Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Преждевременная смертность и ее медико-экономическая характеристика (обзор литературы) .13
Глава II. Материалы и методы исследования .51
Глава III. Современная медико-демографическая ситуация в Республике Саха (Якутия) 68
III.1.Динамика численности населения Республики Саха (Якутия) в 1990 - 2012 гг 68
111.2. Влияние миграции на численность населения Республики Саха (Якутия) 70
111.3. Общая характеристика смертности населения Республики Саха (Якутия) в 1990-2012 гг 78
111.4. Характеристика смертности трудоспособного населения Республики Саха (Якутия) 103
Глава IV. Преждевременная смертность населения в различных медико-экономических группах районов Республики Саха (Якутия) .120
IV.1. Сравнительная характеристика показателей смертности в разрезе групп районов 123
IV.2. Характеристика смертности населения в арктической группе районов Республики Саха (Якутия) .138
IV.3. Особенности смертности населения в сельской и промышленной группах районов Республики Саха (Якутия) 165
Глава V. Анализ факторов преждевременной смертности на примере дорожно-транспортного травматизма в Республике Саха (Якутия) .171
Глава VI. Комплексная оценка организации скорой медицинской помощи в Республике Саха (Якутия) и ее роль в снижении смертности населения 186
VI. 1. Общая характеристика обращаемости населения Республики Саха (Якутия) за скорой медицинской помощью 186
VI.2. Качественные показатели деятельности скорой медицинской помощи Республики Саха (Якутия) .197
VI.3. Специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь в Республике Саха (Якутия) 209
Глава VII. Оценка экономического ущерба от преждевременной смертности населения в Республике Саха (Якутия) в 2006-2012 гг .223
Глава VIII. Оценка эффективности демографической политики и экспертное видение будущего Республики Саха (Якутия) 244
Заключение .269
Выводы 277 Практические рекомендации 282
Список литературы
- Влияние миграции на численность населения Республики Саха (Якутия)
- Характеристика смертности населения в арктической группе районов Республики Саха (Якутия)
- Общая характеристика обращаемости населения Республики Саха (Якутия) за скорой медицинской помощью
- Специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь в Республике Саха (Якутия)
Влияние миграции на численность населения Республики Саха (Якутия)
Медико-демографическая ситуация современной России и ее регионов является предметом многочисленных обсуждений и всестороннего изучения на самых разных уровнях. Ситуация неоднократно освещалась в ежегодных государственных докладах «О состоянии здоровья населения в Российской Федерации», материалах парламентских слушаний «О демографической ситуации в России и мерах Правительства Российской Федерации по ее оптимизации», «Концепции демографической политики России на период до 2025 года», в обсуждениях приоритетного Национального проекта «Здоровье» и др. Вследствие негативных последствий социально экономических преобразований в конце XX в. для медико-демографической ситуации Россиибылихарактерны низкое качество здоровья населения, сохранение низкого уровня рождаемости, высокие показатели смертности, особенно мужского населения в трудоспособном возрасте, и отрицательный прирост населения (Щепин О.П. и др., 1999, Андреев Е.М., 1999; Прохоров Б.Б., 2001; Пчелинцев О.С.,2001). Оценки состояния здоровья населения на том этапе, развития отрасли и медицинской науки, сложившиеся тенденции указывали на неблагополучие формирования здоровья (Щепин О.П. и др., 1999). Характер и масштабы медико-демографических процессовбыли признаны как угрожающие национальной безопасности страны (Щепин О.П., Купеева И.А., Щепин В.О., Какорина Е.П., 2007). К основным особенностям здоровья населения Российской Федерации рядом авторов были отнесены такие проблемы, как низкая рождаемость, высокая смертность населения, ухудшение здоровья населения (высокая заболеваемость, хронизация, инвалидизация), низкая ОППЖ, выраженная тенденция постарения населения страны. В Докладе Европейского регионального бюро ВОЗ о состоянии здравоохранения (2005) было отмечено, что ожидаемая средняя продолжительность жизни – это стандартный сводный показатель продолжительности жизни. Различие между странами с самыми высокими и самыми низкими расчетными показателями средней ожидаемой продолжительности жизни возросло примерно с 12 лет в 1990 г. (Исландия и Швеция в сравнении с Турцией и Туркменистаном) примерно до 15 лет в 2003 г. (Исландия и Швейцария в сравнении с Казахстаном и Российской Федерацией). Средние различия в ожидаемой продолжительности жизни между женщинами и мужчинами в европейском регионе ВОЗ составляют около 8 лет: около 4 лет в Таджикистане и Исландии, но 13 лет в Российской Федерации. В начале 1990-х годов в группу стран с наибольшим усилением неравенства в отношении доходов и наибольшим ростом смертности среди мужчин среднего возраста входили Российская Федерация и Украина, хотя результаты самых последних обследований и указывают на улучшение этих показателей.
Глубинные общественные изменения во многом определяют динамику состояния здоровья населения, затрагивая при этом все страны и все социально-экономические группы. По определению В.П. Корчагина (1996), здоровье населения - фундаментальная характеристика качества человеческой цивилизации - формируется и изменяется под влиянием множества факторов. Динамика здоровья выражается в смене одного типа системы его характеристик другими. Это одна из фундаментальных закономерностей развития общества, сопряженная с закономерностями демографического перехода. Кризисные явления в области здоровья населения подтверждают также индикаторы, как рост общего коэффициента смертности и снижение продолжительности предстоящей жизни при рождении. Корчагин В.П. также применил индекс человеческого развития (ИЧР) на основе интеграции трех основных компонент, характеризующих развитие человека: долголетия, образования, дохода для расчетов по России и выявил, что в 1980-1990 гг. в стране наблюдалась тенденция роста индекса человеческого развития. В 1991-1994 гг. произошло его снижение, но в мировом сообществе Россия в 1990-1992 гг. занимала 31-34 места. Однако в последующие годы Россия смещается на 45-46 место, что свидетельствует о появлении серьезных проблем встране. Автору также принадлежит опыт применения индексов демографического развития с учетом ожидаемой продолжительности жизни.
Во многих случаях неблагоприятные тенденции показателей смертности в отдельных социально-экономических группах, по всей видимости, являются причиной возрастающего неравенства в отношении здоровья внутри стран. Как правило, неблагополучные группы населения позже других групп начинают получать пользу от улучшения детерминантов здоровья. Они также являются наиболее уязвимыми в случае неожиданных социальных потрясений или изменений.
В настоящее время, однако, накапливается все больший объем данных о том, что такая уязвимость связана, прежде всего, с негативными изменениями в относительном положении людей в обществе, приводящими к длительным периодам нездорового психосоциального стресса, особенно в отсутствие поддерживающей социальной среды и личных навыков и умений справляться с трудностями, может привести к развитию нездоровых форм поведения (MarmotM, WilkinsonRG, 2001;WilkinsonR, MarmotM, 2003; WallS. etal, 2003; BerkmanLF, 2004).
В результатах исследований указано, что анализ предупреждаемой смертности, включающей все случаи смерти, которые могли бы быть предотвращены в случае оптимального использования всех соответствующих медицинских знаний, служб и ресурсов системы здравоохранения и общества, может помочь ответить на вопрос о том, какой вклад системы здравоохранения вносят в сохранение и поддержание здоровья населения. Результаты анализа могут указать на уровни использования имеющихся знаний на практике. Вопрос может быть разделен на два компонента: какой вклад в сохранение здоровья населения вносят медицинская помощь, с одной стороны, и программы общественного здравоохранения, с другой.
Чаще в показателях предупреждаемой смертности отражаются воздействия как первичной, так и вторичной профилактики. Первичная профилактика (т.е. принятие мер, позволяющих уменьшить подверженность людей поведенческим и профессиональным факторам риска) должна способствовать снижению частоты и летальности предупреждаемых патологических состояний и травм. Вторичная профилактика включает такие элементы, как скрининг, раннее выявление случаев заболевания, диагностика, адекватное лечение.
Во временной перспективе предотвратимая смертность – это один из факторов, лежащих в основе различий в уровнях смертности между странами. Так, результаты исследования показали, что в 1980–1997 гг. предотвратимая смертность снизилась во всех странах, входивших в Европейский союз. Однако наибольшие различия в тенденциях между странами, по-видимому, наблюдаются в отношении состояний, в основном поддающихся воздействию профилактических стратегий. В ряде стран наблюдаются тенденции, существенно отличающиеся от средней тенденции, а в отношении ряда крупных предотвратимых причин регистрируется неблагоприятная динамика.
Характеристика смертности населения в арктической группе районов Республики Саха (Якутия)
За исследуемый период коэффициент смертности трудоспособного населения от всех причин увеличился на 33,2%, при этом наибольший темп увеличения отмечен в период с 1990 по 1995 годы – на 67,9%, или в 1,7 раза. В 2010-2012 гг. зафиксировано уменьшение показателя на 10,5%. За 1990-2012 гг. увеличение коэффициентов смертности наблюдались по всем шести основным классам причин: от некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний – на 35,6%, от болезней системы кровообращения – в 2 раза, от болезней органов дыхания – на 53,3%, от болезней органов пищеварения – более чем в 2 раза, от внешних причин – на 1,8%. Но в целом статистически достоверного увеличения смертности трудоспособного населения не выявлено (t набл. t критич. при уровне значимости 0,05), кроме 1994, 1995 гг. (критерий Стьюдента t набл.= 8,1 при t критич. =1,972, коэффициент = 8,0±0,07), 2001 г. – коэффициент 7,9, 2005 г. – 7,8.
Смертность мужчин трудоспособного возраста в 1990 г. превысила смертность аналогичной возрастной группы женщин в 4,2 раза, а в 2012 г. – в 4 раза, в том числе от болезней системы кровообращения – в 3,8 раз, от внешних причин – 4,7 раз, от злокачественных новообразований – 2,5 раза, от прочих причин – в 3 раза. В 2012 г. мужчины составили 80,3% из общего числа умерших в трудоспособном возрасте (четверо из каждых пяти умерших).
Среди мужчин внешние причины обусловили гибель почти каждого второго умершего в трудоспособном возрасте (42,1%), среди женщин – каждой третьей (28,7%). В немалой степени подобное неблагополучие связано с распространением пьянства и алкоголизма, с усложнением криминогеннойобстановки как в целом по стране, так и по республике.
Анализ смертности от причин, связанных с употреблением алкоголя (случайные отравления алкоголем, хронический алкоголизм, алкогольные психозы, цирроз печени от злоупотребления алкоголем), также наглядно доказывает, что мужчины трудоспособноговозраста являются категорией населения наиболее уязвимой от злоупотреблений алкоголем. Так, на фонеобщего повышения смертности населения от данной группы причин (с 11,0 случаев на 100 000 населения в 1990 г. до 65,9 случаев в 2010 г.), у мужчин аналогичные показатели составили 17,4 и 102,1 случаев, у женщин – 4,3 и 33,1. Гораздо выше аналогичные показатели среди населения трудоспособного возраста: у мужчин соответственно 25,2 и 118,6 случаев, у женщин –6,5 и 33,1.
Одной из серьезных проблем демографической ситуации республики является высокая детская смертность. В динамике коэффициент детской смертности (0-17 лет) за период 1990-2011 гг. снизился на 47,1% (с 1,7 до 0,9), затем последовал его рост до 1,2 в 2012 г., при этом значительное снижение данного показателя было достигнуто в 1990-1999 годы, но в последующее время темп значительно замедлился. Анализ повозрастной структуры за 1999-2008 гг. выявил устойчивую тенденцию снижения смертности детей до 9-летнего возраста, неравномерную тенденцию улучшения показателя в возрастной группе от 10 до 14 лет, а в возрасте от 15 до 17 лет показатель увеличился в 26 раз. Стандартизованный коэффициент смертности подростков 15-17 лет за 1999-2008 гг. увеличился в 30 раз (с 0,04 на 1000 детей возрасте 15-17 лет в 1999 г. до 1,2 детей соответствующего возраста в 2008 г.), в последующие годы отмечено улучшение показателя до 0,1 в 2012 г.Главной причиной смерти служат суициды (42,7% от всех причин в 2008 году. 46,9% в 2012 г.). Следующие ранговые места заняли: убийства (13,3%), автотравмы (6,7%). «Суицидная» волна началась в 2001 году, когда было зарегистрировано 10 случаев самоубийств, далее до 2004 г. темпы ежегодного прироста показателя составляли 1600,6%. В последующие годы наблюдается стабилизация показателя без признаков улучшения. Именно высокий уровень смертности подростков в значительной степени предопределило отсутствие снижения общего показателя смертности детей[222].По итогам 2012 г. смертность детей с 0 до 14 лет составила 1,3 на 1000 детского населения(2011г. – 174 – 0,8; 2010г. 215 – 1,0). В структуре причин смерти детей от 1 до 14 лет первое место занимают – несчастные случаи, которые составили 65,0% (67 случаев), на втором – врожденные аномалии– 6,8% (7 случаев),на третьем – болезни нервной системы и органов кровообращения - 4,9% (по 5 случаев).
В структуре причин смерти детей 15-17 лет в 2012г. 90,6% составляют несчастные случаи (травмы и отравления), болезни системы кровообращения – 6,3% , болезни нервной системы –3,1%. Среди несчастных случаев суициды составили 51,7%.
Общепризнано, что младенческая смертность является индикатором уровня социально-экономического и культурного развития общества [96]. Россия характеризовалась крайне высокой смертностью детей до 1 года в начале XX в., к концу столетия данный показатель уменьшился в 20 раз, но до сих пор его уровень еще в разы выше, чем в развитых странах, в основном, за счет смертности в неонатальном периоде.
Общая характеристика обращаемости населения Республики Саха (Якутия) за скорой медицинской помощью
С точки зрения экспертовв ближайшем будущем (до 2020 г.) наиболее выраженными демографическими тенденциями станут: 1) рост смертности населения (коренных народов) в трудоспособном и репродуктивном возрасте от внешних причини 2) общий рост численности коренных народов республики в связи с повышением рождаемости и сокращением младенческой смертности. Таким образом, эксперты полагают, что в ближайшие годы «сработает» имеющийся позитивный демографический потенциал коренных народов – возможность роста численности населения в результате сравнительно высокого уровня рождаемости в сочетании с сокращением младенческой смертности. Но за этим кроется картина «напряжения» этноса, когда наблюдаемый естественный прирост населения «скрывает за собой» неблагоприятные процессы роста смертности.
Эксперты ожидают, что в более долгосрочном будущем это «напряжение» может и должно снижаться. Во-первых, ожидается, что вероятность проявления тенденции роста смертности населения от внешних причин будет последовательно снижаться от 2020 г. к 2030 г. и далее к 2050 г., следовательно, будет снижаться негативное влияние этой тенденции на ситуацию коренных народов; к 2050 г. эта тенденция будет в числе сравнительно маловероятных. Во-вторых, несколько снизится и вероятность проявления тенденции общего роста численности населения коренных народов (которая в ближайшем будущем обеспечивается ростом рождаемости и сокращением младенческой смертности).
Другая динамика ожидает, по мнению экспертов, тенденцию «снижение смертности коренного населения различных возрастов в результате распространения современных подходов к профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни». До 2020 г. эта тенденция, скорее всего, не будет проявляться (индекс вероятности (-)0,25). В период до 2030 г. эта тенденция должна стать достаточно вероятной и влияющей, а до 2050 г. – важнейшей из рассмотренных демографических тенденций (наиболее вероятной, наиболее влиятельной).
Таким образом, с точки зрения экспертов, ближайшее будущее (до 2020 г.) коренных народов – это демографическое неблагополучие, связанное с кризисом образа жизни, тенденцией роста смертности людей активного возраста от внешних причин. В этих условиях может сохраняться и возрастать численность населения за счет сравнительно высокой рождаемости и за счет мер, направленных на сокращение младенческой смертности. В более долгосрочной перспективе это неблагополучие может быть преодолено за счет распространения современных подходов к профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни. К 2050 г. именно эта тенденция должна стать преобладающей. Также к 2050 г. будет все более явной тенденция перехода к модели «малодетной семьи», характерной для городского населения, но эксперты не ожидают, что она окажет сильное влияние на демографическую ситуацию. С учетом анализа современной медико-демографической ситуации, нам представляется, что описанный прогноз может сбыться с большой вероятностью.
В перспективе демографического развития республики можно ожидать процесс естественного старения населения. На фоне увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения основная роль в обеспечении положительной динамики населения должна отводиться регулированию миграции, поддержанию существующего уровня рождаемости, снижению смертности. Безусловно, решение демографических проблем возможно только во взаимосвязи с общей экономической политикой и изменением всей социально-экономической ситуации в республике.
Остро коснулись процессы депопуляции арктической зоны республики, включающей 12 районов, где социально-экономический кризис оказал наиболее разрушительное воздействие. Все указанные районы расположены выше 65 северной широты и имеют особо суровый климат, оказывающий значительное влияние на жизнедеятельность населения. Основу экономики составляют традиционные отрасли хозяйства (преимущественно оленеводство, рыбный и охотничий промысел). Данную группу отличают сравнительно низкие показатели по ряду социально-экономических параметров (численность работников предприятий и организаций, доходы бюджета, ввод в действие жилых домов, уровень развития сельского хозяйства и др.), а также по кадровому обеспечению и мощности ЛПУ [195].
Характерной чертой группы является низкая плотность населения – 0,1 чел./км2 и ниже. Помимо массового миграционного оттока населения в начале 90-х годов, в северных районах в течение указанного периода стабильно наблюдались наиболее высокие коэффициенты смертности, что привело к снижению численности населения арктической зоны в 2 раза (с 137,6 тыс. чел. в 1990 г. до 68,2 тыс. чел. на начало 2012 г.). В общей численности населения РС (Я) удельный вес проживающихв арктической зоне составил 12,4% в 1990 г. и 7,1% в 2012 г. (рис. 17).
Официальная статистика констатирует уменьшение числа проживающих в 11 районах из 12, причем размеры убыли составляют от 0,1 до 2,7 тыс. чел., а в некоторых – более чем на 20% (Аллаиховский, Нижнеколымский, Усть-Янский). Например, за 1990-2010 годы население Усть-Янского района уменьшилось в 5 раз, Нижнеколымского – в 3 раза, Средненеколымского – в 2,3 раза, Булунского– в 1,9 раза, Аллаиховского и Верхоянского – в 1,8 раза, Абыйского – в 1,5 раза.
Специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь в Республике Саха (Якутия)
По линии санитарной авиации за 2008-2010 гг. оказана помощь 6078 больным, выполнено 3363 эвакуаций больных, на местах проведено 996 различных операций, что составляет 16,4% от оказанной медицинской помощи (табл. 59) (Отчет РЦМК РС (Я), 2010).
Из 3806 обслуженных вызовов, 3200 (84,1%) вызов оказан авиационным транспортом, большинство которых (68,1%), выполнено на вертолете Ми-8. Необходимо отметить достаточно высокую стоимость расходов на вылеты воздушных судов. Например, стоимость только 1 летного часа в зависимости от воздушного судна в 2010 г. составила: дляМи-8 – 83066,99 руб.; Ан-2 – 71856,57 руб; Л-410 -58781,14 руб., Ан-3 -135662,93 руб. При суммировании прочих расходов - аэропортовские сборы, страхование жизни консультантов и других статей, общие затраты на выполнение санитарного задания становятся существенными. Поэтому, учитывая значительность финансовых затрат, в последние годы с целью снижения расходов активно применяется практика совмещения санитарных заданий, доставка специалистов рейсовыми самолетами и использование наземного транспорта. В результате отмечается снижение количества санитарных вылетов до оптимального количества и коэффициент оказания скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи в 2010 г. составил 1,4 на 1000 населения.
Число постоянного населения (тыс. на конец года) 951, 4 949,4 958,3 Количество вызовов на 1000 нас. 1,4 1,2 1,4 Кроме того, Постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 14 июля 2005 г. № 437 утвержден Порядок вызова санитарной авиации, согласно которому предметом вызова санитарной авиации являются: 1) внезапные заболевания, несчастные случаи, травмы и отравления, осложнения беременности и родов с угрожающим жизни состоянием здоровья; 2) отсутствие в центральных районных больницах высококвалифицированных специалистов соответствующего профиля или необходимых условий для оказания медицинской помощи на уровне современных достижений медицинской науки и практики; 3) неэффективность проводимой терапии и прогрессирующее ухудшение состояния больного; 4) трудности диагностики. Для исключения необоснованных вызовов правом вызова санитарной авиации владеет только главный врач района, или его заместитель по лечебной работе. Наиболее часто к выполнению санитарного задания привлекаются врачи хирургического профиля – хирурги, травматологи, анестезиологи реаниматологи и отдельно бригады экстренного реагирования. Можно заметить тенденцию к росту количества вылетов за последние годы врачей анестезиологов-реаниматологов, которые стали чаще сопровождать больных при транспортировке (табл. 60).
В 2010 г., по сравнению с предыдущими годами, в 2 раза увеличилось количество вылетов бригад экстренного реагирования, составившее 107 вылетов и которыми оказана специализированная экстренная помощь 205 больным и пострадавшим. Эти бригады выезжают при ЧС, крупных авариях и пожарах, ДТП и массовых отравлениях с большим количеством пострадавших и комплектуются врачами различных специальностей в зависимости от конкретной клинической ситуации.
На 2-м месте занимает беременность, патология родов и послеродовый период. Этой категории оказана помощь в 2008 г. - 396 женщинам, в 2009 г. -289 и в 2010 г. - 348 беременным и роженицам, что составляет 18,7, 15,8 и 15,0% от всех больных, соответственно по отмеченным годам. При этом, более 50% женщин эвакуируются с угрозами прерывания беременности, на поздних сроках беременности и с тяжелыми гестозами.
Патологии системы пищеварения принадлежит 3-е место по частоте вызовов. При этом часто вызовы поступают из населенных пунктов, не имеющих врачебного пункта, с диагнозом «острый живот» Несмотря на это, удельный вес оперированных больных среди этой категории довольно высок и составил в 2010 г. 73,9% (125 больных).
Среди больных с хирургической патологией органов брюшной полости ведущее место занимают больные с острым аппендицитом, 91,2% которых оперируются по экстренным показаниям.
Ранее, в период 1998-2002 гг., хирургическая абдоминальная инфекция явилась объектом научного исследования, одним из задач которого было изучение деятельности санитарной авиации по оказанию экстренной помощи при этой патологии [163]. При этом было выявлено, что за исследуемый период количества санитарных заданий при хирургической инфекции брюшной полости имело тенденцию к росту (рис. 34).
Из представленной диаграммы видно, что по сравнению с 1998 годом, количество экстренных вызовов в 2002 году увеличилось в 1,7 раза. Заметим, что удельный вес санитарных заданий, связанных с хирургической абдоминальной инфекцией при этом составил 10,1% от всех экстренных заявок, поступивших в РЦМК.