Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Основные проблемы реформирования первичного звена здравоохранения и пути их решения (Обзор литературы) 18
1.1. Основные проблемы и направления реформирования современной амбулаторно-поликлинической помощи 20
1.2. Подходы к реформированию системы управления первичного звена здравоохранения 32
ГЛАВА 2. Методика, материалы и этапы исследования 47
2.1. Описание базы исследования 47
2.2. Методика, материалы и этапы исследования 52
ГЛАВА 3. Динамика основных показателей здоровья населения, проживающего—на—территории обслуживания разового учреждения. Состояние и характеристика ресурсного обеспечения базы исследования . 62
3.1. Динамика основных показателей здоровья населения, проживающего на территории обслуживания 62
3.2. Анализ организации амбулаторной помощи населению, проживающему в районе обслуживания многопрофильной поликлиники 70
ГЛАВА 4. Реформирование организационной структуры первичного звена здравоохранения 116
4.1. Переход от линейно-функциональной к матричной структуре управления лечебным учреждением первичного звена 117
4.2. Совершенствование модели врача общей практики в муниципальном здравоохранении 131
4.3. Формирование новой модели профилактики заболеваний на уровне первичного звена. Переход от санитарно-просветительной работы к социальному маркетингу 143
4.4. Регламентирование оказания платных медицинских услуг на базе государственных амбулаторно-поликлинических учреждений 165
ГЛАВА 5. Реформирование системы управления в муниципальной поликлинике 180
5.1. Адаптация функций управления муниципальной поликлиникой к условиям регулируемого рынка здравоохранения 180
5.2. Стратегия развития учреждения на основе использования сбалансированной системы показателей 205
5.3. Совершенствование управления ресурсами первичного звена 213
ГЛАВА 6. Пути повышения качества и доступности оказания первичной медицинской помощи 244
6.1. Система управления качеством на уровне поликлиники 245
6.2. Совершенствование индикаторов качества первичной медицинской помощи 257
6.3. Маркетинговая стратегия учреждения. Формирование потребительских ценностей и удовлетворение запросов пациентов 267
Заключение 281
Выводы 290
Предложения для внедрения в практику 295
Список использованной литературы
- Подходы к реформированию системы управления первичного звена здравоохранения
- Методика, материалы и этапы исследования
- Анализ организации амбулаторной помощи населению, проживающему в районе обслуживания многопрофильной поликлиники
- Формирование новой модели профилактики заболеваний на уровне первичного звена. Переход от санитарно-просветительной работы к социальному маркетингу
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в исследовании теоретических и практических аспектов совершенствования системы управления отечественным здравоохранением, задача построения оптимальной модели управления и рационального использования имеющихся ресурсов лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) остается одной из наиболее актуальных (А.Л. Линденбратен, 1999, В.И. Стародубов, 2000, О.П. Щепин, 2001, И.Н. Денисов, 2004, В. 3. Кучеренко, 2005, 2009, Ю.П. Лисицын, 2005).
С начала 90-х годов XX столетия в России формируется острое противоречие между декларируемым приоритетом формирования здорового общества и реальной возможностью его реализации в рамках существовавшей государственной системы охраны здоровья (И.М. Шейман, 2005, А.Я. Гриненко, 2001, А.В. Решетников, 2002). Несовершенство системы управления отраслью, построенной на принципах централизации и жесткой регламентации деятельности учреждений здравоохранения, вступило в противоречие с рыночной идеологией социально-экономических преобразований и, соответственно потребовало проведения реформ в сфере здравоохранения (В.О. Щепин, 1997, Д.Д. Венедиктов, 1999). За несколько лет в российском здравоохранении произошел крутой поворот от чрезвычайно централизованной к фрагментарной системе. Основным направлением было проведение радикальной децентрализации с делегированием управленческих и финансовых полномочий на местный уровень самоуправления. Акцент приоритетности управленческих решений сдвинулся с общегосударственного уровня на региональный и учрежденческий (Н.А. Капитоненко, В.А. Свистунов, В П. Чебоненко, 1999, Т.М. Демуров, О.А. Дзукаев, А.Т. Кадзаев., 2000). Влияние рынка проявилось во внедрении элементов коммерческой деятельности в здравоохранение; изменении объема платных услуг; экономического статуса ЛПУ; характера экономических связей; трансформации форм собственности и видов хозяйствования; экономического положения самого медработника. Однако в условиях рыночной экономики снизилась эффективность управления лечебным учреждением. Утрата возможностей прямого административного контроля над ЛПУ в настоящее время зачастую неадекватно восполняется
методами экономического управления. Господствующим методом отношений с ЛПУ до сих пор является выделение финансовых ресурсов вне прямой связи с реальными объемами и качеством оказания медицинской помощи (В.И. Старо дубов, 2002, 2008)
Многие исследователи признают, что масштабы преобразований в области управления здравоохранением незначительны, ожидания, связанные с переходом на ОМС оказались пока не реализованными (М. Давыдов, Н. Мелянченко, 2006; Ф.Н. Кадыров, 2008; А.А. Калининская, А.А. Евсюков, А.Ф. Стукалов, 2010; P. Jacobs, J. Rappaport, 2004; D. Wonderling, R. Gruen, N. Black, 2005).
Система организации работы первичного амбулаторного звена в России, которое до сих пор не является основным в процессе оказания медицинской помощи населению, не отвечает растущим запросам потребителей, требует оптимизации и совершенствования методов управления. Достижение целей на макроэкономическом уровне является невыполнимым без проведения мер по повышению эффективности деятельности конкретных медицинских учреждений, т.е. на микроэкономическом уровне (X. Виссема,1996, П.Ф Друкер, 2000, Б. Андерсен, 2003).
Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования: разработать и научно обосновать оптимизированную модель управления многопрофильной поликлиникой.
Задачи исследования:
-
Изучить основные показатели здоровья и оценить показатели результативности оказания медицинской помощи населению, проживающему на территории обслуживания базового учреждения в динамике за 10 лет (2001-2010гг.).
-
Провести комплексный анализ всех звеньев системы управления ресурсами медицинского учреждения, в котором населению оказывается амбулаторная помощь, и оценить необходимость и целесообразность реформирования системы управления в первичном звене здравоохранения (на примере городской поликлиники № 6 г. Самара).
-
Оценить систему финансирования ЛПУ и обосновать возможность и целесообразность использования дополнительных источников
финансирования для обеспечения финансовой устойчивости лечебных учреждений первичного звена.
4. Оценить медицинскую, социальную и экономическую
эффективность механизма оплаты труда по конечному результату работы
персонала и оценить уровень удовлетворения ожиданий работников.
5. Разработать предложения по совершенствованию системы
менеджмента качества в многопрофильной поликлинике и провести
комплексную оценку результатов её внедрения.
6. Разработать и обосновать организационные и экономические
принципы управления ресурсами в амбулаторном звене здравоохранения, а
также рекомендации по совершенствованию системы управления
многопрофильной поликлиникой.
Научная новизна исследования.
Научно обоснованы подходы к совершенствованию стратегии реформирования системы управления первичным звеном здравоохранения (с учетом адаптации функций управления поликлиникой к условиям регулируемого рынка).
Представлена комплексная оценка функционирования амбулаторно-
поликлинического лечебного учреждения. Проведен многофакторный анализ
управленческих, социальных, экономико-правовых условий
функционирования поликлиники.
На основе структурирования процессов управления по основным функциям муниципальной поликлиники определены направления совершенствования организационной структуры.
Выявлены пути повышения оперативности реализации управленческих решений ЛПУ с учетом достижения стратегических и тактических целей с наименьшими затратами.
Научно обосновано выделение базовой ресурсной составляющей амбулаторной помощи: врача первичной медицинской помощи, который являясь распорядителем кредитов и координатором деятельности всех структурных подразделений поликлиники, функционирует в качестве стратегической «бизнес-единицы».
Дано научное обоснование эффективности внедрения профилактических медицинских технологий, расширения возможностей
системного решения проблем в области профилактики и снижения риска развития наиболее распространенных социально-значимых заболеваний с использованием принципов социального маркетинга.
Дано научное обоснование подходов к регламентации процесса
оказания платных услуг с учетом индивидуальных особенностей и
возможностей самостоятельного амбулаторно-поликлинического
учреждения.
Разработан алгоритм реализации современных концепций менеджмента на уровне лечебного учреждения, основанный на анализе внешней и внутренней среды организации, проведения SWOT- анализа и использования сбалансированной системы показателей.
Проанализированы возможности внедрения в управлении ЛПУ принципов обучающейся организации и управления технологически ориентированным рабочим местом.
Научно обоснованы направления совершенствования всех компонентов системы менеджмента на уровне первичного звена здравоохранения: управление кадрами, в том числе социально-психологическими методами; технологическими и логистическими процессами; финансами.
Проанализированы возможности системы ресурсного планирования лечебного учреждения.
Представлено научное обоснование предложений по
совершенствованию системы непрерывного улучшения качества как методологии принятия результативных управленческих решений, основанной на постоянной модификации и реинжиниринге (перепроектировании) технологических процессов, усовершенствовании результатов деятельности, способности ЛПУ адекватно реагировать на новые стимулы внешней среды.
Научно-практическая значимость.
В результате проведенного исследования предложены обоснованные рекомендации по построению эффективной управленческой модели деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения как одной из основ структурной перестройки отрасли, способной гибко реагировать на внешние изменения и воздействия, решать внутренние противоречия и проблемы через собственные методы управления и контроля.
Представленная модель управления соответствует научным и практическим критериям менеджмента, доступна в использовании для медицинского персонала.
Проведен многофакторный анализ условий внешней и внутренней среды первичного звена здравоохранения, анализ стратегического потенциала амбулаторного учреждения, маркетинговый аудит, формализованы характеристики элементов управления, дана оценка функциональных сфер организации.
Проведен детальный SWOT-анализ, на основании рассмотрения всех факторов которого были выработаны и внедрены в практику адаптивные решения по корректировке целей и стратегий поликлиники (корпоративных, продуктовых, ресурсных, функциональных, управленческих). Разработана и внедрена Система сбалансированных показателей (Balanced Score Card -BSC) и система менеджмента качества амбулаторно-поликлинического учреждения. Регламентированы и документированы процессы управления лечебным учреждением с учетом пересекающихся зон ответственности.
Апробация результатов исследования.
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2005); VIII международной конференции «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005); совместном заседании кафедр Общественного здоровья и здравоохранения, Общественного здоровья и здравоохранения ИПО Самарского государственного медицинского университета, Управления здравоохранения г. Самара, Министерства здравоохранения Самарской области (Самара, 2005); XXV межрегиональном съезде врачей «Управление качеством здравоохранения через новации» (Самара-Тольятти, 2005); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2006); научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине» (Самара, 2007); научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранении» (Москва, 2007); межинститутской научной конференции «Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение» (Москва, 2007); XXVI Межрегиональном съезде врачей «Году семьи - новые технологии» (Самара,
2007); межрегиональном практическом семинаре «Управление медицинскими учреждениями в условиях модернизации и развития здравоохранения» (Самара, 2008); III съезде врачей общей практики (семейных врачей) «Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики (семейной медицины) в России» (Белгород, 2008); XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Москва, 2008); научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Инновационные оздоровительные технологии в медицине» (Москва, 2008); совместных заседаниях кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ИПО Самарского государственного медицинского университета, департамента здравоохранения г. Самара, Министерства ЗиСР Самарской области (Самара, 2008-2009гг.); III Всероссийском съезде средних медицинских работников (Екатеринбург, 2009); межвузовской научной конференции с международным участием «Инновационные технологии профилактической медицины в вузовской науке начала XXI века» (Москва, 2009); научной конференции с международным участием, посвященной 105-летию со дня рождения академика АМН СССР, профессора А.А. Минха (Москва, 2009); научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы в Уральском Федеральном округе (Ханты-Мансийск, 2009); межинститутской научной конференции с международным участием «Современные технологии в профилактической и клинической медицине» (Москва, 2009); научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации» (Москва, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010, 2011.); научно-практической конференции «Улучшение качества оказываемой населению медицинской помощи в Российской Федерации: проблемы и пути решения» (Курган, 2010); XV Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека», (Самара, 2010); научно-практической конференции «Маркетинг как эффективный инструмент антикризисного управления и развития бизнеса» (Самара, 2010); международных научно -практических конференциях «Здоровье здоровых» (Самара, 2009,2010,2011); Всероссийской научно-практической конференции «Экономические аспекты
здоровья и здравоохранения» (Москва, 2011), Апробационном совете ФГБУ <<ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России (Москва, 2011).
Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования были внедрены в работу 16 амбулаторных учреждений/подразделений т.о. Самары (городских поликлиник №№1; 3; 4; 9; 10; 13; 15; МСЧ №№1, 2, 5, 14; Городских больниц №№4, 6, 7, 8, 10).
Результаты исследований были использованы для подготовки решений исполнительной власти Самарской области и Самары по вопросам организации здравоохранения, нормативных и информационных материалов:
Концепции развития здравоохранения города Самары на 2003-2006гг., 2007-2009гг;
Программы «Здоровье населения города Самары на 2006-2010 годы»;
Регламента «Оказание платных амбулаторно-поликлинических услуг государственными и муниципальными медицинскими учреждениями Самарской области»
Программы «Улучшение репродуктивного здоровья населения г. о. Самара на 2008-2012гг»;
Программы «Самара - наша жизнь».
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Самарского государственного медицинского университета им. Д. И. Ульянова.
Результаты исследования использованы при подготовке методических
пособий: «Современные модели оказания первичной медико-санитарной
помощи» (Москва, 2008) и «Доходы и расходы организации
здравоохранения» (Самара, 2009).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Результаты анализа основных показателей здоровья и оценки
показателей результативности оказания медицинской помощи населению,
проживающему на территории обслуживания базового учреждения;
2. Результаты комплексного анализа системы управления ресурсами и
оценки системы финансирования медицинского учреждения, оказывающего
амбулаторную помощь населению, из бюджетных и внебюджетных
источников, а также обоснование целесообразности использования
дополнительных источников финансирования для обеспечения финансовой устойчивости лечебного учреждения первичного звена;
3. Результаты оценки медицинской, социальной и экономической
эффективности механизма оплаты труда по конечному результату работы
персонала и оценки уровня удовлетворения ожиданий работников;
-
Предложения по совершенствованию системы менеджмента качества многопрофильной поликлиники и результаты их внедрения;
-
Организационные и экономические принципы управления ресурсами в амбулаторном звене здравоохранения (на примере многопрофильной поликлиники).
Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и план исследования, проведен аналитической обзор литературы и нормативных актов, регламентирующих вопросы организации и управления лечебно-профилактическим учреждением, разработаны 13 видов карт социального опроса и проведено анкетирование 2 740 пациентов и 430 медицинских работников, проанализированы показатели здоровья и эффективности работы учреждения, оказывающего амбулаторную помощь населению, проживающему на территории его обслуживания. Автор самостоятельно проводила сбор первичного материала, его статистическую обработку и анализ; проводила оценку медицинской, социальной и экономической эффективности механизма оплаты труда, разработала систему менеджмента качества многопрофильной поликлиники и провела комплексную оценку результатов её внедрения; разработала организационные и экономические принципы управления ресурсами и качеством оказания медицинской помощи в амбулаторном звене здравоохранения.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, в т. ч. 15 в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 монография, 2 учебно - методических пособия.
Структура работы.
Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 218 отечественных и 47
иностранных источников, 23 приложения. Диссертация изложена на 326: страницах, иллюстрирована 96 таблицами, 37 схемами и рисунками.
Подходы к реформированию системы управления первичного звена здравоохранения
Общий уровень состояния здоровья населения Российской Федерации на современном этапе нельзя назвать благополучным. В последние 16 лет заболеваемость населения Российской Федерации постоянно растет, что связано, с одной стороны, с ростом доли населения в пожилых и старческих возрастах, и с большей эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики. С другой стороны, этот рост связан с неэффективностью системы профилактики и предотвращения заболеваний (Т.А. Голикова, 2007).
Ведущими причинами смерти продолжают оставаться болезни системы кровообращения, несчастные случаи, отравления, травмы и новообразования. Значительными в структуре заболеваемости остаются заболевания, связанные с травмами и отравлениями, заболевания, обусловленные социально-бытовыми условиями (инфекционные заболевания, инфекции, передаваемые половым путем, алкоголизм и наркомания). Не снижается заболеваемость населения сердечнососудистыми, онкологическими болезнями, туберкулезом, СПИДом (О.П. Щепин, В.Б. Белов, В.О. Щепин, 2006; В.А. Петренко, 2009; К. Bustron, М. Johannenson, Е. Diderichken, 2005; С. А. Никифоров, 2008). Всего в 1990 г. было зарегистрировано (выявлено) 158,3 млн. случаев заболеваний, в 2007 г. — 219,5 млн., т.е. рост составил 38,7% (а в пересчете на 100 тыс. населения заболеваемость увеличилась на 44%). Наблюдаемый рост заболеваемости коррелирует с ростом смертности населения за этот период. Следует отметить, что реальная заболеваемость, требующая врачебного вмешательства, может быть еще выше, чем регистрируемая. Связано это с тем, что часть населения из-за низкой доступности медицинской помощи, особенно первичной медико-санитарной помощи, просто не обращается в медицинские учреждения. Динамика общей заболеваемости по годам и по отдельным классам болезней на 100 тыс. населения существенно возросла с 1990 по 2006 г. число случаев заболеваний, приводящих к смерти, например, количество заболеваний системы кровообращения увеличилось в 2 раза, онкологических - на 60% (А.Ф. Цыб, 2009; Р.А. Хальфин, А.Я. Таджиев, 2010).
Инвалидность в Российской Федерации с 1990 по 2006 гг. не уменьшается, в том числе и среди лиц, трудоспособного возраста, доля которых в общем числе лиц, впервые признанных инвалидами, составляет не менее 40%. Частота приводящей к инвалидности патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также осложнений беременности, родов и послеродового периода возросла в 2 раза. Среди причин заболеваемости преобладала патология органов дыхания (23,6%) и системы кровообращения (14%) (С.Н. Пузин, Л.П. Гришина, Н.Л. Кардаков, 2006).
В большинстве территорий Российской Федерации медико-демографические проблемы выходят за пределы ответственность здравоохранения, поднимаясь на геополитический уровень и принимая значение предмета национальной безопасности во всех ее составляющих -политической, экономической и государственной (В.И. Стародубов с соавт., 2002, 2007; Е.А. Тишук, 2001; И.Я. Василенко, О.И. Василенко, 2006; С.А. Никифоров, 2008; О.П. Щепин с соавт., 2005, 2009; Демографический ежегодник России, 2005, 2006, 2007; Проект Концепции развития здравоохранения до 2020, 2008; А. Ф. Цыб, 2009; Р.А. Хальфин, А.Я. Таджиев, 2010).
Поэтому, вследствие общего изменения медико-демографической ситуации, постарения населения, роста заболеваемости, хронизации болезней задача повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения, в том числе и первичного звена здравоохранения, становится все более актуальной, что признается целым рядом исследователей (Suhrcke М., Rocco L.et.al., 2008).
Первичная медико-санитарная помощь рассматривается ВОЗ в качестве одного из ведущих инструментов стратегии достижения головной программы «Здоровье для всех», т. к. она является центральным звеном любой системы здравоохранения и от её состояния зависит решение большинства медико-социальных проблем, возникающих у населения (Е. И. Черниенко, 1996; Ю.М. Комаров, 2004, 2008; Р.А. Хальфин, 2002, 2010; Л.А. Горбунова, 2009; V.P. Hunt, 2003, D.G. L.Safran, 2004; WHO, 2001, 2003; К. Xu, D. Evans, G. Carrin, A.M. Aguilar Rivera, 2005; D. H. Invine, 2005; M. Groenvold, 2006; K. Willard, 2006; S. Ettelt, 2006, 2009).
В Алма-Атинской декларации указывается, что первичная медицинская помощь «...составляет важную часть медицинского обслуживания и базируется на практических, научно-обоснованных и социально приемлемых методах и технологиях, которые должны быть повсеместно доступны как отдельным лицам, так и семьям по месту жительства при их всестороннем участии в этой работе и при таких затратах, которые местные власти и страна в целом могут позволить себе на каждом этапе своего развития, в духе «самостоятельности и самоопределения» (WHO, 2000, 2003, 2005, 2008). Проще говоря, первичная медицинская помощь - это первый контакт людей с системой здравоохранения; разумеется, в разных регионах он происходит по-разному и в разной обстановке (И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко, 2008; С.С. Вялов, В.А. Полесский, С.А. Мартынчик, 2008; А.А. Калининская, Ю.А. Коротков, Т.В. Чижикова, 2008; А.А. Калининская, И.М. Сон, и др., 2008; Е.А. Berzac, 2004; S. Ettelt, 2006, 2009).
Методика, материалы и этапы исследования
На первом этапе была разработана программа исследования, инструментарий для проведения социологических опросов и экспертиз. Были проанализированы: состояние использования ресурсов здравоохранения, имеющийся передовой опыт, в том числе ряда зарубежных стран, проведения реформ в первичном звене, существующие тенденции и рекомендации. На втором этапе, по данным отчетов федерального статистического наблюдения (ФСН), изучены основные показатели здоровья населения, проживающего на территории обслуживания базовой поликлиники, а также показатели ее деятельности в динамике за 10 лет.
В настоящее время наукой и практикой накоплен широкий спектр методов анализа систем здравоохранения, а также проходящих в них реформ, выделения, классификации и ранжирования показателей здоровья населения, медико-демографических показателей, начиная с экспертных оценок и заканчивая математическими процедурами факторного и кластерного анализа. Выбор наиболее приемлемого из них должен учитывать особенности современной информационной базы и степени ее достоверности, а также обеспечить простоту и доступность для широкого применения полученных результатов.
С учетом этого, нами использовалось небольшое число опорных показателей, наиболее достоверно отображающих состояние здоровья населения (эффективность лечебно-диагностического процесса) и финансово-экономическую деятельность учреждения.
Информационной базой являлись отчетные формы ФСН по Российской Федерации, Самарской области, г.о. Самара, Городской поликлинике №6 за 2000-2010гг. (всего 602 отчета): - №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»; - №7 «Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями»; - №12 «Отчет о числе заболеваний зарегистрированных в районе обслуживания лечебного учреждения»; - №14ДС «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения»; - №16-ВН «Сведения о причинах временной нетрудоспособности»; - № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах»; - № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении»; - №32 «Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»; - №35 «Отчет о больных злокачественными новообразованиями»; - №57 «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин; - №71 «Сведения о деятельности врачей - клинических фармакологов»; - №51С и 52С Росстата.
Для решения задач третьего этапа применялся метод экспертных оценок для сравнения технологии и определения баланса «стоимость-эффективность». Была разработана карта экспертного опроса и сформирована группа экспертов, в которую входили 9 экспертов из числа сотрудников ГП №6, Департамента здравоохранения г.о. Самара и руководитель Управления медицинского страхования Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области.
Были проанализированы показатели, получаемые на основании данных: - форм бухгалтерской отчетности ГП №6 за 2000-2010гг. 0503130, 0503121, 0503125, 0503127, 0503137, 0503164, 0503169, 0503178; - форм № 14Ф (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями"; 14Мед (ОМС) "Сведения о работе медицинских организаций в системе ОМС, П-4,62 "Сведения о численности, заработной плате и движении работников" ГП №6, г.о. Самара, Самарской области за 2000-2010гг.; - формы № 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению» г.о. Самара, Самарской области за 2006-2010гг.; - информации о численности и фонде оплаты труда (запрос Департамента экономического развития Администрации городского округа Самара от 27.05.2011г. №04-01-1530/03/03); - отчета медицинской организации об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан (Приказ ФФОМС от 14 марта 2008 г. N 57 "Об утверждении форм и порядка представления отчетов об использовании субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан", с изменениями, внесенными Приказами от 11 марта 2009 г. N 45, от 18 марта 2010 г. N 56 , от 19 января 2011 г. N 11).
Разработка оптимальной модели использования ресурсов в ЛПУ проводилась на основе результатов обобщения всего предыдущего опыта, накопленного в ходе реализации нового хозяйственного механизма (НХМ) и внедрения системы ОМС в г. Самара (метод исследования динамических тенденций и развития явлений). Были проанализированы: состояние использования ресурсов здравоохранения, имеющийся передовой опыт, в том числе здравоохранения зарубежных стран, проведения реформ первичного звена, существующие прогрессивные тенденции и научные рекомендации.
Нормированное время работы всех врачей всех специальностей устанавливалось на основании протоколов хронометража, который проводится ежегодно. На основании хронометражных исследований рассчитывались затраты рабочего времени на лечебно-диагностическое посещение у ВОП, нормы нагрузки, годовой бюджет рабочего времени, и расчет плановой функции. Всего заполнено и изучено 72 протокола.
Анализ организации амбулаторной помощи населению, проживающему в районе обслуживания многопрофильной поликлиники
Имеет место выраженная тенденция увеличения доли профилактических посещений (с 13,7% в 2000 году до 19,7% в 2010 году) и активное использование ресурсосберегающих технологий в виде: стационара на дому (увеличение количества пролеченных больных за 10 лет более чем в 13 раз), и дневного стационара поликлиники (увеличение количества пролеченных пациентов с 52,7 до 57,9 на 1000 населения). При этом в течение 2000-2010гг. уровень госпитализации в круглосуточные стационары практически не изменился (149,5 в 2000 году и 148,1 в 2010 году). Одновременно, следует констатировать улучшение организации неотложной медицинской помощи (рост количества вызовов за последние пять лет с 93,5 до 109 на 1000 населения, на 14,2%) и снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи (за 11 лет с 193,6 до 184, 7 на 1000 населения, на 4,6%).
Значительный рост заболеваемости прикрепленного населения злокачественными новообразованиями (на 43,6%) за 10 лет) объясняется, как общим ухудшением ситуации с заболеваемостью злокачественными новообразованиями, так и улучшением диагностических возможностей и доступности данного вида помощи в ГП №6. Показатель «запущенности» (доля больных злокачественными новообразованиями, выявленных на поздних стадиях развития заболевания) по всем локализациям злокачественных новообразований имеет тенденцию к снижению (за 10 лет с 9,7 до 8,9%о, на 8,2%). Соответственно сокращается доля больных злокачественными заболеваниями, умершими в течение первого года после выявления заболевания, за 10 лет на 26,3%, т.е. уменьшается так называемая «одногодичная летальность». Что касается онкологических заболеваний, имеющих «визуальную» локализацию, то показатель их «запущенности» возрос более чем на 33%. Смертность от этой патологии обслуживаемого ГП №6 населения за исследуемый период увеличилась (с 213,8 до 240,2 на 100000 населения, на 12,3%).
Аналогичная ситуация наблюдается по туберкулезу, показатель заболеваемости прикрепленного населения возрос за 11 лет более чем в 4 раза (с 16,2 до 66,5 на ЮОтыс. населения). Анализ роста заболеваемости туберкулезом выявил улучшение выявления этого заболевания среди прикрепленного населения ГП №6: охват профилактическими флюорографическими осмотрами на туберкулез увеличился с 73,1% до 83,9%), на 14,8%; охват прямой бактериоскопией кашляющих пациентов увеличился с 95,1 до 98,9% на 4,0%. Смертность от туберкулеза в 2005 году повышалась до 4,5 на ЮОтыс. населения, в 2010 году смертей от туберкулеза населения, прикрепленного к ГП №6, не зарегистрировано.
Из таблицы следует, что более 70% составляют посещения ВОП: за 10 лет их число увеличилось на 9,2% и доля - на 17,8%. Число посещений акушеров-гинекологов с 2000 г. по 2010г. возросло на 14,7%.
В рамках дополнительной диспансеризации (ДД) за период действия Национального проекта Здоровье было осмотрено около 12 000 человек, из которых лишь 2015 чел. (менее 20%) относится к прикрепленному населению поликлиники. С 2006 года постоянно возрастало число запланированных и фактически осмотренных в рамках ДД граждан (таблица 3.8).
Структура выявленной патологии при дополнительной диспансеризации граждан в ГП №6 Из рисунка следует что, чаще (в 31% случаев) у работников бюджетной сферы выявлялись заболевания эндокринной системы, на втором месте по частоте выявления находились болезни системы кровообращения (20%), на третьем - заболевания мочеполовой системы. У работающих с вредными производственными факторами чаще при ДД выявлялись заболевания органов кровообращения (в 30% случаев), на 2-мместе стоят болезни мочеполовой системы (15%), на 3-ем - болезни эндокринной системы (12%), Среди этой группы за 5 лет было выявлено 30 случаев доброкачественных новообразований, в 4 случаях - были заподозрены злокачественные новообразования, в 1 случае был выявлен сахарный диабет, в 5 - высокий уровень глюкозы, госпитализировано с осмотра на производстве 2 пациента с инфарктом миокарда и 2 пациента с впервые выявленными нарушениями ритма.
У прочих групп работающих граждан также чаще выявлялись болезни системы кровообращения (28%), затем на 2-м месте - заболевания МПС (18%), на 3-м - заболевания КМС (16%). Выявлено 8 доброкачественных новообразований и 1 случай сахарного диабета.
Значительная доля выявленных эндокринных заболеваний и заболеваний МПС по всем контингентам, прошедшим ДД, связана с тем, что многие пациенты впервые были осмотрены эндокринологом и урологом, прошли соответствующие диагностические исследования. В целом можно сказать о более высокой заболеваемости у работников бюджетной сферы и работающих с вредными производственными факторами по сравнению с остальным контингентом работающих.
Кроме того, в период с 2006 по 2009 год в ГП №6 было осмотрено и обследовано 12982 человека, работающих во вредных и опасных условиях производства, из которых только 208 человек (1,6%) были закреплены за ГП №6 - осмотры проводились на базе медпунктов предприятий выездными бригадами поликлиники (таблица 3.9).
Формирование новой модели профилактики заболеваний на уровне первичного звена. Переход от санитарно-просветительной работы к социальному маркетингу
Эффективность деятельности в здравоохранении целесообразно оценивать как на макроэкономическом уровне (на уровне всей системы), так и на микроуровне - конкретной медицинской организации. На макроэкономическом уровне эффективность оценивается степенью реализации территориальных программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи и показателями здоровья граждан. На микроуровне большую значимость приобретают критерии медицинской и социальной эффективности, такие как доступность, качество медицинской помощи, использование имеющихся ресурсов, степень удовлетворенности населения медицинской помощью (В. О. Флек, 2005).
Развитие института общеврачебной практики в российском здравоохранении привело к безусловному выделению базовой ресурсной составляющей амбулаторно-поликлинической помощи: врача первичной медицинской помощи, который, по сути, является распорядителем кредитов и координатором деятельности всех структурных подразделений поликлиники. Именно ВОП, формируя объем финансирования (при любом его методе), определяет структуру и этапы оказания медицинской помощи в каждом конкретном амбулаторно-поликлиническом учреждении. Поэтому, рассматривая управление ресурсами как важнейшее направление стратегического планирования в системе первичной медико-санитарной помощи, в оптимизации структуры поликлиники, адаптации потребностей пациентов с имеющимися возможностями в российском здравоохранении, основное внимание должно уделяться позиционированию общеврачебной практики.
Несмотря на успехи, достигнутые в исследовании теоретических и практических аспектов создания и развития института общеврачебной практики, законченных исследований о путях и методах создания организационной и экономической технологии управления ресурсами на уровне лечебного учреждения здравоохранения недостаточно. Поэтому задача разработки и внедрения принципов деятельности общеврачебных практик, как базового структурного звена многопрофильной поликлиники, остается одной из наиболее актуальных для муниципального здравоохранения.
При имеющей место в 2010 году полной укомплектованности врачебным и медсестринским персоналом ОП, можно говорить не только о целевом, логистическом, но и численном большинстве персонала ОП (32,7 % от штатов поликлиники и 38,9 от физических лиц медицинского персонала
В 1996 году в Городской поликлинике №6 (одной из первых в городе Самара) были выделены три отделения врачей общей практики (ВОП), обслуживающие 29 территориальных участков. Штаты отделений предусматривали заведующего отделением ВОП, экономиста-менеджера и врачебно-сестринские бригады. Были открыты собственные субсчета у каждого отделения ВОП, осуществлялись отдельный бухгалтерский учет и отчетность. Подушевое финансирование (включающее все статьи расходов) осуществлялось из средств ОМС на основании утвержденной Территориальной программы ОМС в соответствии с объемными показателями медицинской помощи. Бюджет каждого подразделения ВОП формировался из совокупных перечислений страховых медицинских компаний, исходя из половозрастного состава обслуживаемого территориального населения и установленных тарифов ОМС. Использование поступающих на отдельные субсчета средств определялось административным советом поликлиники. После расчетов с параклиникой, хозяйственным, административным и специализированным отделениями поликлиники, оставшиеся средства формировали в равных долях фонд развития ВОП и поликлиники, фонд материального поощрения сотрудников. Однако практика хозяйственной самостоятельности отделений ВОП не оправдала в достаточной степени возложенных на нее надежд. С одной стороны, несовершенство законодательной базы ставило под сомнение легитимность существования самостоятельных хозяйствующих субъектов на базе одного юридического лица. С другой стороны имелись существенные трудности в рациональном распределении имеющихся ресурсов: фонд развития формировался декларативно (так в 2000 году в фонд развития учреждения поступило менее 2% от объема доходов ГП №6, в фонд материального стимулирования - более 10 % в доходах). Это не могло не сказаться (при минимальных бюджетных целевых поступлениях на ремонт и медицинское оборудование) на выраженном моральном и физическом износе основных фондов учреждения. Учитывая перечисленные правовые и финансовые проблемы, с 2001 года в ГП №6 было принято решение о ликвидации самостоятельных счетов отделений ВОП с сохранением строгой индивидуальной системы учета по каждому подразделению и прозрачной системой оплаты труда по конечному результату.
Начиная с 2004 года, здравоохранение Самарской области финансируется по многоканальной системе, источниками которой являются финансовые средства Территориального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетные средства, целевые поступления и внебюджетные (негосударственные) источники финансирования. Деятельность врача амбулаторно-поликлинического звена в ГП №6 оплачивается по числу посещений и случаям замещающей стационар помощи.
Теоретически метод оплаты амбулаторной помощи по посещениям предполагает стимулирование собственного объема медицинских услуг. В условиях слабой информированности пациента о наборе необходимых услуг, врачи могут неоправданно увеличивать число посещений и простых услуг, что может привести к вынужденному, навязанному спросу на предлагаемые медицинские услуги и, соответственно, увеличение стоимости и объемов услуг (И. М. Шейман, 2000, 2009гг.). На практике «наращивания» объемов услуг не происходит, так как страховыми медицинскими организациями в Самарской области производится их оплата только в рамках выделенных финансовых средств. Так, например, в 2008 году по ГП №6 объем посещений, принятый к оплате страховыми медицинскими организациями, составил 80% от фактически оказанных медицинских услуг. С другой стороны, метод оплаты за медицинскую услугу (посещение) позволяет собрать детальные данные о структуре оказываемой помощи, так как экономически стимулирует предоставление максимального количества информации по оказанным услугам (в фондодержании на уровне первичного звена имеет место только нормативное администрирование объемных показателей). Главным недостатком метода является утрата экономической заинтересованности и ответственности первичного звена медицинской помощи за улучшение здоровья пациентов. Утрачивается координирующая функция врачей первичного звена: нет мотивации для рационального выбора места (уровня) оказания помощи, обеспечения преемственности на разных этапах. Введение жесткой системы контроля вызывает резкий рост административных расходов, которые усугубляют ситуацию с недостатком средств.
