Введение к работе
Актуальность проблемы. Состояние здоровья детей является важнейшим критерием оценки благополучия общества, фактором национальной безопасности страны. Низкие показатели рождаемости, относительно высокая детская смертность, рост распространенности хронических болезней и инвалидности у детей негативно влияют на развитие общества и при затянувшихся социально-экономических преобразованиях в стране могут привести к резкому уменьшению количества здоровых детей в последующих поколениях. Снижение численности детского населения России сопровождается ухудшением качественных характеристик здоровья молодого поколения (Н.Н. Ваганов, 1996; Н.Г. Веселов, 1996; В.О. Щепин, 2008; В.А. Миняев, Н.И. Вишняков, 2008, В.А. Медик, В.К. Юрьев, 2009, А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2009).
В сложившихся условиях важное значение приобретают исследования, направленные на разработку мер по предупреждению заболеваний, улучшению показателей здоровья детского населения, совершенствование организации медицинской помощи, повышение ее качества, поиск оптимальных организационных форм (В.А. Миняев, Н.И. Вишняков, 2004; В.С. Лучкевич и др., 2007; Л.П. Чичерин2008; В.И.Орел 2009).
В настоящее время в большинстве развитых странах остро стоит проблема снижения рождаемости. Вместе с тем растет количество новорожденных, имеющих различную патологию, представляющую угрозу для жизни. С внедрением методов интенсивной терапии в неонатологию существенно увеличилась выживаемость новорожденных, страдающих различными витальными нарушениями (Н.П. Шабалов, 2008; В.А. Любименко, 2009; А.С. Симаходский, 2009). Однако полноценная терапия таких больных возможна лишь в условиях специализированных отделений реанимации новорожденных. Большая часть родов в России происходит вдали от промышленных центров, в условиях районных родильных домов. В случае рождения ребенка с тяжелой перинатальной патологией неонатологи данных лечебных учреждений не имеют возможности для полноценной терапии на месте. При этом возникает необходимость перевода подобных пациентов в стационар более высокого уровня в условиях замещения жизненных функций (ИВЛ, инфузии вазопрессоров и т.п.). Если в крупных мегаполисах страны качество оказания реанимационной помощи новорожденным детям находится на достаточно высоком уровне, то в отдаленных регионах и сельской местности это далеко не так, причем в настоящее время эта проблема существенно усугубилась. Данная ситуация обусловлена, как недостаточным количеством специализированных лечебно-профилактических учреждений, так и отсутствием в них возможностей использовать все современные методы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии (Ю.С. Александрович, 2009; В.И. Гордеев, 2009; А.Ю. Окунев, 2009; Д.О. Иванов 2009). Это особенно справедливо для новорожденных в критических состояниях и нуждающихся в лечении в условиях специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии.
Важнейшим фактором, определяющим уровень оказания реанимационной помощи детям первых дней жизни, является использование унифицированных протоколов диагностики и интенсивной терапии жизнеугрожающих состояний (В.И Стародубов, 2002; А.Л. Левит, 2005; А.Д. Рубин, соавт., 2007). Кроме этого, обязательным условием успешного функционирования всей реанимационной службы региона является формирование единых стандартов для «диалога» между специалистами, оказывающими реанимационную помощь детям (Д.П. Казаков, соавт., 1996; А.Н. Шмаков, В.Н. Кохно, 2007; Ю.С. Александрович и соавт., 2009).
Нерешенными по сей день остаются вопросы, касающиеся того, какие клинические критерии являются определяющими для оценки тяжести состояния новорожденных при инициации транспортировки, не определены наиболее оптимальные сроки транспортировки. Не определено безопасное время длительности транспортировки новорожденного, а также оптимального для транспортировки возраста новорожденного, которые являются самыми важными факторами, определяющими дальнейший исход и прогноз (А.Н. Шмаков, Д.И. Галиуллина, 2006; Д.О.Иванов, 2009).
Таким образом, необходим детальный и всесторонний анализ организации неонатальной реанимационной помощи в регионе, материально-технической базы, уровня квалификации и психологического статуса медицинского персонала, оценки преемственности терапии на всех этапах лечебного процесса как основы для выработки рекомендаций по совершенствованию службы срочного неонатального транспорта в целом.
Решение данных вопросов представляется актуальным, так как позволит снизить летальность новорожденных, предупредить развитие угрожающих состояний при транспортировке и после нее.
Цель исследования: на основе комплексного исследования организации службы срочного неонатального транспорта региона предложить мероприятия по совершенствованию межгоспитальной транспортировки новорожденных детей.
Задачи исследования
-
Комплексная оценка здоровья новорожденных детей, нуждающихся в реанимации и интенсивной терапии и подвергшихся межгоспитальной транспортировке.
-
Определить оптимальные сроки транспортировки новорожденных, выделить наиболее значимые клинические критерии, определяющие исход новорожденных, нуждающихся в реанимации и интенсивной терапии и подвергшихся межгоспитальной транспортировке.
-
Разработать и внедрить балльную систему оценки степени тяжести новорожденных на основе шкалы NTISS.
-
Провести анализ особенности службы срочного неонатального транспорта.
5. Выявить особенности кадрового состава и профессиональной подготовки медицинского персонала отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии региона, оказывающих помощь новорожденным детям.
6. На основании полученных результатов разработать рекомендации по совершенствованию организации транспортировки новорожденных, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации.
Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ существующей региональной модели оказания реанимационной помощи новорожденным детям, впервые изучена частота возникновения критических состояний у детей, нуждающихся в лечении в условиях отделений анестезиологии-реанимации и/или интенсивной терапии стационаров III уровня. Выявлены наиболее значимые клинические критерии для прогноза исходов транспортировки.
Выявлены особенности материально-технической оснащенности, кадрового состава и профессиональной подготовки медицинского персонала, оказывающего помощь детям.
Предложена бальная оценка, на основе шкалы NTISS, позволяющая разделить больных на группу высокого риска, которые должны получать лечение возможное только в стационарах 3 уровня, и группу больных низкого риска, лечение которых можно проводить в стационарах 1 и 2 уровней. На этом принципиальном различии больных по степени тяжести по шкале NTISS основана эффективность работы, важнейший показатель деятельности ОРИТ.
Научно-практическая значимость работы определяется полученными результатами, представленными в органы управления и учреждения практического здравоохранения в виде комплекса научно обоснованных рекомендаций, направленных на рациональную организацию и оптимизацию деятельности педиатрической реанимационной службы региона. Предложена современная модель оказания реанимационной помощи новорожденным детям, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке, разработана система оценки тяжести состояния новорожденных детей, продемонстрировано влияние материально-технического оснащения, кадрового состава РКЦ и психологического статуса медицинского персонала на качество оказания реанимационной помощи новорожденным детям. Выводы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, могут быть использованы для совершенствования существующей модели оказания реанимационной помощи детям региона.
Материалы диссертационного исследования используются для оптимизации транспортировки новорожденных детей с тяжелой перинатальной патологией службой срочного неонатального транспорта.
Результаты исследования нашли отражение в методических разработках для организаторов здравоохранения и врачей, оказывающих стационарную помощь, а также в информационных письмах: «Современные аспекты транспортировки новорожденных детей с перинатальной патологией», утвержденном Комитетом здравоохранения Правительства Санкт-Петербурга и «Этапы межгоспитальной транспортировки новорожденных детей с тяжелой перинатальной патологией», утвержденном Комитетом здравоохранения Ленинградской области, направленные на совершенствование медико-организационной помощи новорожденным детям.
Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практическую деятельность Комитетом по здравоохранению Ленинградской области, Министерством здравоохранения и социального развития Мурманской области, СПб ГУЗ «Родильный дом №17».
Материалы исследования используются в процессе преподавания для студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей-слушателей на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки и на кафедре педиатрии ФПК и ПП с курсом перинатологии и эндокринологии в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия».
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодной IV Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2009); III Междисциплинарном конгрессе «Ребенок, врач, лекарство» (Санкт-Петербург, 2008); «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008); V Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2010).
По теме исследования опубликовано 14 работ. Две работы опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос матерей пациентов, а также обследование и транспортировка этих пациентов, осуществлена выкопировка данных из первичной медицинской документации. Разработка и заполнение специальных карт и анкет (личное участие – 100%). Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия – 85%). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнено автором лично.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Основными системами, вовлекаемыми в процесс полиорганной недостаточности у новорожденных во время транспортировки, являются дыхательная, кардиоваскулярная и центральная нервная системы, независимо от основного заболевания, послужившего причиной ухудшения состояния. Симптомы поражения систем, наиболее часто вовлекаемых в органную дисфункцию у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, как правило, эксплицитны и могут быть основой для верификации диагноза полиорганной недостаточности в условиях стационаров I и II уровней.
2. Применение шкалы NTISS позволяет придать классам тяжести больных числовое значение и целесообразно для оценки степени тяжести состояния новорожденного во время инициации транспортировки, для дальнейшего прогноза и исхода транспортировки.
3.На качество реанимационной помощи новорожденным детям влияет состояние кадрового и материально-технического обеспечения службы срочного неонатального транспорта. Установлена связь выявленных дефектов с особенностями медико-социальной и профессиональной характеристики персонала службы срочного неонатального транспорта: напряжением в работе, неблагоприятными условиями работы, низкой удовлетворенностью своей работой, недостаточным объемом знаний.
4. На защиту выносится комплекс научно-практических рекомендаций медико-социального и организационного характера, направленных на совершенствование службы срочного неонатального транспорта.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 8 рисунками. Библиографичекий указатель содержит 223 источников: 144 отечественных и 79 зарубежных.
