Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор данных литературы 13
1.1. Внутриутробные пневмонии (актуальность, этиология, риски развития и
патоморфология) 13
1.2. Этиология внутриутробных пневмоний 16
1.3. Возможные риски развития внутриутробных пневмоний 19
1.4. Патоморфологическая характеристика внутриутробных пневмоний 21
Глава 2. Материалы и методы 27
2.1. Материалы работы 27
2.2. Методы исследования
2.2.1. Микробиологические методы 31
2.2.2. Эпидемиологический анализ 33
2.2.3. Патоморфологические методы 34
2.2.4. Статистические методы 34
Глава 3. Анализ многолетней динамики заболеваемости внутриутробными пневмониями в пермском крае 35
Глава 4. Характеристика внутриутробных пневмоний с летальным исходом 46
4.1. Этиология внутриутробных пневмоний 46
4.2. Патом орфологическая картина легких при внутриутробных пневмониях 54
4.3. Исследование последов детей, умерших от внутриутробных пневмоний 65
4.4. Анализ возможных рисков развития внутриутробных пневмоний 68
4.4.1. Ретроспективный анализ акушерско-гинекологической патологии матерей 70
Глава 5. Характеристика внутриутробных пневмоний, закончившихся выздоровлением 75
5.1. Этиология внутриутробных пневмоний с благоприятным исходом 75
5.2. Результаты серологического обследования больных детей 89
5.3. Риски развития внутриутробных пневмоний с благоприятным исходом 92
5.4. Исследование последов детей с благоприятным исходом внутриутробных пневмоний 95
Заключение 99
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы по
- Возможные риски развития внутриутробных пневмоний
- Микробиологические методы
- Исследование последов детей, умерших от внутриутробных пневмоний
- Результаты серологического обследования больных детей
Возможные риски развития внутриутробных пневмоний
Основным приоритетом национального проекта «Здоровье», принятым в РФ в 2006 г., является здоровье матери и ребенка [12]. Несмотря на некоторые улучшения демографических показателей к 2011 г. - повышение рождаемости, снижение уровня смертности, темпы этой положительной динамики незначительны. В РФ за последние 20 лет число детей в возрасте до 14 лет снизилось на 12,5 млн., а доля детей в структуре населения РФ уменьшилась с 30 до 18% [12]. В свете этих демографических проблем диагностика, профилактика, лечение различных заболеваний матери и ребенка приобретают еще большую актуальность, неслучайно государство уделяет все больше внимания вопросам родовспоможения и детства [93; 138]. Так, ставится задача и выделяются значительные материальные ресурсы для создания современных перинатальных центров в различных регионах страны [99].
Среди различной патологии новорожденных особое место занимают ВУИ. Их уровень в РФ остается по-прежнему высоким, в 2010 г. он составил 12,49 на 1000 родившихся [96]. При этом заболеваемость ВУИ в РФ продолжает расти, так, если в 2010 г. зарегистрировано 21 787 случаев, то в 2011 г. их было выявлено уже 24 295, что на 11,9% больше [87]. Нельзя не отметить и то, что ВУИ представляют серьезную угрозу не только для жизни плода и ребенка, но и для здоровья матери, являясь одним из наиболее тяжелых осложнений беременности иродов [82; 105].
Под термином ВУИ принято понимать клинические проявления инфекционного заболевания, возникшего в ходе внутриутробного инфицирования в анте- и интранатальном периодах [51; 62; 100; 113]. Наряду с термином «внутриутробная инфекция» некоторые авторы выделяют, так называемую «врожденную инфекцию» [34]. «Врожденной инфекцией» называют патологический процесс, вызванный специфическими возбудителями (основные из них: вирус краснухи, цитомегаловирус), а также неспецифическими, выявляемыми в первые 72 часа жизни новорожденного. При констатации симптомов внутриутробного инфицирования на 4-7 день после рождения, используется термин «внутриутробная инфекция». В свою очередь, Лобзин Ю.В., Васильев В.В. с соавт. считают «врожденной инфекцией» патологический процесс, если заражение плода происходит во время прохождения через родовые пути матери (например, хламидийная инфекция) [6].
По данным различных исследователей, ВУИ занимают 2-е ранговое место по частоте встречаемости у новорожденных после гипоксии и асфиксии в родах, тогда как в структуре перинатальных потерь они находятся на первом месте и составляют 45% - 65,6% [4; 7; 29; 75; 114; 120]. Среди ВУИ наиболее тяжелым течением характеризуются генерализованные процессы, которые зачастую заканчиваются летально.
ВУП занимают существенное место в структуре ВУИ, что определяет их медико-социальную значимость. В соответствии с современными представлениями, под термином «внутриутробные пневмонии» понимают воспаление легочной ткани, возникшее внутриутробно, с клиническими проявлениями в первые 72 часа жизни ребенка [30; 85; 167; 231]. Однако, по мнению ряда исследователей, к подобным заболеваниям можно отнести и случаи пневмонии, клинические проявления которых развились в более поздний период, вплоть до 7 суток [68; 170]. Сроки развития заболевания и его манифестация, как известно, в значительной степени зависят от пути инфицирования плода [31]. При интранатальном заражении инфицирование происходит в первые часы жизни ребенка, однако, развитие воспалительного процесса и появление клинических симптомов заболевания может быть в более поздние сроки [27; 31; 210].
Как уже указывалось, на долю ВУП приходится достаточно существенный процент от общего числа ВУИ [9; 26; 79]. Поскольку показатель заболеваемости ВУИ в РФ по официальным статистическим данным, а также данным различных авторов, продолжает увеличиваться, то логичным является и увеличение случаев ВУП. Так, по наблюдениям Новикова М.Ю., их количество в период с 1999 по 2009 гг. выросло с 5,72%о до 8,06%о, что соответствует 41,0% [86]. В то же время показатели заболеваемости ВУИ в различных регионах значительно варьируют [96]. Если в 2010 г. в Брянской области этот показатель составил 0,8 на 1000 родившихся, то в Санкт-Петербурге - 3,28, в Москве - 38,4, а в Псковской области - 75,6. Данная проблема актуальна и для Пермского края, поскольку показатель заболеваемости ВУИ в 2010 г. составил 6,5 на 1000 родившихся, неслучайно Правительством Пермского края перед органами здравоохранения ставится задача по снижению этих показателей [97].
Проблема ВУП актуальна не только для различных регионов РФ. Подобного рода заболевания регистрируются и в ряде стран ближнего зарубежья. На Украине, например, показатель заболеваемости ВУП составляет 4,47 на 1000 родившихся [49]. В Беларуси на долю врожденных пневмоний приходится 0,5-1,0% от общего количества доношенных новорожденных, среди недоношенных этот процент существенно выше - 10-15% [201].
ВУП и в настоящее время являются одной из основных причин младенческой смертности [37; 50]. При этом данные различных исследований существенно варьируют. По мнению, Кохно Н.И., врожденные пневмонии являются причиной смерти у 8,8% детей, Стрижаков А.Н. и Давыдова А.И. полагают, что такие пневмонии обусловливают летальный исход у 47,5% детей [63; 117]. Внутриутробная и ранняя пневмонии обнаруживаются на вскрытии у 10-38% мертворожденных и у 20-63% детей, родившихся живыми, которые впоследствии умерли [170; 191].
Микробиологические методы
Материалом для микробиологического исследования, полученным при аутопсиях, служили биоптаты легких, селезенки. Забор и доставку материала осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями [5; 11; 66; 78; 81; 98]. Материал забирали не позднее 24 часов после смерти ребенка. Поверхность органа в месте взятия материала высушивали и прожигали раскаленным шпателем, затем разрезали стерильными ножницами, после чего стерильным пинцетом из глубины извлекали и помещали в стерильную пробирку кусочки органов размерами 0,5-1,0 см . Полученный материал в течение 1 часа доставляли в лабораторию в специальном контейнере с охлаждением. Бактериологическое исследование проводили, как правило, сразу после доставки материала.
У детей, находившихся на стационарном лечении, материал забирали в динамике традиционным способом в соответствии с положениями приказа №535.
Бактериологические исследования проводили общепринятым способом в отношении основных групп микроорганизмов [98]. Для выделения энтеробактерий исследуемый материал засевали на среды Эндо, Левина и Плоскирева; энтерококков - жидкую среду Калины; стафилококков - желточно-солевой агар; дрожжеподобных грибов и грибов рода Candida - среду Сабуро. Выделенные культуры микроорганизмов идентифицировали до вида, для идентификации использовали, главным образом, соответствующие наборы энтеротестов, стафитестов, нефермтестов фирмы «ERBOLACHEMA», Чехия.
Идентификацию выделенных штаммов стафилококков осуществляли на основе изучения морфологии, культуральных и биохимических свойств. Оценивали также гемолитическую, лецитовителлазную и ДНКазную активность, исследовали и способность ферментировать маннит в анаэробных условиях [66]. Плазмокоагулирующую активность оценивали традиционным методом при внесении «петли» изучаемой чистой культуры в пробирку с 0,5 мл разведенной 1:5 стерильной кроличьей плазмой. Формирование сгустка контролировали через 2, 4, 6 и 18 часов при инкубации в условиях термостата. В случае образования сгустка в первые 4 часа результат считали положительным. Отсутствие свертывания плазмы в течение всего срока наблюдения расценивали как отрицательный результат.
Лецитовителлазную активность оценивали при посеве культур на желточные среды. При наличии фермента вокруг выросших колоний регистрировали специфический венчик.
Для изучения ДНКазной активности суточную культуру засевали коротким штрихом на поверхность двухпроцентного подсушенного питательного агара, который помещали в термостат на 18-24 часа, затем поверхность агара заливали 5 мл 3 моль/л раствора НС1. Через 2 минуты кислоту сливали и оценивали результаты - в случае появления вокруг культуры зоны просветления, превосходящей не менее чем в 4 раза зону роста бактерий, результат оценивали как положительный.
Для определения способности выделенной культуры стафилококков ферментировать маннит в анаэробных условиях посев проводили на соответствующую коммерческую среду с маннитом под вазелиновым маслом.
Серологическое обследование беременных и их больных детей на комплекс TORCH-инфекций осуществляли с помощью твердофазного варианта иммуноферментного анализа (ИФА), используя соответствующие тест-системы производства фирмы «ВЕКТОР-БЕСТ», г. Новосибирск. ИФА проводили традиционным методом в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя. Аналогичным образом исследовали сыворотки матерей на ИППП.
Индикацию антигенов респираторных вирусов, уреа- и микоплазм в легочной ткани умерших детей проводили методом прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) с соответствующими конъюгатами, для чего использовали специальные предметные стекла с лунками фирмы-изготовителя ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера. После нанесения исследуемого материала препараты высушивали, фиксировали холодным ацетоном. В качестве конъюгатов использовали специфические моноклональные антитела, меченные изотиоцианатом флуоресцеина. Результаты оценивали с помощью люминесцентного микроскопа марки «ЛЮМАМ», увеличение х900. Степень специфического свечения определяли по общепринятой «четырехкрестной» шкале. Положительным считали уровень свечения не менее чем на «три креста».
Проведено исследование ТБА, полученных от 39 детей, находившихся на стационарном лечении, с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). В ПЦР определяли наличие в исследуемом материале фрагментов генома атипичных бактерий (С. trachomatis, U. urealyticum) и Т. gondii, респираторных вирусов {Influenza, Parainfluenza, Respiratory syncytial virus, Rhinovirus, Adenovirus), a также вирусов семейства Herpesviridae. Применяли наборы для ПЦР в режиме реального времени с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс ОРВИ-скрин-FL», «АмплиСенс HSV I, II-FL», «АмплиСенс CMV-FL», «АмплиСенс Toxoplasma gondii-FL», «АмплиСенс С. trachomatis / Ureaplasma I М. hominis-MYJIbTHnPAHM-FL», используя соответствующие наборы реагентов серии МУЛЬТИПРАИМ фирмы ИнтерЛабСервис. ПЦР проводили традиционным способом, амплификацию осуществляли с помощью термоциклера «Rotor-Gene 3000» производства Австралии.
Исследование последов детей, умерших от внутриутробных пневмоний
Как уже указывалось, проведен ретроспективный клинико-морфологический анализ аутопсий 94 детей (63 ретроспективно) с диагнозом «внутриутробная пневмония». Использовали протоколы патологоанатомического вскрытия с макро- и микроскопической характеристикой изменений в органах умерших детей, а также сопровождающую медицинскую документацию с данными о течении беременности и родов, истории развития новорожденных. В группу исследования включены дети, умершие в возрасте от 0 до 5 суток (включая мертворожденных). Сроки гестации колебались от 28 до 41 недели.
У детей с продолжительностью жизни от 0 до 3 сут. (69,1% от числа умерших) при макроскопическом анализе ткани легких специфических признаков наличия пневмонии выявлено не было. У детей, умерших позднее, на фоне умеренной компенсаторной эмфиземы в передних отделах легких отмечали наличие мелких и сливающихся очагов уплотнения ткани серовато-красного оттенка. При этом в 57 (60,6%) наблюдениях патологический процесс был двусторонним, чаще мелкоочаговым (рисунок 16). У 6 детей с летальным исходом на 5 сут. отмечали картину типичной плевропневмонии.
Микроскопическая картина ткани легких у подавляющего большинства детей (89,0%), независимо от срока гибели, характеризовалась выраженными расстройствами кровообращения в виде застойного полнокровия капилляров и венул, стаза эритроцитов, диапедезных кровоизлияний, неравномерного перивазального отека стромы. У этих детей в просветах альвеол и альвеолярных перегородках также отмечали наличие множества нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов (89,4%). Инфильтрация нейтрофилами была диффузной в 58,5% случаев, очаговой - в 41,5%. Все эти микроскопические изменения являются признаками острого воспалительного процесса. В ткани легких 20 умерших детей в просветах бронхиол и альвеол обнаруживали также эритроциты (21,3%), что характерно для генерализованного гипоксического синдрома [37]. В 14,9% наблюдений в просветах альвеол и бронхиол отмечали наличие альвеолярных макрофагов, в 7,4% - клеток лимфоидного ряда. При этом у 36,1% детей в альвеолах выявляли пристеночные гиалиновые мембраны, что является следствием повреждения альвеолярного эпителия, которое развивается параллельно с нарушением проницаемости капилляров и сопровождается экссудацией фибрина в просвет альвеол. В просвете альвеолярных структур в 7 наблюдениях (7,4%) выявляли нити фибрина, в основном это было характерно для детей с плевропневмонией. Десквамативно-дистрофические изменения эпителия бронхов и пневмоцитов обнаруживали в 20 случаях (21,3%). Инфильтрация сочеталась с распространенными ателектазами в 21,3% случаев. Признаки острого воспалительного процесса в 48,9% сочетались с репаративными процессами, в частности, с наличием фибробластов и соединительной ткани в очагах поражения. Следует отметить, что в просветах альвеол и бронхиол у 73,0% детей обнаруживали элементы околоплодных вод (роговые чешуйки, волоски), что свидетельствует о возможном участии и аспирационного механизма инфицирования [45]. Выявленные микроскопические изменения легочной ткани отражены в таблице 5.
Гистологические изменения легочной ткани при ВУП Микроскопические изменения легочной ткани Частота встречаемости признака Абс. цифры Проценты Нейтрофилы 84 89,4 Лимфоциты 7 7,4 Макрофаги 14 14,9 Эритроциты 20 21,3 Гиалиновые мембраны 34 36,2 Нити фибрина 7 7,4 Дистрофически-десквамативные изменения эпителия бронхов и пневмоцитов 20 21,3 Фибробласты 46 48,9 Основываясь на степени выраженности и частоте встречаемости определенных изменений в легочной ткани, некоторые авторы выделяют 3 стадии развития ВУП: 1-я стадия - лейкоцитарная, 2-я - десквамативная, 3-я -интерстициальная [37]. В контексте этих положений, в наших наблюдениях преобладала 1 стадия развития пневмонии (89,4%).
Следует отметить, что в значительном количестве случаев (78,7%) определяли и общую выраженную незрелость органов и тканей детей: пролиферация фибробластов и периваскулярный избыток соединительной ткани в различных органах, в межальвеолярных перегородках легких, множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезенке, легких и др. Это представляется логичным, поскольку патологический процесс при ВУИ, в том числе ВУП, значительно замедляет созревание тканей и органов плода и может способствовать развитию бронхолегочной дисплазии [110; 130]. В 11,7% случаев ВУП сочеталась с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени.
Очевидно, что характер и степень выраженности изменений в ткани легких зависит как от стадии развития пневмонии, относительной зрелости тканей ребенка, так и от свойств возбудителя. В этой связи мы проанализировали особенности патологических изменений легочной ткани в зависимости от природы инфекта. Установлено, что в случаях вирусной этиологии ВУП характеризовалась очаговой двусторонней преимущественно лимфоцитарной инфильтрацией легочной ткани с небольшим количеством нейтрофилов, которая сочеталась с выраженными дистрофическими изменениями эпителия бронхов и альвеол. У этой группы детей летальный исход чаще отмечали в первые 3 суток после рождения (78,6%), при этом у 63,6% детей смерть наступала в первые сутки. В ряде случаев в легочной ткани имелись патологические изменения, характерные для инфицирования вирусом парагриппа в виде очаговой «подушкообразной» пролиферации эпителия мелких бронхов и бронхиол, а также фуксинофильные включения в измененных эпителиальных клетках
Результаты серологического обследования больных детей
Как свидетельствуют представленные результаты, несмотря на проводимую терапию, с одной стороны, увеличилось видовое разнообразие изолированной из различных биотопов микрофлоры, с другой, возросло общее количество штаммов (207 против 116). По-прежнему, как и ранее, в основном это были различные представители УПМ, из которых чаще изолировали S. oralis, S. haemolyticus, а также A. baumannii, что представляется логичным, поскольку эти микроорганизмы встречаются в воздушной среде и на предметах обихода стационаров различного профиля [21]. Возросла также частота выделения представителей семейства Enterobacteriaceae и рода Enterococcus. Свою роль в расширении спектра и увеличении количества микроорганизмов в указанных биотопах, наряду с перечисленными факторами, вероятно, сыграла и искусственная вентиляция легких больных детей. Подобные закономерности отмечали различные исследователи [141; 142; 146; 199; 208]. Эти обстоятельства в ряде случаев могли привести к суперинфицированию, а также смене этиологического агента.
Следует отметить, что у 54,5% детей микроорганизмы, выделенные при первичном микробиологическом обследовании, обнаруживали при повторном обследовании, что может свидетельствовать о высокой резистентности микрофлоры к проводимой терапии. При этом у 20 детей (66,7%) при динамическом обследовании из ТБА изолировали одни и те же виды бактерий. Важно отметить, что у 18 из них при первичном обследовании УПМ были выявлены в концентрации 10 КОЕ/мл.
Таким образом, несмотря на проводимое лечение, в ряде случаев не удалось добиться элиминации патогенов, а у некоторых детей имело место суперинфицирование.
Особый интерес представляют результаты сравнительного анализа видового спектра и частоты встречаемости микроорганизмов при различном исходе ВУП. В группе детей с благоприятным исходом (первая) для сопоставления мы использовали результаты микробиологического обследования 26 детей с установленной этиологией заболевания, в основном, это были результаты исследования ТБА. Что касается летальных исходов (вторая группа), то в этих случаях обнаружение микроорганизмов в легочной ткани обычно служит бесспорным доказательством их этиологической значимости. В таблице 15 представлены результаты сравнительного изучения микрофлоры, изолированной при ВУП с различным исходом.
Из представленных материалов следует, что в группе умерших детей из легочной ткани достоверно чаще выделяли бактерии рода Enterococcus, а также Е. coli, S. aureus, при этом последние ни в одном случае не были изолированы у выздоровевших детей (1 группа). Также ни в одном случае в 1 группе детей не были выделены представители Pseudomonas spp., тогда как у детей 2 группы они были выделены из 6 образцов легочной ткани. В то же время бактерии рода Streptococcus статистически значимо чаще изолировали у 1 группы детей, в 4 случаях это были представители нормальной микрофлоры - S. oralis.
Поскольку бактерии рода Staphylococcus были выделены в значительном количестве случаев у детей обеих групп, более детально остановимся на их видовой принадлежности (рисунок 33).
Частота выделения различных представителей рода Staphylococcus, изолированных от детей с ВУП в процентах Статистически значимые различия в частоте выделения стафилококков в сравниваемых группах было выявлено только в отношении S. aureus. Следует еще раз подчеркнуть, что эти микроорганизмы ни в одном случае не были обнаружены у детей, заболевание которых закончилось выздоровлением.
Таким образом, можно полагать, что бактерии рода Enterococcus, Е. coli, S. aureus, а также Pseudomonas spp. обусловливали более тяжелое клиническое течение, что отразилось на исходе заболевания. Обращает на себя внимание и высокий процент выделения С. albicans в группе детей с летальным исходом, хотя разница статистически не значима.
Что касается обнаружения бактериальных ассоциаций в сравниваемых группах детей, то в случае благоприятного исхода при исследовании ТБА только у одного ребенка была обнаружена ассоциация К. pneumoniae и S. oralis, тогда как у другой группы детей 2-3-х-компонентные бактериальные ассоциации выявлены у 18 из 94. Как уже указывалось, в основном, это были представители семейства Enterobacteriaeceae, родов Enterococcus и Staphylococcus. Следовательно, бактериальные ассоциации также обусловливают более тяжелое течение заболевания.
В последние годы для диагностики различных инфекционных заболеваний все шире используются молекулярно-генетические методы. Особенно эффективны они при выявлении вирусных инфекций, лабораторная диагностика которых встречает значительные трудности. Молекулярно-генетические методы отличаются высокой информативностью, их чувствительность и специфичность достигают 100% [54; 154; 230]. Чаще используется ПЦР [168; 178; 183; 192].
Нами для расшифровки вирусной, а также хламидийной и токсоплазменной этиологии ВУП с помощью ПЦР обследовано 39 детей (из 55). Исследование выполняли параллельно с бактериологическим. Результаты представлены в таблице 16.
Итого 11 Из представленных данных следует, что в 28,2% в ТБА были обнаружены фрагменты геномов различных инфекционных агентов. В 6 случаях (15,4%) это были возбудители вирусных инфекций. Поскольку ПЦР относится к прямым методам диагностики, характеризующимся высокой чувствительностью и специфичностью, можно полагать, что обнаруженные микроорганизмы являлись возбудителями ВУП. У 4 из этих детей (10,3%) были также положительны результаты бактериологического исследования. В концентрации 10 КОЕ/мл были выделены S. haemolyticus (2 случая), К. pneumoniae, S. oralis - по 1.
Что касается результатов вирусологического обследования группы детей с летальным исходом ВУП, то при исследовании 94 образцов легочной ткани с помощью ПИФ в 25,5% пробах были обнаружены антигены респираторных вирусов. Следовательно, можно полагать, что вирусы обусловливали более тяжелое течение заболевания. При этом следует учитывать и более высокую информативность ПЦР-диагностики по сравнению с иммунофлуоресцентным методом. Наряду с бактериологическим исследованием и ПЦР-диагностикой проведено серологическое обследование детей с диагнозом «внутриутробная пневмония».
