Введение к работе
Актуальность. В настоящее время актуальной является проблема демографического постарения. По данным ВОЗ, в общей численности населения планеты в 1950 г. люди старше 50 лет составляли 214 млн. человек, в 1975 г. - 350 млн. человек, в 2000 г. - 590 млн., а к 2015 г. по прогнозам экспертов их будет 1 млрд. 100 млн. человек. Это составит более 15% всего населения Земли. Таким образом, современная демографическая ситуация характеризуется прогрессирующим постарением населения, причем возрастает удельный вес людей старше 75 лет.
По данным разных авторов, в России насчитывается около 30 млн. пенсионеров, что составляет около 20% населения. При этом нарастает доля лиц старше 80 лет, по данным статистики, их более 3,2 млн. человек. [Максимова Т.В., 2002; Журавлева Т.П., 2007; Лавлинская Л.И., 2012; Nordam A.. et al., 2012]. Проблема демографического постарения населения актуализирует вопросы, связанные со здравоохранением и социальной сферой, в частности, развитием гериатрической службы, охраной здоровья людей, старшей возрастной группы, профилактикой инвалидности, созданием системы реабилитации, занятости, социального обеспечения [Поляков П.И. и соавт., 2012; Mauk K.L., Mauk J.M., 2006].
Для лиц пожилого и старческого возраста характерна полиморбидность [Коркушко О.В., 1997; Ильницкий А.Н., 2003, 2008; Лазебник Л.Б. и соавт, 2002, 2007]. Очень часто встречается вариант полиморбидности, когда патологическими процессами затронуты разные системы организма пожилого человека, а клиническая картина проявляется поражением главным образом неврологической сферы как одной из наиболее чувствительных в плане обеспечения восприятия качества жизни [Чефранова Ж.Ю., 2012]. Одной из значимых функций, которая может поражаться при самых разнообразных заболеваниях, является вестибулярная. Она может нарушаться при соматической, прежде всего сосудистой, патологии, при собственно неврологических заболеваниях, при оториноларингологической патологии и т.д. [Бабияк В. И., Митрофанов В. В., 2003; Еремина Н.В., 2000; Таварткиладзе Г.А., Дмитриева Н.В., 2006]. В свою очередь, при вестибулярном раздражении запускается цепь вегетативных и соматических изменений [Жилина М.Я., 1981, 1986; Троян В.И. и соавт., 2005]. Как известно, функциональная связь анализаторов по принципу прямой и обратной связи (благодаря кортикализации функции) обеспечивает общую координацию организма для достижения адекватной реакции. В то же время, сердечно-сосудистые реакции у пожилых пациентов с полиморбидной патологией, затрагивающие процессы вестибулярного раздражения, изучены недостаточно.
Сегодня остается нерешенным ряд вопросов организационного и методического плана при оказании гериатрической помощи при синдроме полиморбидности [Лазебник Л.Б. и соавт., 2002; 2007]. Все вышеизложенное обуславливает необходимость проведения клинико-эпидемологического и медико-социального исследования по изучению вопросов оказания помощи людям старшей возрастной группы с вестибулярной дисфункцией.
Цель работы – провести клинико-эпидемологическое и медико-социальное исследование полиморбидности у лиц пожилого возраста, страдающих вестибулярной дисфункцией, с целью повышения качества медицинской помощи данной возрастной категории.
Задачи исследования:
1.Провести клинико-эпидемиологическое исследование распространенности полиморбидности у пациентов пожилого возраста, страдающих вестибулярной дисфункцией.
2. Выявить наиболее распространенные социально и клинически значимые варианты полиморбидности у пациентов старше 60 лет, имеющих вестибулярную дисфункцию.
3. Оценить влияние полиморбидной патологии на качество жизни пациентов пожилого возраста с вестибулярной дисфункцией.
4. Провести анализ влияния полиморбидной патологии на формирование биологического возраста и процессы преждевременного старения у лиц, имеющих вестибулярную дисфункцию.
5. Изучить возрастные функциональные особенности сердечно-сосудистой системы как синдрома полиморбидной патологии пожилых пациентов с вестибулярной дисфункцией.
6. Определить факторы, которые реально определяют качество медицинской помощи лицам старше 60 лет, страдающих вестибулярной дисфункцией.
7. Определить и обосновать пути оптимизации гериатрической помощи пациентам с вестибулярной дисфункцией с целью повышения ее медицинской, медико-социальной и социальной эффективности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Вероятность развития вестибулярной дисфункции повышается с возрастом ввиду развития полиморбидности, одной из наиболее распространенных клинически и социально значимых форм которой является сочетание кардиологической патологии – артериальной гипертензии и атеросклероза – и оториноларингологических заболеваний, в частности вестибулярной дисфункции.
2. Вестибулярная дисфункция является фактором нарушения регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и может рассматриваться как независимый фактор риска усугубления имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом возрасте.
3. Вестибулярная дисфункция в пожилом возрасте оказывает отрицательное воздействие на течение как изолированной, так и полиморбидной патологии, что выражается в повышении риска развития ишемических кардиальных эпизодов и дисбалансе в регуляции систолического, диастолического и пульсового артериального давления.
4. Вестибулярная дисфункция центрального и смешанного генеза сопряжена с процессами преждевременного старения, как в пожилом, так и в среднем возрасте, причем наибольший дисбаланс биологического и паспортного возраста наблюдается при вестибулярной дисфункции смешанного генеза в среднем возрасте.
5. Вестибулярная дисфункция любого генеза является фактором снижения качества жизни пациентов, как пожилого, так и среднего возраста, причем в наибольшей степени это влияние проявляется при вестибулярной дисфункции смешанного генеза в пожилом возрасте.
6. Факторы медицинского (профессиональный уровень врача, исходное состояние здоровья пожилого пациента и пр.), социального (осведомленность пожилого пациента о медицинской помощи, его отношение к своему здоровью и т.д.) и экономического (распределение ресурсов между подразделениями поликлиники и больницы, объем финансирования службы и др.) характера достоверно определяют уровень достижения этапной и конечной результативности помощи пожилым пациентам с вестибулярной дисфункцией.
7. Разработанные критерии оценки результативности гериатрической помощи пациентам с вестибулярной дисфункцией, объединенные в четыре группы (критерии адекватности оториноларингологической помощи; критерии ее эффективности; критерии, отражающие состояние здоровья пожилого пациента; критерии оценки клинико-социального статуса пациента), позволяют полно оценить все его компоненты и определить, за счет факторы, снижающие результативность оториноларингологической помощи.
8. Включение пирибедила в комплексную схему лечения и реабилитации больных с синдромом вестибулярной дисфункции как одного из ведущих синдромов при полиморбидной патологии, позволяет в большей мере стабилизировать сердечно-сосудистые показатели и показатели качества жизни, чем при применении общепринятых схем лечения и реабилитации.
Научная новизна. Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование распространенности вестибулярной дисфункции при полиморбидной патологии в гериатрической практике. Показано, она является клиническим маркером полиморбидной патологии в пожилом возрасте. Доказано, что вестибулярная дисфункция является причиной нарушения регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и может рассматриваться как фактор, усугубляющий течение сердечно-сосудистых заболеваний.
Достоверно показано, что вестибулярная дисфункция центрального и смешанного генеза сопряжена с процессами преждевременного старения, как в пожилом, так и в среднем возрасте, причем наибольший дисбаланс биологического и паспортного возраста наблюдается при вестибулярной дисфункции смешанного генеза в среднем возрасте. При этом вестибулярная дисфункция любого генеза является фактором снижения качества жизни пациентов, как пожилого, так и среднего возраста. В наибольшей степени это влияние проявляется при вестибулярной дисфункции смешанного генеза в пожилом возрасте.
Впервые с позиций системного анализа изучено состояние регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы у пожилых людей в континууме «здоровье – монопатология – развитие вестибулярной дисфункции вследствие монопричины - полиморбидность – развитие вестибулярной дисфункции смешанного генеза – усугубление полиморбидности».
Разработаны и научно обоснованы интегрированные реабилитационные программы для лечения больных пожилого возраста с формами полиморбидности, проявляющимися вестибулярной дисфункцией, представленные тремя модулями – лечение основных заболеваний, медикаментозная сосудистая реабилитация, тренировка вестибулярной функции, клинико-организационный мониторинг биологического возраста и качества жизни. Впервые показано, что применение пирибедила в лечебно-реабилитационных мероприятиях у пациентов с полиморбидной патологией, клиническим проявлением которой является синдром вестибулярной дисфункции, является патогенетически обоснованным и клинически значимым.
Практическая значимость. Полученные данные о распространенности вестибулярной дисфункции как маркера полиморбидности в пожилом возрасте могут использоваться при составлении новых и совершенствовании имеющихся групповых программ диспансеризации, первичной и вторичной профилактики. Полученные данные о состоянии сердечно-сосудистой системы при вестибулярной дисфункции позволяют уточнить факториальную концепцию развития и прогрессирования соматических заболеваний у пациентов данной возрастной категории. Выявленные механизмы формирования полиморбидности при вестибулярной дисфункции позволяют разрабатывать индивидуальные программы профилактики и реабилитации при полиморбидной патологии у лиц старше й возрастной группы.
Применение разработанных критериев для оценки результативности гериатрической помощи пожилым пациентам с вестибулярной дисфункцией позволяет с единых позиций оценивать этот вид помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях и адекватно оптимизировать его применение с целью повышения результативности. Использование предложенных алгоритмов врачебной помощи позволяет повысить медицинскую эффективность благодаря предотвращению применения неадекватных и неэффективных компонентов помощи и возможных осложнений. Внедрение результатов исследования в практику позволяет добиться повышения качества и социальной эффективности гериатрической помощи вследствие увеличения доли случаев, оказывающих позитивное влияние на процесс восстановления нарушенных функций у пациентов пожилого возраста.
Предложенные пути оптимизации гериатрической помощи повышают показатели качества жизни, а также удовлетворенность самих пациентов. Внедрение разработанных принципов клинико-организационного мониторинга биологического возраста и качества жизни позволяют улучшить показатели клинико-социального течения полиморбидной патологии у пожилых пациентов с синдромом вестибулярной дисфункции.
Связь с научно-исследовательской работой института. Диссертационная работа является научной темой, выполненной по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Апробация и реализация результатов. Результаты диссертации доложены и обсуждены на конференции «Сочетанная патология в амбулаторной практике» (Украина, Киев, 2007); конференции учреждений ведомственного здравоохранения (Беларусь, Новополоцк, 2008), Весенней геронтологической конференции (Белгород, 2009); конференции «Амбулаторная терапия и частная практика» (Москва, 2009); конференции «Актуальные проблемы терапии» (Украина, Харьков, 2009); Геронтологических чтениях – 2010, 2012 (Белгород, 2010, 2012), конференции «Гериатрический день в Брно» (Чехия, Брно, 2011). Основные результаты исследования внедрены в деятельность ряда лечебно-профилактических организаций гг. Санкт-Петербурга, Белгорода, Москвы, используются в научной и педагогической деятельности Полоцкого государственного университета.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 43 работы, из них 20 статей в журналах из перечня ВАК Минобразования РФ, 9 статей в других журналах и сборниках, 14 тезисов докладов.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и 4 приложений. Текст диссертации представлен на 264 страницах и содержит 10 таблиц, 42 рисунка. Список литературы включает 429 источников, из них - 364 отечественных и 55 иностранных авторов.
