Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 6
Менеджмент качества в здравоохранении 15
Ретроспективный анализ использования лабораторных методов диагностики инфекционных заболеваний обеспечении безопасности гемограисфузий . 33
Лабораторные методы исследования в обеспечении инфекционнойбезопасности транефузиошюй терапии 34
Эффективность внедрения научных разработок и передовых технологии в практику лабораторий службы крови 47
Материалы и методы 52
Нормативно-правовые основы обеспечения инфекционной безопасности гемограисфузий 52
Лабораторные методы исследований 56
Ретроспективный анализ выявляемости гемоконтяктных инфекций у доноров крови 64
Статистическая обработка результатов исследования 66
Результаты и их обсуждение 69
Законодательные основы деятельности КДЛ 69
Модель системы менеджмента качества централизованной клинико-диагностической лаборатории Станции переливания крови Департамента здравоохранения города Москвы 85
Управление персоналом и его подготовка, требования К персоналу 1 ЦСДЯ...88
Внутренние аудиты 100
Критерии выбора оборудования для КДЛ службы крови 115
Критерии выбора диагностических тест-систем для выявления гемоконтактных инфекций в службе крови 124
Лабораторная диагностика гем о контактных инфекций в ЦКДЛ 143
Экономические аспекты централизации 170
Библиографический Список 196
- Ретроспективный анализ использования лабораторных методов диагностики инфекционных заболеваний обеспечении безопасности гемограисфузий
- Эффективность внедрения научных разработок и передовых технологии в практику лабораторий службы крови
- Модель системы менеджмента качества централизованной клинико-диагностической лаборатории Станции переливания крови Департамента здравоохранения города Москвы
- Критерии выбора диагностических тест-систем для выявления гемоконтактных инфекций в службе крови
Введение к работе
Актуальность исследования
Здравоохранение - сфера, где пересекаются и концентрируются проблемы и результаты деятельности множества других областей [Вялков А.И., 2001, Гафуров А.Ф., 2006, Гребенникова И.В., 2004, Ройтман М.П., 1992]. Для создания жизнеспособной, современной, благожелательной к человеку индустрии здоровья [Свиткин М.З., 1999, Тогунов И.А., 1996, Тогунов И.А., 1998, Тогунов И.А., 1999, Отдельнова К.А., 1991] требуется мобилизация интеллектуального потенциала и усилий не только специалистов-медиков, но и всех смежных отраслей [Рейнхард З., 1998, Enthoven, 1991]. Одним из важнейших направлений обеспечения охраны здоровья населения является совершенствование системы качества и безопасности медицинской помощи, основанных на принципах стандартизации и сертификации. Вместе с тем, отсутствие действующей системы стандартизации и сертификации в здравоохранении ограничивает возможности стратегического планирования отрасли и ее прозрачности.
Среди Международных стандартов в области качества следует выделить группу стандартов в области системы менеджмента качества, охватывающих вопросы гарантирования производителем продукции строгого соблюдения установленных регламентов и процедур на всех этапах жизненного цикла продукции/услуги. Современные, более жесткие требования системы менеджмента качества для многих медицинских отраслей, в том числе для службы крови диктуют необходимость четко ориентироваться в этих стандартах.
Важнейшим подразделением учреждений службы крови, обеспечивающим качество гемокомпонентов и гемопрепаратов, а, следовательно, безопасность реципиентов и медицинского персонала, является клинико-диагностическая лаборатория. Постановлением Правительства РФ от 10 мая 2007 г. № 280 о Федеральной целевой программе "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)" поставлены задачи по снижению заболеваемости острым вирусным гепатитом B до 2,7 случая на 100 тыс. населения, снижению заболеваемости острым вирусным гепатитом C до 3,8 случая на 100 тыс. населения, с использованием комплекса мероприятий, в том числе и повышение качества диагностики. Эволюция методологии лабораторной диагностики гемоконтактных-гемотрансмиссивных инфекций отражает общие тенденции развития системы диагностики инфекционных заболеваний. К ней относится: внедрение высокочувствительных методов индикации антигенов и антител; их количественное определение; тестирование вирусных РНК и ДНК в качественном и количественном варианте; определение генетических вариантов и мутантных форм вирусов. Вместе с тем, потребность выявления того или иного серологического маркёра для решения конкретных задач, стоящих перед практическим врачом, определяют целесообразность использования соответствующего метода индикации. Особенностью работы клинико-диагностических лабораторий службы крови является необходимость не только определения состояния здоровья донора, но и обеспечения качества заготовленных гемокомпонентов и препаратов крови. Для эффективной деятельности учреждения службы крови требуются алгоритмы лабораторной диагностики и основанные на их результатах алгоритмы выбраковки гемопродукции и допуска доноров к донациям.
Цель исследования
Разработать и внедрить функционирование и непрерывное усовершенствование системы менеджмента качества клинико-диагностических лабораторий учреждений службы крови мегаполиса для обеспечения биологической безопасности, высокого качества, достоверности, объективности исследований и предоставления гарантий донору/реципиенту наиболее полного удовлетворения потребностей, формирующих его доверие к деятельности лаборатории.
Задачи исследования
1. Разработать и внедрить систему менеджмента качества клинико-диагностической лаборатории, позволяющую:
- осуществить переход от выполнения функциональных обязанностей специалистов КЛД к политике обеспечения системы менеджмента качества;
- эффективно использовать специалистов различного профиля;
- обеспечить КДЛ качественными изделиями медицинского назначения за счет разработанной системы управления приобретением услуг и материалов.
2. Повысить инфекционную безопасность донорства за счет реализации в учреждениях службы крови разработанных алгоритмов обследования доноров, выбраковки гемокомпонентов, отвода от донорства по результатам лабораторных исследований на наличие маркеров гемоконтактных - гемотрансмиссивных инфекций.
3. Оценить медико-экономическую эффективность внедрения алгоритмов.
4. Оценить экономическую эффективность централизованной и децентрализованной систем организации клинико-диагностических лабораторий службы крови.
Научная новизна
Впервые разработана система менеджмента качества для клинико-диагностических лабораторий учреждений службы крови.
Разработаны требования к подготовке и управлению персоналом клинико-диагностических лабораторий учреждений службы крови, работающих в системе менеджмента качества.
Выработаны критерии к отбору реагентов, расходных материалов и оборудования в рамках функционирования системы менеджмента качества.
Впервые разработаны алгоритмы обследования доноров, выбраковки гемокомпонентов, отвода от донорства по результатам лабораторных исследований на наличие маркеров гемоконтактных-гемотрансмиссивных инфекций.
Доказана медико-экономическая эффективность внедрения разработанных алгоритмов лабораторной диагностики гемоконтактных-гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови.
Разработана система расчета эффективности создания клинико-диагностических лабораторий, проведения централизации и децентрализации лабораторных исследований.
Создана система эффективной централизации лабораторных исследований для учреждений службы крови мегаполиса.
Практическая значимость исследования
Внедрение разработанной системы менеджмента качества клинико-диагностической лаборатории позволит обеспечить переход от выполнения функциональных обязанностей специалистов КЛД к политике обеспечения системы менеджмента качества, включающей внедрение функций представителя руководства по качеству и аудиторов, а также привлечение к деятельности лаборатории специалистов различного профиля, необходимых для обеспечения СМК.
На основании разработанной системы управления приобретением услуг и материалов обосновано адекватное обеспечение КДЛ качественными изделиями медицинского назначения.
Внедрение впервые разработанных алгоритмов обследования доноров, выбраковки гемокомпонентов, отвода от донорства по результатам исследования на гемоконтактные гемотрансмиссивные инфекции позволило более чем в 6 раз снизить остаточный риск инфицирования реципиентов при гемотрансфузиях.
Проведение централизации лабораторных исследований в учреждениях службы крови позволит обеспечить экономию более 700 млн. рублей в год.
Положения, выносимые на защиту
1. Внедрение системы менеджмента качества в клинико-диагностические лаборатории учреждений службы крови позволяет обеспечить переход от выполнения функциональных обязанностей специалистов КЛД, направленных на техническое исполнение лабораторных исследований к политике обеспечения системы качества процессов клинической лабораторной диагностики с внедрением функции представителя руководства по качеству, главного и внутренних аудиторов, обеспечением эффективного использования человеческих ресурсов за счет рациональной расстановки оборудования, персонала, рационализации и интенсификации труда.
2. Внедрение в деятельность учреждений службы крови разработанных алгоритмов обследования доноров, выбраковки гемокомпонентов, отвода от донорства по результатам исследования на гемоконтактные гемотрансмиссивные инфекции позволяет повысить безопасность донорства.
3. Медико-экономическая эффективность внедрения разработанных алгоритмов лабораторной диагностики гемоконтактных инфекций заключается в снижении остаточного риска посттрансфузионного инфицирования, снижении заболеваемости в данном спектре патологии и сокращении затрат на лечение.
4. Разработанная система расчета, в основу которой положено изучение зависимости себестоимости исследований донорской крови для обеспечения инфекционной безопасности различных количеств ежедневных донаций при различных уровнях автоматизации лаборатории, позволяет оценить эффективность централизации лабораторных исследований для всех учреждений службы крови.
5. Показана экономическая эффективность организации лаборатории для исследования в день не менее 200 образцов крови, поступающих для определения маркеров 4 гемоконтактных-гемотрансмиссивных заболеваний.
Внедрение результатов исследования
Разработанные алгоритмы лабораторной диагностики гемоконтактных-гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови легли в основу Приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 513 от 29 ноября 2007 г. «Об усилении мер, направленных на снижение риска развития посттрансфузионных осложнений» и внедрены в деятельность СПК Департамента здравоохранения города Москвы, ФГУ «Росплазма» ФМБА России, Гематологического Научного Центра РАМН и другие учреждения службы крови России.
Разработанная система менеджмента качества внедрена в деятельность централизованной клинико-диагностической лаборатории Станции переливания крови Департамента здравоохранения города Москвы. При проведении сертификации лаборатории в системе ГОСТ Р был выдан сертификат соответствия № РОСС RU.ИС65.К00054 от 02.04.2009г.
Экономическая модель централизации лабораторных исследований внедрена в деятельность службы крови Департамента здравоохранения города Москвы, результатом чего явилось создание централизованной клинико-диагностической лаборатории СПК.
Материалы диссертационного исследования используются в процессе обучения врачей и биологов КЛД на циклах усовершенствования и профессиональной переподготовки на кафедрах клинической лабораторной диагностики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и ФГОУ ИПК ФМБА России.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автор провел анализ действующей документации в сфере клинической лабораторной диагностики и учреждений службы крови, разработала систему менеджмента качества для клинико-диагностической лаборатории службы крови, алгоритмы обследования доноров, выбраковки гемокомпонентов, отвода от донорства по результатам лабораторных исследований на наличие маркеров гемоконтактных-гемотрансмиссивных инфекций, критерии выбора оборудования, диагностических тест-систем, требования к персоналу и аспекты эффективного управления персоналом, разработала архитектурно-планировочное решение лаборатории, провела оценку эффективности централизации лабораторных исследований, результатом чего явилось создание ЦКДЛ, организовала работу сотрудников лаборатории по проведению тестирования донорской крови на маркеры инфекционных заболеваний с последующим проведением работы по анализу полученных данных, их статистической обработке и интерпретации результатов.
Рассчитала остаточный риск трансфузионно-трансмиссивной передачи вирусного гепатита С в период до и после внедрения исследования крови доноров на наличие РНК HСV.
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, проведен сбор медико-социальной и клинико-статистической информации. Планирование, составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций полностью выполнены автором лично. Доля участия автора в накоплении информации – до 100%, математико-статистической обработке – более 80%, в обобщении и анализе материала – 100%.
Апробация
Апробация состоялась 22 марта 2010г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры клинической лабораторной диагностики факультета усовершенствования врачей, отдела разработки лабораторных технологий ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, централизованной клинико-диагностической лаборатории станции переливания крови Департамента здравоохранения города Москвы, лабораторного отдела НИИСП им. Н.В. Склифосовского, лабораторного отдела МГЦ СПИД Департамента здравоохранения города Москвы.
Результаты исследования доложены на: XIII Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (г. Москва, 2005г.); XIV Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (г. Москва, 2006г.); I Научно-практической конференции «Современные технологии и методы диагностики различных групп заболеваний, лабораторный анализ» (г. Москва, 2008г.); II Научно-практической конференции «Современные технологии и методы диагностики различных групп заболеваний, лабораторный анализ» (г. Москва, 2009г.); VI научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (г. Москва, 2008г.); V Научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (г. Москва, 2007г.); Научно-практическом симпозиуме «Объем, организация и экономика лабораторного обеспечения медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения» (г. Москва, 2006г.); научно-практическом симпозиуме «Ключевые проблемы совершенствования лабораторного обеспечения медицинской помощи» (г. Москва, 2007г.); научно-практическом симпозиуме «Лабораторная медицина: инновационные технологии в аналитике, диагностике, образовании, организации» (г. Москва, 2008г.); научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (г. Москва, 2009г.); коллегиях Департамента здравоохранения города Москвы, совещаниях и семинарах, проводимых организационно-методическим отделом по лабораторной диагностике Департамента здравоохранения города Москвы.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 273 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, библиографического списка включающего 239 отечественных и 60 иностранных источников. Работа содержит 8 приложений, иллюстрирована 19 таблицами и 15 рисунками.
Ретроспективный анализ использования лабораторных методов диагностики инфекционных заболеваний обеспечении безопасности гемограисфузий
Обязательным условием повышения качества оказания медицинской помощи является управление им 124, 247, 276. 266]. Однако буквальное толкование гражданского законодательства Российской Федерации приводит к заключению, что речь идет о выполнении работ и оказании услуг, но не о помощи. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь является конституционным правом граждан Российской Федерации (ст. 41), однако термин «услуги» (ст. 8, ст. 74) с прилагательным «медицинские» в тексте Основного закона [85] не употребляется. Первое упоминание о медицинских услугах появляется в Законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [136], несколько уточняется и «Основах законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации» [146] и окончательно обретает легитимность с введением в действие части второй Гражданского кодекса Российской Федерации (глава 39) [82].
Другими словами, обязательства государства по исполнению требовании граждан, реализующих свои конституционные права «на охрану здоровья и медицинскую помощь», реализуются «в области... здравоохранения» предоставлением «государственных услуг» федеральными государственными учреждениями либо иными организациями, причем, согласно Конституции, независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, если иное не установлено законом [132].
В документации системы менеджмента качества Новосибирского НИИТО под медицинской услугой понимается мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, ИХ диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость. Медицинская помощь троктуется как комплекс мероприятий, включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия. санитарно-противоэпидсмичсскнс мероприятия, лабораторио-диагностпческис исследования, лекарственное обеспечение и др., направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановленпи здоровья [211].
Таким образом, понятие «медицинская помощь» является более широким, нежели «медицинская услуга» и предполагается, что в перспективе могут существовать медицинские организации, специализирующиеся на предоставлении узкого ассортимента услуг, или даже единственного вида услуги, которые будут включены в общий процесс предоставления медицинской помощи.
Необходимо упомянуть еще о двух существенных различиях. Услугой является действие, приносящее пользу другому лицу. Обязательно пользу, и обязательно - другому. Между тем, но определению, «помощь - содействие кому-либо в чем-либо» [183]. «Содействие» предполагает активные действия субъекта, которому оказывают помощь, и определенную степень их влияния на результат. Причем, польза помощи предполагается, но не упоминается, и ее не может гарантировать изолированное действие (работа, услуга) субъекта, участвующего в процессе оказания помощи.
Современный этап развития России требует от медицинского сообщества осознания каждым врачом того, что он является основным звеном в обеспечении надлежащего качества оказания медицинской помощи населению, и это в общественном сознании становится критерием [25, 26, 36, 54, 64, 77), на основании которого люди судят о результатах реформ и нравственности проводимого государственного политического и экономического курса [83, 91, 123, 235,238].
Традиционное качество того или иного рода деятельности оценивается, прежде всего, по се результатам. Однако если качество деятельности определяется только постфактум, то утрачивается возможность влияния на оптимизацию самой деятельности в ее процессе. Современное управление качеством строится на основе постулата, согласно которому деятельность по управлению качеством не может быть эффективной после того, как продукция произведена, эта деятельность должна осуществляться в ходе произволетва продукции. Важна также деятельность по обеспечению качества, которая предшествует процессу производства товара или услуг [36t 56. 55].
Одним ИЗ важнейших направлении обеспечения охрани здоровья населения является совершенствование системы качества и безопасности медицинской помощи, основанных на принципах стандартизации и сертификации. Вместе с тем, отсутствие действующей системы стандартизации и сертификации в здравоохранении ограничивает возможности стратегического планирования отрасли и ее прозрачносш.
Международная организация по стандартизации (ИСО) является всемирной фсдеращіей национальных организации по стандартизации (комитетов - членов ИСО). Разработка международных стандартов обычно осуществляется техническими комитетами ИСО, в которых имеет право быть представленным каждый комитет - член. Международные организации, правительственные и иеправитслі ствснньіс, имеющие связи с ИСО, также принимают участие в рабочих. Международные стандарты в области качества, которые разрабатывались ИСО, можно разделить на две группы: 1. Стандарты на продукцию, включающие в себя требования к показателям качества, безопасности, надежности, экономичности и т.д. данного вида товара, а так же некоторые аспекты специфики его произволе! ва. 2. Стандарт в области системы менеджмента качества (СМК), охватывающие вопросы гарантирования производителем продукции строгого соблюдения установленных регламентов и процедур на всех этапах жизненного цикла продукции (услуги). Современные, более жесткие требования системы менеджмента качества для многих медицинских отраслей, в том числе для Службы крови диктуют необходимость четко ориентироваться и этих стандартах. Наибольшую популярность среди последних получили стандарты ИСО серии 9000. По литературным данным» па конец 2006 года в 170-и странах мира действовало 897866 сертификатов по требованиям стандарта ИСО 9001:2000. Первую версию этих стандартов разработал в 1987 году специально созданный в рамках ИСО технический комитет X? 176 «Менеджмен г качества и гарантирование качества» [72]. Первая версия стандартов ИСО серии 9000 содержала универсальные требования к системам менеджмента качества предприятий независимо от их отраслевой принадлежности. Прорыв в сферу качества в медицине связан с именем Донабедиана [257,259- 258]. Международная организация по стандартизации (ИСО) разработала и опубликовала «Принципы менеджмента качества». Данный документ представляет восемь принципов менеджмента качества, па которых основаны стандарты на системы менеджмента качества пересмотренного серии ИСО 9000:2000. Эти принципы могут использоваться высшим руководством в качестве каркаса для управления своими организациями с целью улучшения их деятельности. Принципы получены из коллективного опыта и знаний международных экспертов, принимающих участие в работе Технического Комитета 176 ИСО «Менеджмент качества и гарантирование качества», который является ответственным за разработку и поддержание в рабочем состоянии стандартов ИСО серии 9000.
Эффективность внедрения научных разработок и передовых технологии в практику лабораторий службы крови
В предыдущих разделах обзора литературы достаточно подробно представлены этапы разработки и внедрения ИФЛ для диагностики вирусных гепатитов, ВИЧ - инфекции с целью обоснования внедрения более совершенных современных модульных NA1-технологий, что несомненно позволит снизить остаточный риск инфицирования реципиентов в службе крови.
В настоящее время в диагностике широко применяется иммуноферментный анализ, в том числе в Службе крови. ИФЛ - скрининг донорской крови на маркеры ВИЧ инфеций, вирусных гепатитов В и С является обязательным во всем мире, а в странах Западной Европы, США, Канаде, Японии, Австралии, Новой Зеландии, Сингапуре и Гонконге плазму и кровь доноров, находящихся в периоде иммунологического окна, дополнительно подвергают NAT - скринингу с целью выбраковки. Международный опыт NAT-скрининга донорской крови свидетельствует о том, что после его применения в масштабах всей страны остаточный риск вирусных инфекций после трансфузии значительно снизился.
Создание международных NAT-стандартов позволило применить для NAT-скрининга крови различные методы, приборы и тест-системы. ГТЦР - это один из ведущих методов молекулярной диагностики, который наряду с ИФА, биохимическими, цитологическими, культуральными и различными физико-химическими методами должен быть представлен во всех крупных клинико-диагностических лабораториях. В ИФА-лаборатории бсч особых усилий может разместиться комплект небольших NAT-диогностических приборов. Гснамплификационные методы диагностики совместимы с другими диагностическими исследованиями, например, с ИФА, биохимическими, цитологическими, бактериологическими и т.д., если для исследования используется то г же материал.
В подавляющем большинстве случаев создают мини-пулы для NAT-скринированпя донорской крови в, используя автоматические самнлеры Тесан, Hamilton и другие. Внедрение NAT- тестирования донорской крови - веление времени. С той или иной частотой, в разных странах выявляют доноров с виремией, но без серологических признаков гемокон гактной инфекции. Частота встречаемости NAT-положитсльных среди ИФА-отрицательных доноров в центре крови Сакраменто (США) для вируса гепатита С составляет 1:169 500, для ВИЧ - 1:566 328 [295]. Во Франции этот показатель для вируса гепатита С равен 1:3 187 562, для ВИЧ - 1:1 594 000 [244]. В Германии для вируса гепатита С - 1:1 411 183, для ВИЧ - 1:5 455 831, для вируса гепатита В -1:430 854 [272]. Следует отметить, что распространенность маркеров инфекций среди потенциальных доноров в развитых и развивающихся странах отличается в 10 - !000 раз [242]. В интересах повышения безопасное гн і смотрансфузиоиной терапии ведущие центры крови, предприятия по производству препаратов крови России могут и должны внедрять генодиагностические технологии [291].
Внедрение NAT- тестирования донорской крови - веление времени. Еще десять лет назад были опубликованы результаты по опыту использования ПЦР в Институте Пауля Эрлиха [288].
Авторы отмечают, что пх усилия создать ПЦР-тестирование были вызваны преимущественно требованиями производителей продуктов плазмы, которые хотели использовать ПЦР-тестирование с начала 1997 г. Более того, стало очевидным, что Институт Пауля Эрлиха, правительственное учреждение, созданное для управления производством крови и ее продуктов намеревался применить ПЦР-тестирование для эритромассы.
Рассчитав вероятность «остаточного риска» у доноров крови в период «ссроконвереионного окна» в институте при общем количестве донаций 270 000 в год, авторы в заключение отмечают, что их данные показывают важность вклада ПЦР-тестирования в безопасность службы крови даже при условии хорошего отбора доноров.
Авторы обращают особое внимание на то, ЧТО их главной задачей в создании ПЦР скринировапия доноров было гарантировать получение результатов тестирования в течение 1 дня с тем, чтобы высококачественные продукты крови могли быть доступны к реализации так быстро, как только возможно. Это было достигнуто за счет нулирования образцов в с последующим ПЦР-тестированием, производимым одномоментно с серологическим тестированием [288]. За последние 10 лет в странах Европы, США, Канаде, Японии, Австралии получены результаты по дополнительному NAT-тестированию многих миллионов единиц донорской крови, которые позволяют выявлять вируссодержащие серонегативные донации. Такое массовое NAT-скриннрование стало возможным благодаря технологии NAT-ми ни пул-тестирования, что сокращает в десятки раз материальные затраты и ускоряет процесс, позволяет получить результаты NAT-тестирования к моменту реализации компонентов крови.
С I июля 1999 г. Европейский Союз разрешил использовать в клиниках плазму и ее препараты только в том случав, если они имеют отрицательный результат на РНК HCV посредством NAT-тестирования. Данные о первом опыте ручного минипул-ПЦР-тестнрования донорской крови в России на HIV. HCV и HBV был получен при исследовании плазмы в 200] году 217.
В последующие годы эта технология поэтапно внедряется во многих лабораториях России при скрининговом обследовании донорской крови. Представляется важным, что уже через несколько лет после того как Европейский Союз разрешил использовать в клиниках плазму и сё препараты только в том случае, если они имеют отрицательный результат на РНК HCV посредством NAT-тестирования. появились сообщения о нецелесообразности широкомасштабного внедрения NAT-технолоі ий. Так, при обзоре результатов опыта использования NAT в Северной Америке для двух: HIV и HCV, была обследована плазма 16,3 миллионов допаций. Было обнаружено 62 положительно реагирующих образца (1: 263 000 для HIVI И 1: 2100 000 для HCV). Авторы в своей работе отмечают, внедрение NAT экономически не эффективно, поскольку снижение остаточного риска для H1V-1, 2 и HCV в Соединенных штатах зкетрпмалыю низкое и составляет 1:2 000 000 донаций [294]
Возможно, их точка зрения имеет право на существование. Но выбор тех или иных методов, технологий должен определяться не только экономическими факторами, но и распространенностью среди популяции населения на отдельных территориях тех инфекций, которые являются обязательными при обследовании донорской крови.
Модель системы менеджмента качества централизованной клинико-диагностической лаборатории Станции переливания крови Департамента здравоохранения города Москвы
Подтверждающий тест на ВГС (Иммуноблотинг на ВГС). Использовали наоор реагентов «ЛИЛ ВГС» { Ниармеднк плюс, Россия) для подтверждения наличия антител к вирусу гепатита С в сыворотке и плазме крови. Высокоочнщсиные рекомбинантные антигены и синтетические пептиды из области cor, из Б-2 гиперварнабельной области, из NS3 спирального региона, а также регионов NS4A, NS4B, NS5A ВГС нанесены в виде дискретных линий на мембрану из нейлона, которая прикреплена к пластиковой подложке. На мембрану нанесены также 4 контрольных линии (внутренние контролі!): антистрептовидиновая (иммобилизованный стрептовидин), антитела к IgG человека (по интенсивности окрашивания соответствует 3+ положительному контролю) и две линии иммобилизованных иммуноглобулинов IgG человека (по интенсивности окрашивания соответствуют 1+ положительному контролю и критическому уровню +). Тестируемый образец инкубировали в ванночке с тест-полоской. При наличии в образце антител к ВГС последние связываются с антигенами, нанесенными на мембрану. Выявление специфических иммунных комплексов основано на принципе ИФА.
Arcliilect-system, модели 2000 и 4000 (фирмы Abbotl Diagnostics division, США) использовали для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, сифилиса.
Полностью автоматизированная система для ИФА В анализаторе используется технология СМ (А (хемилюминесцентный иммунный анализ с использованием суспензии парамагнитных микрочастиц). В работе использовали диагиостикумы «HBsAg», «Анти-ВГС», «HIV Ag/Ad Combo». Полимеразная цепная реакция ("Cobas-Amplicor", Roche, Швейцария). Автоматический анализатор "Cobas-Amplicor" объединяет пять различных приборов: термоциклер, термостат, промыватсль. фотометр и автоматический дозатор. Прибор обеспечивает полностью автоматизированный контроль качества: температурный режим терм о цикл еров, достаточное количество и сроки годности реактивов, внутренний контроль проведения реакций амплификации и детекции. Обработку биоматериала проводили согласно методики. Исследуемый материал обрабатывается лидирующим буфером при выделении ДНК для гепатита В и РНК для ВИЧ и гепатита С. Реакционную смесь перемешивали и пометали в термоциклер, где проходят циклы денатурации, отжига и наращивания. Праймср, меченный биотипом, позволяет обнаружить продукты реакции с ипользованием в качестве конъюгата - авидин- меченною фермента. Особенностью "Cobas-Amplicor" является полностью автоматизированный процесс исследования. Наличие в промывочном буфере фермента амперазы. уничтожающею фрагменты ДНК после завершения цикла исследования, полностью исключает контаминацию последующих анализов.
Система Cobas s 201 и тест cobas TaqScrecn. Платформа cobas s 201 (Roche Instrument Center, Rolkreuz, Switzerland) состоит из автоматизированной системы Аудирования донорских образцов с помощью дозатора (Microlab Star IVD.Hamilton, Reno. NV), автоматизированной пробоподгоговки с помощью прибора Cobas AmpHPrep (САР) и автоматизированном амплификации (ПЦР в реальном времени) и детекции в анализаторе Cobas TaqMan (СТМ). Тест cobas TaqScreen МРХ (Roche Molecular Systems, Brancliburg, NJ) является NAT тестом для применения в платформе cobas s 201, и позволяет выявлять РНК ВИЧ-1, ВИЧ-2 и ВГС и ДНК ВГВ в образцах плазмы человека [272J. Мониторинг всех этапов пробоподгатовки и амплификации/детекции осуществляется благодаря включению внутреннего контроля в каждый отдельный тест, а также за счет фермента AmpErase, снижающего риск потенциальной контаминации ранее амплифицированиым материалом (ампликонами).
Положительные коитроли. прилагаемые производителем, включаются в каждую постановку. Постановка представляет собой серию образцов и контрил ей, которые раскапываются, выделяются и амшшфицируютсн одновременно в соответствии с инструкцией к набору. Серия отслеживается от этапа пулирования до анализа результатов с помощью уникального идентификатора серии, присваиваемого во время раскапывания. Постановка включает 5 положительных контролен набора (HBV. HCV, H1V-] группа М, HIV-I группа О и H1V-2), отрицательный контроль набора Реактивный результат указывает на вероятное присутствие в образце HBV, HCV, HIV (одного из вирусов или несколько).
Автоматизированная система «TIGRIS», производства «Chiron Healthcare Ireland Limited, Gen-Probe Incorporated», (Ирландия, США), позволяет в полностью автоматическом режиме в модификации транскриптон-опосредовапнон амплификации тестировать в одном образце одновременно три возбудителя - HBV, I4CV, HIV. Ретроспективный анализ выявлкемоети гсмоконтакгных инфекций у доноров крови
Для проведения ретроспективного анализа выявляемости гемоконтактных инфекций у допоров крови была использована база данных единого донорского центра СПК ДЗМ, имеющая информацто о донорах, их донацнях и результатах лабораторных исследований крови доноров со станции переливания крови ДЗМ, 15 отделений переливания крови лечебно-профилактических учреждений ДЗМ и отдела государственной регистрации заболеваний. Схема взаимодействия и обмена информацией структурных подразделений службы крови Департамента здравоохранения города Москвы представлена на рисунке 1.
Критерии выбора диагностических тест-систем для выявления гемоконтактных инфекций в службе крови
Высокая производительность автомата - как уже отмечалось, полная производительность для двух автоматов дает возможность исследования 180 сывороток по четырем инфекциям в одной постановке, и соответственно -360 в двух, и 540 - в трех. Автомат «Evolis» построен по принципу "рабочей ячейки", что позволяет настроить систему на оптимальную производительность. Объединение нескольких "рабочих ячеек" «Evolis» в единую систему позволяет переносить контейнер с исследуемыми сыворотками из одного прибора в другой без дополнительного описания их идентиф) і катеров.
Оптимальная ориентация на выполнение макетной обработки тестов и быстрое время получения результата - анализатор «Evolis», состоящий из блоков на 4 планшета наиболее оптимально ориентирован для выполнения пакета тестов (до 4 тестон одновременно) для всех исследуемых сывороток, т.с рассчитан наилучшим образом для решения задачи тестирования донорской крови, которая исследуется на 4 инфекции. Время выполнения такого пакета тестов при условии постановки из одной пробирки составило 3 часа 34 мин.
Простоту и удобство работы для оператора - лаборанты отмечают простоту, легкость, наглядность и удобство в работе с программным обеспечением. В целом испытания показали высокую эффективность применения автоматов в лабораторной практике службы переливания крови: Исключение «человеческого фактора» при возможных наиболее частых ошибках - применение заранее созданных штрих кодов, нанесенных на контейнерах с реагентами и на пробирки с образцами, исключает ошибки из-за возможного перепутывания образцов и реагентов, автоматическое выполнение анализа исключает возможное не внесение или неправильное внесение реагентов. Система слежения за ошибками при выполнении всех этапов анализа, от внесения образцов (включая идентификацию образцов, содержащих «сгустки») и реагентов до конечного этапа измерения дает гарантии достоверности результатов, причем программное обеспечение маркирует недостоверные результаты В отчете и отображает их в журнале "событий". Значительное снижение трудозатрат - оператор только формирует задание И производит загрузку реагентов, на ЧТО в данном автомате затрачивается не более 25-30 мин., все остальные этапы анализа не требуют присутствия персонала. Повышение безопасности работы персонала - применение автоматизированных систем резко снижает вероятность потенциального инфицирования персонала в связи с резким сокращением времени контакта с инфекционным материалом. Повышение качества выполняемых тестов из-за стандартизованной процедуры выполнения при использовании автомата, наличие встроенной системы контроля качества позволяет оценивать воспроизводимость результатов тестирования при работе с тесі-системами разных производителей разных серий в течение лабораторного процесса Возможность интеграции автомата в конкретную информационную базу данных лаборатории показало, что программное обеспечение позволяет использовать унифицированный интерфейс ЛИС для двунаправленного обмена информацией с любой современной внешней информационной инфраструктурой. С позиции требовании но обеспечению качества необходимо осуществлять ежедневный контроль состояния производственной среды. В приборах «Bvolis» это учтено и при распечатке протоколов идет печать данных о температуре, влажности в производственных помещениях и непосредственно в блоках прибора. Также, благодаря идентификации реагентов на борту, в протоколы вносится название используемых тест-систем, их серия, номер. срок годности. Что касается конкретной специфики ЦКДЛ дополнительными преимуществами данного анализатора, мы считаем, что: - при наличии 4 таких автоматов с учетом их производительности лаборатория сможет выдавать конечные результаты в тот же день, выполнив при этом перестановку положительных результатов. В биохимическое отделение ІЦСДЛ будут передаваться образцы уже проверенные на инфекционные маркеры; - компактность приборов позволяет легко их разместить в помещениях лаборатории; - конструкция приборов, в которых тестирование проводится за плотно закрытой прозрачной крышкой, не требует оборудования комнат боксами, что приводит к значительной экономии при оснащении лаборатории; - блочная и компактная конструкция приборов (рассчитанная на 4 планшета на блок), а также имеющаяся функция дозагрузки образцов позволяет проводить тестирование по мере их поступления, а. не дожидаясь поступления всего объема сывороток, что увеличивает скорость выдачи результатов; - чрезвычайно важное» что в случае проблемы с прибором блочная конструкция автоматов и имеющаяся функция «аварийно»! приостановки» позволяет без потери тестов продолжить выполнения анализов на других автоматах, что обеспечивает непрерывность работы лаборатории; - высокая производительность прибора и имеющаяся функция выполнения анализов без участия оператора дает возможность увеличить объем и спектр исследовании в 2.5-3 раза при экстренных ситуациях. Таким образом, проведенные испытания приборов позволили после закупки оборудования адаптировать его под конкретные потребности ЦКДЛ и в последующем эффективно использовать в практике лаборатории службы крови с обеспечением эффективного контроля качества не только выполненных тестов, но и условий производственной среды и непосредственно сотрудников, работающих па указанных приборах.
Похожие диссертации на Система менеджмента качества клинико-диагностической лаборатории службы крови мегаполиса
