Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ЕГО СОЦИАЛЬНО ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ (обзор литературы) 17
1.1. Постановка проблемы 17
1.2. Динамика некоторых медико-демографических показателей и показателей состояния здоровья детей в современной России 21
1.3. Социально-экономические детерминанты состояния
здоровья детей 40
Глава 2. ПРОГРАММА И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ 47
Глава 3. ЭВОЛЮЦИЯ СТРАТЕГИИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ 52
3.1. Государственные меры по охране здоровья
детей в 1990-1993 гг 55
3.2. Правовое регулирование в области охраны здоровья
детей в 1994-1998 гг 65
3.3. Стратегия охраны здоровья детей в 1999 - 2003 гг 83
Глава 4. МЕТОДОЛОГРІЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ 96
4.1. Теоретические подходы к рассмотрению охраны здоровья детей как предмета государственной политики 96
4.2. Исследование причинно-следственных отношений в системе «здоровье ребёнка - общество» 107
4.3. Основные понятийные средства государственной политики в области охраны здоровья детей 116
4.3.1. Определение понятия здоровья ребёнка 119
4.3.2. Определение понятия охраны здоровья детей 129
Глава 5. ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ 136
5.1. Проблема «подведомственности» детского здравоохранения 136
5.2. Анализ отношений социальной политики и охраны здоровья детей 144
Глава 6. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРАВОВЫХ ОСНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ 156
6.1. Отражение государственной политики в области охраны здоровья детей в международных документах 159
6.1.1. Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития детей 161
6.1.2. Конвенция о правах ребёнка 1
6.2. Охрана здоровья детей как предмет самостоятельного направления государственной политики 170
6.3. Федеральные и региональные акты, регулирующие вопросы государственной политики в области здравоохранения 172
6.4. Вопросы охраны здоровья в структуре государственной политики в интересах детей 180
6.5. Отражение проблем охраны здоровья детей в различных системах государственной политики, включающих отдельные вопросы обеспечения права детей на охрану здоровья 182
Глава 7. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТРУКТУРЫ И СОДЕРЖАНИЯ КОНЦЕПЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ 191
7.1. Основные параметры концепции государственной политики в области охраны здоровья детей 191
7.2. Базовые элементы концепции государственной политики в области охраны здоровья детей 195
7.2.1. Идеология государственной политики 196
7.2.2. Принципы государственной политики 200
7.2.3. Субъекты государственной политики 219
7.3. Функциональные элементы государственной политики в области охраны здоровья детей 222
7.3.1. Цель государственной политики 222
7.3.2. Задачи государственной политики 224
7.4. Динамичные элементы государственной политики в области охраны здоровья детей 234
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 237
ВЫВОДЫ 241
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 246
ПРИЛОЖЕНИЯ 250
Приложение 1. КОНЦЕПЦИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ 250
Приложение 2. ПРОЕКТ СТРУКТУРЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» 261
Приложение 3. РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КОНТИНГЕНТОВ ДЕТЕЙ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОБЪЕКТАМИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ 267
Приложение 4. ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ 275
Введение к работе
Актуальность. За последние два десятилетия в Российской Федерации одним из последствий неблагоприятных изменений в различных сферах жизнедеятельности общества стало ухудшение здоровья детей, в том числе рост хронических форм соматической патологии и психических расстройств, повышение частоты врождённых пороков развития, «возрождение» старых инфекций (туберкулёз, болезни, передаваемые половым путём) и актуализация новых (ВИЧ, гепатит С), распространение алкоголизма, наркомании, снижение показателей физического развития и т.д. [82]. Указанные процессы явились предметом широкого спектра научных исследований, направленных на решение лечебно-профилактических, медико-социальных и медико-организационных проблем детства [1, 12, 15, 16, 118, 381, 399 и др.]. Разработанные педиатрами меры позволили решить многие практические вопросы совершенствования медицинской помощи детям, снизить остроту неблагоприятных тенденций, однако, как отмечают Т.В.Яковлева и А.А.Баранов (2009), в течение последних лет динамика ряда важных показателей состояния здоровья детского населения не имеет тенденции к улучшению [400].
По данным, представленным на XVI съезде педиатров России (февраль 2009 г.), 40% детей рождаются больными или заболевают в период новорождённое™, почти каждый десятый младенец появляется на свет недоношенным или с низкой массой тела, ежегодно на 5-6% растёт заболеваемость, более чем у 50% подростков диагностированы заболевания, которые в дальнейшем могут отрицательно повлиять на репродуктивную функцию, ежегодно 30% юношей в возрасте 17 лет освобождается от военной службы по состоянию здоровья [279].
Указанные процессы подтверждают известный, но ещё недостаточно учитываемый в стратегии национального развития факт того, что здравоохранение является не единственным сектором, ответственным за сохране ниє и укрепление здоровья. Основные причины, определяющие неблагополучие детей, относятся к социальной и экономической сферам, в связи с чем в документах ВОЗ обращается особое внимание на роль сектора финансовой политики, который способен оказывать значительно большее воздействие на состояние здоровья граждан, чем политика сектора здравоохранения [281, с. 13]. В Российской Федерации отрицательные последствия такого превосходства наиболее значительны в связи с отсутствием законодательно закреплённой политики здравоохранения. В результате, отмечает заместитель министра здравоохранения Российской Федерации О.В. Шарапова (2002), «недостаточное финансирование службы охраны материнства и детства, ...особенно профилактических мероприятий, привело к тому, что доля здоровых детей в ряде регионов составляет не более 10%» [384, с. 13]. Этот вывод наглядно иллюстрирует заявление Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации В.П.Лукина (2005 г.) о том, что проблемы детства в России еще не относятся к «главнейшим» [150].
Согласно заключению Комиссии по социальным детерминантам здоровья ВОЗ (2008 г.), уже сам факт признания официальными представителями существования проблемы неудовлетворительного обеспечения прав на охрану здоровья и понимание масштаба этой проблемы является важной платформой для принятия на государственном уровне адекватных мер, включая организацию научных исследований по вопросам улучшения общественного здоровья [413].
В 2001-2003 гг. в качестве такой меры нами была предложена выработка и практическое осуществление научно обоснованной государственной политики в области охраны здоровья детей как способа регулирования системы общественных отношений, направленного на усиление позиций детства в данной системе (А.А.Баранов, Ю.Е.Лапин) [17, 18, 146]. Логика этого предложения заключается в том, что поскольку социально-экономические детерминанты здоровья (социальная и экономическая стратегии, состояние базис ной инфраструктуры, уровень и условия жизни семей с детьми, конфликтные ситуации в обществе и др.) оказывают определяющее влияние на благосостояние детей, постольку предметное поле детского здравоохранения должно быть расширено в направлении взаимодействия со сферами государственной политики и права и создания на этой основе правового инструмента воздействия на указанные детерминанты в интересах детства. В научном плане такой комплексный подход отражает справедливое замечание В.И. Вернадского о том, что «мы всё больше специализируемся не по наукам, а по проблемам» [42, с.54].
Предлагаемое направление государственной политики позволяет придать задачам охраны здоровья детей статус объекта наиболее высокого уровня внимания общества. Установление такого статуса согласуется с положениями принятой в 2002 г. Декларации ООН «Мир, пригодный для жизни детей» [278], в соответствии с которой государствам необходимо осуществлять меры для устранения не только непосредственных, но и «более широких и глубоких причин» сохраняющейся недостаточной защиты детей в обществе.
Научное обоснование государственной политики в области охраны здоровья детей относится к компетенции здравоохранения1. В 2003 г. совместным приказом Министерства здравоохранения России и Российской академии медицинских наук выработка научно обоснованной концепции государственной политики в области охраны здоровья детей была включена в программу мер, принятую по итогам Всероссийской диспансеризации детей (2002 г.) . Необходимость решения указанной задачи поддержана участниками XIV (LXXVII) сессии Общего собрания Российской академии медицин В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2008 № 423 [247], выработка государственной политики в сфере здравоохранения относится к функциям Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Пункт 5.12. раздела «Научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы» указанной программы [268]. ских наук «Научные основы охраны здоровья детей» (9-11 декабря 2004 г.), в итоговом документе которой подчёркнуто ключевое значение государственной политики для комплексного решения наиболее актуальных вопросов детского здравоохранения [254]. Аналогичная точка зрения изложена в материалах Научной сессии академий наук, имеющих государственный статус, «Здоровье и образование детей - основа устойчивого развития российского общества и государства» (5-6 октября 2006 г.) [111].
В представленном исследовании в качестве его объекта определена сфера государственной деятельности в области охраны здоровья детей, функционирование и развитие которой подчиняется закономерностям, обусловленным уровнем развития здравоохранения, а также господствующей в обществе моральной и правовой практикой в отношении ребёнка.
Предмет исследования охватывает общественные отношения, воздействие на которые средствами государственной политики позволяет получить необходимый результат - улучшение здоровья детей.
Исходя из вышеизложенного, целью данной работы явилось изучение условий и факторов формирования государственной политики в области охраны здоровья детей, обоснование концептуальной модели её структуры и функционирования и выработка на этой основе рекомендаций по совершенствованию системы детского здравоохранения.
В ходе исследования решены следующие задачи:
1. Изучена эволюция стратегии охраны здоровья детей в современной России.
2. Обоснованы методологические подходы к исследованию государственной политики в области охраны здоровья детей.
3. Разработаны предложения по совершенствованию понятийно-категориального аппарата исследований данного направления государственной политики. 4. Выявлены и исследованы объективные предпосылки дифференциации государственной политики в области охраны здоровья детей в качестве самостоятельного направления деятельности для обеспечения прав детей.
5. Изучены и систематизированы правовые основы формирования государственной политики в области охраны здоровья детей.
6. Обоснованы рекомендации по совершенствованию законодательного обеспечения детского здравоохранения.
7. Разработана концепция государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации.
Таким образом, в данной работе исследование научных основ государственной политики в области охраны здоровья детей включает получение новых знаний о закономерностях формирования, а также структуре и функционировании системы «здоровье ребёнка - общество» и механизмах её правового регулирования в интересах детства. В контексте настоящего исследования понятие регулирования, адаптируя определение Г.В.Мальцева (2006) [153, с.193], означает такое правовое воздействие на эти отношения, которое придаёт им свойства, необходимые для реализации государством обязательств по обеспечению прав детей на охрану здоровья. Подобное воздействие не только фиксирует социально-экономическую обусловленность неблагоприятных изменений в состоянии здоровья детей в современной России, но и соответствует положениям международных документов по правам ребёнка, в которых уязвимость и зависимость от условий и факторов внешней среды определяется в качестве важнейшей биосоциальной особенности детства [192].
Исследование выполнено в соответствии с планом НИР Научного центра здоровья детей РАМН.
Научная новизна. На основе анализа федеральных нормативных правовых актов и официальных документов федеральных органов власти, отра жающих государственные меры по охране здоровья детей в России за последнее десятилетие XX в. и в начале XXI в., изучена эволюция стратегии развития детского здравоохранения, исследованы и классифицированы причины актуализации, а также предпосылки выработки государственной политики в области охраны здоровья детей.
В диссертации обоснованы теоретическая и структурно-функциональная модели исследуемого направления государственной политики. По результатам анализа причинно-следственных отношений в системе «здоровье ребёнка - общество» представлена типологическая группировка неблагоприятных изменений в состоянии здоровья детей, а также их социально-экономических детерминантов, что необходимо для определения сфер общественных отношений, являющихся объектом правового регулирования в интересах детей методами государственной политики.
Исследованы вопросы совершенствования понятийно-категориального аппарата, необходимого для изучения процессов в указанной системе. Дано определение понятий «государственная политика в области здравоохранения», «государственная политика в области охраны здоровья детей». Обоснованы непосредственно связанные с этими дефинициями понятия «здоровье ребёнка», «охрана здоровья детей». Сформулировано определение ряда понятий, фиксирующих знание о структуре и функции разрабатываемого направления государственной политики (идеология, принципы, цель, задачи государственной политики).
Изучены системные отношения сферы государственной деятельности по охране здоровья детей и государственной социальной политики, что позволило конкретизировать специфические отличия их предмета. Обоснована необходимость выделения государственной политики в области охраны здоровья детей в качестве самостоятельного раздела научных исследований и практической деятельности. Определены и систематизированы международные и федеральные нормативно-правовые акты, являющиеся основой для выработки и законодательного закрепления исследуемого направления государственной политики.
Проанализирован феномен формирования правовых механизмов, частично компенсирующих отсутствие в настоящее время государственной политики в области охраны здоровья детей. Обоснована структура и содержание концепции данного направления государственной политики, выработаны конкретные рекомендации по совершенствованию законодательного обеспечения охраны здоровья детей в Российской Федерации, включая внесение изменений в действующие федеральные законы и разработку федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации».
В настоящем исследовании государственная политика в области охраны здоровья детей впервые рассмотрена как научная проблема.
Практическая значимость. По результатам исследования разработана Концепция государственной политики в области охраны здоровья детей. Обоснована необходимость и разработаны рекомендации по законодательному закреплению государственной политики в области охраны здоровья детей в статусе целевого ориентира социально-экономического развития Российской Федерации. Разработана рабочая классификация контингентов детей, являющихся объектами государственной политики в области охраны здоровья детей. Обоснованы предложения по совершенствованию законодательного обеспечения охраны здоровья детей (принятие федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации», внесение изменений и дополнений в федеральные законодательные акты, в т.ч в Федеральный конституционный закон от 17 декабря 1997 г. № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации», Федеральный закон от 20 июля 1995 г. № 115-ФЗ «О государственном прогнозировании и программах социально-экономического развития Российской Федерации» и др.). Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования направлены в федеральные органы законодательной и исполнительной власти, компетентные в решении задач детского здравоохранения, а также опубликованы в научных изданиях, что способствовало их практическому использованию, в том числе в педагогическом процессе в медицинских вузах. Внедрение результатов исследования подтверждено соответствующими документами.
Результаты диссертационной работы использованы Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации при подготовке Концепции охраны здоровья детей и плана ее реализации на период до 2010 года. В письме Комитета Совета Федерации по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии от 21 ноября 2005 г. № 3.14-34/1624, адресованным в НЦЗД РАМН в связи с представленными материалами исследования, отмечено, что Комитет одобряет Концепцию охраны здоровья детей на период до 2010 года, основные положения которой станут базовыми для внесения соответствующих изменений в действующее законодательство в сфере охраны здоровья детей.
По информации Комитета по охране здоровья Государственной думы материалы исследования использованы в законотворческой работе, в частности «Концепция проекта Федерального закона "Об охране здоровья детей в Российской Федерации"» решением Комитета от 20 апреля 2004 г. (протокол №12) принята за основу для разработки соответствующего законопроекта. Указанная Концепция, а также «Концепция государственной политики в области охраны здоровья детей» использованы при подготовке заключений Комитета и поправок Комитета к проекту Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122. Комитет сообщает, что результаты исследования использованы также при подготовке рекомендаций «круглого стола» на тему «Законодательные аспекты охраны здоровья детей» (24 мая 2005 г.), направленных в Правительство Российской Федерации, органы законодательной и исполнительной власти субъектов Российской Федерации для использования в работе.
Результаты исследования отражены в Пособии для врачей «Анализ ре-гиональных особенностей состояния здоровья детей» (2005 г.) , а также используются в педагогическом процессе в медицинских вузах, в т.ч. на Кафедре управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», на Кафедре управления, экономики здравоохранения и фармации ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. Ф.Ф.Войно-Ясенецкого», на Кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Астраханская медицинская академия».
Апробация диссертации до защиты. Материалы исследования представлены в докладах, сделанных автором:
- «Отражение проблем детей в чрезвычайных ситуациях в российском законодательстве» (14 октября 2003 г., Первый международный форум «Дети в чрезвычайных ситуациях», 14-16 октября 2003 г., г. Москва),
- «О проекте Концепции Федерального закона "Об охране здоровья детей в Российской Федерации"» (12 ноября 2003 г., заседание Комитета Совета Федерации по науке, культуре, образованию, экологии; Совет Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, г. Москва),
- «Некоторые нерешенные проблемы правового обеспечения охраны здоровья детей» (9 декабря 2003 г., Второй Международный семинар по правам пациента «Роль общественных объединений в реализации прав пациента», Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН, 8-9 декабря 2003 г., г. Москва),
Пособие подготовлено в составе авторского коллектива сотрудников Научного центра охраны здоровья детей РАМН и ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - «Концепция законопроекта "Об охране здоровья детей в Российской Федерации"» - совместно с А.А.Барановым (12 февраля 2004 г, симпозиум «Этические и правовые основы охраны здоровья детей в Российской Федера ции» в рамках IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педи атрии», 10-12 февраля 2004 г., г. Москва), - «Права плода-пациента: постановка проблемы» — совместно с А.Я.Иванюшкиным и Н.Д.Антиповой (12 февраля 2004 г, симпозиум «Этиче ские и правовые основы охраны здоровья детей в Российской Федерации» в рамках IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва, 10-12 февраля 2004 г.),
- «О Концепции законопроекта "Об охране здоровья детей в Российской Федерации"» (20 апреля 2004 г., на заседании Комитета Государственной Думы по охране здоровья, г. Москва),
- «Государственная политика в области охраны здоровья детей в Российской Федерации» (8 февраля 2005 г., симпозиум «Этические и правовые проблемы охраны здоровья детей» в рамках X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», 7-10 февраля 2005 г, г. Москва),
- «О совершенствовании законодательного обеспечения охраны здоровья детей» (24 мая 2005 г., на заседании «круглого стола» на тему: «Законодательные аспекты охраны здоровья детей», Комитет Государственной Думы по охране здоровья, г. Москва),
- «Права ребёнка в педиатрии» (4 октября 2005 г., симпозиум «Этические и правовые проблемы проведения клинических испытаний в педиатрии» в рамках Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии», Форум «Дети и лекарства», 3-4 октября 2005 г., г. Москва.),
- «Некоторые методологические аспекты научных исследований в области правового обеспечения охраны здоровья детей» (7 декабря 2005 г., Конференция ЮНЕСКО «Социальная справедливость в здравоохранении: биоэтика и права человека», 7-8 декабря 2005 г., Московский гуманитарный университет, г. Москва),
- «О законе "Охрана здоровья детей в Российской Федерации"» (7 февраля 2006 г., на заседании «круглого стола» на тему: «Здоровье детей России - под защиту государства» в рамках X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 6-9 февраля 2006 г, г. Москва),
- «История становления правового обеспечения охраны здоровья детей в России» (9 февраля 2006 г., Симпозиум «История отечественной педиатрии» в рамках X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 6-9 февраля 2006 г, г. Москва),
- «О государственной политике по обеспечению прав детей в современной России» (23 марта 2006 г., на заседании «круглого стола», посвященного проблемам семьи, материнства и детства, Малый зал Государственной Думы, г. Москва).
- «Обсуждение проекта по "Своду правил маркетинга заменителей грудного молока"» - совместно с К.С.Лододо, И.Я.Конь, Т.Э.Боровик, С.Р.Коновой - 19 сентября 2006 г. по Программе «круглого стола» на тему «Национальная программа по питанию детей первого года жизни» в рамках Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии», IV Форум «Дети и лекарства»: 18-19 сентября 2006 г., г. Москва),
- «Взаимодействие этики и права в решении проблемы диагностики смерти мозга у ребёнка» - совместно с А.Я.Иванюшкиным (21 февраля 2008 г., симпозиум «Этико-правовые аспекты проблемы диагностики смерти мозга у ребёнка» в рамках XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 19-22 февраля 2008 г, г. Москва),
- «Соотношение норм Конвенции о правах ребёнка и национального законодательства в обеспечении прав детей на охрану здоровья» - совместно с С.В.Барановой (17 февраля 2009 г., симпозиум «Этико-правовые проблемы в педиатрии (к 20-летию принятия Конвенции о правах ребёнка)» в рамках XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 16-19 февраля 2009 г, г. Москва),
- «Некоторые вопросы законодательного обеспечения охраны здоровья детей в Российской Федерации» (7 апреля 2009 г. на заседании рабочей группы Комитета Государственной Думы по охране здоровья по вопросу разработки проекта федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации», г. Москва).
Личное участие диссертанта. Автором лично обоснована идея исследования и актуальность проблемы, изучена нормативно-правовая база охраны здоровья детей за 1990 - 2009 гг., разработана программа и методика исследования, обоснованы его цель и задачи, собран и обработан первичный материал, обобщены полученные данные, обоснованы выводы и рекомендации по итогам работы, написана и представлена рукопись диссертационной работы.
Основные научные результаты представлены в 31 публикации, в том числе в 9 статьях в ведущих рецензируемых научных журналах и двух монографиях.
Диссертация изложена на 316 машинописных страницах, содержит 21 таблицу, 18 рисунков и 4 приложения. Список литературы включает 497 источников информации.
