Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема вынужденной миграции населения в связи с возникновением природной или антропогенной чрезвычайной ситуации приобретает все большее значение. Для России проблема вынужденных переселенцев стала особенно актуальна в последние годы, когда на ее территории один за другим возникали очаги осложненных чрезвычайных ситуаций. В то же время сложная демографическая ситуация в самой России и длительная социально-экономическая и политическая нестабильность на прилегающих территориях, привели к значительному потоку лиц, вырванных из привычных этнокультурных и микросоциальных условий. Следовательно, на территории РФ формируется целая категория населения, в той или иной мере испытавших длительное воздействие выраженного стресса.
Пребывание человека в зоне осложненной чрезвычайной ситуации всегда сказывается на его соматическом и психологическом здоровье, значительно снижает социальную адаптацию индивидуума (Гончаров С.Ф. с соавт, 2003). Исследования, Т.Г.Авдеевой (2004), М.А.Борисовой (2004) показали, что детский организм чувствителен даже к незначительному психо-эмоциональному напряжению, реализующемуся в дальнейшем в дисбаланс на метаболическом или органном уровне. Дети, попавшие в зону осложненной ЧС, как правило, испытывают длительный психо-эмоциональный стресс, что отрицательно сказывается на уровне здоровья, определяет негативные тенденции на последующих этапах онтогенеза. Детский организм с одной стороны лучше адаптирован к кратковременному стрессовому воздействию, с другой стороны любой неблагоприятное воздействие имеет тенденцию к кумуляции и обязательно реализуется в дальнейшем в снижение уровня здоровья (Weist M.D., 2002; Мишанова М.К. с соавт., 2000).
Обращает на себя внимание односторонний подход к данной проблеме международных гуманитарных и медицинских организаций. В публикациях ВОЗ достаточно подробно рассматривается протекание посттравматического стрессового расстройства у беженцев из Африки и ряда исламских республик, однако, реабилитационные мероприятия ограничиваются созданием резервации или анклава на территории сопредельного государства. Результатом такого подхода может служить волна беспорядков, прокатившихся по Западной Европе за последние несколько лет.
В то же время ряд исследователей в России отстаивает социальный подход к реабилитации этой категории населения. В популяционных исследованиях Д.П.Дербенева впервые была предложена концепция становления психологической и социальной адаптации ребенка в условиях социально-экономического кризиса, т.е. в условиях хронического социального стресса. Хотелось бы отметить, что анализ результатов реабилитации пострадавших в связи с террористическим актом в городе Беслане 1–3 сентября 2004 года позволил во многом изменить существующие подходы к реабилитации детей и детей, по-новому взглянуть на внутрисемейную микросоциальную составляющую коррекции посттравматического стрессорного расстройства (Вельтищев Д.Ю. с соавт., 2005; Краснов В.Н., 2005).
В то же время отдаленные последствия пребывания ребенка в зоне осложненной чрезвычайной ситуации изучены недостаточно. Существующая нормативная база, регламентирующая диспансеризацию детского населения (Приказ МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 и МЗ СССР № 60 от 19.01.83) не учитывает отдаленные последствия влияния осложненной ЧС на детский организм - лица прибывшие из зоны осложненной ЧС наблюдаются так же как и остальные дети: оценка уровня здоровья основывается только на соматических показателях, таких как уровень физического развития, уровень резистентности и наличие функциональных отклонений; в то время как микросоциальный и психологический компоненты здоровья рассматриваются как факторы риска, слабо влияющие на итоговую оценку уровня здоровья. Следует отметить, что уже через 4 - 5 лет после пребывания в зоне осложненной чрезвычайной ситуации большинство семей теряют статус вынужденных переселенцев, а многие пострадавшие даже и не получают его. Таким образом, на любом педиатрическом участке России может появиться ребенок переживший тяжелый стресс в анамнезе (Власов В.А., 2004; Хухлаев О.Е., 2001).
Однако, посттравматическое стрессорное расстройство не может не отразиться на состоянии психической и социальной сферы ребенка, не следует забывать об этно-культуральном шоке, испытываемом ребенком в случае вынужденной миграции с территории осложненной чрезвычайной ситуации. У ребенка происходит неоднократная ломка стереотипов поведения вызванная как самой чрезвычайной ситуацией, так и вынужденной миграцией.
Дети, имеющие III–V группу здоровья, будут находиться под пристальным вниманием врача, однако в данном случае повысить их уровень здоровья невозможно. В то же время лица не имеющие хронической патологии, перенесшие острые появления посттравматического стрессового расстройства остаются без должного внимания. Как правило, через несколько лет после пребывания в благоприятных социально-экономических условиях такие дети перестают отличаться от своих сверстников по соматическим показателям и получают I – II группу здоровья. Вышеизложенное заставляет поднять вопрос об истинном состоянии здоровья детей - вынужденных переселенцев, прибывших из зоны осложненной ЧС более 5 лет тому назад.
Цель исследования: на основе комплексного подхода изучить медико-социальную характеристику состояния здоровья детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации и коренного населения, определить прогностическую роль соматических, психологических и микросоциальных факторов в формировании уровня здоровья этих категорий детей, для разработки новых концептуальных подходов к оценке уровня индивидуального здоровья, диагностике и прогнозированию риска его снижения и оптимизации процесса управления его формированием
Задачи исследования
1. Проанализировать современные аспекты медико-социальных проблем формирования здоровья детей как в целом, так и после пребывания ребенка в зоне осложненной чрезвычайной ситуации.
2. Изучить региональные особенности и основные тенденции динамики медико-демографических показателей здоровья населения.
3. Изучить основные тенденции общей заболеваемости и заболеваемости с впервые установленным диагнозом для детей различных возрастных групп.
4. Оценить эффективность существующей системы диагностики уровня здоровья детей в современных социально-экономических условиях.
5. Выделить высокоинформативные критерии диагностики уровня индивидуального здоровья и прогнозирования риска его снижения на основе оценки психологического и микросоциального компонентов здоровья у детей различных групп здоровья.
6. Выявить взаимосвязь критериев характеризующих психологическое и микросоциальное здоровье с уровнем соматического здоровья у детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации, для выделения подгруппы риска снижения уровня здоровья.
7. Научно обосновать механизмы формирования микросоциального, психологического и соматического здоровья детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации с учетом влияния факторов риска.
8. Оценить вклад соматического, психологического и микросоциального компонентов в формирование здоровья детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации через 5 и 10 лет после прибытия из зоны социальной катастрофы.
9. Разработать концепцию формирования здоровья детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации, опирающуюся на исходный уровень соматического здоровья, с учетом индивидуальных психологических особенностей ребенка, реализующихся в конкретных микросоциальных условиях.
10. Разработать и внедрить индивидуализированные оздоровительные и коррекционные программы для детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации, на основе объективной диагностики уровня соматического, психологического и микросоциального компонентов здоровья с учетом конкретных микросоциальных условий.
11. Оценить эффективность внедрения разработанной системы оздоровительных и коррекционных мероприятий в работу лагеря временного пребывания перемещенных лиц.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования
Впервые выполнено комплексное социально-гигиеническое и клиническое исследование популяции детей постоянно проживающих на территории Тверской области и популяции детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации в течении 10 лет после прибытия из зоны катастрофы.
Впервые уточнены объективные и субъективные медико-социальные потребности детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации, возможности их удовлетворения при медицинском обслуживании;
Впервые выявлены особенности состояния здоровья детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации и коренного населения, определены существенные социально-гигиенические характеристики детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации;
Впервые представлены социально-биологические и клинико-анамнестические характеристики семей детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации;
Впервые обоснованы организационно-методические принципы медико-социальной работы с детьми, прибывшими из зоны осложненной чрезвычайной ситуации, испытывающими влияние различных факторов социального риска;
Впервые проанализирована эффективность современной и авторской схемы лечебно-профилактического обеспечения и диспансеризации детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации в региональном измерении,
Впервые разработаны и научно обоснованы цели и задачи медико-социальных и психологических служб, лечебно-профилактических учреждений амбулаторно-поликлинического звена и формирований службы медицины катастроф в системе первичной медико-санитарной помощи данной категории детей.
Достоверность основных результатов диссертационного исследования обоснована теоретическими концепциями и методологическими подходами, разработанными в трудах отечественных и зарубежных ученых в области социальной педиатрии, социальной психологии, социальной педагогики, социологии.
Практическая значимость исследования заключается в том, что:
Предложена методика диспансерного наблюдения детей прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации.
Материалы диссертации внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений города Твери и Тверской области, города Тулы, в образовательный процесс ГОУВПО Тверская ГМА. Разработана схема оздоровительных и коррекционных мероприятий для детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации. Разработана и внедрена компьютерная программа для экспресс оценки уровня физического развития, гармоничности физического развития и соматотипа для детей в возрасте 10 – 17 лет (адаптированная версия для Тверской области).
Материалы исследования были внедрены в работу оперативно-спасательного отряда "Экстремспас" Российского корпуса пожарных и спасателей МВД России в период ликвидации последствий гуманитарной катастрофы в Южной Осетии во время грузино-осетинского конфликта в августе 2008 г.
Получено положительное решение по заявке на выдачу патента РФ на изобретение «Способ прогнозирования риска снижения уровня резистентности организма к острым респираторным заболеваниям у детей в возрасте 3 – 7 лет по степени гемолиза эритроцитов капиллярной крови» / Т.А.Федотова, С.В.Жуков, М.А.Горшкова, Н.А.Дудкина, Н. В.Каплунова, Н.В.Большакова // Заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010131691 от 29.07.2010.
Получено положительное решение по заявке на выдачу патента РФ на изобретение «Способ прогнозирования патологии почек у детей в возрасте 3-7 лет, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями» / Т.А.Федотова, С.В.Жуков, М.А.Горшкова, Н.А.Дудкина, Н. В.Каплунова, Н.В.Большакова // Заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010131692 от 29.07.2010.
Получено положительное решение по заявке на выдачу патента РФ на изобретение «Способ прогнозирования риска снижения уровня резистентности организма к острым респираторным заболеваниям у детей в возрасте 3 – 7 лет по иммунологическим показателям» / Т.А.Федотова, С.В.Жуков, Кушнир С.М., Л.К.Антонова, О.В.Калинина // Заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010131694 от 29.07.2010.
Внедрен "Способ прогнозирования риска снижения уровня резистентности организма к острым респираторным заболеваниям у детей в возрасте 3 – 7 лет по индексу авидности секреторного иммуноглобулина А" // Заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010131693 от 29.07.2010 (Соавторы Т.А.Федотова, Кушнир С.М., Л.К.Антонова, О.В.Калинина)
Предложен "Способ экспресс-диагностики риска нарушения социальной адаптации ребенка". - Заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010102987. Приоритетная справка получена 01.02.2010. (Соавтор Е.Г.Королюк).
Разработан "Способ оценки качества ассимиляции детей на новом месте жительства". - Заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010105133. Приоритетная справка получена 16.02.2010. (Соавторы Е.Г.Королюк, Ю.Е.Смирнова).
Предложенные способы диагностики нашли применение в практике, внедрены в работу клиник и используются в учебном процессе.
Апробация работы: основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на 17 научно-практических конференциях, съездах, симпозиумах, конгрессах, в том числе 12 - с международным участием и всероссийским значением, в виде научных докладов и публикаций тезисов. По материалам диссертации опубликованы 70 печатных работ, из них в центральной печати 14, три монографии.
Научно практическая разработка "Неинвазивные технологии в формировании здоровья детей, прибывших из зоны боевых действий" награждена золотой медалью «Innovations for invesments to the future» как победитель за Международного конкурса среди предприятий США, Евросоюза, РФ и СНГ на лучшую инновационную разработку учрежденного Американо-Российским деловым союзом (2010 г).
Личный вклад автора: автором полностью выполнен аналитический обзор данных отчетной статистики, представляющий информацию о состоянии здоровья детского населения города Твери и Тверской области за 1986 – 2010 гг. В ходе проведения исследования автор лично провел медико-социальное анкетирование, психологическое тестирование и клинико-анамнестическое и функциональное обследование 1320 детей в возрасте 10-18 лет, из них за 176 вынужденными переселенцами клиническое наблюдение осуществлялось в течении 10 лет. А также провел забор и биохимическое исследование на аппарате ФЭК-II 351 пробы конденсата выдыхаемого воздуха. Разработал базу данных «Качественная и количественная оценка уровня здоровья детей проживающих на территории г.Твери, г.Тулы и г.Плавска, в зависимости от факта пребывания в зоне осложненной чрезвычайной ситуации». Полностью провел статистическую обработку полученных данных с использованием лицензионного статистического пакета Statistica 6.0 (производство компании StatSoft Inc.). Планирование исследования и обобщение полученных результатов выполнено автором на 100%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Рассматривать здоровье индивидуума следует только в контексте его взаимоотношений с конкретной микросоциальной средой, а, следовательно, комплексная оценка здоровья должна основываться на равной значимости (равноценности) микросоциального, психологического и соматического компонентов здоровья.
2. Выраженный психологический диссонанс у ребенка, протекающий на фоне агрессивного микросоциального окружения проявляется в негативных изменениях на метаболическом уровне и, в итоге, реализуется в снижении уровня индивидуального здоровья.
3. В условиях чрезвычайной ситуации психологический и микросоциальный компоненты играют ведущую роль в формировании уровня здоровья ребенка как на данном, так и на последующих этапах онтогенеза.
4. Коррекционные мероприятия проводимые с вынужденными переселенцами не должны ограничиваться стабилизацией здоровья вынужденного переселенца, а должны иметь своей целью создание нового ассимилированного индивидуума активно входящего в общественную жизнь, принимающего стереотипы поведения коренного населения, способного обеспечить рождение здоровых граждан России. Основное внимание необходимо уделять именно микросоциальной и психологической ассимиляции детей и детей – вынужденных переселенцев. Успешность коррекционных мероприятий определяется не столько исходным уровнем здоровья ребенка – переселенца, сколько этнически обусловленными особенностями его психологической сферы.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть изложена на 369 страницах, иллюстрирована 60 таблицами и 49 рисунками. Диссертация содержит 25 приложений. Библиографический список литературы включает 548 источника, из них 169 зарубежных.
