Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности проявления хронического тонзиллита в настоящее время
1.1. Этиологические факторы и клинические признаки хронического тонзиллита 9
1.2. Хронический тонзиллит - основное заболевание ЛОР органов у детей 15
1.3. Дисбактериоз кишечника - распространенная патология современности 16
1.4. Характеристика фитопрепаратов, используемых для лечения верхних дыхательных путей 37
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Обследуемый контингент 43
2.2. Клинические методы обследования 43
2.3. Микробиологические методы определения микробного пейзажа миндалин и кишечника 43
2.4. Методика проведения лечебных процедур 50
2.5. Математические методы статистической обработки результатов 52
Собственные исследования
Глава 3. Методы обследования больных хроническим тонзиллитом
3.1. Анализ анамнестических данных 53
3.2. Исследование фарингоскопической картины 59
3.3. Бактериологическое исследование миндалин 63
3.4. Формы хронического тонзиллита у детей 64
Глава 4. Клиническая характеристика больных хроническим тонзиллитом с дисбактериозом кишечника
4.1. Клинические проявления дисбактериоза кишечника 65
4.2. Бактериологическое обследование содержимого кишечника 67
4.3. Анализ характера дисбактериоза кишечника у детей 68
Глава 5. Влияние комплексной фитотерапии на клиническую картину и микробный пейзаж миндалин и кишечника
5.1. Влияние фитопрепаратов фарингал и тонзинал на клинические проявления хронического тонзиллита 71
5.2. Эффективное воздействие фитопрепаратов на условно-патогенную микрофлору миндалин 80
5.3. Изучение клинических проявлений дисбактериоза кишечника при использовании фарингала и тонзинала для лечения хронического тонзиллита 85
5.4. Действие фитопрепаратов на условно-патогенную микрофлору кишечника 87
Глава 6 . Клинические и микробиологические обследования больных в катамнезе
6.1. Заболеваемость детей ОРВИ 92
6.2. Заболеваемость детей ангинами 95
6.3. Изменение содержания условно-патогенной микрофлоры в лакунах миндалин и содержимом кишечника у детей 96
Обсуждение результатов 104
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Этиологические факторы и клинические признаки хронического тонзиллита
- Обследуемый контингент
- Анализ анамнестических данных
- Клинические проявления дисбактериоза кишечника
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одно из ведущих мест в ЛОР патологии детского возраста занимают заболевания глотки и, в частности, хронический тонзиллит. Предложено множество методов лечения данного заболевания, но, несмотря на это, хронический тонзиллит остается чрезвычайно распространенным заболеванием. А в группе часто болеющих детей, у которых болезни верхних дыхательных путей и органов дыхания составляют 82 %, хронический тонзиллит встречается в 2 раза чаще, чем в группе эпизодически болеющих детей (3, 39, 128, 149,157).
Вопрос рационального лечения хронического тонзиллита у детей остается очень актуальным. До недавнего времени главным методом лечения хронического тонзиллита являлся хирургический (247). Однако при этом не учитывается то, что удаляются лнмфондные органы, играющие огромігую роль в формировании не только местной, но її общей иммунологической защиты детского организма (32, 35,37,61,.103,109,263).
Исследования последних лет подтверждают целесообразность максимального сохранения лимфоидных тканей небных миндалин. Лнмфондные органы глоточного кольца в детском возрасте характеризуются значительными иммунологическими резервными возможностями. При хроническом тонзиллите даже при развитии декомпенсированного процесса в миндалинах осуществляется активный синтез антител. Функциональное состояние отдельных клеток системы иммунитета в миндалинах у 70 % больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита может быть активировано до уровня, наблюдаемого в миндалинах с гипертрофией или при компенсированном тонзиллите (29, 57,191).
В связи с этим становится актуальной разработка консервативных методов лечения больных хроническим тонзиллитом. Среди множества существующих методов консервативного лечения некоторые практические врачи отдают предпочтение антибиотикотерапии, которая эффективна при острых воспалительных процессах, но она часто малорезультативна при хроническом течении патологических процессов в лимфоидных органах носоглотки (39, 51, 53, 70, 122, 127, 223, 249, 253). Кроме того, антибиотики подавляют функцию иммунокомпетентных клеток, к ним быстро развивается резистентность патогенных микроорганшмов и часто возникают аллергические реакции. Еще одной отрицательной стороной антибиотикотерапии является ее губительное воздействие на полезную микрофлору кишечника, что вызывает развігпіе дисбактериоза. Дети с хроническим тонзиллитом часто болеют острыми респираторно-вирусными заболеваниями и ангинами, поэтому им неоднократно проводят курсы лечения антибиотиками и противомикробными средствами (146, 153, 203, 222, 224, 248, 264), что является причиной развития у них нарушений микробноценоза кишечника (9,178,179,180, 181,242).
Микрофлора кишечного тракта представляет собой высокочувствительную систему, реагирующую качественными и количественными сдвигами на изменения состояния различных органов и систем и человеческого организма в целом. Дисбактериоз кишечника, являясь вторичной патологией, усугубляет тяжесть и ухудшает прогноз течения основного процесса, а успешное устранение дисбиотнческих нарушений улучшает результаты лечения первичного заболевания (9, 178, 251).
Таким образом, при лечении хронического тонзиллита существует необходимость применения препаратов, обладающих антимикробной активностью, но использование антибиотиков нежелательно, так как это, как правило, приводит к нарушению состава микрофлоры не только миндалин, но и юішечника, что, в свою очередь, оказывает отрицательное воздействие на течение хронического тонзиллита.
В последнее время для лечения заболеваний верхних дыхательных путей все чаще используются препараты из трав (13,.16, 17, 53, 88, 137, 151, 156). Это связано с тем, что они менее токсичны, при рациональном использовании не нарушают микробиоценоз юішечника, кроме того, при их применении отсутствуют побочные эффекты (за исключением некоторых пациентов с индивидуальной чувствительностью).
Цель работы: повысить эффективность лечения хронического тонзиллита у детей с учетом состояния микробиоценоза миндалин и кишечника.
Задачи исследования
Исследовать спектр патогенной микрофлоры содержимого миндалин и кишечника у больных хроническим тонзиллитом.
Определить влияние фіггопрепаратов на микробный состав содержимого миндалин и кишечника при лечении хронического тонзиллита.
Оценить влияние комплексного лечения хронического тонзиллита с применением препаратов фарингал и тонзинал на клинические проявления дисбактериоза кишечника.
Изучить отдаленные результаты комплексной фитотерапии хронического тошиллігга, а также состояние микрофлоры миндалин и кишечника.
Научная новизна работы
Выявлено, что у больных хроническим тонзиллитом, которых лечили антибиотиками, имеются нарушения микробного состава содержимого кишечника.
Доказано, что дисбактериоз кишечника осложняет течение хронического тонзиллита.
Показана высокая эффективность влияния фарингала и тонзинала, содержащих экстракты из лекарственных растений, на микробный пейзаж миндалин и кишечника.
Выявлено, что комплексное лечение хронического тонзиллита с применением фитопрепаратов способствует уменьшению клинических проявлений дисбактериоза кишечника.
На основании результатов бактериологического обследования доказано, что лечение фитопрепаратами способствует длительному функционированию микробиоценозов ротоглотки и кишечника в пределах физиологической нормы.
Практическое значение работы
Высокая клинико-бактериологнческая эффективность фитопрепаратов фарингал и тонзинал позволяет использовать эти препараты при комплексном лечении хронического тонзиллита, осложненного дисбактериозом кишечника.
Использование фитопрепаратов при лечении хронического тонзиллита, осложненного дисбактериозом кишечника, дает возможность исключить применение антибактериальных средств, что играет существенную роль в восстановлении микробиоценоза как ротоглотки, так и кишечника. Это способствует повышению иммунологической защиты, снижению заболеваемости детей ОРВИ и ангинами.
Составлено и предложено для использования в практике здравоохранения пособие для врачей «Комплексная фитотерапия хронического тонзиллита, осложненного дисбактериозом кишечника, у детей».
Комплексное лечение хронического тонзиллита с применением фитопрепаратов фарингал и тонзинал с 1999 г. внедрено в работу поликлинического отделения Детской инфекционной больницы № 12.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на YIH научно-практической конференции отоларингологов г. Москвы, на Проблемной комиссии Ученого .совета «Медицинская биотехнология» МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского, на совместной научно-практической конференции кафедр оториноларингологии и микробиологии Российского университета дружбы народов.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано б работ.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных хроническим тонзиллитом выявлены нарушения микробиоценоза не только миндалин, но и кишечника.
Комплексное лечение хронического тонзиллита с применением препаратов фарингал и тонзинал нормализует микробный состав содержимого миндалин и кишечника и способствует уменьшению клинических проявлений кишечного дисбактериоза.
Предложена эффективная схема лечения хронического тонзиллита, осложненного дисбактериозом кишечника.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована 49 таблицами и 6 рисунками. Библиографический список состоит из 266 источников, из них 186 отечественных и 80 иностранных авторов.
Этиологические факторы и клинические признаки хронического тонзиллита
Проблема хронического тонзиллита волновала ученых и врачей давно. Они уделяли вопросам тонзиллярной патологии большое внимание (5,57,66,70,97,121, 122, 126, 134, 163, 171,247).
Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца хроническое воспаление небных миндалин (tonsillitis chronica) встречается намного чаще, чем всех остальных вместе взятых, поэтому под термином «хронический тонзиллит» всегда подразумевают хронический инфекционный воспалительный процесс в небных миндалинах (19, 33, 121).
Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита являются анатомо-топографические особенности миндалин, наличие условий вегетирования в их лакунах микрофлоры, нарушение микроэкологических процессов и защитно-приспособительных механизмов в миндаликовой ткани (40, 173). Это выражается, в частности, в том, что в отличие от других миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в небных имеются глубокие щели — лакуны (крипты), которые пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней; просветы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиальные клетки, лимфоциты и различного характера микрофлору. Часть зевных отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть сужена или закрыта рубцовой тканью после острых воспалений в глотке. Эти условия способствуют задержке дренирования лакун, что в свою очередь ведет к активации постоянно имеющейся в лакунах микрофлоры и множественному нагноению в них (66, 112, 144, 174, 261). Понижение общей и местной реактивности, чаще всего связанное с охлаждением или ухудшением сопротивляемости организма после перенесенной инфекции (ангина, корь, скарлатина и др.), часто является начальным причинным фактором хронического тонзиллита (69, 70, 128). Под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды снижается сопротивляемость организма, нарастают вирулентность и патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, что ведет к возникновению ангины и хронического инфекционного воспаления в миндалинах (14, 67, 71, 134). К хроническому воспалению небных миндалин у детей могут привести частые острые респираторные заболевания, рецидивы ангин, рахит, корь, скарлатина, а также желудочно-кишечные инфекции, которые способствуют снижению сопротивляемости организма (3, 73, 86, 147, 149, 173,174).
Наиболее часто хронический тонзиллит начинается после ангины (14, 39, 53, 67, 91). При этом острое воспаление в тканях миндалин не претерпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму. В редких случаях хронический тонзиллит начинается без предшествующих ангин. Возникновению и развитию его часто способствуют постоянное аутоинфицирование из хронических очагов инфекции (кариозные зубы, хроническое воспаление носа и околоносовых пазух и др.), а также бактериальная и тканевая местная и общая аутоаллершя (29, 69, 70, 121, 244). Формированию хронического тонзиллита способствует наличие аденоидных вегетации у детей, искривление носовой перегородки, обусловливающее затруднение носового дыхания. Большое значение придают наследственности. Однако, главной причиной возникновения хронического воспаления небных миндалин является изменение реактивности организма (29, 33, 173, 174).
Большое значение в этиологии хронического тонзиллита продается аденовирусной инфекции, в особенности у детей раннего возраста (66, 69). У детей старше 5-7 лет повышается роль стрепто-стафилококковой инфекции (85, 90, 174, 211, 255) Лимфоидная ткань частично заменена фиброзной, заполняющей, межлакунарные пространства. Образуются спайки миндалин с дужками, отверстия лакун суживаются, что затрудняет их опорожнение (40, 50). Микроорганизмы, а также продукты обмена и разложения пораженных тканей приобретают антигенные свойства и служат источниками сенсибилизации организма. Следует подчеркнуть, что процесс сенсибилизации органшма ребенка может происходить уже в ранние сроки заболевания хроническим тонзиллитом. (29,32,66, 68, 191, 260). Таким образом, особенности строения миндалин (их разрыхленность у детей, глубокие ветвящиеся лакуны, в которых накапливается патогенная микрофлора), а также ангины и частые заболевания ОРВИ, после которых острое воспаление в тканях миндалин не претерпевает полного обратного развития, способствуют возникновению хронического тонзиллита.
Патологическая анатомия. Изменения при хроническом тоюиллите локализуются в эпителиальном покрове зевной поверхности и стенок лакун миндалин, в их паренхиме и строме, а также в паратонзиллярной клетчатке (49). Поражение эпителия лакун миндалин наиболее выражено в их глубоких и ветвистых отделах. Оно проявляется в отторжении эпителия на значительных участках стенок лакун, массивной инфильтрации оставшегося эпителия лимфоцитами и плазматическими клетками. При этом в просвете лакун образуется плотное или жидкое гнойное содержимое, состоящее из слущенного эпителия, лимфоидных клеток полиморфноядерных лейкоцитов, участков распада ткани. В некоторых лакунах происходит задержка содержимого в связи с облитерацией устья, что может явиться причиной образования кист, имеющих желтоватый цвет и различные размеры - чаще от 2-3 мм и реже до 1-2 см в диаметре. Паренхима миндалины при хроническом тонзиллите у взрослых чаще не гипертрофируется; в детском возрасте более часто наступает ее гиперплазия. Поэтому по величине миндалин нельзя судіть о наличии или отсутствии хронического тонзиллита (110, 121).
Учитывая, что лимфоциты, составляющие основную массу паренхимы миндалин, являются клетками воспаления, гистологически бывает трудно отличить здоровую ткань от воспаленной (49, 165). С этим связано то обстоятельство, что для диагностики хронического тонзиллігга биопсия не применяется. Активный хронический воспалительный процесс нередко проявляется образованием граігуляций среди лимфоидной ткани (262). Наряду с участками активного воспаления в паренхиме миндалины происходит разрастание соединительной ткани в віще Рубцовых перерождений нагноившихся фолликулов либо узких или широких рубцовых тяжей. У ряда больных происходит диффузное разрастание соединительной ткани. Как правило, наступают изменения и в нервном аппарате миндалин —в нервных рецепторах и нервных волокнах (94).
Обследуемый контингент
К случайным видам, выделяемым в 1,9-25% случаев, относятся микроорганизмы родов Bacillus, Candida, Micrococcus, Pseudomonas и семейства Enterobacteriaceae. Количество транзиторной микрофлоры обычно находится в пределах 1-2 lg КОЕ/мл. (176). Для получения адекватных результатов анализа при гнойно-воспалительных заболеваниях особенно важно соблюдать определенные требования при взятии материала для исследования, его транспортировки в лабораторию, проведении анализа и оценки его результатов (104). Методы исследования, применяемые в бактериологической лаборатории. Микроскопический метод позволяет при помощи микроскопов определить размеры, форму, подвижность и отношение к краске микроорганизмов. Микробиологический метод дает возможность получить чистую культуру микроорганизмов и изучить их свойства. Биологический метод используют для юучения свойств чистых культур микроорганизмов, получения специфических сывороток, экспериментального воспроизведения некоторых инфекционных заболеваний и изучения действия новых медицинских препаратов. (166). Оценка результатов исследования. Принадлежность условно - патогенных микроорганизмов к естественной микрофлоре органюма человека создает ряд трудностей при оценке этиологаческои роли. Условно - патогенные микроорганизмы могут представлять нормальную микрофлору исследуемых жидкостей и тканей или контаминировать их ю окружающей среды. Поэтому для правильной интерпретации результатов исследования необходимо знать состав естественной микрофлоры изучаемого образца. В тех случаях, когда исследуемый материал в норме стерилен, как, например, кровь, ликвор, экссудаты, все выделенные из него микробы могут считаться возбудителями заболевания. В тех случаях, когда исследуемый материал имеет собственную микрофлору, как, например, фекалии, мокрота и пр., нужно учитывать изменения ее качественного и количественного состава, появление несвойственных данному биотопу видов микроорганизмов, количественную обсемененность материала.
Установить этиологическую роль условно-патогенной микрофлоры помогают также нарастание количества и повторность вьщеления микробов одного вида от больного в процессе заболевания. Существенную помощь оказывают изучение патогенных свойств выделенных культур, принадлежность их к определенным био-, серо-, фаговариантам.
При интерпретации данных микробиологического анализа следует учитывать клинику заболевания, антибактериальную терапию, предшествующую исследованию. Стерильность посева или скудность роста в изучаемых пробах может быть следствием антибактериальной терапии, так же как шменение микробного пейзажа в жидкостях и тканях организма, имеющих собственную микрофлору. Особое внимание при оценке результатов анализа следует обращать на правильное взятие материала для исследования и быстроту его транспортировки в лабораторию. Методы забора материала и первичного выделения микрофлоры. Для проведения бактериологического анализа содержимого миндалин стерильным ватным тампоном брали мазок из лакун миндалин и помещали в стерильную, плотно закрытую пробирку. Срок доставки материала в лабораторию не превышал 2-х часов. Для дальнейшего исследования тампоны стерильно извлекали из пробирок с транспортной средой, материал тщательно отжимали в 4,5 мл мясо-пептонного бульона. В предварительных экспериментах было установлено, что тампон впитывает около 0,5-0,7 мл глоточной слизи, таким образом исходное разведение составляло -1:9. Далее после 9 последовательных десятикратных разведений исследуемый материал в количестве 20 мкл (объем петли) из каждого разведения высевали секторами на селективные и дифференциально-диагностические питательные среды: 1) мясо-пептонный агар с добавлением 5% эритроцитов барана для подсчета общего количества аэробных бактерий; 2) ЭДЦС (энтерококковая дифференциально-диагностическая среда) — для энтерококков; 3) молочно-желточный солевой агар (МЖСА) - для стафилококков, микрококков и бацилл; 4) среду Эндо - для энтеробактерий; 5) среду Сабуро с полимиксином - для грибов рода Candida; 6) «шоколадный» агар для выделения гемофильных бактерий; 7) среду МРС — для лактобацилл; 8) среду Блаурокка - для бифидобактерий. Посевы инкубировали в термостате при 37С в течение 24-96 часов в аэробных или анаэробных условиях в зависимости от исследуемой группы микроорганизмов. С помощью стереоскопического микроскопа подсчитывали число различных видов колоний в каждом секторе. С учетом проведенных разведений расчтывали количество lg КОЕ/мл. Показатель постоянства микробного вида С (%) определяли по формуле С = р/Р х 100%, где р - число выборок, содержащих шучаемый вид, Р - общее число выборок. Лабораторная диагностика дисбактериоза заключалась в микробиологическом анализе фекалий. Забор фекалий производили в количестве 1,0 г в стерильную посуду стерильным инструментом. Срок доставки материала в лабораторию с момента его забора не превышал 2-х часов, при невозможности доставки материал хранился в холодильнике при 4 градусах С не более 6 часов. Навеску 1 г испражнений тщательно растирали в стерильной ступке с 9 мл стерильного буферного раствора (пропись № 1), который способствует лучшему сохранению анаэробных бактерий и возможности посева на отдельные сектора чашки с агаровой средой. Для выделения патогенных энтеробактерий из этого основного разведения (1:10) делали посев на обычно применяемые плотные питательные среды (Плоскирева или Левина с синтомицином или другими антибиотиками). Одновременно делали массивный посев нативного материала на жидкие среды обогащения (Мюллера, селенитовую, магниевую) с последующим высевом на плотные среды. Из основного разведения делали ряд последующих разведений в буферном растворе с 10"3 до 10"10, производили высев на соответствующие питательные среды. Инкубация всех посевов при 37 - 38 градусах С (42,44, 178,184).
Методы идентификации микроорганизмов. Родовую н видовую идентификацию осуществляли на основании изучения морфологических, культуральных и биохимических свойств вьщеленных микроорганизмов согласно Приказу МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений», М., 1989 г,, определителю бактерий Берги, М., 1997 г., руководству по микробиологии «Медицинская микробиология», 1998 г.
Стафилококки и микрококки. Для дифференциации стафилококков от микрококков использовали тест на анаэробное сбраживание глюкозы и ферментирование глицерина в присутствии эритромицина. При положительной реакции по обоим тестам микроорганизмы относили к стафилококкам, при отрицательной к микрококкам.
Стрептококки При дифференциации различных видов стрептококков учитывали морфологию колоний и микробных клеток, гемолитические свойства, САМР-феномен, образование экстрацеллюлярных полисахаридов, рост на средах, содержащих 40 и 10 % желчь, 2 и 6,5 % NaCl, окисление и ферментация углеводов, гидролиз крахмала, ДНК-азу, РНК-азу, рост.при 45 и ЮС, оптохиновый тест - для идентификации пневмококков.
Анализ анамнестических данных
Для решения поставленных задач в поликлиническом отделении ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова и поликлиническом отделении ДИБ № 12 провели обследование и лечение 200 больных хроническим тонзиллитом (94 девочки и 106 мальчиков) в возрасте от 6 до 14 лет. Видно, что с возрастом заболеваемость хроническим тонзиллитом увеличивается (табл. 6). Из анамнеза стало известно, что все дети до того, как им был поставлен диагноз хронический тонзиллит, перенесли различные болезни, а такие как ОРВИ и ангину неоднократно. Помимо этих заболеваний имели место такие, как бронхит, пневмония, грипп, детские инфекции и др. Из приведенных данных видно, что наиболее частыми заболеваниями, предшествовавшими формированию хронического тонзиллита, являлись острые респираторно- вирусные инфекции и ангины. Причем количество этих заболеваний значительно превышало количество всех остальных. Из этого следует вывод, что в подавляющем большинстве случаев именно частые ОРВИ и ангины способствуют формированию хронического тонзиллита (табл. 7). При обследовании больных хроническим тонзиллитом обращали внимание на состояние здоровья их родителей, в частности, выясняли наличие у них, каких-либо хронических заболеваний и, в том числе, патологии ЛОР органов. Согласно полученным данным, можно заключить, что в 33,5% случаев хронический тонзіишит формировался у детей, родители которых сами страдали хроническим тонзиллитом, а в 59,5% случаев родители имели какую-либо патологию ЛОР органов (33,5% хронический тонзиллит, 17% аллергический ринит и 9% хронический гайморит). Причем у 49 человек миндалины были удалены, т. е. процент родителей, страдавших хроническим тонзиллитом, увеличивается до 58, а имеющих какую-либо ЛОР патологию до 84% (табл 8). Таблица № 8 Хронические заболевания родителей детей, страдавших хроническим тонзиллитом Нозологические формы Количество случаев абс. %: Хронический тонзиллит РевматизмАллергический ринит Хронический гайморит Бронхиальная астма Гипертоническая болезнь Сахарный диабет Хронический гастрит Дисбактериоз Тиреотоксикоз 67534 18 12 9 335 26 2 33,5 2,517964,51,517,5131 Из этого можно сделать вывод, что чаще хронический тонзиллит развивается у детей, родители которых имеют это заболевание, что может быть обусловлено, с одной стороны, наследственной предрасположенностью (например, особенностями строения миндалин), а, с другой стороны, с наличием в семье очага хронической инфекции.
Итого: 200 100 Из них один раз болели 32 человека, два раза - 57 человек, три раза - 29 человек, четыре раза - 12 человек, пять раз и более - 9 человек. Не болели ангинами 61 человек, но у этой группы детей имели место частые респираторно-вирусные заболевания, к тому же 12 из них перенесли скарлатину. Среди детей, перенесших ангины, были и часто болеющие дети. Из полученных данных видно, что в обследованной группе больных хроническим тонзиллитом большинство детей (59 человек) болели респираторно-вирусными инфекциями 5-6 раз в год. Это составило 29,5% от общего числа больных. 18 человек (9%) болели ОРВИ каждый месяц. А дети, которые в течение года не болели ОРВИ, в данной группе отсутствовали (табл. 10). С возрастом частота заболеваемости ОРВИ уменьшается. Таким образом, маленькие дети чаще болеют ОРВИ, с возрастом частота ОРВИ уменьшается. Так из 26 детей от 6 до 8 лет 14 человек болели ОРВИ до 11 и более раз в год, т.е., практически ежемесячно, а из старших детей с такой частотой не болел ни один человек. И, наоборот, в группе детей, болевших ОРВИ 1-2 раза в год, оказались в основном старшие дети (18 человек из 21), а младших в этой группе не было (табл. 11). Таблица № 11 Частота ОРВИ у больных хроническим тонзиллитом разного возраста Взятые на лечение дети с хроническим тонзиллитом неоднократно болели ОРВИ, многие из них перенесли ангины, причем по несколько раз. Поэтому, практически, всех их лечили антибиотиками. Из 200 обследованных детей только 2 человека не получали антибактериальную терапию. Большинство же детей принимали антибиотики неоднократно (табл. 12). Из приведенных данных видно, что спектр антибактериальных препаратов, которые принимали больные хроническим тонзиллитом, очень широк. Если эти данные сложіпь, а полученную сумму (963) разделить на количество больных (200 человек), то в среднем получится, что каждый ребенок получил 5 курсов антибиотиков.
Среди жалоб, которые предъявляли больные хроническим тонзиллитом, наиболее частыми были следующие: боль в горле при глотании, першение, ощущение инородного тела в горле, покалывание, неприятный запах озо рта, увеличение її болезненность подчелюстных лимфоузлов, слабость, быстрая утомляемость, субфебрильная температура, боль в суставах. Некоторые дети не предъявляли никаких жалоб, а были направлены педиатрами на осмотр в связи с ранее перенесёнными ангинами или частыми респираторно-вирусными заболеваниями (табл. 13). На основании полученных данных, можно заключить, что наиболее частыми жалобами при хроническом тонзиллите являются боль в горле при глотании, неприятный запах изо рта. Как правило, имеет место не одна жалоба, а сочетание нескольких, при этом специфических жалоб для хронического тонзиллита не выявлено. Некоторым больным диагноз хронический тонзиллит ставили на основании не жалоб, а данных анамнеза (перенесённые ангины или частые респираторно-вирусные инфекции) и фарингоскопической картины. 3.2. Исследование фарингоскопической картины При фарингоскопическом обследовании наиболее часто отмечали наличие казеозных пробок или жидкого казеозного содержимого в лакунах миндалин, имеющих неприятный запах. Так как гнойное содержимое лакун длительное время являлось раздражителем, это вьоывало хроническое воспаление миндаликовои ткани, поэтому часто репістрировали пшеремию краев небных дужек, наличие спаек между миндалинами и дужками, отечность верхних отделов передних и задних дужек, разрыхленность миндалин, валикообразное утолщение краев передних и задних дужек. Размер миндалин у больных был различен: имели место миндалины больших размеров, закрывающие полностью заднюю стенку глотки, средних размеров и небольшие миндалины, скрывающиеся за дужками. Как правило, размер миндалин зависел от возраста ребенка. Увеличенные миндалины были в основном у детей младшего возраста, а с возрастом размер миндалин уменьшался. Только у 7 больных в возрасте 14 лет были обнаружены миндалины III степени (табл. 14).
Клинические проявления дисбактериоза кишечника
Это наглядно показывает влияние очага хронической инфекции (в данном случае хронического тонзиллита) на микрофлору кишечника. С другой стороны замечена и обратная связь. Часть больных (37 человек) первоначально предъявляли жалобы на нарушения работы кишечника, т.е. имели место клинические симптомы дисбактериоза кишечника. Это диспепсические явления (диарея или запоры), метеоризм, урчание в животе, болевой синдром, который характерюовался болями в животе различного характера, различной локализации и степени выраженности, отрыжка, неприятный вкус во рту. Эти больные, как правило, сначала обращались к педиатру или гастроэнтерологу, а потом были направлены на осмотр в ЛОР кабинет. Родители этих детей отмечали, что после появления нарушений со стороны кишечника, дети начали чаще болеть простудными заболеваниями, которые протекали тяжело, стали появляться ангины, что привело к формированию хронического тонзиллита. Таким образом, дисбактериоз кишечника, в свою очередь, способствовал появлению хронического тошиллита.
Клинические симптомы и жалобы больных отличались большим разнообразием, но чаще они были связаны с нарушением функции пищеварения. Как правило, больные жаловались на нарушения стула. Одних беспокоил частый жидкий стул, других, наоборот, запоры. У некоторых отмечалось чередование запоров и поносов. 68 детей жаловались на боли в животе. Локализация болей была различна. Это и околопупочная область, и подвздошные области. Характер болей тоже был разный: постоянные боли и схваткообразные, усиливающиеся после физической нагрузки, уменьшающиеся после дефекации или отхождения газов. Помимо этого, больные жаловались на вздутие живота, урчание в животе, отрыжку, неприятный вкус во рту. Как результат нарушенного стула, некоторых больных беспокоили зуд и жжение вокруг ануса, тупая боль в заднем проходе. У двоих больных отмечали рецидивирующие трещины.
У детей с декомпенсированной формой дисбактериоза имели место не только жалобы, связанные с нарушением работы кишечника, но и признаки нарушения обменных процессов. Так у пятерых детей с дисбактериозом кишечника отмечались аллергические проявления из-за непереносимости определенных пищевых продуктов. После употребления в пищу таких продуктов у этих больных помимо появления жидкого стула, вздутия и болей в животе, тошноты появлялись общие аллергические реакции в виде кожного зуда, крапивницы.
В результате развивающегося синдрома недостаточности кишечного всасывания у больных появлялись признаки дефицита тех или иных веществ (симптомы белково-энергетической недостаточности, недостатка жиров, углеводов). У таких больных рано возникал недостаток витаминов группы В. Так у 4 больных имели место признаки дефицита рибофлавина (дерматит крыльев носа и носогубных складок, заеды, стоматит). У 3 больных отмечались признаки недостаточности витаминов Bi и Вб. Это неврологические нарушения в виде расстройств сна, головной боли, слабости, атонии кишечника (табл. 19). Таблица № 19 Клинические проявления дисбактериоза кишечника у больных хроническим Из 200 обследованных детей избыточная концентрация условно-патогенной микрофлоры в содержимом кишечника была выявлена у 74 человек (табл. 20). Таблица № 20 Классификация дисбактериоза по віщу условно-патогенных микроорганизмов
Полученные данные свидетельствуют о том, что при бактериологическом обследовании содержимого кишечника повышенная концентрация стафилококка, гемолизирующего стрептококка и грибов рода Candida выявлялась чаще, чем других видов условно-патогенной микрофлоры.
У остальных 112 детей с дисбактериозом кишечника отмечались изменения состава полезной микрофлоры. Так у 96 детей (48%) было снижено количество кишечной палочки до 200-250 млн/г. У 65 человек (32,5%) отмечено снижение содержания бифидобактерий до 10б - 107. У 22 больных (11%) снижено содержание лактобацилл до 104-105.
Степень выраженности дисбактериоза кишечника у детей была различна -от легких субклинических форм до более тяжелых. У некоторых детей днсбактериоз клинически не проявлялся, и только при обследовании микрофлоры кишечника были выявлены нарушения ее состава. У некоторых детей имели место не только изменения со стороны кишечника, но и нарушения со стороны других органов.
Классификация дисбактериоза по степени компенсации выявила следующее: среди обследованных нами детей с компенсированной формой дисбактериоза было 96 человек, что составило 48% от общего числа больных. У этих детей имелись нарушения нормального состава кишечной микрофлоры, но организм не реагировал на эти нарушения патологическим процессом. Субкомпенсированную форму дисбактерноза имели 78 человек, что составило 39%. При этой форме дисбактерноза имел место воспалительный процесс в кишечнике. И, наконец, у 12 больных (это 6% от общего числа обследованных) был диагностирован декомпенсированный дисбактериоз кишечника. У этих детей отмечалась генерализация процесса с явными признаками нарушения обменных процессов (табл.21).
