Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Анализ современных тенденций паранеопластических синдромов кожи (обзор литературы) 11
1.1. Паранеопластические синдромы (паранеоплазии): понятие, современная классификация 11
1.2. Паранеопластические дерматозы 14
1.3. Медико-социальная проблема онкологической патологии 31
ГЛАВА 2. Программа и методика исследования 36
ГЛАВА 3. Эпидемиология паранеопластических заболеваний кожи в воронежской области 44
3.1. Характеристика паранеопластических заболеваний кожи 44
3.2. Распространенность паранеопластических дерматитов, вызванных раздражителями внешней среды 49
3.3. Паранеопластический характер лихеноидных заболеваний кожи 57
3.4. Паранеопластический характер патологии сальных желез .63
3.5. Паранеопластический характер инфекций кожи и подкожной 69
3.6. Паранеопластический характер вирусных заболеваний кожи ГЛАВА 4. Распространенность онкологических заболеваний в сочетании с паранеопластическими заболеваниями кожи в воронежской области 78
4.1. Распространенность онкологической патологии у больных с различными типами дерматитов 78
4.2. Распространенность онкологической патологии у больных с паранеопластическими заболеваниями кожи в зависимости от возрастно-половой структуры 86
ГЛАВА 5. Организация специализированной медицинской помощи при паранеопластиских дерматозах и комплекс мероприятий, направленных на её совершенствование 92
5.1. Анализ эффективности сроков появления злокачественных новообразований у дерматологических пациентов 92
5.2. Модель влияния факторов образа и условий жизни на наличие злокачественных новообразований больных с паранеопластическими заболеваниями кожи 100
5.3.Комплекс мероприятий, направленных на совершенствование организационной модели профилактики больных паранеопластичесикими заболеваниями кожи в амбулаторно-поликлиническом звене 108
Заключение 119
Выводы и предложения 127
Список литературы
- Паранеопластические дерматозы
- Распространенность паранеопластических дерматитов, вызванных раздражителями внешней среды
- Распространенность онкологической патологии у больных с различными типами дерматитов
- Модель влияния факторов образа и условий жизни на наличие злокачественных новообразований больных с паранеопластическими заболеваниями кожи
Паранеопластические дерматозы
Паранеоплазии или паранеопластические синдромы (ПС) (синоним: неспецифические синдромы злокачественного роста) – разнообразие патологических проявлений, которые обуславливаются доброкачественными или злокачественными образованиями. В результате развития опухоль оказывает влияние на ряд процессов организма: метаболизм, иммунитет и функциональную активность регуляторных систем организма. ПС способен развиваться раньше, чем возникает основное заболевание, при этом оно может скрывать его, что приводит к затруднениям в диагностике. Таким образом, происходит то, что ПС часто не диагностируется при жизни пациента и поэтому он не может получить необходимого лечения, что в свою очередь, нередко ухудшает и без того серьезный прогноз (1, 3, 5 , 25).
Паранеоплазии проявляются нарушениями со стороны различных органов и систем и носят как бы вторичный, неспецифический характер.
Современное учение о паранеопластических заболеваниях является одним из самых молодых в онкологии, несмотря на то, что первые сообщения в литературе о связи неонкологических заболеваний и злокачественных опухолей появились более 100 лет назад (французский терапевт Труссо, 1861; австрийский дерматолог Гебра, 1868). В учении о паранеоплазиях остается еще много спорного и неясного, касающегося не только патогенеза, механизмов развития паранеоплазии, но и бесспорности самого факта отнесения ряда заболеваний в разряд потенциально паранеопластических заболеваний. Однако, знание практическими врачами различных специальностей возможности сочетания тех или иных доброкачественных «банальных» заболеваний со злокачественными опухолями представляется в очень высокой степени важным. Термин паранеопластический синдром введен в медицинскую практику в 1948 году (1, 29, 30, 111, 140, 141). Распространенный в литературе термин «паранеопластическое» заболевание (т.е. сопутствующее опухоли, от лат, para – около), не совсем точен, так как это заболевание не сопутствует опухоли, а вызвано ею.
До настоящего времени нет четкой классификации паранеопластических синдромов. Ряд авторов предлагали различные группировки ПС. Например, в 1972 г. Ю.И. Лореи с соавторами предложили следующую классификацию ПС, которой придерживаются до сих пор многие ученые: 1) обменно-эндокринные нарушения; 2) сосудистые расстройства; 3) вторичные аутоиммунные и аллергические синдромы; 4) поражения центральной нервной системы и нейромускулярные нарушения; 5) прочие. Большинство включают паранеопластические синдромы с поражением кожи, также в отдельную группу.
Возникающие трудности при трактовке паранеопластических реакций обусловлены многообразием изолированных и системных проявлений с возможностью вовлечь в патологический процесс практически все органы и системы.
Нарушения, возникающие на фоне солидных злокачественных опухолей, были систематизированы и подразделены в 1983 году Е.М. Тареевым и в 1999 году Кухтевичем А.В. Паранеопластические реакции (Тареев Е.М., 1983): моносимптомные и моносиндромные; системные проявления. Краткая классификация паранеопластических синдромов по Кухтевич А.В., 1999 включает: 1.Обменно-эндокринные нарушения: гиперкальциемия, гиперфибриногенемия, криофибриногенемия, гинекомастия. 2. Сосудистые расстройства: мигрирующие тромбофлебиты, тромбоэндокардиты. 3. Вторичные аутоиммунные и аллергические расстройства: расстройства: геморрагический васкулит, дерматомиозит, нефротический синдром. 4. Поражения ЦНС и нервно-мышечные расстройства: дегенерация мозжечка, периферическая нейропатия. 5. Прочие: лихорадка, гипертрихоз, анемия, стеаторея.
Паранеопластические реакции трудно трактовать, т.к. они обусловлены многообразием изолированных и системных проявлений с возможностью вовлечения в патологический процесс практически всех органов и систем.
Наиболее приемлемо в настоящее время, в зависимости от клинических проявлений паранеоплазии группируются в ряд синдромов, считающиеся паранеоплаетическими, в соответствии с органопатологической классификацией: эндокринные паранеопластические синдромы; паранеопластические синдромы кроветворной системы, нервной системы; паранеопластические поражения мышечной системы; паранеопластические суставные поражения; паранеопластические поражения лимфатические системы; паранеопластические синдромы с поражением кожи (4, 22, 32). Говоря о распространенности паранеопластических заболеваний четких данных нет, однако, судя по данным литературы, она варьирует от 15 до 60%, достигая еще более высоких цифр по мере прогрессирования опухолевого процесса. Описано более 70 возможных паранеопластических заболеваний (1, 3, 8, 13, 18, 44, 49, 61, 102).
Распространенность паранеопластических дерматитов, вызванных раздражителями внешней среды
В работе был использован комплекс методов: исторический, социологический, статистический, экспертных оценок, системного анализа, прогностического, моделирования. При изучении литературы использовали историкографическое изучение литературы. Сбор данных проводился с применением историко-архивных разработок, социологического метода, его методик: выкопировки данных из первичной и учетно-отчетной медицинской документации, опроса.
Для сбора необходимой информации проводилась выкопировка исследуемых признаков (данных) из медицинской документации: амбулаторной карты больного, истории болезни, отчетов лечебнопрофилактических учреждений. Источником информации о заболеваемости, смертности населения являлись статистические материалы Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2004-2013 гг. и Воронежского областного комитета государственной статистики за 2004-2013 гг.
Для сбора информации были составлены статистические карты с четко сформулированными, целенаправленными, формализованными вопросами и ответами. Предложенные статистические карты включали вопросы, которые в статистике разделяют на «закрытые», содержащие варианты ответов, где респондент отвечал на выбранный им вопрос; «открытые» вопросы подразумевали самостоятельные ответы (респондент сам формулировал ответ) и «дихотомические» вопросы, где респондент отвечал «да» или «нет».
При исследовании использовали метод экспертных оценок, который многие исследователи относят к социологическому методу. Экспертные оценки подразумевают под собой проведение опроса специалистов, которые более компетентные по изучаемым вопросам. В результате проведения анализа и оценки экспертных оценок материалов исследования компетентные специалисты косвенным путем предоставляли необходимые данные, заключения. В нашем исследовании применялся один из подходов с использованием экспертов – индивидуальные оценки, включающий два варианта экспертных оценок: интервьюирование и аналитическая экспертиза. При методике интервьюирования эксперту задавали вопросы, на которые получали ответ. При аналитической оценке эксперт анализировал, поставленные вопросы (Е.Н. Шиган, 1986).
По результатам анализа данных о заболеваемости пациентов со злокачественными новообразованиями были изучены структура и уровень имеющейся патологии. Группировка заболеваний проводилась в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровье Х пересмотра (МКБ-Х). При проведении в настоящее время исследований, изучающие показатели здоровья населения, широко используются различные методы математики и статистики для обработки данных с применением компьютеров и программного обеспечения. После сбора необходимой информации, её проверки, контроля, проводилась обработка статистических данных, расчета показателей. Использовались разнообразные математико-статистические методы расчетов относительных показателей, средних величин. Для расчета обобщения, характеризующие размер количественных признаков рассчитывались средние величины (М), средние ошибки (m), средние квадратические отклонения (). При установления достоверности различий между показателями использовался критерий Стьюдента. Определение связи между параметрами осуществлялось с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Корреляционные коэффициенты считались достоверно значимыми при величине р 0,05. При обработке полученных результатов был проведен логический и статистический анализ с определением четырех основных моментов закона распределения, коэффициентов корреляций.
Для анализа полученных результатов использовались графические изображения, статистические таблицы, схемы. Для комплексной количественной оценки вероятности возникновения злокачественных новообразований у больных паранеопластическими заболеваниями кожи учитывая социально-гигиенические и медикосоциальные факторы воздействия их на пациента, изучалась степень их выявления, взаимосвязи. При этом использовался статистический анализ, который разработал А. Вальд и модифицировали Е.В. Гублер и А.А. Генкин (1973, 1978). По данной методике для выявления статистически значимых различий между исследованных признаков рассчитывались прогностические коэффициенты и коэффициенты информативности. Таким образом, выделены наиболее оперативные факторы, оказывающие вероятность возникновения онкологического заболевания, тем самым обуславливая настороженность врача на наличие злокачественного новообразования.
Результаты анализа влияния факторов образа и условий жизни для индивидуального прогнозирования фиксировались в статистических таблицах с представлением прогностических коэффициентов злокачественных новообразований и формирования групп относительного риска в результате сочетанного воздействия социально-гигиенических и медико-социальных факторов. В соответствии с методикой Е.В. Гублера и А.А. Генкина прогноз считается неблагоприятным, имеющий пороговую сумму диагностических коэффициентов равную + 13 баллов. Если же пороговая сумма прогностических коэффициентов равна – 13 баллов, то прогноз считается благоприятным. Между этими двумя значениями пороговых сумм диагностических коэффициентов прогноз считается неопределенным.
Для выявления влияния и связи факторов образа и условий жизни применен метод корреляционного анализа. Кроме этого проведено сокращение данных зависимости изучаемых факторов и возникновения патологии с учетом их статистических значений, а также определение взаимосвязи между переменными и построение их структуры, тем самым проведена классификация этих факторов. В результате была построена корреляционная матрица зависимости и взаимосвязи факторов с учетом наибольшей степени воздействия их на поведенческую активность больных паранеопластическими заболеваниями кожи через призму влияния на онкологическую патологию.
Корреляционная матрица факторов с учетом уровня значимости каждого из них позволяет показать какие переменные формирует каждый из изученных факторов. При проведении корреляционного анализа факторов образа и условий жизни для определения критического их значения для построения корреляционной матрицы, нами был определен минимальный уровень значимости коэффициента корреляции по абсолютной величине 0,1. Установленный минимальный уровень коэффициента считался значимым при проведении корреляционного анализа методик с применением коэффициента Спирмена R и КендаллаПх,. Данные результатов исследования представлены в главах настоящей диссертационной работы.
Распространенность онкологической патологии у больных с различными типами дерматитов
Из 85 больных с дерматологической патологией злокачественные новообразования в последующем развились у 15 пациентов (26,4%). Наиболее частая локализация рака – кожа, желудочно-кишечный тракт, щитовидная и молочная железы, а также хронический лимфолейкоз, множественная миелома.
Сроки возникновения различных форм рака колеблются от 7 месяцев до 4 лет 8 месяцев. Наибольшее число случаев диагностировано начиная с первого года после лечение дерматологической патологии.
Практически у пятой части пациентов с опоясывающим лишаем и вирусными бородавками в разные сроки развивались злокачественные опухоли.
Как установлено, на фоне заболеваний, вызванных вирусами, могут манифестировать следующие формы рака: кожи, желудочно-кишечного тракта, щитовидной и молочной железы, а также хронический лимфолейкоз, множественная миелома.
Таким образом, с учетом выявленных закономерностей развития злокачественных новообразований на фоне различных поражений кожи и их частоты появляется возможность разработки регламента диспансерного обследования этих пациентов. Знание сроков манифестации злокачественных новообразований, их форм позволяет для данной категории больных определить периодичность диспансерных обследований и их объем, что позволит выявлять злокачественные новообразования в более ранние сроки, снижению заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований.
При исследовании паранеопластических характеристик дерматитов за 2004-2013 гг. изучен контингент пациентов, у которых диагностированы различные варианты дерматитов в количестве 1 193. После этого по данным регионального онкологического регистра выявлены последующие по времени злокачественные новообразования в данной когорте. Выявлено среди данного контингента пациентов 214 случаев злокачественных новообразований, что составляет 17,8% от общего числа исследуемых дерматологических больных. Согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) у данных больных были диагностированы: злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки – 10; злокачественные новообразования органов пищеварения – 48; злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки – 17; меланома и другие злокачественные новообразования кожи – 51; злокачественные новообразования мезотелиальной и мягких тканей – 5; злокачественное новообразование молочной железы – 21; злокачественные новообразования женских половых органов – 19; злокачественные новообразования мужских половых органов – 9; злокачественные новообразования мочевых путей – 5; злокачественные новообразования щитовидной железы и других эндокринных желез – 8; злокачественные новообразования неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций – 3; злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей -18 (табл. 4.1, рис. 4.1).
Из рисунка видно, что среди выявленных злокачественных новообразований у больных с паранеопластическими дерматитами, преобладали меланома и другие злокачественные новообразования кожи, на втором месте по частоте встречаемости находились злокачественные новообразования органов пищеварения, на третьем месте - злокачественное новообразование молочной железы, четвертом и пятом месте соответственно - злокачественные новообразования женских половых органов и злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей. Полученные данные незначительно отличаются от структуры статистических данных первичной онкологической заболеваемости региона.
В Воронежской области в структуре первичной онкологической заболеваемости на 100 тыс. населения: 1 место - рак кожи, 2 место – рак легкого, 3 место – рак молочной железы, 4 место – рак предстательной железы, 5 место – рак желудка (рис. 3.1). При выявлении частоты встречаемости различных типов дерматитов у пациентов со злокачественными новообразованиями установлено, что наиболее чаще встречались следующие дерматиты: аллергический дерматит при злокачественных новообразованиях женских половых органов (26,2%), токсикодермия - при злокачественных новообразованиях молочной железы (14,3%), простой контактный дерматит - при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (16,7%), фотоконтактный дерматит – при злокачественных новообразованиях органов пищеварения (10,4%), псориаз – при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (33,2%), разацеа – при злокачественных новообразованиях молочной железы (23,7%), себорейный дерматит – при злокачественных новообразованиях органов дыхания и грудной клетки (29,4%), угревая болезнь – при злокачественных новообразованиях женских половых органов (10,5%), опоясывающий лишай - при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (27,8%), пиодермия -при меланоме и других злокачественных новообразованиях кожи (29,4%). Долевое распределение злокачественных новообразований при различных типах дерматитов достоверно отличалось с р 0,001(табл. 4.2, рис. 4.2, 4.3).
Модель влияния факторов образа и условий жизни на наличие злокачественных новообразований больных с паранеопластическими заболеваниями кожи
Дерматовенерологическая помощь – один из видов специализированной медицинской помощи, оказываемой больным кожными и венерическими заболеваниями. Специализированная помощь с заболеваниями кожи осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология».
Медицинская помощь при заболеваниях кожи оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой медицинской помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной. Медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях, в дневном стационаре и стационарно.
При первичной медико-санитарной помощи проводятся мероприятия по профилактике, диагностике, лечению дерматовенерологических заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни.
В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи, врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) в соответствии с приказом МЗ РФ № 924н при выявлении у больных высыпаний на коже и (или) слизистых оболочках, кожного зуда направляют больного в медицинскую организацию для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями медицинской организации дерматовенерологического профиля. Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным осуществляется врачами-дерматовенерологами.
В случае выявления (подозрения) онкологического заболевания у больного во время оказания медицинской помощи больного направляют в первичный онкологический кабинет (отделение).
Основным лечебно-профилактическим учреждением, осуществляющим необходимые организационные, профилактические и лечебные мероприятия при кожных и венерических болезнях, является кожно-венерологический диспансер.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежский областной клинический кожновенерологический диспансер» – учреждение здравоохранения Воронежской области по оказанию специализированной дерматовенерологической помощи жителям города и области. Имеет в своём составе: централизованную лабораторию, оснащённую современным оборудованием, два отделения на 120 коек (дерматовенерологические отделения № 1 на 70 коек и № 2 на 50 коек), поликлинику на 125 посещений в смену с отделением дневного пребывания больных на 20 коек в две смены (40 мест), отделение платных услуг, смотровой и физиотерапевтический кабинеты.
Врач-дерматовенеролог диспансера (кабинета) осуществляет учет и диспансерное наблюдение за больными, страдающими венерическими и хроническими кожными болезнями, проводит анализ заболеваемости населения соответствующего участка, а также оценивает эффективность лечебно-профилактическими мероприятий и диспансеризации.
Специализированную стационарную дерматовенерологическую помощь больным оказывают отделения, являющиеся структурными подразделениями диспансера. В структуре кожно-венерологического диспансера входит консультативно-диагностическое отделение, где рекомендуется предусматривать кабинет для оказания лечебно-диагностической помощи больным с заболеваниями кожи, в том числе новообразованиями кожи. При онкологических заболеваниях современные методы диагностики и лечения позволяют своевременно выявить и назначить адекватное специфическое лечение большинству данных пациентов. В настоящее время, к сожалению, за специализированной медицинской помощью в онкологические стационары поступают почти две третьи пациентов с распространенным опухолевым процессом. Позднее обращение к специалистам связано с двумя основными причинами. Первая причина заключается в том, что больной часто обращается к врачу лишь тогда, когда болезнь уже находится в терминальной стадии. Вторая причина заключается, к сожалению, в слабой онкологической настороженности и недостаточной осведомленности широкого круга врачей относительно ранних симптомов рака. Таким образом, из числа лиц, своевременно обратившихся за медицинской помощью, к врачу-онкологу направляется лишь незначительная доля.
Признаки злокачественного новообразования нередко при этом, в том числе и на ранних стадиях, скрываются за доброкачественными поражениями, получившими название паранеопластических заболеваний или паранеопластических синдромов. Часто паранеопластические синдромы, в том числе паранеопластические дерматозы предшествуют первым клиническим признакам онкологического заболевания, поэтому знание об особенностях паранеопластических дерматозах повышает вероятность ранней диагностики, в дальнейшем и своевременного и адекватного лечения злокачественных новообразований.
Специализированная медицинская помощь при онкологических заболеваниях в Российской Федерации оказывает в соответствии приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "онкология"».
В свою очередь врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения направляет больного в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
В онкологической сети основным структурным подразделением является онкологический диспансер. Различают республиканский, краевой, областной, городской, межрайонный онкологические диспансеры, которые находятся в ведении соответствующего министерства здравоохранения республики, областного, краевого и городского департамента здравоохранения.
Под первичной профилактикой злокачественных новообразований понимается предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний.
Вторичная профилактика злокачественных новообразований представляет собой комплекс мероприятий, направленных на выявление предопухолевых заболеваний и состояний, а также раннюю диагностику онкологических заболеваний, что обеспечивает наиболее высокую эффективность их хирургического (и других видов противоопухолевого) лечения.
Большое значение в организации профилактики злокачественных новообразований и повышении ее эффективности имеет квалифицированная санитарно-просветительная работа с личным составом и систематическое повышение онкологической подготовки медицинских работников, в том числе и врачей всех специальностей.
Предварительное формирование групп повышенного онкологического риска является новым перспективным направлением многоплановой медицинской профилактики и проведения прицельного скрининга для раннего выявления злокачественного новообразования путем целенаправленного использования маркеров.
Следует признать, что в настоящее время недостаточно используются возможности в организации медицинской помощи онкологическим больным с паранеопластическими синдромами, в том числе дерматологическими. При разработке организационной модели совершенствования профилактики больных паранеопластическими заболеваниями кожи в амбулаторно-поликлиническом звене основной методикой явился системный анализ, с позиций которого система оказания медицинской помощи данной категории больным рассматривается как система, состоящая из подсистем.
