Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные научные представления о распространенности сердечно-сосудистой патологии и ее факторов риска в старших возрастных группах (литературный обзор) 17
1.1. Особенности сердечно-сосудистой системы у людей старших возрастных групп 19
1.2. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у пожилого населения и долгожителей по данным популяционных исследований .24
1.3. Факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии в пожилом возрасте .33
1.4. Роль проспективных когортных исследований в изучении риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний .91
1.5. Резюме главы 98
Глава 2. Материалы и методы 100
2.1. Изучение заболеваемости и смертности населения Республики Саха (Якутия) от сердечно-сосудистых заболеваний 101
2.2. Одномоментное популяционное обследование населения г. Якутска в возрасте 60 лет и старше (2005-2008 гг.) 101
2.3. Проспективное исследование риска смерти от сердечнососудистых заболеваний и от всех причин (2005-2012 гг.) .109
2.4. Статистическая обработка и анализ .113
Глава 3. Заболеваемость и смертность населения Республики Саха (Якутия) от сердечно-сосудистых заболеваний (по официальным статистическим данным) .115
Глава 4. Распространенность традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у населения Якутии пожилого, старческого возраста и долгожителей 120
4.1. Повышенное артериальное давление .120
4.2. Дислипопротеидемии .141
4.3. Избыточная масса тела и ожирение .161
4.4. Центральное (абдоминальное) ожирение 170
4.5. Курение 174
4.6. Наследственная отягощенность 174
4.7. Биохимические показатели 175
4.8. Резюме главы 176
Глава 5. Эпидемиология артериальной гипертензии у пожилого населения и долгожителей Якутии: возрастно-половые и этнические особенности .178
5.1. Артериальная гипертензия: возраст и пол .178
5.2. Распространенность артериальной гипертензии в зависимости от этнической принадлежности у жителей Якутии в возрасте 60 лет и старше 185
5.3. Артериальная гипертензия и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у геронтов Якутии .191
5.4. Ассоциация факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний с частотой артериальной гипертензии 196
5.5. Резюме главы 198
Глава 6. Особенности распространенности ИБС и прогностическая значимость ее основных факторов риска у пожилого населения Якутии и долгожителей 202
6.1. Возрастно-половые характеристики распространенности ИБС у лиц пожилого, старческого возраста и у долгожителей Якутии 202
6.2. Этнические особенности распространенности ИБС у жителей Якутии в возрасте 60 лет и старше 205
6.3. Распространенность ИБС и традиционные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пожилого населения Якутии .208
6.4. Ассоциация факторов риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний с распространенностью ИБС 215
6.5. Резюме главы 217
Глава 7. Популяционные особенности сердечно-сосудистого риска в популяции г. Якутска 60 лет и старше по данным проспективного когортного 7-летнего исследования .220
7.1. Показатели смертности населения Якутии 60 лет и старше раздельно по полу и этническому признаку .220
7.2. Смертность населения Якутии в старших возрастных группах 225
7.3. Взаимосвязь факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и уровня смертности у геронтов Якутии 228
7.4. Оценка прогностической значимости факторов риска сердечнососудистых заболеваний на формирование смертности населения Якутии 60 лет и старше 235
7.5. Смертность населения Якутии 60 лет и старше в зависимости от наличия (отсутствия) сердечно-сосудистой патологии .245
7.6. Вклад факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в уровни смертности пожилого населения Якутии 247
7.7. Выживаемость когорты населения г. Якутска 60 лет и старше .253
7.8. Резюме главы 257
Глава 8. Обсуждение результатов 258
Заключение .267
Список литературы .
- Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у пожилого населения и долгожителей по данным популяционных исследований
- Проспективное исследование риска смерти от сердечнососудистых заболеваний и от всех причин (2005-2012 гг.)
- Центральное (абдоминальное) ожирение
- Распространенность артериальной гипертензии в зависимости от этнической принадлежности у жителей Якутии в возрасте 60 лет и старше
Введение к работе
Актуальность темы. В Республике Саха (Якутия), как отражение важнейшей демографической особенности XXI века во всем мире, в последние десятилетия наблюдается стойкая тенденция к постарению населения: в 1989 г. удельный вес пожилых жителей в Якутии составлял 4,9%, в 2012 г. он увеличился в 2 раза – 10,0% [ТО ФСГС по РС (Я), 2013]. Поэтому вопросы постарения населения, его демографические, медико-социальные аспекты не остаются без внимания в регионе и приобретают все большее звучание.
Постарение населения является одной из причин неуклонного роста сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), среди которых ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ) являются наиболее широко распространенной патологией [Jackson C.F. et al., 2011; Grimes D.S., 2012; . et al., 2013]. С постарением населения, увеличением продолжительности жизни и улучшением качества лечения одной из первостепенных целей здравоохранения является разработка стратегии по снижению бремени кардиальных событий у пожилого населения.
В последние десятилетия в Республике Саха (Якутия) проведен ряд эпидемиологических [Петров Р.А., 1979, 1982; Алексеев В.П., 2001; Климова Т.М., 2001; Осипова О.Н., 2001; Шадрина О.В., 2002; Корнильева И.В., 2003; Кылбанова Е.С., 2006; Иванов К.И., 2006; Поликарпов Л.С. и др., 2010, 2011] и патоморфологических [Алексеев В.П., 1990; Воронова О.В., 2005; Аргунов В.А., 2006] исследований, свидетельствующих о неблагоприятной эпидемиологической ситуации с ССЗ не только среди пришлого населения, но и среди коренных жителей. Однако в этих исследованиях сведения о распространенности ССЗ относятся к населению трудоспособного возраста. Немало работ, посвященных клиническим, функциональным, иммунопатологическим и генетическим аспектам ССЗ и их факторов риска (ФР) у трудоспособного населения республики, но это были не эпидемиологические исследования и, следовательно, не отражали популяционную ситуацию [Афанасьева В.Д., 1972; Тарабукина Л.В., 2001; Максимова Н.Р., 2002; Романова Т.А., 2003; Попова Е.К., 2003; Петрова И.Р., 2004; Григорьева Л.В., 2006; Лыткина Л.Е., 2006; Донская А.А., 2008; Софронова С.И., 2009; Горохова Е.В., 2010; Махарова Н.В., 2011; Романова А.Н., 2012; Татаринова В.В., 2013; Гольдерова А.С., 2013]. До настоящего времени крайне мало сведений об этнических особенностях ССЗ среди пожилого населения и долгожителей Якутии [Львов Л.А., 1974; Борисов Е.Е., 1990; Никитин Ю.П., 1999; Портнягина У.С., 2006]. Единичны работы о прогностической значимости конвенционных и неконвенционных ФР в формировании риска общей и сердечно-сосудистой смертности у населения Якутии, и они не затрагивали старшие возрастные группы [Иванов К.И., 2006; Федорова В.И., 2007]. Имеются сведения о выживаемости больных ИБС гериатрического возраста, которые сформированы преимущественно на основе госпитальных данных [Архипова Н.С., 2012].
В связи с этим сохраняется интерес к изучению возможных клинико-эпидемиологических региональных и этнических особенностей сердечно-сосудистой патологии и смертности пожилого населения Якутии. Исходя из вышеизложенного, представляется заслуживающим внимания проведение стандартизованного эпидемиологического обследования пожилого населения Якутии для оценки распространенности ССЗ и их ФР, особенностей смертности и выживаемости геронтов, а также с целью дальнейшего научно-обоснованного улучшения медико-профилактической помощи данной категории населения.
Цель исследования: на основе кросс-секционного и проспективного исследований оценить эпидемиологическую ситуацию с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью и прогностическую значимость их основных факторов риска у населения Республики Саха (Якутия) 60 лет и старше (на примере г. Якутска).
Задачи исследования:
-
Определить современный уровень, этнические и гендерные особенности распространенности ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии у городского населения Якутии пожилого, старческого возраста и долгожителей.
-
Оценить частоту и вклад основных факторов риска, этнической принадлежности в развитие сердечно-сосудистых заболеваний у геронтов, проживающих в условиях Севера.
-
Исследовать показатели общей и сердечно-сосудистой смертности, вклад сердечно-сосудистой патологии и ее конвенционных факторов риска в уровень смертности городского пожилого населения Якутии по данным проспективного когортного исследования.
-
Изучить популяционные особенности сердечно-сосудистого риска у населения Якутии 60 лет и старше по материалам проспективного когортного исследования.
Научная новизна исследования. Впервые проведено скринирующее обследование населения Якутии 60 лет и старше на основе репрезентативной выборки с применением стандартизированных методов и унифицированных критериев оценки. Представлена характеристика эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний у лиц пожилого, старческого возраста и долгожителей Якутии. Показана высокая частота ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии среди пожилого населения Якутии. Отмечено, что имеются этнические различия в распространенности артериальной гипертензии, выражающиеся в более низких ее показателях у пожилых якутов в сравнении с европеоидами; наблюдается конвергенция частоты ишемической болезни сердца в городской популяции пожилых жителей якутской и европеоидной этнической принадлежности.
Впервые получены данные о частоте классических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц пожилого, старческого возраста и долгожителей в условиях Крайнего Севера; показана их высокая распространенность; выявлены предикторы, определяющие частоту ишемической болезни сердца (избыточная масса тела, ожирение) и артериальной гипертензии (этническая принадлежность, центральное ожирение.
По результатам впервые проведенного проспективного исследования когорты пожилого населения республики рассчитаны показатели общей и сердечно-сосудистой смертности раздельно по полу и этнической принадлежности; продемонстрирован более низкий уровень смертности у якутов в сравнении с европеоидами. Изучен вклад сердечно-сосудистых заболеваний в уровни смертности пожилого населения Якутии; показано, что у геронтов, страдающих ишемической болезнью сердца, относительный риск развития фатальных исходов выше. Проведена оценка прогностической значимости классических факторов риска развития кардиоваскулярной патологии в формировании смертности пожилого населения Республики Саха (Якутия) путем оценки относительного риска смертности от всех причин и от сердечно-сосудистой патологии. Определены оптимальные значения факторов риска, при которых отмечается минимальный риск смертности, для популяции северного региона старших возрастов. Проведен анализ выживаемости когорты геронтов, обнаруживший одинаковые темпы дожития независимо от пола и этнической принадлежности.
Выявлена целесообразность активного целевого вмешательства по коррекции наиболее распространенных факторов риска у геронтов Якутии, необходимость учета более высоких в сравнении с рекомендуемыми для трудоспособного населения величин некоторых факторов риска.
Теоретическая и практическая значимость работы. Обследование населения Якутии пожилого, старческого возраста и долгожителей является уникальным исследованием, представляющим научный интерес не только для отечественных ученых, но и коллег из дальнего зарубежья. Обработанный стандартизованными методами массив популяционных сведений о геронтах Якутии позволяет сопоставить полученные данные со сведениями регионов России и других стран. Проведение эпидемиологического исследования по изучению распространенности сердечно-сосудистой патологии и ее факторов риска является важнейшим шагом к анализу ситуации и последующему внедрению адресных профилактических программ для населения старших возрастов одного из северных регионов России – Республики Саха (Якутия). Определенные в ходе исследования оптимальные значения факторов риска (артериальное давление, антропометрические показатели, липиды, глюкоза сыворотки крови и др.) послужат ориентиром для практических врачей при выполнении профилактических и лечебных мероприятий у пожилых людей.
Составленные практические рекомендации разработаны для использования в терапевтических и гериатрических учреждениях здравоохранения Якутии, Сибири и Дальнего Востока и направлены на улучшение состояния здоровья и качества жизни населения в старших возрастах и достижение активного долголетия в экстремальных условиях Севера. Разработанная программа для изучения феномена долгожительства «Регистр долгожителей Якутии» позволяет вести постоянный мониторинг численности и клинических параметров долгожителей республики.
Результаты популяционного исследования пожилого и старческого населения и долгожителей обосновывают необходимость дальнейшего развития геронтологической и гериатрической служб в якутском регионе. Данные скринирующего и проспективного исследований являются научно обоснованной базой для дальнейших научных исследований по проблеме старения и долгожительства в Якутии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
В Республике Саха (Якутия) в первое десятилетие XXI века наблюдается постарение населения, выражающееся в росте удельного роста населения 60 лет и старше в общей численности населения с 7,9% до 10,0%, но его уровень остается ниже среднероссийского (18,6%).
-
Среди геронтов, проживающих на территории Якутии, выявлена высокая частота ишемической болезни сердца (39%) и артериальной гипертензии (63%) и их факторов риска (дислипидемии, избыточный вес, гипергомоцистеинемия), при этом с 80 лет наблюдаются снижение частоты артериальной гипертензии и рост распространенности ишемической болезни сердца. Выявлен более благоприятный профиль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, характеризующийся меньшей их распространенностью, у якутов в сравнении с европеоидами, у мужчин в сравнении с женщинами.
-
Значимыми предикторами, определяющими частоту ишемической болезни сердца в популяции населения Якутии 60 лет и старше являются избыточная масса тела и ожирение; у мужчин – рост пульсового давления, холестерина липопротеидов низкой плотности и индекса массы тела; у женщин – избыточный вес; у якутов – ожирение, гипохолестеринемия липопротеидов высокой плотности; у европеоидов – повышение пульсового давления, С-реактивного белка.
-
Среди конвенционных факторов независимый вклад в развитие артериальной гипертензии в изученной популяции вносят этническая принадлежность, центральное ожирение; у мужчин – этническая принадлежность, курение; у женщин – избыточная масса тела, гиперхолестеринемия; у якутов – ожирение, центральное ожирение, гиперхолестеринемия, гипергликемия; у европеоидов – гипертриглицеридемия, центральное ожирение.
-
В городской популяции Якутии 60 лет и старше распространенность артериальной гипертензии ниже у представителей якутской национальности в сравнении с лицами европеоидной этнической принадлежности; частота ишемической болезни сердца не имеет существенных этнических различий.
-
По данным 7-летнего проспективного наблюдения умирает от всех причин каждый третий (33%) и от болезней системы кровообращения каждый пятый (22%) представитель когорты населения Якутии 60 лет и старше, при этом стандартизованные по возрасту показатели общей и сердечно-сосудистой смертности ниже у якутов в сравнении с европеоидами.
-
Определены независимые предикторы в популяции пожилого населения Якутии, формирующие риск смерти от всех причин (возраст, мужской пол, повышение С-реактивного белка, снижение индекса массы тела и холестерина липопротеидов высокой плотности) и от болезней системы кровообращения (возраст, мужской пол, отягощенный сердечно-сосудистый анамнез, рост уровня С-реактивного белка, снижение индекса массы тела и холестерина липопротеидов высокой плотности).
-
В когорте пожилых мужчин независимый вклад в риск общей смертности вносят такие конвенционные факторы риска как возраст, гипохолестеринемия липопротеидов высокой плотности, гипертриглицеридемия, гипергомоцистеинемия, повышение С-реактивного белка, в риск сердечно-сосудистой смертности – возраст, отягощенный сердечно-сосудистый анамнез, гипохолестеринемия липопротеидов высокой плотности, повышение уровня гомоцистеина и С-реактивного белка; в женской когорте на возникновение общей и кардиоваскулярной смертности влияет возраст.
-
Среди представителей когорты якутской национальности в возрасте 60 лет и старше наиболее значимыми модифицированными факторами риска, формирующими риск общей смертности, определены возраст, гипохолестеринемия липопротеидов высокой плотности, повышение триглицеридов, С-реактивного белка сыворотки крови; кардиоваскулярной смертности – возраст, наследственный сердечно-сосудистый анамнез, рост С-реактивного белка. В когорте европеоидного пожилого населения Якутии в качестве независимых предикторов развития смертельных исходов от всех причин выявлены возраст, мужской пол, гипохолестеринемия липопротеидов высокой плотности, гипергомоцистеинемия; кардиоваскулярной смертности – возраст, мужской пол, гипохолестеринемия липопротеидов высокой плотности, гипергомоцистеинемия.
Личный вклад соискателя. Автор является ответственным исполнителем НИР, в рамках которой выполнена работа, обеспечивая подготовку сопровождающих и отчетных документов, решение организационно-технических вопросов. Автором разработан дизайн и программа исследования, апробированы и валидизированы опросники, разработаны учетные статистические документы, проведены систематизация материала, обобщение и анализ результатов работы. Кодирование ЭКГ по Миннесотскому коду выполнено совместно с к.м.н. Лютовой Ф.Ф. (Новосибирск). Раздел по проспективному наблюдению полностью выполнен автором лично. Статистическая обработка и анализ выполнены совместно с математиком НИИ терапии и профилактической медицины СО РАМН, ст.н.с. Щербаковой Л.В. (Новосибирск). Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования.
Материалы диссертации доложены на: I съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, 2000; I и II съездах терапевтов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, 2005, 2010; Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2007, 2012; Третьем съезде геронтологов и гериатров России, Новосибирск, 2012; Международной научно-практической конференции «Пути реализации приоритетного национального проекта в сфере профилактики и лечения ССЗ» (Россия, Япония, США), Хабаровск, 2007; российской научно-практической конференции «Профилактика ССЗ в первичном звене здравоохранения», Новосибирск, 2008; республиканской научно-практической конференции «Семья и демографическое развитие Республики Саха (Якутия)», Якутск, 2008; межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье и качество жизни пожилого населения», Якутск, 2010; Сибирской научно-практической конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии», Новосибирск, 2011; Межрегиональной научно-практической конференции «Метаболический синдром: современные подходы диагностики, профилактики и лечения у жителей Якутии», Якутск, 2011; Межрегиональной научно-практической конференции «Медико-социальная помощь пожилому населению Якутии», Якутск, 2012; Межрегиональных научно-практических конференциях «Экология и здоровье человека на Севере», Якутск, 2007, 2012; The 13th International congress on Circumpolar Health, Novosibirsk, 2006; International association of gerontology and geriatrics, VI European Congress, S-Peterburg, 2007; International Congress “Geriatrics-2008” Antalia, 2008; 6th European Congress of Biogerontology “Ageing and individual life history”, Netherlands, 2008; 14th International Congress on Circumpolar Health, Canada, 2009; 15th International Congress on Circumpolar Health, Fairbanks, AK, USA, 2012; 20th IAGG World Congress of Gerontology and Geriatrics, Seoul, Korea, 2013.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы Гериатрического центра ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №3», ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №2-Центр экстренной медицинской помощи». Основные положения работы используются в учебном процессе кафедры терапии ФПОВ медицинского института Северо-Восточного федерального университета (г. Якутск), при проведении курса по общественному здоровью и организации здравоохранения кафедры высшего сестринского образования МИ СВФУ. Выполнен социально-экономический заказ Правительства РС (Я) по теме «Мониторинг долгожительства в Республике Саха (Якутия)» (государственный контракт №46 от 04 декабря 2012 г.). Основные результаты представлены в Правительство Республики Саха (Якутия), отражены в средствах массовой информации (республиканские радио и газеты). Разработанные практические рекомендации для населения по продлению активной и здоровой жизни «Как продлить жизнь?» применяются Министерством по делам молодежи и семейной политике РС (Я). Разработана программа для углубленного изучения феномена долгожительства «Регистр долгожителей Якутии». Ведется мониторинг долгожителей и столетних республики на основании Регистра долгожителей с 2012 г.
Публикация материалов диссертации (научных исследований). По теме диссертации опубликовано 20 статей в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК, 2 монографии в соавторстве.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 325 страницах печатного текста. Состоит из введения, 7 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 41 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 467 источников, в том числе 314 зарубежных.
Работа выполнена в рамках НИР «Эпидемиология некоторых хронических неинфекционных заболеваний и риск-факторов у лиц пожилого и старческого возраста, в т.ч. долгожителей г. Якутска» (2005 - 2008 гг.) Якутского научного центра комплексных медицинских проблем СО РАМН (директор – д.м.н. М.И. Томский), государственной программы «Социальная поддержка населения и семейная политика в РС (Я) на 2012-2016 годы» (Указ Президента РС (Я) от 12.10.2011 г. №976). Исследование проведено под методологическим руководством ФГБУ НИИ терапии и профилактической медицины СО РАМН, г. Новосибирск (директор – д.м.н. М.И. Воевода).
Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у пожилого населения и долгожителей по данным популяционных исследований
Одной из важнейших демографических особенностей XXI века является постарение населения. Средняя продолжительность жизни человека увеличивается, а вместе с ним процент людей 60 лет и более, стремительно растет и будет продолжать увеличиваться в течение ближайших десятилетий [North B.J., Sinclair D.A., 2012]. Так, например, в США к 2030 году каждый пятый житель будет старше 65 лет, а к 2050 году с 2008 года численность этой возрастной группы возрастет с 38,7 до 88,5 миллионов человек [Lim M.A., Townsend R.R., 2009]. Согласно прогнозам проекта National Health Interview Survey к 2050 году число американских пожилых людей (65 лет и старше) удвоится с 40,2 до 88,5 млн. человек [Vincent G.K., Velkoff V.A., 2010].
Пожилые люди в возрасте 65 лет и старше составляют более 15% населения Великобритании, и эта когорта постоянно растет [Mukhtar O., Jackson S.H., 2013]. Стареет и население Азии; по прогнозам в этом регионе к 2050 году впервые в истории людей в возрасте старше 65 лет будет примерно столько же, сколько возрасте до 15 лет [National Research Council, 2012].
Старение обуславливает неуклонный рост сердечно-сосудистых заболеваний, что выводит болезни системы кровообращения на первые позиции в качестве основной причины заболеваемости и смертности населения [Сафарова Г.Л. и др., 2010; Aronow W.S., 2009; Jackson C.F., Wenger N.K., 2011; Pimenta E., Oparil S., 2012]. По данным C.D. Gillespie и соавт. (2013) болезни системы кровообращения в 2008 году были ответственны за треть всех смертей в США (30,4%); ИБС составила более двух третей кардиоваскулярных фатальных случаев [Gillespie C.D., Wigington C., Hong Y., 2013]. ИБС является ведущей причиной смерти среди пожилых пациентов, более 80% всех коронарных смертей приходится на пациентов старше 65 лет [Berthold H.K., Gouni-Berthold I., 2011].
Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых жителей накладывают огромное бремя смертности, заболеваемости, инвалидности и расходов на здравоохранение стран планеты. Согласно прогнозам ученых США старение населения страны приведет к значительному увеличению заболеваемости, распространенности, смертности от ИБС и увеличению затрат на ее лечение в течение следующих 30 лет: рост инцидентов ИБС на 26% (с 981 000 в 2010 году до 1 234 000 в 2040 году), распространенности ИБС на 47% с 11,7 до 17,3 млн. человек; смертности от ИБС на 56% (от 392 000 до 610 000 случаев). Расходы здравоохранения в Соединенных Штатах, связанные с ИБС, вырастут на 41% (с 126 200 000 000 $ в 2010 году до 177 500 000 000 $ в 2040 году) [Odden MC, Coxson PG, Moran A., 2011].
Рост удельного веса пожилого населения оказывает все возрастающее влияние не только на демографическую ситуацию, но и на социально-экономическое развитие стран [Сафарова Г.Л., 2009; Ashton C., Bajekal M., Raine R., 2010]. В свете прогнозируемого роста населения пожилых людей в течение следующих нескольких десятилетий, социальная нагрузка, приходящаяся на сердечно-сосудистые заболевания, будет продолжать расти. Существуют, таким образом, огромные возможности для содействия «успешному» старению и увеличению продолжительности жизни путем расширения усилий, направленных на предотвращение сердечно-сосудистых заболеваний [Yazdanyar A, Newman AB., 2009]. В связи с этим интенсивно изучаются гериатрические аспекты сердечно-сосудистой патологии, возможности управления заболеваемостью и смертностью от сердечнососудистых заболеваний.
Важнейшее место в изучении особенностей сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время отводится эпидемиологическим исследованиям, позволяющим определить их истинную распространенность и их факторы риска. К сожалению, клинические и эпидемиологические исследования проведены в основном на молодых популяциях, следовательно, теряют доказательную базу и лимитированы в своих рекомендациях по управлению сердечно-сосудистыми заболеваниями в старших возрастных группах. Именно поэтому все большую социальную и экономическую актуальность приобретают исследования по изучению особенностей сердечно-сосудистой системы, распространенности ее патологии и факторов, способствующих ее развитию у пожилого населения [Jackson C.F., Wenger N.K., 2011].
В патогенезе сердечно-сосудистой патологии, развивающейся в пожилом возрасте, основную роль играет распространенный атеросклеротический процесс [Бойцов С.А., 2009; Боровкова Т.А., Мякотных В.С., 2010; Никитин Ю.П., 2006; Fitridge R., Thompson M., 2011 ; Nash S.D., Cruickshanks K.J., Klein R. et al., 2011]. Во второй половине XX века активно велась дискуссия о взаимосвязи атеросклероза и старения. Обсуждались различные точки зрения: атеросклероз и старение тождественны [Давыдовский И. В., 1966]; атеросклероз - патология, связанная со старением [Чеботарев Д.Ф. и др., 1982]; атеросклероз - патологическое состояние, не сопряженное с механизмами старения [Вихерт А. М. и др., 1981]; атеросклероз - адаптивный процесс, возникающий при старении [Kaunitz H., 1991]. В соответствии с представлениями В. В. Фролькиса [Фролькис В.В., Безруков В.В., Кульчицкий О.К., 1994], существует неразрывная связь и единство старения и атеросклероза.
На современном этапе большинство исследователей придерживается концепции многофакторности развития сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых, общности отрицательного воздействия физиологического процесса старения и патологических изменений сердечно-сосудистой системы. Возрастные изменения сердца и сосудов и атеросклероз взаимно обусловлены: чем сильнее выражены физиологические признаки старения, тем быстрее развиваются атеросклероз и другие патологические процессы, которые в свою очередь ускоряют возрастные изменения [Акашева Д.У., Стражеско И.Д., Дудинская Е.Н. и др., 2013]. Т.А. Боровкова и В.С. Мякотных (2010) в качестве патогенетической основы формирования и развития универсального атеросклеротического поражения предлагают процессы старения человеческого организма, а в качестве ведущих «мишеней» атеросклероза – сосуды головного мозга и сердца [Боровкова Т.А., Мякотных В.С., 2010]. С точки зрения И.Д. Стражеско и соавт. (2012) сосудистое старение и сосудистая болезнь – партнеры, каждый из которых вносит свой вклад в развитие патологического процесса [Стражеско И.Д. и др., 2012]. С.А. Бойцов определяет артериальные сосуды как основной “морфологический плацдарм”, где формируется сердечнососудистая патология [Бойцов С.А., 2006].
Основным признаком старения сосудов считается повышение их жесткости [Никитин Ю.П., Лапицкая И.В., 2005; Kaess B.M., Rong J., Larson M.G. et al., 2012; Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L. et al., 2006; Vlachopoulos C., Aznaouridis K., Stefanadis C., 2010], которое обусловлено отложением кальция в стенке сосуда, возрастной инволюцией важнейших структурных белков эластина и фибулина, возрастного повышения упругости коллагена и особенностей эластиновых волокон, эндотелиальной дисфункцией. Вследствие повышения жесткости сосудистой стенки происходит снижение демпфирующей функции крупных артерий, увеличение скорости распространения пульсовой волны и соответственно преждевременное возвращение отраженной от резистивных сосудов волны [
Проспективное исследование риска смерти от сердечнососудистых заболеваний и от всех причин (2005-2012 гг.)
Проспективные когортные исследования играют важную роль в изучении смертности населения, оценке вклада сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в уровень и риск смертности в популяции.
По данным Фремингемского исследования с повышением возраста растет смертность от инфаркта миокарда: 38% в возрастной группе 60-69 лет, 43% -70-79 лет, 58% - 80-89 лет; АГ повышает риск кардиоваскулярной смертности в 4 раза для мужчин и в 2 раза для женщин в возрасте от 65 до 74 лет [Staessen J.A., Wang J.G., Thijs L., 2001].
У 80-летних испанцев заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда высокая – 61,7% и 28,4% соответственно [Renilla A, Barreiro M, Barriales V. et al., 2013].
Проспективное когортное исследование 800 пожилых бразильцев (60-85 лет) с 12-летним наблюдением зарегистрировало 233 фатальных и нефатальных кадиоваскулярных событий (29%). При этом предикторами кардиоваскулярного риска в изученной когорте были отмечены АГ, сахарный диабет, метаболический синдром, абдоминальное ожирение и гипертриглицеридемия [Cabrera M.A., de Andrade S.M., Mesas A.E., 2012].
В корейской когорте из 6097 резидентов в возрасте 55 лет и старше в течение 20,8 лет (Kangwha Cohort Study) умерли от сердечно-сосудистых заболеваний 759 человек (12,4%) [Lim S.J., Gombojav B., Jee S.H. et al., 2012].
Анализ причин смерти у 19996 пожилых пациентов Китая с АГ в течение 15 лет наблюдения (2314 смертей) выявил 3 ведущие причины: болезни сердца (45%), цереброваскулярные заболевания (34%), почечная недостаточность (12%), на которые приходится более 90% всех смертей [Hua Cui, Yixin Hu, Changming Hong, Guoliang Hu, Li Fan, 2012]. J.D. Berry и соавт. (2012) по результатам мета-анализа 18 когортных исследований (257 384 мужчин и женщин) была показана роль факторов риска в смертности популяции. Среди участников 55 лет и старше лица с оптимальным профилем факторов риска (уровень ОХС 4,7 ммоль/л, артериальное давление 120/80 мм рт. ст., отсутствие курения и сахарного диабета) имели соответственно более низкий риск смерти до 80 лет, чем лица с 2 или более факторами риска (курение, сахарный диабет, ОХС6,2 ммоль/л, АД160/100 мм рт. ст.): от сердечно-сосудистой патологии - 4,7% против 29,6% у мужчин, 6,4% против 20,5% у женщин; от ИБС или нефатального инфаркта миокарда - 3,6% против 37,5% у мужчин и 1% против 18,3% у женщин [Berry J.D., Dyer A., Cai X. et al., 2012].
Некоторые исследования показали, что ассоциации между определенными факторами образа жизни и смертностью могут отличаться среди людей в возрасте 75 лет и старше по сравнению с более молодыми. Так, когортное исследование 2262 датчан, родившихся в 1905 году, в течение 15 месяцев, показало, что семейное положение, образование, курение, ожирение, потребление алкоголя не были связаны со смертностью; существенными факторами были когнитивные нарушения. По мнению авторов, в очень старших возрастных группах (90 лет и старше) такие традиционные факторы риска, как социально-демографические факторы, курение, ожирение, потеряли свою актуальность, в то время как высокий уровень инвалидности, низкая физическая и когнитивная деятельность были выявлены как предикторы смертности [Nybo H., Petersen H.C., Gaist D., 2003].
Проведенное в России 10-летнее проспективное исследование 167 мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС (средний возраст 76,3±0,5 года), поступивших в терапевтическое отделение показало, что повышение систолического артериального давления до 150 мм рт. ст. и выше увеличивало риск смерти у мужчин с ИБС от всех причин в 1,4 раза (р 0,05), от болезней системы кровообращения - в 1,7 раза (р 0,05), от хронических форм ИБС - в 2,0 раза, от острого инфаркта миокарда - в 8 раз (р 0,05) [Волкова Э.Г., Танцырева И.В., 2010].
В 90-е годы XX века был проведен ряд рандомизированных исследований, показавших влияние АГ на общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. В проекте «Medical Research Council Trial in the Elderly» (MRS-Elderly) было обследовано 4396 пациентов 65-74 лет, получавших антигипертензивную терапию. Отмечено снижение риска инсульта на 25%, ИБС на 19% [MRC Working Party, 1992]. Шведское рандомизированное исследование 927 пожилых гипертоников 70-84 лет «Swedish Trial in Old Patients with Hypertension» (STOP-Hypertension) показало, что снижение артериального давления способствует снижению риска инсульта на 47%, инфаркта миокарда на 13%, сердечной недостаточности на 51% [Dahlof B., Lindholm L.H., Hansson L. et al., 1991]. Еще одно рандомизированное исследование 4735 пожилых гипертоников 60 лет и старше – «Systolic Hypertension in the Elderly Program» (SHEP) – также продемонстрировало значительный эффект от снижения артериального давления: снижение риска инсульта на 33%, ИБС – на 27%, сердечной недостаточности – на 55% [SHEP Cooperative Research Group, 1991].
По результатам исследования «Hypertension in the Very Elderly Trial» (HYVET) у 3845 больных с АГ старше 80 лет (средний возраст 83,5 года) с артериальным давлением более 160 мм рт. ст. при достижении целевого уровня не менее 150/80 мм рт. ст. на фоне приема антигипертензивных препаратов наблюдалось снижение риска развития фатального и нефатального инсульта на 30% (95% ДИ: 1; 51; р=0,06), снижение риска смерти от всех причин на 21% (95% ДИ: -4; 35; р=0,02), снижение сердечно-сосудистой смерти на 23% (95% ДИ: -1; 40; р=0,06) [Bulpitt C.J., Beckett N.S., Peters R. et al., 2009; Bulpitt C.J., Beckett N.S., Peters R. et al., 2012].
Влияние систолического артериального давления на кардиоваскулярную патологию на примере китайской популяции гипертоников 60 лет и старше было продемонстрировано в рандомизированном исследовании «Systolic Hypertension in China» (Syst-China) [Liu L., Wang J.G., Gong L., Staessen J.A., 1998]. Активная антигипертензивная терапия снизила общую смертность на 39% (р 0,01), сердечно-сосудистую смертность на 39% (р=0,03) и смертность от инсультов на 58% (р=0,02).
В первое десятилетие XXI века был проведен еще ряд рандомизированных исследований, которые показали следующие результаты: -Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH, 11 506 человек 55 лет, средний возраст 68 лет) - снижение сердечно-сосудистой смертности на 20%, снижение риска сердечно-сосудистой патологии на 17% [Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al., 2008]; -Second Australian National Blood Pressure study (ANBP 2, 6083 человек 65-84 лет, средний возраст 72 года) – снижение риска кардиоваскулярной патологии на 11% [Wing L.M., Reid C.M., Ryan P. et al., 2003]; - Losartan Intervention For Endpoint (LIFE, 9193 человек 55-80 лет, средний возраст 67 лет) – снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний на 13%, цереброваскулярных инцидентов на 25% [Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al., 2002]; - Valsartan Longerm Use Evaluation (VALUE, 15245 человек 50 лет, средний возраст 67 лет) - рост риска сердечно-сосудистой патологии на 6%, общей смертности на 4%, однако эти результаты не имели статистической значимости [Julius S., Kjeldsen S.E., Weber M. et al., 2004].
Центральное (абдоминальное) ожирение
Унивариантная модель показывает, что пол в якутской подвыборке увеличивает в 2,0 раза риск возникновения гипоХС-ЛВП (95% ДИ: 1,0; 3,8), (р=0,04), в европеоидной подвыборке – в 2,3 раза (95% ДИ: 1,2; 4,4), (р=0,01).
На втором этапе вклад факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и некоторых социально-демографических факторов в распространенность дислипопротеидемий оценен с помощью мультивариантной логистической регрессии. В уравнение регрессии включены в качестве зависимой переменной наличие или отсутствие вариантов дислипопротеидемий, независимых переменных – социально-демографические параметры (возраст, пол, этническая принадлежность) и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, индекс массы тела, окружность талии, курение, отягощенный анамнез).
Полученная модель для популяционной выборки характеризует ассоциацию ГХС с полом (коэффициент множественной детерминации R2=0,102, р 0,0001, правильный прогноз в 74,3%). Согласно модели в популяции пол в 2,1 раза увеличивает шанс возникновения ГХС (95% ДИ: 1,3; 3,3), (р 0,01). Модель ассоциации ГХС-ЛНП с факторами риска (коэффициент множественной детерминации R2=0,077, р 0,0001, правильный прогноз в 72,7%) показывает, что пол увеличивает риск возникновения ГХС-ЛНП в 1,7 раза (95% ДИ: 1,0; 2,7), (р=0,03).
Проведенный анализ вклада факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в распространенность дислипопротеинемий у якутов выявляет, что значимым предиктором, определяющим частоту ГХС и ГХС-ЛНП в популяции, является женский пол. Согласно модели (значимость регрессионного коэффициента 0,0001; коэффициент множественной детерминации R2=0,112, правильный прогноз в 74,2%) у якутов пол в 2,3 раза увеличивает риск возникновения ГХС (95% ДИ: 1,2; 4,4), (р=0,01) и в 1,9 раза увеличивает риск возникновения ГХС-ЛНП (95% ДИ: 1,0; 3,4), (р=0,04). Полученная модель в якутской подвыборке неудовлетворительно описывает ассоциацию гипертриглицеридемии с факторами риска болезней системы кровообращения. Полученные модели в европеоидной подвыборке не выявляют статистически значимых предикторов, определяющих распространенность дислипопротеидемий.
По данным популяционного исследования населения г. Якутска в возрасте 60 лет и старше, стандартизованные по возрасту значения ОХС (5,5±1,2 ммоль/л), ХС-ЛНП (3,6±1,0 ммоль/л), ХС-ЛВП (1,4±0,3 ммоль/л) оказались выше норматива, триглицеридов – ниже величин, принятых за норматив (1,3±0,6 ммоль/л). Стандартизованные по возрасту показатели липидов не отличаются от средних значений. Средние уровни липидов сыворотки крови статистически значимо снижаются с возрастом. Выявлены статистически значимые гендерные различия в липидном составе сыворотки крови, выражающиеся в более высоких цифрах у женщин в сравнении с мужчинами. Этнические различия средних и стандартизованных по возрасту показателей отмечаются при сравнении ХС-ЛВП и триглицеридов, выражающиеся в более низких величинах у якутов в сравнении с европеоидами: 1,35±0,3 против 1,39±0,3 ммоль/л (ря-е=0,01) и 1,2±0,5 против 1,3±0,7 ммоль/л (ря-е 0,01) соответственно. Этнические различия ОХС и ХС-ЛНП не достигают статистической значимости: ОХС у якутов 5,5±1,1 против 5,6±1,1 ммоль/л у европеоидов (ря-е=0,48); ХС-ЛНП у якутов 3,5±1,0 против 3,6 ммоль/л (ря-е=0,36) у европеоидов.
В популяционной выборке населения г. Якутска в возрасте 60 лет и старше выявлены высокие показатели распространенности дислипопротеидемий. Так, обнаружена высокая частота стандартизованных по возрасту ГХС (67,0%) и ГХС-ЛНП (71,5%). При этом в их частоте выявлены гендерные различия, нарастающие с возрастом: ГХС – 59,9% у мужчин и 72,5% у женщин (рм-ж 0,01), ГХС-ЛНП – 65,5% и 76,3% соответственно (рм-ж 0,01). Темп снижения ГХС с возрастом более высокий у мужчин, чем у женщин и у якутов, чем у европеоидов.
Стандартизованная по возрасту распространенность гипоХС-ЛВП в изучаемой выборке составляет 16,6%, статистически значимо ниже у мужчин (9,9%) в сравнении с женщинами (21,9%, рм-ж 0,0001). Обнаружен трехкратный рост частоты гипоХС-ЛВП с возрастом, более выраженный у мужчин в сравнении с женщинами, у якутов в сравнении с европеоидами.
Стандартизованная по возрасту частота ГТГ у населения г. Якутска в возрасте 60 лет и старше оказалась равной 17,1%, незначительно ниже у мужчин (15,5%) в сравнении с женщинами (18,4%, р=0,35). С 60 до 90 лет частота ГТГ уменьшается в 3,2 раза: с 24,4% в 60-летнем возрасте до 7,6% в 90-летнем возрасте (р 0,01). При этом убывание геронтов с ГТГ с 60 до 90 лет у мужчин более выражено, чем у женщин: с 25,7% до 6,3% соответственно (р=0,09) и с 23,4% до 8,0% соответственно (р=0,02).
Исследование распространенности дислипопротеидемий в популяции пожилого населения г. Якутска в зависимости от этнической принадлежности выявляет высокие стандартизованные по возрасту показатели частоты дислипопротеидемий в якутской и в европеоидной популяциях, демонстрирует отсутствие этнических различий распространенности ГХС и ГХС-ЛНП и обнаруживает их наличие в показателях частоты гипоХС-ЛВП и ГТГ.
Различие стандартизованных по возрасту показателей распространенности ГХС и ГХС-ЛНП между якутами и европеоидами не достигает статистической значимости - 66,2% против 67,3% (ря-е=0,79) и 70,8% против 71,6% соответственно (ря-е=0,83). Выявлены этнические различия в стандартизованной по возрасту распространенности гипоХС-ЛВП (у якутов она встречается реже, чем у европеоидов - 11,4% против 21,8%, ря-е 0,01) и гипертриглицеридемии (13,2% против 21,5% соответственно, ря-е=0,01).
Распространенность артериальной гипертензии в зависимости от этнической принадлежности у жителей Якутии в возрасте 60 лет и старше
Социально-демографические факторы. ИБС у лиц с разным уровнем образования встречается практически одинаково: у лиц с начальным образованием частота ИБС составляет 39% (определенная ИБС – 19,5%), у геронтов со средним образованием – 40%, с высшим образованием – 40%. У мужчин ИБС обнаружена соответственно 38,2% (81,8±7,6 лет), 32,4% (74,4±8,6 лет), 40,7% (73,2±7,6 лет); у женщин – 39,2% (85,4±8,8 лет), 44,8% (75,1±8,5 лет), 35,7% (72,8±9,1 лет).
При сопоставлении распространенности ИБС в зависимости от уровня образования, статистически значимых различий не обнаружено в обеих в этнических группах. В якутской подвыборке у лиц с начальным образованием ИБС зарегистрирована в 38,5% случаев, у лиц со средним образованием – в 35,3% случаев, у геронтов с высшим образованием – в 37,3% случаев. В европеоидной подвыборке частота ИБС составляет соответственно 37,5%, 43,5%, 42,5%. Этнические различия во всех группах образования оказались статистически незначимыми: р=0,92, р=0,19, р=0,47 соответственно.
Анализ распространенности ИБС в зависимости от семейного статуса показывает, что у одиноких пожилых лиц, проживающих без близких и родных людей (холостые или незамужние, разведенные, вдовцы или вдовы, средний возраст = 75,6±9,3 лет) ИБС встречается статистически незначимо реже в сравнении с неодинокими лицами (проживающие с близкими и родными людьми, женатые или замужние, живущие с партнером, средний возраст=76,1±9,4 лет, р=0,60): 34,0% и 40,3% соответственно (р=0,26). У мужчин ИБС зарегистрирована соответственно у одиноких в 25% случаев и у неодиноких в 37,9% случаев (р=0,25). Частота ИБС у одиноких женщин составляет 36,5%; у неодиноких женщин - 42,5% случаев (р=0,38). У одиноких якутов частота ИБС составляет 23,1%, у неодиноких якутов - 38,2% (р=0,13). Среди одиноких европеоидов ИБС зарегистрирована в 40% случаев; среди неодиноких - в 42,7% случаев (р=0,70). Картина распространенности ИБС при анализе раздельно по этнической принадлежности у лиц с различным семейным статусом отражает отсутствие у одиноких и неодиноких геронтов этнических различий: ря-е=0,13 и ря-е=0,32.
С целью оценки вклада факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в распространенность ИБС на первом этапе проведен унивариантный регрессионный логистический анализ в популяционной выборке в целом и раздельно по полу и этнической принадлежности. В качестве независимых переменных оценены возраст, пол, этническая принадлежность, индекс массы тела, окружность талии, ОХС, ХС-ЛВП, триглицериды, курение, отягощенный анамнез, С-реактивный белок, гомоцистеин, ГГТП.
В изучаемой выборке по данным унивариантной оценки систолическое артериальное давление увеличивает риск возникновения ИБС на 10% (95% ДИ: 1,0; 1,2), (р 0,01), пульсовое давление – на 10% (95% ДИ: 1,0; 1,2), (р 0,01), артериальная гипертензия – в 1,6 раза (95% ДИ: 1,1; 2,3), (р 0,02). Пульсовое давление увеличивает шанс возникновения ИБС у мужчин на 10% (95% ДИ: 1,0; 1,9), (р=0,03) и у женщин – в 1,1 раза (95% ДИ: 1,0; 1,9), (р=0,04).
На втором этапе вклад факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и некоторых социально-демографических факторов в распространенность ИБС оценен с помощью мультивариантной логистической регрессии. В уравнение регрессии включены в качестве зависимой переменной наличие или отсутствие ИБС, независимых переменных – социально-демографические параметры (возраст, пол, этническая принадлежность) и факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (индекс массы тела, окружность талии, ОХС, ХС-ЛВП, триглицериды, курение, отягощенный анамнез, ГГТП, С-реактивный белок, глюкоза сыворотки крови).
Полученная модель для изучаемой выборки характеризует ассоциацию ИБС с избыточной массой тела и ожирением (коэффициент множественной детерминации R2 = 0,087, правильный прогноз составляет 68,4%, р=0,049). Согласно модели избыточная масса тела на 20% увеличивает шанс возникновения ИБС (95% ДИ: 1,0; 2,3), (р=0,04), ожирение – в 1,8 раза (95% ДИ: 1,0; 3,2), (р=0,048). Шансы развития определенной ИБС согласно полученной модели (R2 = 0,061, точность прогноза = 73,4%, р=0,04) увеличивают АГ – в 1,9 раза (95% ДИ: 1,0; 3,4), (р=0,04), ожирение – в 2,2 раза (95% ДИ: 1,1; 4,3), (р=0,03).
