Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы организации реанимационной помощи новорожденным детям (обзор литературы) 12
1.1. Медико-социальные и организационные проблемы современного состояния неонатальной реанимационной помощи 12
1.2. Организация службы срочного неонатального транспорта 20
Глава 2. База, материалы и методы исследования 38
2.1 Программа исследования 38
2.2. Характеристика базы исследования. 39
2.3. Статистический анализ полученных данных 43
2.4. Методы исследования. 48
Глава 3. Комплексная оценка здоровья новорожденных, нуждающихся в реанимации и интенсивной терапии и подвергшихся транспортировке 51
3.1. Особенности акушерского анамнеза матерей новорожденных 51
3.2. Состояние новорожденных детей до и после транспортировки 69
Глава 4. Организация транспортировки новорожденных в г. Санкт-Петербурге и Ленинградской области 74
4.1. Структура организации транспортировки новорожденных 74
4.2. Особенности социально-психологического статуса медицинского персонала, оказывающего помощь детям 88
Глава 5. Пути оптимизации реанимационной неонатальнои помощи 95
Заключение 114
Выводы 117
Практические рекомендации 120
Список литературы 123
Приложения 148
- Медико-социальные и организационные проблемы современного состояния неонатальной реанимационной помощи
- Особенности акушерского анамнеза матерей новорожденных
- Структура организации транспортировки новорожденных
- Пути оптимизации реанимационной неонатальнои помощи
Введение к работе
Актуальность проблемы. Состояние здоровья детей является важнейшим критерием оценки благополучия общества, фактором национальной безопасности страны. Низкие показатели рождаемости, относительно высокая детская смертность, рост распространенности хронических болезней и инвалидности у детей негативно влияют на развитие общества и при затянувшихся социально-экономических преобразованиях в стране могут привести к резкому уменьшению количества здоровых детей в последующих поколениях. Снижение численности детского населения России сопровождается ухудшением качественных характеристик здоровья молодого поколения (Н.Н. Ваганов, 1996; Н.Г. Веселов, 1996; В.О. Щепин, 2008; В.А. Миняев, Н.И. Вишняков, 2008, В.А. Медик, В.К. Юрьев, 2009, А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2009).
В сложившихся условиях важное значение приобретают исследования, направленные на разработку мер по предупреждению заболеваний, улучшению показателей здоровья детского населения, совершенствование организации медицинской помощи, повышение ее качества, поиск оптимальных организационных форм (В.А. Миняев, Н.И. Вишняков, 2004; В.С. Лучкевич и др., 2007; Л.П. Чичерин2008; В.И.Орел 2009).
В настоящее время в большинстве развитых странах остро стоит проблема снижения рождаемости. Вместе с тем растет количество новорожденных, имеющих различную патологию, представляющую угрозу для жизни. С внедрением методов интенсивной терапии в неонатологию существенно увеличилась выживаемость новорожденных, страдающих различными витальными нарушениями (Н.П. Шабалов, 2008; В.А. Любименко, 2009; А.С. Симаходский, 2009). Однако полноценная терапия таких больных возможна лишь в условиях специализированных отделений реанимации новорожденных. Большая часть родов в России происходит вдали от промышленных центров, в условиях районных родильных домов. В случае рождения ребенка с тяжелой перинатальной патологией врачи данных лечебных учреждений не имеют возможности для полноценной терапии на месте. При этом возникает необходимость перевода подобных пациентов в стационар более высокого уровня в условиях замещения жизненных функций (ИВЛ, инфузии вазопрессоров и т.п.). Если в крупных мегаполисах страны качество оказания реанимационной помощи новорожденным детям находится на достаточно высоком уровне, то в отдаленных регионах и сельской местности это далеко не так, причем в настоящее время эта проблема существенно усугубилась. Данная ситуация обусловлена, как недостаточным количеством специализированных лечебно-профилактических учреждений, так и отсутствием в них возможностей использовать все современные методы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии (Ю.С. Александрович, 2009; В.И. Гордеев, 2009; А.Ю. Окунев, 2009; Д.О. Иванов 2009). Это особенно справедливо для новорожденных в критических состояниях и нуждающихся в лечении в условиях специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии.
Важнейшим фактором, определяющим уровень оказания реанимационной помощи детям первых дней жизни, является использование унифицированных протоколов диагностики и интенсивной терапии жизнеугрожающих состояний (В.И Стародубов, 2002; А.Л. Левит, 2005; А.Д. Рубин, соавт., 2007). Кроме этого, обязательным условием успешного функционирования всей реанимационной службы региона является формирование единых стандартов для «диалога» между специалистами, оказывающими реанимационную помощь детям (Д.П. Казаков, соавт., 1996; А.Н. Шмаков, В.Н. Кохно, 2007; Ю.С. Александрович и соавт., 2009).
Нерешенными по сей день остаются вопросы, касающиеся того, какие клинические критерии являются определяющими для оценки тяжести состояния новорожденных при инициации транспортировки, не определены наиболее оптимальные сроки транспортировки. Не определено безопасное время длительности транспортировки новорожденного, а также оптимального для транспортировки возраста новорожденного, которые являются самыми важными факторами, определяющими дальнейший исход и прогноз (А.Н. Шмаков, Д.И. Галиуллина, 2006; Д.О.Иванов, 2009).
Таким образом, необходим детальный и всесторонний анализ организации неонатальной реанимационной помощи в регионе, материально-технической базы, уровня квалификации и психологического статуса медицинского персонала, оценки преемственности терапии на всех этапах лечебного процесса как основы для выработки рекомендаций по совершенствованию службы срочного неонатального транспорта в целом.
Решение данных вопросов представляется актуальным, так как позволит снизить летальность новорожденных, предупредить развитие угрожающих состояний при транспортировке и после нее.
Цель исследования: на основе комплексного исследования организации службы срочного неонатального транспорта региона предложить мероприятия по совершенствованию межгоспитальной транспортировки новорожденных детей.
Задачи исследования
-
Комплексная оценка здоровья новорожденных детей, нуждающихся в реанимации и интенсивной терапии и подвергшихся межгоспитальной транспортировке.
-
Определить оптимальные сроки транспортировки новорожденных, выделить наиболее значимые клинические критерии, определяющие исход новорожденных, нуждающихся в реанимации и интенсивной терапии и подвергшихся межгоспитальной транспортировке.
-
Разработать и внедрить балльную систему оценки степени тяжести новорожденных на основе шкалы NTISS.
-
Провести анализ особенности службы срочного неонатального транспорта.
5. Выявить особенности кадрового состава и профессиональной подготовки медицинского персонала отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии региона, оказывающих помощь новорожденным детям.
6. На основании полученных результатов разработать рекомендации по совершенствованию организации транспортировки новорожденных, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации.
Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ существующей региональной модели оказания реанимационной помощи новорожденным детям, впервые изучена частота возникновения критических состояний у детей, нуждающихся в лечении в условиях отделений анестезиологии-реанимации и/или интенсивной терапии стационаров III уровня. Выявлены наиболее значимые клинические критерии для прогноза исходов транспортировки.
Выявлены особенности материально-технической оснащенности, кадрового состава и профессиональной подготовки медицинского персонала, оказывающего помощь детям.
Предложена бальная оценка, на основе шкалы NTISS, позволяющая разделить больных на группу высокого риска, которые должны получать лечение возможное только в стационарах 3 уровня, и группу больных низкого риска, лечение которых можно проводить в стационарах 1 и 2 уровней. На этом принципиальном различии больных по степени тяжести по шкале NTISS основана эффективность работы, важнейший показатель деятельности ОРИТ.
Научно-практическая значимость работы определяется полученными результатами, представленными в органы управления и учреждения практического здравоохранения в виде комплекса научно обоснованных рекомендаций, направленных на рациональную организацию и оптимизацию деятельности педиатрической реанимационной службы региона. Предложена современная модель оказания реанимационной помощи новорожденным детям, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке, разработана система оценки тяжести состояния новорожденных детей, продемонстрировано влияние материально-технического оснащения, кадрового состава РКЦ и психологического статуса медицинского персонала на качество оказания реанимационной помощи новорожденным детям. Выводы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, могут быть использованы для совершенствования существующей модели оказания реанимационной помощи детям региона.
Материалы диссертационного исследования используются для оптимизации транспортировки новорожденных детей с тяжелой перинатальной патологией службой срочного неонатального транспорта.
Результаты исследования нашли отражение в методических разработках для организаторов здравоохранения и врачей, оказывающих стационарную помощь, а также в информационных письмах: «Современные аспекты транспортировки новорожденных детей с перинатальной патологией», утвержденном Комитетом здравоохранения Правительства Санкт-Петербурга и «Этапы межгоспитальной транспортировки новорожденных детей с тяжелой перинатальной патологией», утвержденном Комитетом здравоохранения Ленинградской области, направленные на совершенствование медико-организационной помощи новорожденным детям.
Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практическую деятельность Комитетом по здравоохранению Ленинградской области, Министерством здравоохранения и социального развития Мурманской области, СПб ГУЗ «Родильный дом №17».
Материалы исследования используются в процессе преподавания для студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей-слушателей на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки и на кафедре педиатрии ФПК и ПП с курсом перинатологии и эндокринологии в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия».
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодной IV Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2009); III Междисциплинарном конгрессе «Ребенок, врач, лекарство» (Санкт-Петербург, 2008); «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008); V Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2010).
По теме исследования опубликовано 14 работ. Две работы опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос матерей пациентов, а также обследование и транспортировка этих пациентов, осуществлена выкопировка данных из первичной медицинской документации. Разработка и заполнение специальных карт и анкет (личное участие – 100%). Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия – 85%). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнено автором лично.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Основными системами, вовлекаемыми в процесс полиорганной недостаточности у новорожденных во время транспортировки, являются дыхательная, кардиоваскулярная и центральная нервная системы, независимо от основного заболевания, послужившего причиной ухудшения состояния. Симптомы поражения систем, наиболее часто вовлекаемых в органную дисфункцию у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, как правило, эксплицитны и могут быть основой для верификации диагноза полиорганной недостаточности в условиях стационаров I и II уровней.
2. Применение шкалы NTISS позволяет придать классам тяжести больных числовое значение и целесообразно для оценки степени тяжести состояния новорожденного во время инициации транспортировки, для дальнейшего прогноза и исхода транспортировки.
3. На качество реанимационной помощи новорожденным детям влияет состояние кадрового и материально-технического обеспечения службы срочного неонатального транспорта. Установлена связь выявленных дефектов с особенностями медико-социальной и профессиональной характеристики персонала службы срочного неонатального транспорта: напряжением в работе, неблагоприятными условиями работы, низкой удовлетворенностью своей работой, недостаточным объемом знаний.
4. На защиту выносится комплекс научно-практических рекомендаций медико-социального и организационного характера, направленных на совершенствование службы срочного неонатального транспорта.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 223 источника: 144 отечественных и 79 зарубежных.
Медико-социальные и организационные проблемы современного состояния неонатальной реанимационной помощи
Охрана здоровья и обеспечение нормального развития детей — важнейшая задача и неотъемлемая составная часть осуществляемого в стране приоритетного национального проекта «Здоровье». Продолжается реализация федеральной программы «Дети России» (Вельтищев Ю.К., Балева Л.С, 1997), Национального плана действий в интересах детей Российской Федерации регулярно публикуются государственные доклады «О положении детей в Российской Федерации», сведения о работе службы охраны здоровья матери и ребенка.
Проблемы охраны материнства и детства, сохранения здоровья новорожденных, снижения младенческой смертности являются особо актуальными для отечественного здравоохранения (Агаев Ф.Б., Гараева С.Г., 1998; Ваганов Н.Н., 2002, 2004, 2005; Ваганов Н.Н., Грачева А.Г., 2002; Альбицкий В.Ю. и др., 2004; Александер Д., 2004; Комаров Ю.М., 2004; Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 2004; Баранов А.А., 2005, 2007; Веселов Н.Г., 2006; Балева Л.С, 2007; Вельтищев Ю.Е., Балева Л.С, 2007; Кулаков В.И., 2007; Орел В.И. и др., 2008, 2009; Максименко Л.Л., 2009; Акопов Э.С, 2010; Васильева Т.П., 2010; Цидаева Т.Н., 2010; Баранов А.А., Лапин Ю.Е., 2010).
Состояние здоровья детей является важнейшим критерием оценки благополучия общества, фактором национальной безопасности страны. Низкие показатели рождаемости, относительно высокая детская смертность, рост распространенности хронических болезней и инвалидности у детей негативно влияют на развитие общества и при затянувшихся социально 13 экономических преобразованиях в стране могут привести к резкому уменьшению количества здоровых детей в последующих поколениях. Снижение численности детского населения России сопровождается ухудшением качественных характеристик здоровья молодого поколения (Н.Н. Ваганов, 1996; Н.Г. Веселов, 1996; В.О. Щепин, 2008; В.А. Миняев, Н.И. Вишняков, 2008, В.А. Медик, В.К.Юрьев, 2009, А.А.Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2009).
В сложившихся условиях важное значение приобретают исследования, направленные на разработку мер по предупреждению заболеваний, улучшению показателей здоровья детского населения, совершенствование организации медицинской помощи, повышение ее качества, поиск оптимальных организационных форм (В.А. Миняев, Н.И. Вишняков, 2004; B.C. Лучкевич и др., 2007; Л.П. Чичерин2008; В.И.Орел 2009).
В настоящее время в большинстве развитых странах остро стоит проблема снижения рождаемости. Вместе с тем растет количество новорожденных, имеющих различную патологию, представляющую угрозу для жизни. С внедрением методов интенсивной терапии в неонатологию существенно увеличилась выживаемость новорожденных, страдающих различными витальными нарушениями (Н.П. Шабалов, 2008; В.А. Любименко, 2009; А.С. Симаходский, 2009). Однако полноценная терапия таких больных возможна лишь в условиях специализированных отделений реанимации новорожденных. Большая часть родов в России происходит вдали от промышленных центров, в условиях районных родильных домов. В случае рождения ребенка с тяжелой перинатальной патологией врачи данных лечебных учреждений не имеют возможности для полноценной терапии на месте. При этом возникает необходимость перевода подобных пациентов в стационар более высокого уровня в условиях замещения жизненных функций (ИВЛ, инфузии вазопрессоров и т.п.). Если в крупных мегаполисах страны качество оказания реанимационной помощи новорожденным детям находится на достаточно высоком уровне, то в отдаленных регионах и сельской местности это далеко не так, причем в настоящее время эта проблема существенно усугубилась. Данная ситуация обусловлена, как недостаточным количеством специализированных лечебно-профилактических учреждений, так и отсутствием в них возможностей использовать все современные методы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии (Ю.С. Александрович, 2009; В.И. Гордеев, 2009; А.Ю. Окунев, 2009; Д.О. Иванов 2009). Это особенно справедливо для новорожденных в критических состояниях и нуждающихся в лечении в условиях специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии.
Младенческая смертность наиболее активно отражает состояние здоровья населения страны и уровень развития здравоохранения (Альбицкий В.Ю. и др., 2001; Баранов А.А., 2004; Мальцев СВ. и др., 2006; Бурдули Г.Б., Фролова О.Г., 2007; Баранова И.П., 2009; Игнатьева Р.К., Марченко С.Г., 2009).
За период с 1998 по 2008 гг. младенческая смертность в Российской Федерации снизилась с 11,4 на 1000 родившихся живыми в 1998 г. до 4,2 в 2008 г. (Шарапова О.В., Цымлякова Л.М., 2007). Ведущее место в структуре причин младенческой смертности занимает перинатальная патология; более 60% в структуре младенчесской смертности приходится на неонатальную смертность, которая обусловлена рядом особых состояний перинатального периода и врожденными пороками развития (Вельтищев Ю.Е., Балева Л.С., 1997).
По мнению Баранова А.А. и соавт., (2005), младенческая смертность отражает комплекс медико-организационных факторов, в том числе эффективность акушерских, неонатальных и реанимационных технологий (Баранов А.А., соавт., 2005).
Показатели состояния новорожденных внушают тревогу. Так, по данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации, в 2007 г. отмечен рост врожденных аномалий на 2,4% в сравнении с 2006 г. Число родившихся с врожденными аномалиями (пороками), диагностируемыми на этапе акушерского стационара, увеличилось с 28,0 на 1 тыс. родившихся живыми в 2001 г. до 33,0 в 2005 г. (Шарапова О.В., Цымлякова Л.М., 2007). Стабильно высокие и не имеющие тенденции к снижению показатели рождения детей с врожденными аномалиями развития как по стране в целом, так и отдельно по регионам с экологически неблагоприятной ситуацией свидетельствуют об этиологической роли загрязнений окружающей среды в ухудшении состояния здоровья новорожденных (Белогорская Е.В. и др., 1997; Зурабян Н.П., 1990; Игнатьева Р.К. и др., 2000; Вахнина Д.А., Генералов СИ., 2001; Алексеев СВ. и др., 2003; Апостолов Е., Мичков X., 2005; Балыгин М.М., 1997; Адылова Г.К., 2006; Ермолаев Д.О. и др., 2007; Медик В.А., Котова Т.Е., 2009). Отмечается также вклад генетических факторов в перинатальную патологию и детскую смертность (Бочков Н.П., Лазюк Г.И., 1991).
Согласно статистическим данным, из 1 тыс. детей, родившихся живыми, 406 рождаются больными или заболевают в первые часы или дни жизни, и тенденции к снижению заболеваемости новорожденных не отмечается (Шарапова О.В., Цымлякова Л.М., 2007). В структуре смертности младенцев около 2/3 приходится на состояния, возникающие в перинатальном периоде, и врожденные аномалии (Бруй Б.П., 2005).
По данным М.В. Муратовой (2008), только у 1/3 (34,2%) обследованных новорожденных в Санкт-Петербурге не отмечено признаков нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде; каждый пятый новорожденный (21,1%) переведен из родильного дома в стационары для дальнейшего обследования и лечения.
Остаются высокими показатели больничной летальности новорожденных от состояний перинатального периода, что свидетельствует о тяжести состояния родившихся детей, в том числе и в связи с недостатками в оказании реанимационной помощи новорожденному в раннем неонатальном периоде (Шарапова О.В., Цымлякова Л.М., 2007).
Особенности акушерского анамнеза матерей новорожденных
В ходе нашего исследования было проанализировано состояние 286 новорожденных, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации, и подвергшиеся межгоспитальной транспортировке, был оценен исход транспортировки, длительность лечения в ОРИТ после транспортировки, длительность респираторной терапии. Новорожденные были оценены по шкале NTISS до и после транспортировки, в зависимости от результатов были разделены на 2 группы. Одним из основных преимуществ данной шкалы является то, что NTISS является первой количественной оценочной системой, предназначенной исключительно для ОРИТ, и представляет собой систему оценки сложности и агрессивности лечения. NTISS основана на положении, что, чем тяжелее состояние больного (вне зависимости от диагноза), тем более инвазивным и травмирующим является лечение.
Оценка степени тяжести производится 1 раз в сутки, ретроспективно, учитывая все примененные за истекшие сутки и используемые на момент оценки мероприятия интенсивной терапии. Подсчет NTISS в течение первых 16 часов пребывания в ОРИТ позволил придать классам тяжести больных числовое значение, причем оценка NTISS кореллировала с тяжестью состояния больных.
Тесная связь тяжести состояния больного при поступлении в ОРИТ с прогнозом еще более увеличивает область ее применения, прежде всего для оценки качества лечения, его стандарта. Такой подход актуален для страховой медицины, так как современные модели анализа качества и эффективности основан на определении соответствия реального и прогнозируемого (предполагаемого) результата. Корректность прогнозирования при этом, приобретает принципиальное значение. Значение оценки по NTISS на момент поступления в ОРИТ коррелирует с длительностью нахождения в отделении, стоимостью лечения пациента и величиной затрат госпитальных ресурсов (табл. 2).
Важность оценки тяжести состояния в ОРИТ определяется тем, что тяжесть состояния, но не сама нозологическая форма является важнейшим определяющим ближайший исход фактором. Именно оценка тяжести состояния позволяет дифференцировать больных по основному значимому качественному признаку и формировать однородные по исходной тяжести состояния группы (классы), что придает самому понятию тяжесть состояния конкретное смысловое значение.
Группа 1 (192 чел.) новорожденные, чьи результаты NTISS после транспортировки возросли на 10 балов и менее. Группа 2 (94 чел.) новорожденные, чьи результаты NTISS после транспортировки возросли более чем на 10 балов. Новорожденные имели различные основные и сопутствующие диагнозы, что отражалось на тяжести состояния (табл. 3).
Наиболее частой причиной развития синдрома полиорганной недостаточности были респираторный дистресс-синдром 47,4% новорожденных группы 1 и 57,45% новорожденных группы 2, асфиксия в родах тяжелой степени (19,8% и 28,7%), внутриутробная инфекция (27,6% и 39,3%) и аспирационный синдром (6,7% и 11,7% соответственно).
По половому признаку новорожденные разделены следующим образом: гр.1 девочек 102 (53,1%), мальчиков 90 (46,9%); гр.2 девочек 34 (36,2%), мальчиков 60 (63,8%) (рис. 2). Во второй группе, где состояния после транспортировки ухудшилось значительней, чем в первой, мальчиков больше. Новорожденные мальчики более выражено реагируют на стресс, об этом факте упоминают многие авторы.
Новорожденные имели различный срок гестации и массу при рождении, что не могло не отразиться на исходе транспортировки (рис.3). Массу при рождении 1000 г и менее в 1 группе имели 2 новорожденных (1%), во второй группе таких новорожденных было 8 (8,5%), массу при рождении 1000-2500 грамм в 1 группе имели 106 новорожденных (55,2%), во 2 группе 48 детей (51,1%), и вес при рождении 2500 грамм и более в 1 группе имели 84 новорожденных (43,8%), во 2 группе 38 новорожденных (40,4%).
Средняя масса при рождении в 1-ой группе составила 2284±31 г, а средний рост 48±0,8 см; во 2-ой группе, соответственно, 2049±27 г и 44±0,6 см. Средний срок гестации в 1-ой группе равен 36,2±1,2 недели, во 2-ой группе - 33,9±0,9 недель. Как в первой так и во второй группе большинство детей имели вес при рождении от 1000 до 2500 грамм, но средний вес и средний рост новорожденных группы 2 ниже, так как в ней больше новорожденных с экстремально низким весом при рождении. То есть, транспортировка оказывает более выраженное негативное воздействие на недоношенных и маловесных детей.
Распределение новорожденных детей, нуждавшихся в межгоспитальной транспортировке по полу и массе тела представлено в табл. 4.
Как показано в табл. 4, большинство детей (55,2% гр.1 и 51,1% гр.2), находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в межгоспитальной транспортировке имели массу тела от 1000 г до 2500 г, причем в группе 2 преобладали мальчики.
С целью выявления предикторов неблагоприятного исхода отдельно была выделена группа умерших новорожденных. Всего за период исследования было доставлено 14 (4,9%) новорожденных, в результате прогрессирования синдрома полиорганной недостаточности, наступил летальный исход. Распределение умерших новорожденных по массе тела и полу представлено в табл. 5.
Структура организации транспортировки новорожденных
На демографическом развитии Санкт-Петербурга продолжает сказываться экономический кризис начала 90-х гг. Вследствие кризиса в Санкт-Петербурге, как и в России в целом, сохраняется процесс депопуляции. Важнейшими причинами уменьшения численности населения являются высокая смертность и низкая рождаемость, не обеспечивающая простого замещения родительского поколения поколением детей.
Минимальный уровень рождаемости наблюдался в Санкт-Петербурге в 2000 г., когда суммарный коэффициент рождаемости (количество рождений на 1 женщину в течение всего репродуктивного периода) снизился до значения 0,97, то есть был вдвое ниже, чем в середине 80-х гг. В 2004 г. в Санкт-Петербурге суммарный коэффициент рождаемости (1,15) был ниже, чем во всех субъектах Российской Федерации, за исключением Ленинградской области (1,13).
Лишь в последние три года наметилась устойчивая тенденция роста рождаемости (рис. 6). Так, в 2008 г. численность родившихся малышей возросла на 4200 детей по сравнению с 2007 г. и составила 47,5 тыс. новорожденных (из них 611 двоен и 10 троен).
Общий коэффициент рождаемости в 2008 г. увеличился по сравнению с 2007 г. на 9% и составил 10,4 родившихся на 1000 человек населения. (Для сравнения: в 2006 г. общий коэффициент рождаемости составлял 8,6 промилле).
Важно отметить, что рост числа родившихся в 2006-2009 гг. был обусловлен, главным образом, увеличением интенсивности деторождения, а не факторами, связанными с «демографической волной» (сдвигами в возрастной структуре населения). Об этом свидетельствует рост суммарного коэффициента рождаемости (с 1,1 в 2004 г. до величины 1,303 в 2008 г.) показателя, значения которого не зависят от возрастной структуры населения.
Позитивные изменения в динамике рождаемости в определенной мере связаны с реализацией как мер федеральной демографической политики (материнский капитал, увеличение размера федеральных пособий), так и региональной демографической и семейной политики (увеличение размера пособий семьям, имеющим детей, и расширение круга получателей пособий, финансируемых из бюджета Санкт-Петербурга).
Достаточно большая часть родов в России происходит вдали от промышленных центров, в условиях районных родильных домов. На рис. 7 представлена динамика количества родов в Ленинградской области.
Обращает внимание факт, что количество родов в 2009 г. в Санкт-Петербурге и Ленинградской области является максимальным за последние девять лет, однако, количество новорожденных детей реанимационного профиля, нуждавшихся в лечение в стационарах 2 и 3 уровней, так же возросло. Далее считаем нужным, привести данные о новорожденных детях, перегоспиталированных с 2003 по 2009 гг. из родильных домов Ленинградской области в стационары города (рис. 8).
Транспортировать новорожденных детей, требующих лечения в ОРИТ, в ближайшие часы или дни после рождения не всегда представлялось возможным. Основная проблема заключалась в отсутствие мест для перевода в стационарах Санкт-Петербурга. В табл. 13 приведены данные о сроках перевода больных на ОРИТ ОДКБ. На основании данных был составлен рис. 9, который содержит данные о переводе новорожденных в течение первых трех суток жизни за последние семь лет.
Как видно из рис. 9, в связи с ограничением количеством мест в детских стационарах Санкт-Петербурга для перевода, в первые трое суток жизни переводятся только 61,67% новорожденных. Это самый низкий показатель за последние 7 лет.
В связи с уходом в традиционный коллективный отпуск персонала и ограниченным количеством мест в стационарах СПб, многие новорожденные вынуждены были ожидать своей «очереди» для перевода от 4 до 7 дней. Такая ситуация стабильна в течение многих лет. Естественно, что при возросшей заболеваемости новорожденных, а особенно при увеличении рождения детей с экстремально низкой массой увеличивается потребность в неонатальных реанимационных койках (табл. 14).
Как видно из представленной таблицы, количественная обеспеченность неонатальными реанимационными койками в Санкт-Петербурге в настоящее время не достигла оптимальной цифры. Напомним, что согласно приказу 808н от 2 октября 2009 г. Министерства здравоохранения и социального развития, реанимационных коек должно быть не менее 4 на 1000 живорожденных.
На данный момент стационары 1 уровня (родильные дома) располагают 56 неонатальными реанимационными койками, стационары 2 уровня (ДГБ №4, ДГБ №17, ДГБ №22) 36 койками и стационары 3 уровня (ДГБ №1, ЛОДКБ, СПб ГПМА) 42 койками. Более того, материально-техническая база и кадровая обеспеченность ОРИТН данных стационаров не способна справиться с возрастающим потоком новорожденных детей, поэтому на учете РКЦН находится количество новорожденных, превышающее количество койко-мест в перечисленных выше отделениях, формируя своеобразную очередь из новорожденных, многие из которых, так и не дождавшись места на реанимации, переходят в разряд «интенсив» и впоследствии «реабилитация» или погибают в родильном доме (табл. 15).
Что касается гибели детей в родильных домах, то, несмотря на достаточно выраженную нехватку коек на реанимационных отделениях, количество детей, умерших в родильных домах за 15 лет снизилось в 3 раза, что во многом обусловлено не только улучшением помощи новорожденным, но и ранний перевод детей в отделения интенсивной терапии и реанимации. Хотя недостаток коек сказывается на увеличении летальности в родильных домах в 2000-е гг. по сравнению с серединой 90-х гг.
С целью изучения системы организации оказания реанимационной помощи новорожденным детям была проведена паспортизация ОРИТ всех стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области, на основании которой все лечебно-профилактические учреждения были разделены на три уровня: стационары I уровня, стационары II уровня и стационары III уровня.
За основу такого деления мы взяли рекомендации Американской Академии Педиатрии (ААП 2004) (табл. 16).
Пути оптимизации реанимационной неонатальнои помощи
В целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации, одним из приоритетов государственной политики является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи.
Эффективное функционирование системы здравоохранения определяется основными системообразующими факторами:
- совершенствованием организационной системы, позволяющей обеспечить формирование здорового образа жизни и оказание качественной бесплатной медицинской помощи всем гражданам Российской Федерации (в рамках государственных гарантий);
- развитием инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения, включающего финансовое, материально-техническое и технологическое оснащение лечебно-профилактических учреждений на основе инновационных подходов и принципа стандартизации;
- наличием достаточного количества подготовленных, медицинских кадров, способных решать задачи, поставленные перед здравоохранением.
Указанные факторы являются взаимозависимыми и взаимоопределяющими, в связи с чем, модернизация здравоохранения требует гармоничного развития каждого из них и всей системы в целом.
Развитие системы здравоохранения в Санкт-Петербурге в последние годы осуществляется на основе руководящих документов - Указов Президента, постановлений Правительства Российской Федерации и Санкт-Петербурга, реализации Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004 - 2010 гг., а с 2005 г. - реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». При реализации Концепции и приоритетного национального проекта «Здоровье» учитываются демографические и миграционные процессы в соответствии с Генеральным планом развития Санкт-Петербурга до 2015 г.
В результате проведенных исследований получены данные, которые представляются значимыми для оптимизации системы организации реанимационной помощи новорожденным детям в Санкт-Петербурге и Ленинградской области.
В частности, было выявлено, что количество родов в 2009 г. в Санкт-Петербурге и Ленинградской области является максимальным за последние девять лет, однако, количество новорожденных детей реанимационного профиля, нуждавшихся в лечение в стационарах I и II уровней, так же возросло. Отсутствует возможность обеспечить адекватную реанимационную помощь новорожденным детям в условиях стационаров I уровня.
Таким образом, в настоящее время в Санкт-Петербурге и Ленинградской области сложилась ситуация, когда вся специализированная и реанимационная неонатальная помощь может быть оказана только в условиях стационаров II и III уровней, в то время как на постах интенсивной терапии ЛПУ первого уровня возможно только проведение мероприятий базисной реанимации. Данная организация ОРИТ стационаров I и II уровней не отвечает современным требованиям и не позволяет обеспечить адекватную реанимационную помощь на всех этапах лечебного процесса.
Естественно, что при возросшей заболеваемости новорожденных, а особенно при увеличении рождения детей с экстремально низкой массой увеличивается потребность в неонатальных реанимационных койках. Количественная обеспеченность неонатальными реанимационными койками в Санкт-Петербурге в настоящее время не достигла оптимальной цифры. Несмотря на достаточно выраженную нехватку коек на реанимационных отделений количество детей, умерших в родильных домах за последние 15 лет снизилось в 3 раза, что во многом обусловлено не только улучшением помощи новорожденным, но ранний перевод детей в отделения интенсивной терапии и реанимации. Хотя недостаток коек сказывается на увеличении летальности в родильных домах в 2000-е гг. по сравнению с серединой 90-х гг. Поскольку существующая система отчетности не позволяет выяснить насколько полно и эффективно осуществляется перевод тяжелобольных новорожденных в отделения реанимации и интенсивной терапии, то именно этот показатель отражает интенсивность концентрации новорожденных, находящихся в критическом состоянии.
Чем лучше работает система концентрации беременных высокого риска, а соответственно, новорожденных, находящихся в критическом состоянии в специализированных учреждениях, тем меньше больных будет умирать в родильных домах первого уровня. Этот показатель также отображает возможные пути снижения неонатальной смертности, поскольку, как правило, дети, умершие в родильных домах первого уровня, - это те дети, которым в этих условиях невозможно было оказать наиболее квалифицированную специализированную и своевременную помощь. Основную часть погибших в родильных домах составляют новорожденные дети с экстремально низкой массой тела.
На наш взгляд, такая ситуация в г. Санкт-Петербурге была обусловлена отсутствием перинатального центра.
Соответственно, возрастание количества больных требует не только увеличения реанимационных и интенсивных коек, но и создания структуры оказания помощи новорожденным в условиях крупного города, одним из звеньев которого является транспортировка больных. При этом необходимо учесть, что это звено является одним из самых важных, потому что, если транспортировка была выполнена плохо, то в дальнейшем требуются усилия по стабилизации ребенка.
Серьезной проблемой в работе РКЦ г. Санкт-Петербурга является учащение выездов в стационары общего профиля. В стационары общего профиля Санкт-Петербурга госпитализируются женщины, находящиеся на различных сроках беременности. В связи с этим имеется риск рождения новорожденного с различным сроком гестации в стационаре, не располагающем условиями для обеспечения ему адекватной помощи.
Поскольку в штатном расписании «взрослых» стационаров не предусмотрена ставка врача-педиатра, при возникновении угрозы или, как правило, факта рождения новорожденного, персонал стационара обращается за помощью в РКЦ новорожденных Санкт-Петербурга. Выездная бригада анестезиологов-реаниматологов-неонатологов РКЦН (ВБРКЦН) обеспечивает оказание экстренной квалифицированной врачебной помощи новорожденному на месте и во время транспортировки в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Неоднократно ВБ вызывалась в случае, если новорожденный оставался жив в течение нескольких часов, несмотря на неоказание ему медицинской помощи. Понятно, что от действий персонала отделения, на котором произошли роды, зависит во многом результативность выездов ВБ.
Серьезной проблемой остается состояние материально-технической базы РКЦН. Недостаточное финансирование системы оказания медицинской помощи новорожденным в г.Санкт-Петербурге приводит к тому, что выездные бригады не располагают необходимыми расходными материалами и современным техническим обеспечением.
Отсутствие многих дорогостоящих медицинских изделий сказывается на скорости и качестве оказания квалифицированной помощи на современной уровне. Это особенно хорошо видно при необходимости дренирования плевральной полости и катетеризации магистральных сосудов у новорожденных. Из-за отсутствия одноразовых стерильных наборов Portex приходится осуществлять операцию торакоцентеза «грубым» способом — рассечение кожи и подлежащей тканей скальпелем, заведение дренажной трубки, изготовленной из интубационной трубки или участка системы для капельного вливания жидкостей, с помощью хирургического зажима, наложение швов на рану. Дренирование плевральной полости должно осуществляться быстро и минимально травматично. Последствия «грубого» торакоцентеза могут быть самыми серьезными - это и развитие спаечного плеврита, и возможное кровотечение в силу большой травматизации тканей. Одноразовые наборы Portex представляют собой стилет и дренажную трубку, позволяющие в силу высокого качества исполнения, анатомической формы и атравматического лезвия стилета проводить операцию торакоцентеза за несколько секунд. Скорость проведения операции и ее атравматичность, а также отсутствие необходимости наложения швов на дренажное отверстие делают одноразовую систему Portex незаменимым помощником неонатолога и позволяет спасти жизнь новорожденному с такими тяжелыми заболеваниями, как напряженный пневмоторакс, и обеспечить ему сохранение качества жизни в дальнейшем.
