Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Значение организации ранней диагностики цереброваскулярной болезни в состоянии общественного здоровья (по данным литературы)
Цель и задачи исследования 11
1.1. Оценка проблемы охраны здоровья населения и тенденции его изменения на современном этапе
1.2. Место сосудистых заболеваний головного мозга в общей структуре сердечно-сосудистой патологии
1.3. Воздействие социальных условий и факторов внешней среды на развитие цереброваскулярных заболеваний
Цель и задачи исследования
ГЛАВА 2. Оценка эффективности ранней диагности ки цереброваскулярной болезни
2.1.Определение наиболее информативной совокупности клинических проявлений и комплекса диагностических процедур для ранней диагностики цереброваскулярной патологии
2.2. Оценка уровня информативности методов функциональной диагностики цереброваскулярных заболеваний
2.3.Критерии оценки качества оказания диагностических услуг
ГЛАВА 3. Разработка организационных процессов ранней диагностики цереброваскулярной бо лезни
3.1 Использование анкетирования в выявление факторов риска цереброваскулярной болезни
3.2. Разработка оптимизационных моделей и алгоритма использования ранней диагностики цереброваскулярных заболеваний с учетом воздействия условий и образа жизни населения
3.3.Прогноз и определение тактики ведения больных цереброваскулярной болезнью на основе разработанных моделей
3.4.Разработка технологий профилактики и демонстрация экономической эффективности
ГЛАВА 4. Реализация и апробация в клинической практике результатов ранней диагностики церебро-васкулярной болезни с целью охраны общественного здоровья
4.1. Разработка программного обеспечения компьютерной программы управления диагностическим процессом
4.2. Оценка эффективности применения комплексного диагностического обследования и трудоспособности больных с цереброваскулярной болезнью
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Заключение 138
Список литературы
- Место сосудистых заболеваний головного мозга в общей структуре сердечно-сосудистой патологии
- Оценка уровня информативности методов функциональной диагностики цереброваскулярных заболеваний
- Разработка оптимизационных моделей и алгоритма использования ранней диагностики цереброваскулярных заболеваний с учетом воздействия условий и образа жизни населения
- Оценка эффективности применения комплексного диагностического обследования и трудоспособности больных с цереброваскулярной болезнью
Место сосудистых заболеваний головного мозга в общей структуре сердечно-сосудистой патологии
Однако в последние годы также наблюдается омоложение этой патологии. Так, частота выявления отдельных форм ЦВЗ у подростков, за последние 10— 15 лет возросла более чем в три раза, и в настоящее время выявляется в 12—38 % случаев, а в возрастных группах 20-30 лет рост составил 70%. Наиболее часто диагностируемой формой ЦВБ у лиц молодого возраста является ОНМК по геморрагическому типу – в среднем 6-10 случаев на 100 000 чел. в год. При этом летальность в этой возрастной группе возрастает до 40%, около одной трети больных остаются инвалидами (Варакин Ю.А., 2005).
Учитывая высокий уровень заболеваемости и распространенности исследуемой патологии в популяции следует отметить, что цереброваскулярные заболевания занимают первое место среди ССЗ по инвалидности. По данным Федерального бюро медико-социальной экспертизы РФ, общее число инвалидов вследствие ЦВЗ постоянно увеличивается (рис. 1.7), и в среднем составляет 354,7 тыс. человек в год (Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998-2013гг. (статистические материалы)).
В структуре инвалидности больше всего инвалидов молодого возраста, их удельный вес равен 67-64% в 2000-2003 гг., уменьшается до 50-56% в 2004-2007 гг., до 37-34% в 2008-2010 гг., в среднем равен 51,8%. Доля инвалидов среднего возраста увеличивается с 19,2% в 1997 г. до 31,8% в 2005 г.; в среднем равна 24,5%. Удельный вес инвалидов пенсионного возраста увеличивается с 14,1% в 1997 г. до 38,1-34% в 2005-2006 гг., в среднем равен 23,7% (рис. 1.8) (Тунян Ю.С. и соавт., 2010). 60
Проведенное выше аналитическое исследование структуры, динамики и распространенности ЦВБ, а также показателей инвалидности вследствие этой патологии, позволило сделать вывод о том, что цереброваскулярные заболевания являются серьезной проблемой современного здравоохранения, вызывающей не только значительное снижение трудового потенциала, но и огромные экономические потери, негативно влияющие на общество в целом. Тем более, что по мнению зарубежных и отечественных экспертов, до настоящего времени в РФ отмечается отсутствие комплексного подхода к изучению и исследованию ЦВБ, в виду разрозненности и низкой достоверности статистических данных. Невозможность получения реальных оценок сложившейся ситуации определяется низкой обращаемостью пациентов и неэффективностью диагностических мероприятий, что в свою очередь подтверждает высокую актуальность поставленной в данной работе цели, а именно формирование эффективной системы ранней диагностики ЦВЗ (Варакин Ю.А., 2012; Канарей-кин К.Ф.,2005).
Естественно, что подобное положение вещей не могло не отразиться на регио нальных особенностях состояния здоровья населения Воронежской области, в рассматриваемом контексте. Поэтому, далее будет проведен анализ основных тенденций заболеваемости ЦВБ в регионе (Здравоохранение Воронежской об ласти: статистический сборник - Воронеж: Территориальный орган Феде ральной службы государственной статистики по Воронежской области, 2010).
Как свидетельствует официальная статистика, на протяжении многих лет в Воронежской области болезни сердечно-сосудистой системы являются главной причиной смертности и стойкой утраты трудоспособности населения, приобретая тем самым социальный характер и определяя продолжительность жизни населения и трудовой потенциал региона.
В целом, болезни сердечно-сосудистой системы в 2010 году составляют 61,5% в структуре общей смертности населения и превышают показатели смертности от ССЗ по РФ и ЦФО (в том числе у лиц трудоспособного возраста) (Здравоохранение Воронежской области: статистический сборник - Воронеж: Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Воронежской области, 2010)). 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Отметим также, что при рассмотрении данных показателей в динамике отмеченные тенденции сохраняются (таб. 1.1, рис. 1.9). В течении рассматриваемого периода смертность от ССЗ и ЦВЗ увеличилась в среднем на 40-45%. В структуре умерших от ССЗ, также как и в РФ в целом, ишемическая болезнь сердца составляет 65%, цереброваскулярные болезни - 26,6%.
В 2013 году в стационарах области умерли от CCЗ 9,5% лиц, 90,5% - на догоспитальном этапе. Среди лиц, умерших от цереброваскулярной патологии, -51,5%, а в трудоспособном возрасте 75,4% составили больные инсультом (ише-мический инсульт - 49,5%, геморрагический инсульт - 25,8%). В стационарах области умерло 14,1% больных острыми инсультами, то есть на догоспитальном этапе умирает 85,9% больных с ОНМК.
При рассмотрении структуры смертности по полу и возрасту, в Воронежской области сохраняются тенденции развития, аналогичные ранее выявленным закономерностям по РФ в целом, а именно смертность от ЦВЗ по данным стандартизованных показателей среди мужчин на 54,8 % выше, чем среди женщин (1998 г.); наибольший уровень данного показателя характерен для возрастной группы населения старше трудоспособного возраста, а наименьший в возрастной группе 0-17 лет (Неретин В.Я. и соавт.,2013). Также отмечается рост смертности от артериальной гипертонии, составившей в 2003 г. - 0,6%, а в 2013г. - 1,5% от ССЗ. Динамика распространенности и первичной заболеваемости населения Воронежской области от ССЗ свидетельствует о недостаточной выявляемости данной патологии (рис 1.10). Так, при постоянном росте показателей смертности от ССЗ (2003 год - 482,5 на 100000 населения, 2013 год - 724 на 100000) первичная заболеваемость (выявля-емость) ССЗ в 2003 году составила 417,8 на 100000, в 2013 году - 519,2 на 100000 чел.
Оценка уровня информативности методов функциональной диагностики цереброваскулярных заболеваний
Системные заболевания как причинный фактор ишемических инсультов имеют место у молодых женщин (Зенков Л.Р.,1991) занимая второе место после АГ. У мужчин второе место занимает атеросклероз сосудов головного мозга. Кардиогенные эмболии ревматического генеза у молодых женщин встречаются в 6 раз чаще, чем у мужчин и по риску развития острых нарушений мозгового кровообращения приближаются к АГ.
Нарушения сердечного ритма отмечаются у 27% молодых лиц, перенесших ишемический инсульт (Никитин Ю.М., 2009). Прежде всего, это фибрилляции предсердий, мерцательная аритмия. Постоянная форма мерцательной аритмии является наиболее частой причиной кардиогенной мозговой эмболии (Шевченко Ю.В.,1998) и диагностируется приблизительно у 1/3 пациентов с кардиоэмболическим инсультом, на втором месте - кардиальная патология ин-фекционно-воспалительного генеза (Черенцова О.И.,2013). По данным зарубежных авторов (Norris J.,2010) кардиогенные эмболии являются причиной 16-21% всех инфарктов мозга.
Частота пролапса митрального клапана в популяции составляет от 1,8 до 38%, причем у молодых мужчин она составляет всего 0,5%, а у молодых женщин достигает 21% (Шмидт Е.В.,2005). Чаще больными с инфарктом мозга подобной этиологии являются женщины до 45 лет с транзиторной монокулярной слепотой в анамнезе. Частота пролапса митрального клапана у больных ишемическим инсультом колеблется от 8,4 до 38% (Шмидт Е.В.,1997).
Причем, чем моложе пациент, тем чаще пролапс митрального клапана является основной причиной острого нарушения мозгового кровообращения. Так, пролапс митрального клапана был единственным фактором риска развития эмболии у 51% больных моложе 30 лет и лишь у 11,1% пациентов в возрасте от 30 до 50 лет (Шмидт Е.В.,1995).
Другими частыми причинами ЦВЗ являются извитость, удлинение, перегибы и другая патология экстракраниальных отделов магистральных сосудов головы, выявление которых стало возможным благодаря внедрению в диагностический процесс ультразвуковых методик исследования сосудов головного мозга.
Интракраниальные сосудистые мальформации занимают особое место в структуре сосудистой патологии головного мозга. Несмотря на врожденный характер развития, большинство сосудистых мальформаций проявляются в интервале 20 – 40 лет в 50% случаев кровоизлияниями (внутримозговыми или суба-рахноидальными) или судорожным синдромом – 25% случаев. Популяционное исследование, проведенное во Флоренции (Mohr J.Lacunes,1992), выявило как основной фактор геморрагических инсультов у больных в возрасте 15 – 44 лет аневризму сосудов мозга (51,9% случаев). В возрасте до 30 лет среди причин геморрагических инсультов до 80% составляют аномалии сосудов головного мозга (Долинина Е.Г.,2000).
Остаются недостаточно изученными причинно-следственные факторы развития сосудистой неполноценности в вертебро-базиллярном бассейне. Позвоночные артерии, проходящие в узком канале поперечных отростков шейных позвонков, по ходу могут быть травмированы деформированными крючковид-ными отростками при шейном остеохондрозе, нестабильными позвонками с патологической подвижностью при болезни Эллорса-Данлоса, Шейермана-Мау, спастической кривошее, других мышечно-тонических состояниях шейного уровня, а также при натальной травме шейного отдела позвоночника (Вахман И.С.и соавт.,2010; Верещагин Н.В.и соавт.,1990; Ратнер Н.А.,1994).
Однако, экстравазальная компрессия позвоночных артерий не рассматривается в патогенезе формирования вертебро-базиллярной недостаточности. По-видимому, это связано с отсутствием достоверных исследований по корреляции вертеброгенной патологии и мозгового кровотока у пациентов с ЦВЗ. Одной из основных причин развития синдрома вертебро-базиллярной недостаточности считается стенозирующее поражение экстракраниального отдела позвоночных и подключичных артерий (Гайдашев А.Э.,2010;Гулевская Т.С.,1999, Щепин О.П., 2009).
Помимо этого, в формировании цереброваскулярной недостаточности могут иметь значение перегибы, аномалии строения позвоночных артерий (патологическая извитость, гипоплазии). Еще Верещагин Н.В. в 1980г. установил, что частота циркуляторных расстройств в вертебрально-базиллярной системе составляет 25-30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих. При этом оказалось, что в 65% случаев поражены бывают экстракраниальные отделы позвоночных артерий. Даже в норме крайние повороты головы могут существенно редуцировать кровоток в системе позвоночных артерий.
Формирующаяся неполноценность мозгового кровотока в детском возрасте не может не сказаться на состоянии церебральной гемодинамики у взрослых, но лишь единичные публикации касаются изучению недостаточности мозгового кровообращения у детей (Попелянский А.Ю.,1995; Ратнер А.Ю.,1993). Церебральные сосудистые нарушения у детей возникают на фоне уже имеющейся неполноценности позвоночных артерий и являются чаще всего поздним отсроченным осложнением перинатальной патологии.
Проявляет себя эта сосудистая патология довольно длительно только головными болями, иногда весьма сильными, и у многих детей этим и исчерпывается существующая церебральная сосудистая неполноценность (Фоминых Л.Д.,1998). При этом длительное время может быть обеспечена вполне удовлетворительная компенсация сосудистых нарушений за счет ретроградного кровотока из бассейна сонных артерий через Виллизиев круг. В условиях эмоциональных или физических перегрузок, требующих дополнительного притока
крови к мозгу, имеющаяся сосудистая неполноценность начинает звучать кли-45 нически. Около 25% инфарктов мозга неясной этиологии обусловлены, по- видимому, различными артериитами: инфекционными (сифилис, СПИД, бореллиоз и др.), гигантоклеточным артериитом, заболеванием соединительной ткани и т.д. Встречается артериит, поражающий исключительно ЦНС, иногда его называют «изолированный ангиит».
Разработка оптимизационных моделей и алгоритма использования ранней диагностики цереброваскулярных заболеваний с учетом воздействия условий и образа жизни населения
С помощью метода транскраниальной допплерографии (ТКДГ) определяются стенозы внутричерепных отделов внутренней сонной (ВСА), средней (СМА), передней (ПМА), задней мозговых (ЗМА) и базиллярной (основной ОА) артерий, аневризмы, гипоплазии внутричерепных артерий. Успешная визуализация сегментов СМА, ПМА и ЗМА по данным различных исследователей приближается к 100% (Ласкаржевская М.А.,1998).
Из представленных в табл. 3.2 данных следует, что основной гемоди-намической особенностью артериального мозгового кровотока является низкое периферическое сосудистое сопротивление, что находит отражение в относительно низких значениях резистивного (RI) и пульсативного индексов (PI).
При оценке скоростных параметров кровотока основное внимание уделяется значению пиковой систолической скорости (Vps), так как ее изменение является одним из чувствительных критериев нарушения кровотока. Вместе с тем важное клиническое значение может иметь оценка объемного мозгового кровотока
Некоторые сканеры высокого класса оснащены программами для расчета Vvol. Однако, объективные трудности в достоверном измерении диаметра интракраниальных сосудов и отсутствие четких данных о клинических критериях значения Vvol при различной паталогии не способствуют использованию этого показателя в клинической практике.
Опираясь на эти показатели, можно объективно оценивать кровоснабжение головного мозга, судить о виде и степени нарушения кровоснабжения, а также оценить компенсаторные возможности мозговой гемодинамики. Причем возможна оценка как направления и скорости кровотока в артериях основания мозга, так и состояния коллатерального кровообращения на основе функциональных проб (Антонов И.П.и соавт.,2007).
Неинвазивность, доступность, атравматичность, достоверность делают этот метод одним из ведущих при скрининге пациентов с церебральной ан-гиодистонией. ТКДГ является перспективным неинвазивным методом мониторинга изменений внутричерепного кровотока под влиянием разных способов лечения, в том числе во время и после хирургических вмешательств на сосудах мозга, операциях на сердце, а также в ходе интенсивной терапии и нейрореанимации.
Средняя линейная скорость кровотока в магистральных церебральных артериях приведена в табл. 3.3. Исходя из данных, представленных в таблице, с возрастом происходит снижение скорости кровотока как в СМА, так и в глазничной артерии. Это обеспечивает поддержание перфузии головного мозга на постоянном уровне благодаря нормальному функционированию механизмов ауторегуляции.
При нарушениях церебральной гемодинамики эти показатели не имеют такой однонаправленной тенденции. Поломка механизмов ауторегуляции яв ляется одним из основных и ранних звеньев патогенеза нарушений мозгового кровообращения. Поэтому своевременная и детальная оценка функционирования механизмов ауторегуляции мозговой гемодинамики при цереброваску-лярной патологии (ГБ, атеросклерозе, НПНМК, и т.п.) имеет принципиальное значение для предупреждения мозговых катастроф.
Применение нейровизуализационных методов обследования, таких как РКТ, МРТ, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), магнитно-резонансная ангиография, ядерно-магнитная спектроскопия позволяет расширить, а в ряде случаев пересмотреть представления об изменениях, происходящих в головном мозге при сосудистых нарушениях.
В общем, эти методы позволяют определить локализацию, размеры, характер очага поражения, проследить эволюцию патологических изменений во времени, выявлять диффузные поражения в глубинных отделах мозга, характерных для хронической цереброваскулярной патологии.
МРТ головного мозга является наиболее чувствительным методом диагностики мелкоочагового и диффузного поражения белого вещества полушарий мозга сосудистого генеза. Это особенно важно у пациентов с НПНМК, ТИА, преходящими нарушениями мозгового кровообращения, когда на компьютерных томограммах выявляются очаги повышенной (что свидетельствует о мелкоочаговых геморрагиях) или пониженной плотности мозговой ткани (указание на микроинфаркт).
Еще более информативным методом изучения патофизиологии цереб-роваскулярных заболеваний является позитронная эмиссионная томография, которая рассматривается в качестве «золотого стандарта» неинвазивной функциональной визуализации мозга и позволяет в свою очередь количественно оценивать основные параметры мозгового кровообращения и метаболизма.
ПЭТ внесла важный вклад в изучение параметров церебрального метаболизма и кровотока при НПНМК, ТИА, ПНМК, в острой стадии ишемиче-ского инсульта и при уже сформировавшемся инфаркте мозга, дисциркуля-91 торной энцефалопатии. Учет параметров церебрального метаболизма позволяет более дифференцированно подходить к лечению больных с начальными проявлениями ЦВЗ.
В заключение аналитического исследования современных методов диагностики начальных проявлений ЦВБ, необходимо отметить, что не существует единого универсального инструмента, позволяющего со 100% вероятностью обеспечить распознавание патологического процесса, особенно на начальных стадиях его проявления. Поэтому, в каждом конкретном случае должен применяться индивидуальный диагностический комплекс, содержащий в себе оптимальную последовательность отдельных методов исследования. С этой целью, на основании разработанной в первой главе классификации цереброваскулярных заболеваний, учитывающей основные стороны патогенеза и развития клинических проявлений, далее следует провести оценку диагностической значимости рассмотренных выше методов.
В то же время, при всей совершенности таких современных методов, как РКТ, МРТ головного мозга, наиболее важным для диагноза неврологических заболеваний остаются анамнез и топическая диагностика. Учитывая тонкость топографической диагностики, разнообразие клинических неврологических симптомов, особенность методики обследования неврологических больных, тесной связи неврологии со смежными заболеваниями (соматическими, эндокринными, гинекологическими, генетическими), необходима определенная последовательность (алгоритмизация) и целесообразность проводимого обследования с учетом диагностической ценности методик.
Оценка эффективности применения комплексного диагностического обследования и трудоспособности больных с цереброваскулярной болезнью
Оценка результатов эффективности диагностики больных с цереброваскулярными заболеваниями головного мозга позволяет решить следующие задачи: определение состояния здоровья больного в динамическом аспекте; своевременная коррекция физиотерапевтических процедур и медикаментозного лечения; 131 - выявление сопутствующих заболеваний, противопоказаний, аллергических реакций; - визуализация состояния здоровья больного на любом этапе оздоровления; - оценка эффективности проведенного процесса лечения.
Таким образом, последующая оценка эффективности диагностики больных с цереброваскулярными заболеваниями позволяет не только количественно отразить оптимальность проведенного обследования, с точки зрения его чувствительности и информативности, но и накопить опыт (позитивный и негативный результат), который будет способствовать дальнейшему развитию диагностических методов исследования.
В соответствии с целью исследования был разработан алгоритм оптимизации диагностического процесса исследования начальных проявлений ЦВЗ, позволяющий проводить детерминацию наиболее эффективных методов, инструментов и критериев диагностики.
В ходе работы получены следующие результаты:
1.Проведен анализ эпиопатогенетических аспектов динамики развития цереброваскулярных заболеваний, как в целом по РФ, так и в условиях конкретного региона, позволяющий обосновать социально-экономическую значимость данной патологии.
2.Проведено аналитическое исследование перспективных методов диагностики цереброваскулярной болезни, с учетом степени их информативности и достоверности, позволяющее выделить наиболее значимые признаки, формирующие матрицу диагностики начальных проявлений цереброваску-лярных заболеваний.
3. Разработан методический подход к определению оптимального комплекса диагностических процедур, основанный на количественной оцен-132 ке их диагностической значимости при различных патофизических состояниях больных с начальными проявлениями цереброваскулярных заболеваний, позволяющий рациональный набор методов обследования взависимости от индивидуальных особенностей анамнеза.
4. Разработана методика и логическая схема сбора анамнеза и дальнейшей обработки полученных данных, с целью динамической оценки факторов риска, этапов возникновения и развития цереброваскулярных заболеваний на ранних доклинических стадиях;
5. Разработана алгоритмическая схема комплексной диагностической визуализации начальных проявлений цереброваскулярных заболеваний, основанная на степени диагностической значимости методов обследования, в рамках математического моделирования, с учетом влияния регулируемых факторов риска, позволяющая проводить динамический мониторинг исследуемого заболевания на ранних стадиях его развитию.
6. Разработано программное и информационное обеспечение компьютерной системы управления диагностическим процессом, позволяющее осуществить построение персонифицированного регистра для выявления больных с начальными проявлениями цереброваскулярных заболеваний. Разработаны критерии эффективности предложенного комплекса диагностических мероприятий и выполнена клиническая апробация программного комплекса для диагностики больных с начальными проявлениями цереброваскулярных заболеваний в ВОККДЦ.
1. Рекомендуется внедрение в систему здравоохранения субъектов фе дерации разработанного программного и информационного обеспечения компьютерной системы управления диагностическим процессом, позволяю щее осуществить построение персонифицированного регистра для выявления больных с начальными проявлениями цереброваскулярных заболеваний. 2. Целесообразно применение разработанных критериев эффективно сти предложенного комплекса диагностических мероприятий для диагно стики больных с начальными проявлениями цереброваскулярных заболева ний. 3. Рекомендуется организация в крупных промышленных центрах консультативно-диагностических кабинетов для пациентов с цереброваскулярной болезнью на базе ВОККДЦ, в составе которых имеются врачи, владеющие функциональными и ультразвуковыми методами диагностики, и использование в их клинической практике разработанных алгоритмов тактики специалиста при оказании помощи больным с ЦВБ.
