования зоны некроза поджелудочной железы и окружающих тканей [79, 309]. Данные микробиологических исследований при панкреонекрозе являются основой выбора антибактериальных препаратов, спектр действия которых должен охватывать различные грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Это соответствует выбору эмпирического режима антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе [124, 233, 286, 288],
Антибиотики выбора для эффективного применения у больных с панкреонекрозом должны удовлетворять двум основным требованиям: по спектру антимикробного действия охватывать максимум возможных возбудителей инфекционных осложнений; обладать хорошей проникающей способностью в ткань поджелудочной железы, некротические очаги забрюшинной локализации [61, 79, 82, 83, 115].
В зависимости от различной способности проникать в ткань поджелудочной железы выделяют три группы антибактериальных препаратов: группа А - аминогликозиды, аминопенициллины, цефалоспорины I поколения, обладающие минимальной проникающей способностью и не создающие в поджелудочной железе бактерицидной концентрации; группа В - препараты, создающие достаточную концентрацию в органе, превышающую минимальную подавляющую концентрацию, которая эффективна для подавления жизнедеятельности многих, но не охватывающие весь спектр часто встречающихся при панкреонекрозе микроорганизмов - пенициллины широкого спектра: пиперациллин и мезлоциллин; цефалоспорины III поколения: цефтизоксим и цефотаксим; группа С — фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин), кар-бапенемы (имипенем), которые создают максимальную концентрацию в поджелудочной железе, превышающую минимальную подавляющую концентрацию для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе (метронида-зол только для неклостридиальных анаэробов) [79,225].
Перспективным является применение одного из фторхинолонов — пеф-локсацина. Пефлоксацин действует не только на размножающиеся микроорганизмы, но и находящиеся в состоянии покоя. Установлено, что пефлоксацин усиливает фагоцитарную активность макрофагов [231]. Наличие форм для па-рентерального и перорального применения позволяет использовать его в «ступенчатой» терапии, что весьма важно при длительном антибактериальном лечении больных с деструктивным панкреатитом. Хорошие перспективы применения пефлоксацина в хирургической панкреатологии обусловлены рядом обстоятельств. Пефлоксацин обладает широким спектром действия в отношении многих этиологически значимых грамотрицательных возбудителей инфекционных осложнений панкреонекроза. Однако следует иметь в виду отсутствие антианаэробной активности у пефлоксацина, что требует его сочетанного применения с метронидазолом. В случае же высокого риска развития синегнойной инфекции пефлоксацин необходимо заменить соответствующими антисинег-нойными препаратами или применять в комбинации с ними [202].
При выборе цефалоспоринов III поколения следует учитывать определенные различия в активности препаратов этой группы в отношении синегнойной палочки и недостаточную активность против грамположительной микрофлоры. В частности, цефтазидим более активен в отношении псевдомонад, чем цефотаксим [208].
По мнению некоторых авторов [303], в качестве первоначального режима профилактики при панкреонекрозе целесообразно использовать цефуроксим как препарат с «нешироким» спектром действия, тогда как в поздние сроки рекомендовано применение комбинаций препаратов (имипенем + ванкомицин). При такой тактике достоверно снижается частота инфицированных осложнений и летальность, уменьшается риск развития грибковой суперинфекции.
Ципрофлоксацин и офлоксацин активны в отношении грамотрицатель-ных бактерий, включая псевдомонады. Однако их активность в отношении грамположительной и анаэробной флоры недостаточна. Мощным антимикробным потенциалом в отношении панкреатической инфекции обладают фторхи-нолоны, однако ряд авторов [263] утверждают, что при панкреонекрозе профилактика имипенемом имеет существенные преимущества в плане снижения частоты инфекционных осложнений по сравнению с использованием пефлоксацина.
Результаты экспериментального исследования совместного действия гипохлорита натрия и антибиотиков на клинические штаммы escherichia coliи staphylococcus aureus
Эффективность действия ныне применяемых антибактериальных препаратов снижается вследствие широкого распространения приобретенной резистентности, которая реализуется с помощью различных механизмов — изменения проницаемости клеточной стенки бактерий для препаратов; изменения мишени действия препарата в микробной клетке; активного выведения антибиотика из клетки; продукции ферментов, разрушающих антибиотики. Существует несколько способов борьбы с резистентностью бактерий. Эффективным считается, в частности, комбинирование р-лактамных антибиотиков с различными ингибиторами Р-лактамаз (например, клавулановой кислотой). Наряду с этим существуют некоторые химические соединения, обладающие антимикробным эффектом. К таким соединениям относится гипохлорит натрия. Он нарушает целостность поверхностных структур бактериальной клетки вследствие пере-кисного окисления липидов, снижает активность ферментных систем бактериальной клетки, обеспечивающих патогенность; тормозит перенос плазмид лекарственной устойчивости, подавляет основные биохимические механизмы развития устойчивости, влияет на организацию клеточной стенки. Все вышеперечисленное делает гипохлорит натрия перспективным препаратом при комплексном лечении гнойных осложнений острого панкреатита.
В настоящее время активно изучаются биологические факторы патогенносте и вирулентности бактерий. К их числу относятся: способность прикрепляться к эпителию макроорганизма; способность выживать при взаимодействии с гуморальными и клеточными факторами защиты макроорганизма; способность продуцировать токсические вещества, нарушающие процессы метаболизма макроорганизма; способность противостоять антагонистическому действию естественных бактериальных ассоциаций. При этом биологические свойства микроорганизмов, направленные на инактивацию защитных сил макроорганизма, используются для прогнозирования неблагоприятного течения и исхода ряда инфекционно-воспалительных заболеваний. Тем не менее роль подобного рода свойств условно-патогенных микроорганизмов, играющих существенную роль в развитии инфекционных осложнений острого панкреатита, не изучена.
Все вышеизложенное определило цели и задачи нашего исследования, основу которого составило изучение биологических особенностей микрофлоры при гнойных осложнениях острого панкреатита в условиях сочетанного применения гипохлорита натрия и антибиотиков.
В ходе экспериментального исследования in vitro установили минимальную концентрацию гипохлорита натрия, при которой происходит угнетение жизнедеятельности клинических штаммов микроорганизмов. Она составила 0,3 мг/л. Изучили совместное действие гипохлорита натрия и антибиотиков на клинические штаммы Е. соН и & aureus. Для изученных штаммов минимальная подавляющая концентрация антибиотика под действием гипохлорита натрия снизилась: гентамицина для Е. соН — в 2 раза, пенициллина для S. aureus - в 4 раза.
При исследовании количественного состава микрофлоры гнойных осложнений острого панкреатита обнаружили достоверное снижение обсемененности патологических материалов, взятых у больных, получавших дополнительно лаваж сальниковой сумки гипохлоритом натрия и антибиотиками (вторая группа), в отличие от больных, получавших только традиционное лечение (первая группа). Количество. выделенных микроорганизмов из желчи в 3,3 раза меньше у больных второй группы по сравнению с таковым количеством у больных первой группы (1,81х107 и 5,46x106, соответ-ственно), в 2,9 раза меньше в содержимом сальниковой сумки (1,98x10 и 6.83x106, , соответственно), в 3,7 раза меньше в перитонеальном экссудате (1,37x10 и 3,64x10 , соответственно) и в 25,5 раза меньше в содержимом двенадцатиперстной кишки (9,69x10 и 3,76x105, соответственно). Данные статистически достоверны.
Установили, что в развитии гнойных осложнений острого панкреатита ведущую роль играют грамотрицательные микроорганизмы, среди которых наиболее часто встречаются А. Ъаитаппи, P. aeruginosa, К. pneumoniae, Е. coli, Е. cloacae, A. faecalis, С. freundii как в монокультурах, так и в ассоциациях. Грамположительные микроорганизмы выделялись в незначительном количестве, в основном из сред накопления и представлены родами Staphylococcus, Ente-rococcus Corynebacterium, Bacillus. Дрожжеподобные грибы рода Candida были выделены в основном из содержимого двенадцатиперстной кишки, а при усилении тяжести течения заболевания и применении антибиотиков широкого спектра действия - из желчи и содержимого сальниковой сумки.
При изучении биологических особенностей обнаружили снижение адгезивных свойств у микроорганизмов, выделенных от больных, получавших дополнительно лаваж сальниковой сумки гипохлоритом натрия и антибиотиками, с высокого и среднего уровня до низкого. Эта тенденция свидетельствует об эффективности проводимого лечения и элиминации микроорганизмов с высокой вирулентностью под действием гипохлорита натрия. У всех изученных штаммов основного ассоцианта микрофлоры гнойных осложнений острого панкреатита A. baumannii установили наличие факторов персистенции (антикомплементарной, антиинтерфероновой и антилизоцимной активности). У других ассоциантов факторы персистенции выражены в различной степени. Наличие лизоцимной и гемолитической активности у изученных штаммов Р. aeruginosa и отсутствие способности инактивировать защитные факторы иммунитета макроорганизма свидетельствуют об их госпитальном происхождении. Микроорганизмы этого вида попадают в участки панкреонекроза путем гематогенной диссеминации.
В результате проведенных исследований установили, что изученные виды микроорганизмов отличаются по показателям цитопатогенной активности. Штаммы P. aeruginosa наиболее активно разрушают культуру клеток Hep — 2, что проявлятся в почти полной деструкции монослоя. Это происходит за счет прямого цитопатического действия и индукции процесса апоптоза. В то же время штаммы A. baumannii проявляют менее выраженное цитопатическое действие, но заметно форсируют процессы апоптоза. Штаммы К. pneumoniae разрушают клетки Hep — 2 за счет прямого цитопатического действия (некроз) или нарушения адгезии клеток ткани, не индуцируя при этом процесс апоптоза.
Видовой спектр микрофлоры при гнойных осложнениях острого панкреатита и наличие факторов персистенции и вирулентности у ведущих изученных ассоциантов свидетельствует о том, что основным механизмом инфицирования поджелудочной железы является транслокация микрофлоры желудочно-кишечного тракта в результате нарушения барьерных функций слизистой кишечника.
Количество и качественный состав микроорганизмов в желчи, содержимом сальниковой сумки, перитонеальном экссудате, содержимом двенадцатиперстной кишки
Установили, что в развитии гнойных осложнений острого панкреатита ведущую роль играют грамотрицательные микроорганизмы, среди которых наиболее часто встречаются А. Ъаитаппи, P. aeruginosa, К. pneumoniae, Е. coli, Е. cloacae, A. faecalis, С. freundii как в монокультурах, так и в ассоциациях. Грамположительные микроорганизмы выделялись в незначительном количестве, в основном из сред накопления и представлены родами Staphylococcus, Ente-rococcus Corynebacterium, Bacillus. Дрожжеподобные грибы рода Candida были выделены в основном из содержимого двенадцатиперстной кишки, а при усилении тяжести течения заболевания и применении антибиотиков широкого спектра действия - из желчи и содержимого сальниковой сумки.
При изучении биологических особенностей обнаружили снижение адгезивных свойств у микроорганизмов, выделенных от больных, получавших дополнительно лаваж сальниковой сумки гипохлоритом натрия и антибиотиками, с высокого и среднего уровня до низкого. Эта тенденция свидетельствует об эффективности проводимого лечения и элиминации микроорганизмов с высокой вирулентностью под действием гипохлорита натрия. У всех изученных штаммов основного ассоцианта микрофлоры гнойных осложнений острого панкреатита A. baumannii установили наличие факторов персистенции (антикомплементарной, антиинтерфероновой и антилизоцимной активности). У других ассоциантов факторы персистенции выражены в различной степени. Наличие лизоцимной и гемолитической активности у изученных штаммов Р. aeruginosa и отсутствие способности инактивировать защитные факторы иммунитета макроорганизма свидетельствуют об их госпитальном происхождении. Микроорганизмы этого вида попадают в участки панкреонекроза путем гематогенной диссеминации.
В результате проведенных исследований установили, что изученные виды микроорганизмов отличаются по показателям цитопатогенной активности. Штаммы P. aeruginosa наиболее активно разрушают культуру клеток Hep — 2, что проявлятся в почти полной деструкции монослоя. Это происходит за счет прямого цитопатического действия и индукции процесса апоптоза. В то же время штаммы A. baumannii проявляют менее выраженное цитопатическое действие, но заметно форсируют процессы апоптоза. Штаммы К. pneumoniae разрушают клетки Hep — 2 за счет прямого цитопатического действия (некроз) или нарушения адгезии клеток ткани, не индуцируя при этом процесс апоптоза.
Видовой спектр микрофлоры при гнойных осложнениях острого панкреатита и наличие факторов персистенции и вирулентности у ведущих изученных ассоциантов свидетельствует о том, что основным механизмом инфицирования поджелудочной железы является транслокация микрофлоры желудочно-кишечного тракта в результате нарушения барьерных функций слизистой кишечника.
В ходе определения антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов установили, что наибольшей активностью обладают следующие антибактериальные препараты: ампициллин, пиперациллин, пиперацил-лин/тазобактам, ко-амоксиклав, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефта-зидим, гентамицин, амикацин, нетилмицин, эритромицин, офлоксацин, ци-профлоксацин, ристомицин, имипенем.
Таким образом, целесообразность включения гипохлорита натрия в терапию больных с гнойными осложнениями острого панкреатита основывается на его антимикробном эффекте, приводящем к снижению степени обсеменен-ности микроорганизмами участков некроза поджелудочной железы и подлежащих тканей при развитии инфекционного осложнения, а также на регуляции факторов персистенции и вирулентности. 1. Установлено, что обработка клинических штаммов микроорганизмов гипохлоритом натрия в минимальной подавляю шей концентрации повышает чувствительность Escherichia coli к гентамицину в 2 раза, Staphylococcus aureus к пенициллину в 4 раза. 2. Показано, что в развитии гнойных осложнений острого панкреатита основную роль играют ассоциации грамотрицательных микроорганизмов желудочно-кишечного тракта, удельный вес которых составляет более 80%. Наиболее часто ассоциации представлены видами Acinetobacter Ъаитаппп, Pseudomonas aeruginisa, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae. Обсемененность исследуемых материалов у больных, получавших помимо традиционного лечения лаваж сальниковой сумки гипохлоритом натрия и антибиотиками, по сравнению с больными, получавшими только традиционное лечение, достоверно снижается в 3 раза. 3. Обнаружено, что микроорганизмы (за исключением Pseudomonas aeruginosa), выделенные при изучении микрофлоры гнойных осложнений острого панкреатита, обладают комплексом факторов персистенции, выраженных в разной степени у разных видов. Это отражает их этиологическую роль в возникновении инфекционного процесса при транслокации из желудочно-кишечного тракта. Установлено, что штаммы Pseudomonas aeruginosa характеризуются отсутствием персистентных характеристик при четко выраженных вирулентных свойствах. Это свидетельствует об их госпитальном происхождении и гематогенном инфицировании тканей поджелудочной железы. 4. Установлено, что наибольшей активностью по отношению к микрофлоре гнойных осложнений острого панкреатита обладают хинолоны II поколения: офлоксацин, ципрофлоксацин; аминогликозиды III поколения: не тилмицин, амикацин; цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, а также карбапенемы.
![Лимфатическое русло поджелудочной железы в норме, при остром экспериментальном панкреатите и в условиях его коррекции (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4351/179115.png "Лимфатическое русло поджелудочной железы в норме, при остром экспериментальном панкреатите и в условиях его коррекции (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Васильева Мария Борисовна")
