Введение к работе
Актуальность темы исследования
Гемато-энцефалический барьер (ГЭБ) является естественным защитным механизмом, препятствующим проникновению из кровеносного русла в мозг поляризованных водорастворимых частиц с молекулярной массой более 180D ' '. Морфологическим субстратом ГЭБ являются плотные межклеточные соединения между эндотелиоцитами капилляров мозга, а также биохимические механизмы обратного транспорта молекул между межклеточным веществом паренхимы мозга, астроцитами и эндотелиоцитами кровеносных капилляров мозга.
Многие опухоли ЦНС имеют инфильтративный характер роста, из-за чего в окружающем опухоль мозговом веществе появляются опухолевые клетки. Между тем, многие химиопрепараты недостаточно хорошо проникают через сохранный ГЭБ. Фактически, его функционирование препятствует созданию терапевтических концентраций химиопрепаратов в зоне инфильтрации злокачественных клеток в окружающую мозговую ткань
Данная работа посвящена методике временного гиперосмолярного открытия (ВГО) ГЭБ за счет воздействия на эндотелиоциты капилляров мозга гиперосмолярного раствора маннитола. Клетки эндотелия за счет осмолярного воздействия теряют свой объем, увеличивая межклеточные промежутки на 30-40 мин, повышая, таким образом, проницаемость ГЭБ на указанный период времени.
Первичная лимфома головного мозга является редкой формой экстранодальной не-ходжюшской лимфомы, которая встречается приблизительно в 4% случаев от общего количества первичных опухолей головного мозга. Это агрессивная опухоль, поражающая различные отделы центральной нервной системы и/или глазные яблоки, более 50% случаев которой приходится на возраст 60 лет и старше.
Хирургическое удаление первичной лимфомы не улучшает прогноз течения заболевания. Роль хирургии при данной нозологии сводится к верификации диагноза при помощи СТБ, либо (реже) открытой биопсии. Лучевая терапия как единственный метод лечения увеличивает выживаемость до 10-14 мес, однако более длительные ремиссии единичны и высок риск развития нейротоксичности у лиц старше 60 лет. Лимфома ЦНС является химиочувст-вительной опухолью. Соверменными средствами ее лечения являются различные режимы химиотерапии в сочетании с лучевой терапией или без нее. Стандартов по лечению первичных лимфом ЦНС не существует. Наиболее высокие показатели выживаемости и ответа на лечение получены в исследованиях с применением сверхвысокодозной химиотерапии на основе метотрексата в комбинации с облучением головного мозга, однако в этих же исследованиях наиболее высок уровень системной токсичности и нейротоксичности, отрицательно влияющих на когнитивные функции пациента и его качество жизни. В то же время, за рубежом разработан и эффективно внедрен в клиническое применение метод интраартериальной химиотерапии с гиперосмолярным прорывом ГЭБ. Применение данного метода, позволяющего локально создавать высокие концентрации химиопрепаратов в ЦНС, позволило добиться сопоставимых показателей выживаемости и ответа на лечение без применения лучевой терапии, с сохранением когнитивных функций пациента и удовлетворительного качества его жизни.
В НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН данная методика лечения лимфом головного мозга освоена и внедрена в клиническую практику. Представляется актуальным анализ собственных результатов, учитывая, что стандартов лечения первичных лимфом ЦНС нет как в нашей стране, так и за рубежом.
Цель исследования
Оценить эффективность и безопасность методики интраартериальной химиотерапии в условиях временного гиперосмолярного открытия гематоэнцефалического в лечении больных с первичной лимфомой головного мозга.
Задачи исследования
Разработка методики интраартериальной химиотерапии в условиях временного гиперосмолярного открытия гемато-энцефалического барьера.
Определение показаний и противопоказаний для проведения данной методики у пациентов с первичной лимфомой головного мозга.
Оценка клинической эффективности методики у больных с первичной лимфомой головного мозга.
Оценка побочных эффектов и осложнений данного вида лечения.
Научная новизна:
Впервые в нашей стране произведена оценка клинической эффективности и безопасности методики интраартериальной химиотерапии в условиях временного гиперосмолярного открытия гемато-энцефалического барьера, оценены наличие и выраженность побочных эффектов и осложнений при ее применении в лечении пациентов с первичной лимфомой головного мозга. Усовершенствовано анестезиологическое пособие при проведении данного вида лечения.
Практическая значимость
Внедрена в клиническую практику НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН методика ИАХТ с ВГО ГЭБ, исследована ее клиническая эффективность при первичных лимфомах головного мозга. Методика высокотехнологична, однако при наличии необходимого технического обеспечения и владении техникой работы, знания протокола лечения она безопасна, не занимает много времени, легко переносится пациентами, требует 10 госпитализаций по 2-3 дня в течение года (суммарно - в пределах 30 дней госпитализации на одного пациента). Методика не приводит к ухудшению качества жизни как во время, так и после лечения. Применение методики было отработано при лечении лимфом головного мозга, однако, учитывая данные зарубежных исследований на эту тему, в перспективе возможно ее использование при глиомах, метастатических поражениях головного мозга, ПНЭО, гермина-тивно-клеточных опухолях.
Положения, выносимые на защиту
Методика интраартериальной химиотерапии с временным гиперосмо-лярным открытием ГЭБ безопасна
Методика ИАХТ с ВГО ГЭБ эффективна для пациентов с первичными лимфомами ЦНС по показателям непосредственной эффективности, общей и безрецидивной выживаемости.
Достижение полного ответа на лечение до полного завершения протокола из 10 процедур интраартериальной химиотерапии с временным гиперосмо-лярным открытием гемато-энцефалического барьера не может являться показанием к прекращению лечения.
Лечение пациентов с первичными лимфомами ЦНС по протоколу интраартериальной химиотерапии с временным гиперосмолярным открытием ГЭБ удовлетворительно переносится пациентами, не вызывает нейротоксичности и значимой системной токсичности.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них:
в виде статей в журналах
в виде тезисов в профильных съездах и конференциях
Апробация работы:
Результаты работы были доложены и обсуждены на IV и V съездах нейрохирургов (Москва 2006, Уфа 2009); на ежегодном съезде консорциума по проблемам ГЭБ (США, шт. Вашингтон, Салишан-резорт, 2007). Апробация диссертации состоялась 07 мая 2009 г. на заседании проблемной комиссии «Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей» НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
Структура и объем диссертации:
