Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные вопросы реформирования здравоохранения и медицинского страхования (обзор литературы)
Глава 2. Методы и материалы исследования 56
Глава 3. Анализ демографических тенденций в Рязанской области 83
Глава 4. Расчт потребности населения Рязанской области во врачебных кадрах и больничных койках 83
4.1. Расчт потребности населения во врачах, ведущих амбулаторный прим
4.2. Расчт потребности населения в больничных койках 105
4.3. Расчт потребности в больничных койках в зависимости от заболеваемости населения 111
4.4. Расчт потребности в диагностических койках и стоимости медицинской помощи, оказываемой на них
Глава 5. Анализ особенностей организации и финансирования медицинской помощи отдельным возрастным группам населения в системе обязательного медицинского страхования на региональном уровне 116
5.1. Проблемы реформирования медицинской помощи детскому населению 125
5.2. Демографические аспекты реформирования медицинской помощи взрослому населению 135
5.3. Методические подходы к оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования при одноканальном финансировании 142
5.4. Принципы оплаты скорой медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования 150
5.5. Медико-экономические особенности включения санаториев в систему обязательного медицинского страхования
156
Глава 6. Медико-экономическая характеристика, оценка объмов и качества медицинской помощи в системе бязательного медицинского страхования Рязанской области 156
6.1. Медико-экономическая характеристика стационарной помощи 164
6.2. Медико-экономическая характеристика амбулаторной помощи 168
6.3. Медико-экономическая характеристика стационарозамещающей помощи
6.4. Характеристика ресурсного обеспечения в системе обязательного медицинского страхования по видам медицинской помощи
6.5. Оценка качества медицинской помощи в региональной системе обязательного медицинского страхования 182
6.6. Комплексная оценка качества медицинской помощи в системе управления деятельностью медицинской организации 204
Глава 7. Ресурсное обеспечение системы обязательного медицинского страхования Рязанской области в условиях организационно-функциональной модели реформирования системы ОМС на региональном уровне 220
7.1. Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования 220
7.2. Методологические подходы к ценообразованию и оплате стационарной медицинской помощи 256
7.3. Методика определения дифференцированных доплат врачам-специалистам амбулаторного звена 261
7.4. Комбинированный метод оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования 265
Заключение 274
Выводы 286
Предложения 290
Список литературы 293
- Расчт потребности населения в больничных койках
- Демографические аспекты реформирования медицинской помощи взрослому населению
- Медико-экономическая характеристика амбулаторной помощи
- Методологические подходы к ценообразованию и оплате стационарной медицинской помощи
Расчт потребности населения в больничных койках
Среди изученных научных работ по теме диссертации можно условно выделить несколько разделов: - реформирование здравоохранения и системы ОМС; - проблемы ресурсного обеспечения здравоохранения и эффективности использования ресурсов; - современные демографические тенденции и демографический прогноз; - проблемы оценки качества медицинской помощи. Особенностям организации здравоохранения и медицинского страхования в России и за рубежом посвящено много работ. В настоящее время в мире формируются интегрированные модели здравоохранения, характеризующиеся созданием медицинских организаций различных организационно-правовых форм с применением смешанного финансирования. Опыт реформирования систем здравоохранения различных стран, активизировавшийся в последней четверти 20-го века и продолжающийся в настоящее время, позволяет сформулировать комплекс общих подходов, характерный для примеров позитивных структурных и организационных преобразований. При этом в новых моделях акцент делается на экономические механизмы (рост объмов финансирования, совершенствование договорных отношений, использование механизма мотивации медицинских работников и т.д.). В России большое внимание уделяется увеличению значимости института врачей общей практики, изменению статуса медицинских организаций, оптимизации и повышению эффективности их деятельности, в том числе путм более активного внедрения аутсорсинга [2, 4, 57, 69, 74, 86, 91, 92, 93, 95, 111, 117, 125, 150, 170, 202,208, 209, 214, 220, 235, 239, 241, 243, 244, 262, 263]. В то же время специалисты отмечают, что за последние годы в отечественном здравоохранении произошел поворот от чрезмерно централизованной к децентрализованной системе, при этом существенно ослабла координирующая и регулирующая роль федеральных органов управления здравоохранением, снизился потенциал их реального влияния на субъекты Российской Федерации [54, 259, 279].
Реформирование здравоохранения направлено на улучшение состояния здоровья населения, которое, в свою очередь, значительно влияет на экономику страны. Экономические потери, связанные с системой здравоохранения, состоят из двух групп: потери, обусловленные оказанием медицинской помощи, и потери, связанные с недоданной продукцией заболевшими и умершими. Фактические данные, которые подтверждают это утверждение, можно разделить на три основные категории: прямой вклад здоровья в благосостояние общества, влияние здоровья на экономическую производительность, влияние здоровья на расходы, связанные с оказанием медицинских услуг [72, 82, 127, 129, 133, 135, 199, 221, 226, 271].
Результаты проводимых западными учеными исследований указывают на то, что выделение ресурсов на медицинские услуги может быть вполне обосновано экономически, т.к. подобные расходы могут приносить значительную прямую и непрямую выгоду для благосостояния общества, а поэтому было бы ошибочным считать, что расходы на здравоохранение являются лишь бременем для экономики. Поскольку в развитых странах большая часть затрат на медицинские услуги ложится на государство, именно на государстве и лежит основная доля ответственности за проведение оценки эффективности системы здравоохранения.
Чем беднее страна, тем большая доля суммарных затрат приходится на само население. Наиболее показательными являются 33 страны с самыми низкими доходами, в которых прямые личные платежи граждан в 2007 году составили более 50% общих расходов на медицинские услуги. Западные ученые утверждают, что в странах, где доля ВВП на здравоохранение из государственных источников выше, там население меньше тратит собственные средства (Австрия, Бельгия, Франция, Нидерланды). Единственным путем снижения зависимости доступа к медицинским услугам от прямых платежей населения является поощрение правительством использования подхода, основанного на принципах объединения рисков и предоплаты. Такой путь выбрало большинство стран, наиболее приблизившихся к всеобщему охвату населения медицинским страхованием [234, 240, 285, 287, 288, 289, 299, 315, 323, 328, 331, 333, 337, 345].
В то же время перед государством стоит важная задача, которая заключается в том, чтобы растущее бремя расходов на здравоохранение не ставило под угрозу всеобщий охват медицинским обслуживанием и соблюдение принципа социальной справедливости [222, 311, 338, 354]. Финансовая устойчивость в здравоохранении должна сопровождаться готовностью государства платить за медицинскую помощь, осознавая все выгоды от расходов средств на здравоохранение. При направлении капиталовложений в здравоохранение необходимо учитывать демографические тенденции, связанные с постарением населения, достижения в области медицинских технологий и фармации, высокий уровень общественных ожиданий, сохранение элементов неравенства в отношении здоровья и получения медицинской помощи. Внедрение в практику новейших медицинских технологий заставляет принимать меры к тому, чтобы финансовые ресурсы направлялись, прежде всего, на те из них, которые дают лучший результат, в том числе и экономический [90, 203, 234, 290, 291, 292, 295, 308, 314, 331, 332, 339, 341, 343, 351].
Представляет интерес анализ здравоохранения Франции, проведенный В.А. Солодким [195]. В этой стране обязательное медицинское страхование покрывает практически полностью все виды медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение, за исключением офтальмологической и стоматологической помощи, при которой оплачивается только часть услуг. В то же время 92% населения в дополнение к обязательному заключают договоры добровольного страхования. Все больницы разделены по категориям в соответствии с их технологическими возможностями, непрерывно идт процесс их реструктуризации с перепрофилированием части из них в больницы восстановительного лечения, активно развивается стационарозамещающая помощь. На французском рынке присутствуют 8,2 тыс. наименований лекарственных препаратов, из которых 4,5 тыс. подлежат компенсации в системе обязательного медицинского страхования, при этом цены на лекарства жестко регулируются. Примечательно, что в структуре финансового обеспечения обязательного медицинского страхования налоги на алкоголь и табак составляют 8% [208].
Демографические аспекты реформирования медицинской помощи взрослому населению
Анализ и прогноз демографической ситуации в разных регионах страны вс больше выступает как основа для реформирования здравоохранения. Низкая рождаемость, увеличение малодетных семей, высокая смертность особенно в трудоспособном возрасте, постарение населения, уменьшение миграционного прироста – вот основные региональные демографические тенденции, которые должны учитываться при стратегическом планировании социально-экономической политики региона. При этом демографические факторы здоровья в свою очередь зависят от социально-экономических факторов, которые выступают как соответствующие индикаторы [30, 59, 101, 159, 194, 224, 233, 282].
Отрицательную роль в развитии демографических тенденций в России сыграл рост смертности в молодом возрасте: с 1980 г. по 2005 г. смертность мужчин в возрасте 15-29 лет выросла на 25%, женщин – на 40%, тогда как в странах Европы за этот период отмечалось снижение смертности у мужчин этого возраста на 60%, у женщин – на 70% [84].
Ю.И. Гальчиков и Т.Г. Равдушина, Ю.В. Михайлова отмечают, что 40% всех случаев смертей в России являются предотвратимыми. Причм предотвратимая преждевременная смертность в возрасте 41-60 лет в 1,8 раза больше, чем в возрасте 61 год и старше, у мужчин эта тенденция выражена ещ отчетливей – в 3,7 раза [41]. Т.П. Сабгайда и Г.Н. Евдокушкина приводят данные, по которым уровень предотвратимой смертности в России очень высок, у мужчин - 56,4%, у женщин – 53,3%, что свидетельствует о больших резервах для снижения общей смертности населения [192]. Ежегодно в России от причин, связанных с употреблением алкоголя, среди зарегистрированных умерших, по данным 2009 года, фиксируется 50,5% смертей среди мужчин и 18,1% - женщин [39]. Предотвратимая преждевременная смертность выступает в России как один из важных критериев состояния здоровья населения [145, 167, 174, 215, 258].
Одной из важнейших демографических тенденций в России выступает постарение населения, которое отмечается практически во всех регионах страны. Так, численность детей на 25,6% меньше, чем лиц старше трудоспособного возраста, среди последних мужчины составляют 27,8%, женщины 72,1%. При анализе демографических показателей в Российской Федерации во всех регионах отмечается стойкое увеличение доли пожилых людей и индекса старения [59, 89, 178, 189, 196, 210, 229, 249, 281]. Н.М. Римашевская прогнозирует, что в России повысится средний возраст населения с 36 лет в 1995 году до 40-42 лет в 2025 году [186].
Постарение населения отмечается и во всем мире. По данным ООН в 1950 году в мире лица старше 60 лет составляли 8%, в 2000 году – 10%, прогноз на 2020 год составляет 21% [39]. Темпы прироста пожилого населения значительно опережают темпы прироста всего населения. При этом, чем старше возрастная группа, тем интенсивнее растт е численность. Процесс постарения населения присущ не только развитым странам, он с разной интенсивностью охватил весь мир [40, 46, 48, 171, 213, 249, 250, 324, 325, 330, 335, 342]. Демографы отмечают, что на смену традиционному (экстенсивному) типу воспроизводства, который характеризуется высокими уровнями рождаемости и смертности, приходит современный, которому присущи низкие уровни рождаемости и смертности с одновременным увеличением доли людей старших возрастов [40, 46, 48, 61, 151, 336, 349]. В Европе удельный вес пожилых людей колеблется от 16% в Чехии до 23,1% в Швеции, к 2030 году увеличение среднего показателя прогнозируется до 35,2% [290]. Одна из характерных черт глобального постарения населения планеты – это быстрый рост в популяции лиц в возрасте 80 лет и старше, по прогнозам специалистов ООН к 2025 году их число увеличится в несколько раз [78, 249, 290, 301, 317, 327, 334, 350].
В связи с постарением населения возникает необходимость пересмотра ресурсного обеспечения здравоохранения, в том числе и при оказании высокотехнологичной медицинской помощи. У пожилых хронических больных высока потребность в медикаментозной терапии (98,1%), диетическом питании (64,1%), сестринской помощи на дому (60,8%), в физиотерапевтическом лечении нуждаются 40,6%, массаже – 38,2% [43, 211]. Медико-демографические тенденции, в частности постарение населения, вс чаще выступают как критерии эффективности реформирования здравоохранения в регионах, причм особое значение придатся подготовке кадров в области гериатрии и геронтологии [53, 96, 97, 115, 122, 134, 181, 188, 225].
Рост уровня одиночества среди лиц старших возрастов ставит новые проблемы по организации первичной медицинской, специализированной помощи и лекарственного обеспечения, при этом вс большее значение приобретает организация комплексного медицинского и социального обслуживания этого контингента [46, 110, 115].
Многими авторами уделяется большое внимание различным формам и методам организации медико-социальной и паллиативной помощи пожилым людям, а также адаптированной к возрасту реабилитации. В современных условиях значительно возрастает потребность в информационных материалах по уходу за лицами старших возрастных групп. Подчркивается необходимость создания устойчивых систем финансирования для обеспечения длительного ухода за пожилыми людьми [1, 22, 28, 73, 121, 228, 238, 280, 329]. Постарение населения требует значительного увеличения ресурсного обеспечения здравоохранения. Во Франции, например, доля расходов на здравоохранение от ВВП составляет 11%, но постарение населения увеличит этот показатель в ближайшее время ещ на 1,5-3,2% [314].
Медико-экономическая характеристика амбулаторной помощи
Как положительную тенденцию в Рязанской области следует расценивать снижение младенческой смертности с 14,8 на 1000 родившихся в 2000 году до 8,9 на 1000 в 2009 году, хотя в 2012 году наблюдался рост младенческой смертности до 10,2 на 1000 родившихся. Учитывая демографическую ситуацию Рязанской области при разработке концепции социально-экономического развития региона следует принимать во внимание факторы, влияющие на улучшение показателей смертности. Наряду с мерами, направленными на снижение абсолютно предотвратимой смертности (убийств, самоубийств, производственного и бытового травматизма со смертельным исходом, автодорожного травматизма, отравлений алкоголем и его суррогатами и т.д.), необходимо планировать комплекс медико-экономических мер, способствующих повышению влияния здравоохранения на снижение смертности населения региона.
На дальнейшее снижение младенческой смертности положительным образом способны повлиять внедрение новых медицинских технологий ведения родов, лечения новорожденных с перинатальной патологией в специализированной медицинской организации, оснащение профильных медицинских организаций современным оборудованием; улучшение качества наблюдения за беременными, пропаганда оптимального возраста для беременности, здорового образа жизни; скрининговые исследования на раннее внутриутробное выявление патологии; повышение качества наблюдения и лечения детей раннего возраста; формирование групп риска: внебрачная, ранняя, поздняя беременность, многочисленные аборты в анамнезе, осложненный акушерский анамнез, экстрагенитальная патология, социально-неблагополучные семьи и т.д. Снижению смертности взрослого населения могут способствовать организация мониторинга смертности (по причинам, месту смерти, изучение ее предотвратимости, адекватности медицинской помощи и т.д.); пересмотр показаний для стационарного лечения, создание адекватной системы госпитализации в соответствии с социальной значимостью патологии и е регистрацией, отработка маршрутизации пациентов по профилю заболеваний; диспансеризация населения с применением высокотехнологичных методов диагностики и лечения; радикализация лечения при обращениях за медицинской помощью, в том числе как эффективный способ профилактики, что дат значительный экономический эффект; переход к подушевому принципу оплаты амбулаторной помощи с элементами фондодержания с целью экономической мотивации к улучшению качества медицинской помощи; переход к оценке деятельности органов управления здравоохранением и отдельных медицинских организаций, основанной на анализе показателей смертности; включение скорой медицинской помощи в систему ОМС с целью улучшения преемственности оказания медицинской помощи, оценки деятельности скорой медицинской помощи с учтом показателей смертности, адекватности оказания медицинской помощи (отход от объмных показателей), формирования экономической мотивации поликлиник в уменьшении вызовов скорой медицинской помощи (уменьшении числа осложнений, обострений), улучшения защиты прав пациентов при оказании скорой медицинской помощи, внедрения системы взаимооценки деятельности поликлиники, скорой медицинской помощи, стационара с элементами экономического стимулирования.
Указанные мероприятия, кроме медико-социального, имеют большое экономическое значение, так как способствуют более эффективному использованию ресурсов здравоохранения и финансовых ресурсов системы ОМС; внедрение комплексной оценки качества медицинской помощи, включающей в себя медицинский аудит, внутриведомственную и вневедомственную оценки, оценку заказчика и потребителя медицинских услуг; переход от территориально ведомственного принципа формирования заданий для медицинских организаций к страховому принципу размещения объмов в соответствии с потребностью населения; реструктуризация сети медицинских организаций с созданием специализированных межтерриториальных центров для оказания специализированной экстренной и плановой помощи и подразделений для долечивания и реабилитации, оказания паллиативной помощи; экономическое стимулирование стационаров за лечение пациентов с тяжелой патологией, борьба за снижение смертности на дому в трудоспособном возрасте, уход от формальной заведомо отрицательной оценки показателя летальности в стационарах; ускорение разработки медико-технологических и экономических стандартов и их внедрение в деятельность медицинских организаций с соответствующим пересмотром методики формирования тарифов на медицинские услуги.
Расчт смертности и е анализ должен проводиться не только на основе показателей общей смертности, рассчитанных на вс население, необходимо проводить анализ повозрастной смертности по различным классам болезней. Таким образом, в регионе необходимо наладить углублнный мониторинг происходящих в области демографических процессов.
Мониторинг демографических процессов в регионе должен охватывать рождаемость (расчт общих показателей, показателей фертильности, анализ внебрачной рождаемости, анализ повозрастной рождаемости; оценка деятельности центра планирования семьи (число охваченных лечением, из них забеременевших, из них родивших здоровых детей); оценка деятельности родовспомогательных учреждений (число нормальных и патологических родов, координированная работа родильных домов, детских поликлиник с женскими консультациями, число детей с перинатальной патологией и т.д.); деятельность экстракорпоральных центров), смертность (показатели общей и повозрастной смертности; анализ причин и места смерти; соотношение заболеваемости и смертности (расчт коэффициентов обратимости). Анализ демографической ситуации в регионе может стать частью проводимой информатизации здравоохранения.
Методологические подходы к ценообразованию и оплате стационарной медицинской помощи
В группу риска следует отнести значительную долю детей, рожднных вне брака. Несмотря на некоторое снижение удельного веса внебрачной рождаемости, он составляет 22%-24%, а среди родивших в возрасте до 18 лет - 60%.
Состояние здоровья новорожднных в Рязанской области характеризуется выраженной заболеваемостью. В родильных домах и отделениях по статистическим данным регистрируется 600 заболеваний на 1000 новорожднных. В группе детей первого года жизни зарегистрированная заболеваемость составляет 2900 на 1000 детей, в возрастной группе 0-14 лет – 2993 на 1000 детей, среди подростков – 2557 на 1000 подростков.
Представление о состоянии здоровья детей дают показатели распределения детей и подростков по группам здоровья. Среди новорожднных к 1-ой группе -«здоровые» - относятся 5%, ко 2-ой - «с функциональной патологией и группа риска» - 88,6%, к 3-ей группе - «больные» – 6,4%. В возрастной группе от 0 до 14 лет к 1-ой группе относятся 19,9%, ко 2-ой группе – 62,7%, к 3-ей группе – 17,4%. Среди подростков – 1-ая группа здоровья составляет 18,4%, 2-ая группа – 58%, 3-ья группа – 23,6%. В группе детей первого года жизни доля здоровых составляет 19,2%.
На состояние здоровья детей, в первую очередь новорожднных, влияет состояние здоровья матерей. На 1000 женщин, закончивших беременность, приходится 795 заболеваний, возникших именно в период беременности, не считая простудных. Число заболеваний, осложнивших роды, составило 596 на 1000 родов. По данным женских консультаций, у 80% женщин, закончивших беременность, наблюдались осложнения беременности. Распространнность экстрагенитальных заболеваний в указанной группе составляет 76 на 100.
По данным счетов-реестров, выставленных для оплаты страховым медицинским организациям, более 80% всех родов отнесены к разряду патологических. В 22% случаев было проведено кесарево сечение.
Таким образом, высокий уровень заболеваемости беременных женщин, новорожднных и детей раннего возраста, осложнения беременности и родов свидетельствуют о том, что повышение рождаемости ведт к увеличению нагрузки на медицинские организации, обусловленной не только ростом числа беременных женщин и родов, но и состоянием здоровья женщин и детей. При планировании отрасли необходимо предусмотреть соответствующий коечный фонд, увеличение нагрузки на амбулаторно-поликлиническое звено и скорую медицинскую помощь, что сопровождается увеличением потребности в медицинских кадрах и необходимостью улучшения качества их подготовки. Необходимость в дополнительных объмах медицинской помощи и медицинских кадрах потребуют дополнительные ресурсы.
В Рязанской области отмечается увеличение заболеваемости среди подростков по сравнению с детской заболеваемостью: заболеваемость хроническими болезнями эндокринной, мочеполовой систем, глаз, системы кровообращения у подростков (без учта первичной заболеваемости) в 2-2,3 раза выше, чем у детей. Из этого следует, что необходимо активно выявлять болезни в детском возрасте, а также пересмотреть систему регистрации заболеваний, учитывать болезни не за один год, а изучать накопленную заболеваемость за 3-5 лет, принимая во внимания не только обращения за медицинской помощью и медицинские осмотры в медицинской организации по месту прикрепления, но и регистрировать заболеваемость при обращениях в частные и ведомственные медицинские организации, учитывать основные и сопутствующие заболевания, выявленные в стационарах, на консультативном приме, при вызовах скорой медицинской помощи. Для расчта потребности детского и взрослого населения в больничных койках различных профилей, во врачебных кадрах различных специальностей необходима программа учта и анализа заболеваемости всего населения страны. В настоящее время существующие рекомендательные нормативы устарели.
Разработанная нами методика определения потребности населения в больничных койках в зависимости от заболеваемости представлена в главе 5.
В настоящее время медицинская помощь детям г. Рязани на городском и клиническом уровнях в условиях круглосуточного стационара оказывается в областной детской клинической больнице (380 коек: 5 – гастроэнтерологических, 5 – гинекологических, 5 – кардиологических, 10 – инфекционных, 10 – педиатрических, 10 – урологических, 10 – эндокринологических, 10 – торакальной хирургии, 15 – нейрохирургических, 20 – ортопедических, 20 – нефрологических, 30 – онкогематологических, 40 – пульмонологических, 40 – травматологических, 50 – хирургических, 100 – патологии новорожденных и выхаживания недоношенных), детской инфекционной больнице (80 коек), детских неврологическом (42 койки) и офтальмологическом (20 коек) отделениях областной клинической больницы им.
Семашко, инфекционном (100 коек), неврологическом (43 койки), оториноларингологическом (25 коек), педиатрическом (40 коек) отделениях городской больницы №11, инфекционном отделении городской больницы №10 (55 коек), перинатальном центре (отделение патологии новорожденных и недоношенных детей на 30 коек). Медицинская помощь детям в амбулаторно-поликлинических условиях оказывается в областном детском консультативно-диагностическом центре и в шести городских детских поликлиниках с численностью прикреплнного детского населения от 5036 до 17555 человек. Такая раздробленность в предоставлении медицинской помощи детскому населению затрудняет формирование комплексной системы оказания медицинской помощи детям.
