Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности развития здравоохранения и эволюция последипломного медицинского образования россии (аналитический обзор) 19
1.1. Основные аспекты экономики здравоохранения на современном этапе 19
1.2. Особенности экономики в системе медицинского образования 24
1.3. Формирование системы последипломного образования врачей в России 40
1.4. Современные формы последипломной подготовки врачей и их характеристика 60
1.4.1. Формы послевузовского образования 63
1.4.2. Повышение квалификации и профессиональная переподготовка 72
1.5. Современное состояние врачебных ресурсов в Северо-Западном федеральном округе .81
Глава 2. Материалы и методы исследования 87
Глава 3. Анализ потребности в медицинском последипломном образовании в северо-западном федеральном округе 97
3.1. Исследование укомплектованности учреждений здравоохранения врачебными
кадрами 98
3.2. Анализ потребности в послевузовском медицинском образовании 106
Глава 4. Исследование современных возможностей последипломного образования врачей в северо-западном федеральном округе 115
4.1. Организационные аспекты последипломной подготовки врачей в Северо-Западном едеральном округе 115
4.2. Реализация программ послевузовского образования 118
Послевузовская подготовка в СПбМАПО 122
4.3. Реализация программ дополнительного профессионального образования 127
4.4. Организация системы непрерывного медицинского образования в Северо-Западном федеральном округе 141
Глава 5. Экономические аспекты последипломного образования в северо-западном федеральном округе 147
5.1. Консолидация бюджетных и внебюджетных средств при формировании сметы доходов и расходов в учреждении дополнительного профессионального образования на примере СПбМАПО 147
5.2. Затраты на последипломное обучение в СПбМАПО 155
5.3. Сравнительные затраты на последипломное обучение врачей органов и учреждений здравоохранения в Псковской, Мурманской и Вологодской областях 157
5.4. Сравнительная оценка образовательной и экономической эффективности дистанционного образования и очной подготовки специалистов на циклах повышения квалификации в СПбМАПО 163
Глава 6. Разработка новой модели последипломного образования северо-западного федерального округа 169
6.1. Организационные формы дополнительного профессионального образования, используемые в Северо-Западном регионе 169
6.2. Формулирование и обоснование основных принципов новой модели последипломного обучения врачей 171
6.3. Создание материальной базы региональной [территориальной) кафедры и учебных центров СПбМАПО 175
6.4. Кадровое обеспечение региональных [территориальных) кафедр и учебных центров СПбМАПО 176
6.5. Финансовые взаимоотношения и экономическая эффективность новой модели последипломной подготовки врачей 182
6.6. Оценка подготовки врачей методом тестирования 185
6.7. Общественное мнение и отношение к региональным кафедрам
руководителей и врачей 188
6.8. Оценка качества последипломной подготовки врачей на стационарных, выездных
циклах и на региональных кафедрах СПбМАПО 189
6.8.1. Сравнительный анализ качества подготовки врачей на стационарных, выездных циклах и на региональных кафедрах СПбМАПО 189
6.8.2. Оценка субъективного качества обучения в современном медицинском последипломном образовании 203
Глава 7. Разработка системных вопросов управления последипломным медицинским образованием на региональном уровне 212
7.1. Системные вопросы управления кадровыми ресурсами здравоохранения 212
7.2. Управление кадровыми ресурсами здравоохранения в аспектах послевузовского и
дополнительного профессионального образования 214
7.3. Оценка эффективности процессов управления последипломным образованием 222
7.4. Оценка внешней эффективности образовательной среды последипломной подготовки
кадровых ресурсов здравоохранения 227
7.5. Оценка внутренней эффективности образовательной среды последипломной
подготовки кадровых ресурсов здравоохранения 240
7.6. Информационное обеспечение стратегического и текущего планирования
последипломного образования 250
7.7. Разработка концепции и программы создания Координационного совета по
послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию специалистов
здравоохранения Северо-Западного федерального округа 257
7.7.1. Положение о Координационном совете по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию специалистов здравоохранения Северо-Западного федерального округа 259
7.7.2. Информационное обеспечение управления последипломным образованием региона на уровне Координационного совета 264
Глава 8. Новая концепция регионального медицинского образования ...266
8.1. Модернизация системы медицинского образования 266
8.2. Децентрализация как политическая основа регионализации медицинского образования 267
8.3. Медицинское образование как функция потребности населения 270
8.4. Управление качеством медицинской помощи 273
8.5. Особенности потребности населения региона в медицинской помощи 275
Политика в области здравоохранения 277
8.6. Медицинское образование как функция удовлетворения потребности врачей 277
8.6.1. Непрерывное медицинское образование 277
8.6.2. Создание региональных медицинских информационно-методических центров 283
8.6.3. Концепция создания и функционирования СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития России 286
Выводы 294
Практические рекомендации 299
Заключение 299
Список использованных источников 306
- Современные формы последипломной подготовки врачей и их характеристика
- Реализация программ дополнительного профессионального образования
- Сравнительные затраты на последипломное обучение врачей органов и учреждений здравоохранения в Псковской, Мурманской и Вологодской областях
- Формулирование и обоснование основных принципов новой модели последипломного обучения врачей
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Современные тенденции медицинского образования предусматривают подготовку высококвалифицированных медицинских кадров, способных обеспечить на высоком уровне оказание медицинской помощи населению на всей территории Российской Федерации. Как известно, критериями оценки работы здравоохранения являются показатели здоровья населения (Стародубов В.И., 2011), которые должны учитываться при планировании необходимого количества кадровых ресурсов здравоохранения, их уровня подготовки, квалификации, специализации и территориального распределения между регионами, субъектами Российской Федерации, лечебно-профилактическими учреждениями.
В современный период модернизации отечественного здравоохранения в регионах России вопросы эффективного кадрового обеспечения приобретают особую актуальность. Решение этих вопросов возлагается как на систему здравоохранения, так и на систему медицинского образования. Последипломное обучение специалистов здравоохранения, объединяющее все виды подготовки лиц с высшим или средним профессиональным образованием, прошло сложный путь становления и развития. В настоящее время одним из важнейших направлений реализации кадровой политики в отрасли здравоохранения является создание системы непрерывного медицинского образования, которая позволяет врачам-специалистам постоянно поддерживать необходимый уровень профессиональной компетенции (Мошетова Л.К., 2000, 2011; Денисов И.Н., 2004, 2010; Беляков Н.А., 2006).
Учитывая, что активно внедряемая в нашей стране система непрерывного медицинского образования продолжает реформироваться в связи с вводом новых нормативно-правовых актов, изменением системы финансирования, появлением новых факторов, влияющих на доступность и качество медицинского образования, управление медицинским образовательным процессом в этих условиях требует как долгосрочного стратегического планирования, так и текущего мониторинга потребности в медицинском образовании (Симбирцев С.А., 2000; Денисов И.Н., 2005, 2007; Беляков Н.А., 2006; Буравцов В.И., 2008, 2011; Мошетова Л.К., 2008, 2011).
В каждом регионе Российской Федерации имеются особые условия, связанные с деятельностью здравоохранения и медицинского образования, однако можно выделить несколько общих современных проблем, носящих универсальный характер для всей территории нашей страны:
1) недостаточный уровень организации и координации работы образовательных учреждений, органов управления и учреждений здравоохранения по вопросам стратегического и текущего планирования подготовки кадров здравоохранения;
2) отсутствие комплексного подхода в определении направлений развития системы послевузовского (ПВО) и дополнительного профессионального образования (ДПО) медицинских кадров;
3) недостаточное использование возможностей учебных заведений, органов и учреждений здравоохранения в совершенствовании традиционных контактных форм последипломного образования, медленное внедрение инновационных технологий.
Указанные предпосылки явились основанием для выбора цели и задач исследования.
Цель исследования – научное обоснование основных направлений совершенствования последипломного медицинского образования в Северо-Западном федеральном округе Российской Федерации в современных условиях.
Задачи исследования.
1. Изучить состояние, перспективы развития и реформирования последипломного медицинского образования в России и за рубежом, проанализировать накопленный опыт совершенствования послевузовского и дополнительного профессионального образования в условиях модернизации отечественного здравоохранения и образования.
2. Исследовать тенденции развития последипломного медицинского образования в Северо-Западном федеральном округе. Изучить организационную структуру и сеть последипломной подготовки, реализацию принципа непрерывного медицинского образования, выявить особенности послевузовского и дополнительного медицинского образования врачей, провести анализ укомплектованности врачебными кадрами ЛПУ и определить потребности последипломной подготовки врачей в федеральном округе. Провести анализ укомплектованности врачебными кадрами и потребности в последипломной подготовке врачей.
3. Научно обосновать, разработать и внедрить оптимальную организационно-методическую и финансово-экономическую модель последипломного медицинского образования в субъектах РФ федерального округа, где отсутствуют медицинские вузы, и оценить ее эффективность. Провести сравнительную оценку качества обучения врачей на стационарных, выездных циклах, на региональных кафедрах СПбМАПО и при других формах дополнительного профессионального медицинского образования.
4. Провести анализ управления послевузовским и дополнительным профессиональным образованием. Разработать систему оценки внешней и внутренней эффективности процессов управления последипломным образованием, а также концепцию деятельности регионального координирующего органа по вопросам взаимодействия потребителей и поставщиков медицинских образовательных услуг в Северо-Западном федеральном округе.
5. Разработать концепцию регионального медицинского образования, научно обосновать особенности регионализации медицинского последипломного образовательного процесса с точки зрения обеспечения потребности населения и потребности системы здравоохранения. Разработать концепцию развития СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России как регионального центра по обеспечению непрерывного медицинского образования в Северо-Западном федеральном округе.
Научная новизна исследования.
1. Определены методологические основы совершенствования системы последипломного медицинского образования в современных условиях.
2. Определены основные тенденции развития последипломного медицинского образования в мире, России и Северо-Западном федеральном округе РФ, дана оценка потребности в последипломном медицинском образовании в учреждениях здравоохранения, расположенных на территории СЗФР, с учетом основных медицинских специальностей и профилей обучения.
3. Проведена оценка качества последипломного медицинского образования с учетом разных его форм и методов, а также экономических затрат на последипломное обучение в СПбМАПО, в органах и учреждениях здравоохранения.
4. Разработана методология оценки эффективности последипломного медицинского образования, предложены ее критерии и показатели с учетом современных тенденций в этой области, потребности населения и системы здравоохранения, а также необходимые для этих целей информационные технологии.
5. Разработана и научно обоснована концепция управления последипломным медицинским образованием на уровне федерального округа, разработаны научные подходы по координации потребителей и поставщиков медицинских образовательных услуг в сфере последипломного медицинского образования, обоснованы цели задачи и содержание работы координирующего органа федерального округа по управлению последипломным медицинским образованием.
6. Предложена модель последипломного медицинского образования с включением в нее территориальных кафедр (филиалов) образовательного учреждения и оценена экономическая эффективность ее использования в Северо-Западном федеральном округе РФ.
7. Научно обосновано содержание процесса регионализации последипломного медицинского образования с учетом потребности населения и медицинского сообщества, предложены пути по внедрению разработанного подхода в образовательные процессы учреждений ВПО И ДПО.
8. Научно обоснована и разработана Концепция развития СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Практическая значимость исследования определяется применимостью основных положений и подходов, разработанных на модели Северо-Западного федерального округа РФ, для совершенствования систем последипломного медицинского образования в других федеральных округах и регионах Российской Федерации, разработки целевых программ, руководящих документов, приказов для развития ПВО и ДПО на региональном уровне.
Положения, выносимые на защиту.
1. Эволюция системы непрерывного медицинского образования в условиях нового законодательства, введения федеральных государственных образовательных стандартов ВПО и федеральных государственных образовательных требований ПВО и ДПО, модернизации всей системы здравоохранения увеличила потребность практического здравоохранения в последипломном медицинском образовании кадров и предъявила новые требования к образовательным учреждениям и образовательным технологиям.
2. Модель последипломного медицинского образования в федеральном округе, включающая территориальные кафедры (филиалы) образовательного учреждения, позволяет приблизить последипломное медицинское образование к месту работы врачей, максимально учесть их образовательные потребности и новые требования, при этом сохраняя высокий уровень преподавания, единство образовательных методов и обеспечивая непосредственный доступ преподавателей и обучаемых к последним достижениям медицинской науки и практики.
3. Координирующим органом в системе последипломного медицинского образования федерального округа является Координационный совет по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию специалистов здравоохранения с участием образовательных заведений, органов и учреждений здравоохранения, медицинских ассоциаций. Использование для управления последипломным медицинским образованием предложенного информационного механизма на базе федерального регистра медицинских работников позволяет осуществлять текущее управление и перспективное планирование непрерывного медицинского образования врачей вплоть до индивидуального мониторинга их образовательных потребностей.
4. Разработанные теория, методы и практика оптимизации системы регионального последипломного медицинского образования способствуют комплексному развитию здравоохранения федеральных округов посредством повышения управляемости непрерывным медицинским образованием, его регионализацией, улучшением организационных форм обучения и повышением качества подготовки врачей и уровня преподавания.
Личный вклад автора. Автор самостоятельно проанализировал отечественную и зарубежную литературу, определил нерешенные задачи и на основе этого обосновал актуальность темы диссертации, сформулировал цель, задачи, объект, предмет и методические принципы исследования. Лично организовал и осуществил сбор первичных данных, их обработку с использованием методов системного анализа, исторического сопоставления, математического моделирования и статистических методов. На основе личного практического опыта и результатов научного поиска сформулировал задачи и организационно-структурные принципы модели последипломного медицинского образования СЗФО. Осуществил научное описание результатов исследования, обосновал и сформулировал выводы диссертации, разработал практические рекомендации.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях с международным участием: национальный конгресс «Человек и лекарство (Москва, 2003 г.), II Международная медицинская конференция «Проблемы врачебной этики в современном мире» (Витебск, 2006 г.; Минск, 2012 г.), Шведско-Российские конференции: «Общая врачебная (семейная) практика: проблемы, перспективы» (Фалун, Швеция, 2005, 2007, 2009 гг.; Псков, Россия, 2006, 2008 гг.); «Управление профилактикой кариеса у детей в Псковской области» (Псков–Фалун, 2003, 2007, 2008 гг.); «Проблемы формирования андрагогической компетентности специалистов последипломного образования» (Санкт-Петербург, 2002 г.), Всероссийских конференциях и совещаниях: «V и VIII Северо-Западная научно-практическая конференция ревматологов» (Псков, 2004 г.; Санкт-Петербург, 2008 г.). «Становление и развитие медико-социальной реабилитации участников войн» (Псков, 2004 г.); «Проблемы медико-демографического развития России и Северо-Западного региона» (Вологда, 2007 г.); XXXXIV и XXXXV научных конференциях «Хлопинские чтения» (Санкт-Петербург, 2010, 2011 гг.).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совещании ректоров учреждений высшего и дополнительного медицинского профессионального образования России (Санкт-Петербург, 2008 г.), заседаниях Администрации Псковской области (2004 г.), кафедры последипломного обучения врачей Псковской области СПбМАПО (2004 г.), кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России (2011–2012 гг.), ассоциации руководителей ОУЗ «Здравоохранение Северо-Запада» (2003, 2004, 2005, 2006, 2007 гг.), Координационном Совете по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию специалистов здравоохранения (2003, 2004, 2006, 2007, 2011 гг.), на заседаниях комиссии по реализации ПНП «Здоровье» в Представительстве Президента РФ в Северо-Западном федеральном округе (2007 г.), на Ученом совете и научной проблемной комиссии «Гигиена, медицина труда, общественное здоровье и здравоохранение» СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России (2011–2012 гг.), Юбилейной научно-практической конференции 9 декабря 2011 года, посвященной 25-летию медицинского регистра МО РФ (Санкт-Петербург, 2011 г.).
Реализация результатов исследования. Материалы исследования внедрены и использованы при создании нормативных документов различного уровня.
Международный уровень: Постановление Межпарламентской Ассамблеи Евразийского экономического сообщества «О типовом проекте законодательного акта «О правах пациента» (2012 г.).
Федеральный уровень: Соглашение Минздрава России, Федерального фонда ОМС и Администрации Псковской области «О развитии здравоохранения Псковской области» (2002, 2003, 2004 гг.); приказ Минздравсоцразвития России от 23.06.2011 г. № 609, приказ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию от 06.07.2006 г. № 195; протоколы заседаний Совета при полномочном Представителе Президента Российской Федерации в Северо-Западном федеральном округе по вопросам реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» от 21.02.2007 г. и от 22.08.2007 г.; решение Совета при полномочном Представителе Президента Российской Федерации в Северо-Западном федеральном округе по вопросам реализации ПНП «Здоровье» от 30 марта 2007 г.; решение Совета при полномочном Представителе Президента РФ в СЗФО по вопросам реализации ПНП «Здоровье» (подготовка кадров первичного звена) от 12 мая 2007 г.; постановление Правительства Вологодской области от 22.02.2005 г. № 190; постановление Псковского областного собрания депутатов от 26.02.2004 г. № 679; Положение о региональных кафедрах последипломного обучения врачей СПбМАПО, решение Ученого Совета СПбМАПО от 15.06.2004 г.; приказ ректора СПбМАПО от 25.05.2004 г. № 126.
Региональный уровень: Постановление Администрации Псковской области «О развитии первичной медицинской помощи по принципу врача общей (семейной) практики в Псковской области на 2004–2009 годы» (2004); Постановление Администрации Псковской области «О концепции развития здравоохранения Псковской области на период до 2010 года» (2004); Постановлений Администрации Псковской области «Программа государственных гарантий по оказанию жителям Псковской области бесплатной медицинской помощи» (2003, 2004, 2005 гг.). Результаты исследований внедрены и используются в деятельности ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России, ФГБОУ ВПО «Псковский государственный университет» Минобрнауки России, Государственного комитета здравоохранения Псковской области, Государственного департамента здравоохранения Вологодской области, ГБУЗ «Псковская городская больница» и др. Внедрение и использование результатов работы подтверждено актами и справками о внедрении.
Положения теоретического и прикладного значения используются в деятельности учебного управления, на кафедрах социальной гигиены, экономии и управлении здравоохранением, педагогики, философии и права ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России. Результаты исследования использованы при подготовке Концепции последипломного медицинского образования СЗФО РФ, Положения о Координационном совете по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию специалистов здравоохранения в СЗФО РФ.
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 32 печатных работы, в том числе 14 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 348 страницах, состоит из введения, восьми глав, выводов, практических рекомендаций и заключения, содержит 64 таблицы и 25 рисунков. Список литературы включает 458 источников, из них 290 отечественных и 168 зарубежных.
Современные формы последипломной подготовки врачей и их характеристика
За последние два десятилетия Россия прошла путь радикального реформирования социально-политической структуры с глубоким преобразованием всего экономического базиса общества. В результате процессов децентрализации, приватизации, либерализации рыночные экономические отношения коснулись всех сторон жизни (Комаров Ю. М., 2003; Кучеренко В. 3. и др., 2005; Норекян М. С, 2005; Юргель Н. В., ХубиеваМ.Ю., 2007; Кадыров Ф. Н., 2009; Abba I. et al., 1997). Система здравоохранения нашей страны не стала исключением. (Воронов А. А., Валькович О. Н., 2002; Курманова Л. В., 2002; Бойко Ю. П. и др., 2005; Кадыров Ф. Н., 2009).
В силу снижения в начале XXI века всего экономического потенциала страны показатели медико-демографического состояния нации приобрели негативную динамику. В последнее время реализованы государственные и общественные инициативы, направленные на сохранение и укрепление здоровья населения, которые позволили достичь таких важнейших результатов в области демографии, как снижение смертности, в том числе материнской и младенческой, увеличение рождаемости, снижение показателя убыли населения.
Происходят качественные изменения в состоянии здоровья населения. Только за 6 лет, с 2005 года, продолжительность жизни россиян увеличилась на 4 года, общая смертность снизилась на 16,1%, младенческая смертность -на 32,7%, материнская смертность - на 36,2%, смертность от болезней системы кровообращения - на 17,1%, от инсультов - на 28,4%, от туберкулеза - на 36,9%, от внешних причин - на 36,8%, в том числе от острых отравлений алкоголем - на 60,1%, транспортных травм - на 26,3%. Это явилось следствием существенного увеличения финансового обеспечения системы здравоохранения (за 5 лет в 2,6 раза), а также реализации программ приоритетного национального проекта «Здоровье» и региональных программ модернизации здравоохранения, позволяющих частично обновить инфраструктуру отрасли, переоснастить лечебно-профилактические учреждения, создать условия для внедрения единых порядков и стандартов оказания медицинской помощи.
Однако наибольшие опасения до сих пор вызывают низкие показатели состояния здоровья населения в связи с высокой заболеваемостью, особенно сердечно-сосудистыми заболеваниями, злокачественными новообразованиями и выходом на инвалидность вследствие перенесенных болезней, травм, отравлений и их тяжелых осложнений (Реформирование российского здравоохранения..., 2003; Панфилова Е. А. и др., 2006; Государственный доклад..., 2007; Щепин О. П., 2008). За последние годы значительно повысилась потребность в медицинской помощи, причем как в качественном, так и в количественном отношении, что прямо увеличивает общие потенциальные затраты на здравоохранение, в том числе и на повышение квалификации его кадров (Кучеренко В. 3. и др., 2000; Макарова О. А., 2006; Камнев И. А. и др., 2008).
Сама система финансирования здравоохранения претерпела существенное реформирование, в первую очередь после введения обязательного медицинского страхования, рассматривавшегося как инструмент увеличения объемов средств на охрану здоровья. Тем не менее доля ВВП, расходуемого на здравоохранение, долгое время оставалась на крайне низком уровне (ШейманИ.М., 1998; Кучеренко В. 3., Вялков А. И., 2000; Стародубов В. И., Флек О. В., 2007; Филатов В. Н. и др., 2010).
Одобренная постановлением Правительства Российской Федерации Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. предполагает постепенное доведение доли средств, направляемых на финансирование здравоохранения, до 6-7% ВВП. При сегодняшнем низком базовом уровне состояния отрасли это не так много (Тихонов А. Н., 1992; Вартанян Ф. Е., 2008; Комаров Г. А., 2008; Комаров 10. М., 2008). Между тем основным источником формирования средств здравоохранения в России сегодня являются бюджеты различных уровней: федеральный — 11%, консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации — 51%, и около 37% составляют средства обязательного медицинского страхования. Примерно в равных долях в финансировании системы в рамках платных услуг участвуют граждане и предприятия. Если же учесть, что в бюджет включены еще и страховые взносы на неработающее население в фонды обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), то его доля увеличивается и приближается уже к 90%, или чуть более 3,5% ВВП. Кроме того, из тех небольших средств, которыми реально располагает система ОМС, от 2,7% до 3% отвлекается на содержание самих фондов и почти 2,4% на оплату услуг страховых организаций.
Таким образом, изменение финансирования фактически не принесло здравоохранению каких-либо положительных результатов с позиций увеличения его средств относительно ВВП страны, оставив в качестве основного источника бюджет, средства которого не только невелики, но и очевидно недостаточны, особенно в период постоянной угрозы мирового экономического кризиса (Шейман И. М., 1990; Корчагин В. П., 1998; Шеремет А. Д., Негашев Е. В., 2000; Столяров С. А., 2003; Путин М. Е. и др., 2004; Медик В. А., 2006).
Утверждаемые Правительством РФ начиная с 1998 г. «Программы государственных гарантий по обеспечению граждан РФ бесплатной медицинской помощью» (далее — Программы государственных гарантий) определяют объем и виды медицинской помощи за счет бюджетов и средств ОМС, гарантируя выравнивание среднедушевых нормативов их финансирования в субъектах РФ на основе дополнительных трансфертов и субвенций. Однако территориальные программы государственных гарантий
Реализация программ дополнительного профессионального образования
В условиях реформирования российского общества организационная основа системы последипломного образования врачей также претерпела серьезные качественные изменения.
В первую очередь, это коснулось форм и численности организаций и учреждений, занимающихся повышением квалификации специалистов здравоохранения. От полностью централизованной и вертикально управляемой системы был осуществлен переход к ее демократической организации, где последипломное образование предоставляется потребителю академиями, институтами, медицинскими факультетами, учебными центрами, кафедрами, ассоциациями, фармацевтическими фирмами и крупными медицинскими учреждениями различных ведомств.
Структура и формы собственности этих учреждений различны: от федеральной собственности и некоммерческих организаций до частных обществ с ограниченной ответственностью (Комлева А. А., 1992; Здоровье населения как фактор..., 1997). Соответственно и установки этих организаций принципиально разные: если государственные федеральные и муниципальные учреждения, будучи некоммерческими, направляют свои усилия на совершенствование системы образования, ее кадрового состава, то коммерческие предприятия ориентируются только на прибыль, часто воспринимая обучение лишь как средство ее формирования (Друкер П., 2002; Anthony R. N., Young D. W., 1999). Более того, мировая практика показывает, что в сравнительном аспекте образование, лучшее в качественном отношении, всегда предоставляется академическими центрами, а не практическими специалистами учреждений здравоохранения, хотя вертикальная и горизонтальная интеграция оказывается полезной (Kaufman А., etal., 1996; Lehmann D. М., 1997). Коренным отличием современной системы последипломного образования врачей от ее советского типа является множественность источников финансирования. Основным источником средств для государственных учреждений по-прежнему выступает бюджет федерального или муниципального уровня, а дополнительными — средства системы здравоохранения и личные средства специалистов. Для коммерческих негосударственных учреждений таковыми выступают только два последних источника. Поскольку основные средства системы здравоохранения являются либо бюджетными, либо внебюджетными (страховыми), в итоге основная нагрузка по подготовке кадров представляет собой государственную проблему (Медицинское последипломное образование..., 2006).
Федеральное финансирование должно, безусловно, покрывать фундаментальные исследования, научно-методическое и техническое обеспечение учебного процесса, подготовку целевых кадров по федеральному заказу и гарантированный минимум заработной платы, а также содержание и развитие материальной базы и всей инфраструктуры вузов, социальную защиту студентов и сотрудников. Однако этот принцип игнорировался в течение последних 15-20 лет, и лишь с 2006 г. государство начало активно поддерживать систему образования и здравоохранения, демографического развития населения страны и другие отрасли в рамках приоритетных национальных проектов и в ряде федеральных инвестиционных программ. Безусловно, такому подходу способствовало развитие экономики страны. Вместе с тем федеральные средства на содержание высшего и дополнительного профессионального образования составляют пока чуть более 55-60% от потребностей. Если обратиться к структуре внебюджетных расходов образовательных учреждений, то до настоящего времени заработанные средства в основной мере расходуются как на компенсацию недостаточного бюджетного финансирования, так и на инвестиции в развитие материальной базы и персонала.
Поиск способов расширения внебюджетных источников финансирования требует постоянного и значительного внимания. В ряде высших учебных заведений на коммерческую основу переведена деятельность обслуживающих подразделений и социальных объектов, включая спорткомплексы и общежития.
Важным источником доходов стала издательская деятельность вузов. Создание самостоятельных вузовских издательств способно приносить ощутимую прибыль.
Одной из возможных форм дополнительного финансирования учебных заведений является аффилирование образовательных учреждений с коммерческими предприятиями, но в этом случае почти немедленно возникает новая проблема — адекватное соотношение целей и задач столь различных структур. По-видимому, этот путь может быть эффективным, если он обеспечивает неформальное удовлетворение потребности в подготовке, в первую очередь, собственных кадров, а затем — специалистов для данной узкой отраслевой сферы (Тихонов А. Н., 1992; Кошелева B.C., 1993; Семенов В. Ю., 2004; Riba М., Tasman А., 1993).
Для динамичного развития платных образовательных услуг, по мнению ряда авторов, целесообразно ориентироваться не на отдельные договоры с конкретными предприятиями и лицами, а на долговременные программы на основе анализа и прогноза потребности специалистов в регионе. Более того, насущной необходимостью становится использование маркетинговых подходов в деятельности образовательных учреждений. В частности, в результате применения маркетинговых технологий сформулирована классификация, которая позволила определить возможности колледжей и университетов на рынке высшей школы с целью привлечения обучающихся (Карунин А. Л., Кравцова В. И., 1992; Kuramoto А. М., 1993). Важным требованием времени выступает адаптация учебных программ к нуждам потребителя. Например, даже на додипломном этапе расширяется подготовка студентов по индивидуальным планам, куда включаются дополнительные дисциплины, которые согласованы с заказчиком и утверждены ученым советом факультета (Авраамов Ю. С, Носов Н. П., 1992; Актуальные проблемы междисциплинарной интеграции..., 1999; Кузнецова О. Ю. и др., 2003; Медицинское последипломное образование..., 2006).
Нынешние проблемы российской системы последипломного образования, при всей ее самостоятельности, проверенной временем, не являются уникальными — они хорошо известны в мировой практике, и те или иные попытки их разрешения предпринимаются постоянно. Основанные на знаниях и опыте, полученных при изучении советской системы последипломного образования, национальные системы последипломного образования врачей стран Восточной Европы в наиболее явном виде испытывают сложности, сходные с таковыми в России, причем их возникновение и решение всегда было сопряжено с решениями, принимавшимися в Советском Союзе, а затем в Российской Федерации (Косарев И. И., Юновидов И. М., 1986; Минаков В. Ф. и др., 1994; Rodling I., 1975; Naskalski J. W., Palicka V, 1994; Gonzalez J. С et al., 1995; Strehl R, 1995).
Современный мир переживает сложный период развития — необходимость модернизации систем здравоохранения становится глобальным феноменом. Именно поэтому реформы здравоохранения и медицинского образования в том или ином виде и с различной степенью выраженности имеют место во всех государствах (Кучеренко В. 3. и др., 2000; Реформирование российского здравоохранения..., 2003; Стратегия реформирования здравоохранения..., 2003; Пальцев М. А. и др., 2004; Тихомиров А. В., 2006; Вартанян Ф. Е., 2008; Комаров Г. А., 2008; Щепин О. П., 2008; Bloom В. S., 1986; Bergendal R., 1997; Warren М. D., 1997).
Сравнительные затраты на последипломное обучение врачей органов и учреждений здравоохранения в Псковской, Мурманской и Вологодской областях
Высшая форма послевузовского обучения специалистов — клиническая ординатура — организуется при медицинских вузах, академиях и институтах повышения квалификации врачей и в профильных научно-исследовательских институтах. Порядок обучения в ординатуре был установлен Положением о клинической ординатуре, утвержденным Приказом Минздрава СССР от 19.05.1971 г. №362. В настоящее время действует Положение о клинической ординатуре, утвержденное Приказом Минздрава РФ от 17.02.1993 г. № 23, которым установлено, что «основной задачей обучения врачей в клинической ординатуре является подготовка высококвалифицированных специалистов для самостоятельной работы в органах и учреждениях здравоохранения или в порядке частной инициативы».
Целью обучения в клинической ординатуре является подготовка специалистов высокой квалификации по узким специальностям, высококвалифицированных практических врачей, готовых к самостоятельной профессиональной деятельности, а также к работе на должностях заведующих отделениями в районных, городских и областных больницах.
Если прохождение интернатуры обеспечивает допуск к осуществлению врачебной деятельности в рамках квалифицированной медицинской помощи, то после окончания ординатуры врач должен обладать необходимым уровнем знаний, умений и навыков, позволяющих оказывать высококвалифицированную медицинскую помощь.
Подготовка в клинической ординатуре проводится в соответствии с учебными планами, которые разрабатываются кафедральными коллективами с учетом типовых программ обучения в ординатуре, подготовленных во Всероссийском учебно-методическом центре по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. Подготовка предусматривает самостоятельную курацию больных, работу в диагностических подразделениях, освоение практических навыков, участие в операциях (для специальностей хирургического профиля), а также участие в семинарах, которые должны проводиться еженедельно в объеме 3 часов под руководством преподавателя кафедры. До 25% времени рекомендуется использовать для обучения по смежным дисциплинам в соответствии с задачами, которые стоят перед клиническим ординатором при освоении специальности.
Считая клиническую ординатуру одной из целесообразных форм повышения квалификации врачей, Министерство здравоохранения РСФСР из года в год увеличивало план приема в ординатуру. Если в 1939 г. в ординатуру было зачислено 308 человек, то уже в 1953 г. план приема увеличился более чем в два раза и достиг 650 человек, а в 1965 г. эта цифра возросла по сравнению с 1939 г. в пять раз и достигла 1500 человек.
В 1966 г. в Российской Федерации подготовка специалистов через ординатуру осуществлялась в 43 медицинских, 42 научно-исследовательских институтах и трех институтах усовершенствования врачей. По состоянию на 01.10.1971 г. подготовку в ординатуре проходили 7526 врачей. В соответствии с «Положением о клинической ординатуре» прием в нее проводился по свободному конкурсу, причем местные органы здравоохранения, для лечебно-профилактических учреждений которых готовились кадры специалистов, практически не принимали участия в комплектовании ординатуры. В результате план приема в клиническую ординатуру выполнялся не полностью, и создавались условия для отсева из нее. Кроме того, серьезные трудности возникали при распределении врачей после окончания обучения. Существовавшая система подготовки специалистов через клиническую ординатуру на определенном этапе перестала отвечать задачам обеспечения лечебно-профилактических учреждений квалифицированными кадрами. С 1957 г. отбор врачей для зачисления в ординатуру стал проходить преимущественно через областные (краевые) здравотделы, горздравотделы и республиканские министерства здравоохранения, причем ответственность за выполнение плана и подбор кандидатов была возложена на местные органы здравоохранения. Министерство здравоохранения СССР одобрило метод комплектования клинической ординатуры по направлению местных органов здравоохранения с последующим возвращением специалистов на прежнее место работы (Ленинградский институт усовершенствования..., 2002; Пальцев М. А. и др., 2004-2005).
Лицам, окончившим подготовку в клинической ординатуре, выдается удостоверение к диплому о базовом высшем медицинском образовании установленного образца. Врачи, окончившие интернатуру или ординатуру, получают, кроме того, сертификат специалиста, в качестве документа, подтверждающего право на занятие медицинской или фармацевтической деятельностью в РФ. Этот сертификат выдается после сдачи сертификационного экзамена. Как показала практика, система активного комплектования интернатуры и ординатуры местными органами здравоохранения создавала большие возможности для возвращения лиц, окончивших подготовку, в области, края и автономные республики, из которых они прибыли на учебу. Более 80-85% врачей, направленных в клиническую ординатуру местными органами здравоохранения, возвращались по окончании ординатуры на прежнее место работы, в то время как из числа принятых по свободному конкурсу — не более 20% специалистов. Все это свидетельствует о том, что в Российской Федерации была создана, успешно функционировала и прогрессивно развивалась государственная система последипломного профессионального обучения врачебных кадров, являющаяся достижением отечественной высшей медицинской школы. В последние годы ситуация изменилась. На фоне стабильного количества специалистов, принимаемых на обучение по конкурсу за счет средств государственного бюджета, существенно возросло число ординаторов, обучающихся за плату. При этом, окончив обучение, ни те, ни другие не стремятся вернуться на прежнее место работы (Червинская О., 1994; Каратаев М. М. и др., 2002; Пальцев М. А. и др., 2005; Болотов Ю. В., 2006; Чупахин Н. Н., 2006; Щербо А. П., 2008; Леванович В. В., 2011).
Надо отметить, что длительное время позиция руководства отрасли в отношении дополнительного профессионального образования не была сформулирована достаточно четко, в виде нормативно-правовых актов. В последние годы ситуация стала меняться, что создало основу для определения требований к подготовке слушателей.
В частности, Приказ № 705н определяет, что программа обучения должна строиться с учетом уровня знаний слушателей:
«Профессиональная переподготовка и повышение квалификации специалистов проводится... по образовательным программам, учитывающим имеющийся по всем разделам специальности уровень знаний, умений, практических навыков и результаты вступительных испытаний. Вступительные испытания являются обязательными, аналогичным образом обязательной является итоговая аттестация».
В связи с этим предполагается, что программы обучения строятся на основе должностных характеристик сотрудников системы здравоохранения, а конкретное содержание обучения — на основе имеющихся знаний умений и практических навыков, оцениваемых на вступительном испытании. Иными словами, цели обучения установлены федеральным органом в сфере здравоохранения, а вот образовательные процессы, в основном, оптимизируются самим образовательным учреждением.
Формулирование и обоснование основных принципов новой модели последипломного обучения врачей
Полученные при анкетировании врачей-интернов и клинических ординаторов-стоматологов данные по освоению мануальных навыков позволяют сделать вывод о том, что на рассматриваемом этапе оптимальной моделью для реализации послевузовской подготовки является создание УКСЦ, оснащенных современной техникой и укомплектованных высококвалифицированными кадрами преподавателей.
Как показал проведенный анализ, послевузовское образование специалистов в сфере здравоохранения стало самостоятельной унифицированной формой их профессиональной подготовки. Значительный рост объемов подготовки будущих врачей обусловлен стремлением их к качественному образованию по избранной специальности. В последние годы ощутимо возросли объемы финансирования интернатуры и ординатуры за счет средств федерального бюджета. И давно назрела необходимость принятия федеральных нормативных актов о мерах всесторонней государственной социальной поддержки специалистов, изъявивших желание работать в учреждениях государственного и муниципального здравоохранения, особенно в звене первичной медицинской помощи.
Таким образом, в СЗФО поэтапно реализуется многоуровневая подготовка врачей, включающая интернатуру, клиническую ординатуру, что отвечает современным требованиям клинической подготовки врачей. Основную нагрузку в этом процессе несут вузы и учреждения округа, относящиеся к системе Минздравсоцразвития РФ, вклад вузов других ведомств менее объемен, но важен для развития общей системы послевузовского образования в нашей стране.
Вместе с длительными формами послевузовского образования реализуются краткосрочные программы дополнительного профессионального образования — повышение квалификации и профессиональная переподготовка специалистов. Для осуществления медицинской и фармацевтической деятельности специалисты должны соблюдать квалификационные требования, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 г. №415н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения».
Порядок усовершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников врачами-специалистами установлен Приказом Минздравсоцразвития России от 09.12.2008 г. № 705н. Такое усовершенствование осуществляется (п. 2 Порядка): — для получения дополнительных знаний, умений и практических навыков, необходимых для осуществления самостоятельной профессиональной деятельности; — для выполнения нового вида профессиональной деятельности.
Установленный порядок предусматривает совершенствование профессиональных знаний, умений, практических навыков в форме профессиональной переподготовки и повышения квалификации, которые проводятся учреждениями высшего и дополнительного профессионального образования, имеющими государственную аккредитацию (п. 4 Порядка). Сроки, формы, содержание и технологию обучения такие учреждения определяют в соответствии с потребностями заказчика (п. 6 Порядка).
При этом объем аудиторных занятий разделяется в зависимости от стажа работы: — для специалистов, имеющих стаж работы по специальности 10 лет и более, обучение проводится по образовательным программам повышения квалификации. Нормативный срок прохождения повышения квалификации при любой форме обучения составляет от 100 до 500 часов аудиторных занятий; для специалистов, имеющих стаж работы по специальности от 5 до 10 лет, обучение проводится по образовательным программам профессиональной переподготовки. Нормативный срок прохождения профессиональной переподготовки при любой форме обучения составляет свыше 500 часов аудиторных занятий.
По итогам обучения выдаются документы государственного образца: свидетельство о повышении квалификации или диплом о профессиональной переподготовке.
Специалисты, освоившие соответствующие образовательные программы, могут продолжать замещать в учреждениях здравоохранения врачебные и провизорские должности, соответствующие Номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 г. № 2Юн).
Деятельность образовательных учреждений по подготовке врачей по программам дополнительного образования проводится в соответствии с утвержденными Минздравсоцразвития России учебно-производственными планами, которые согласуются на заседаниях Координационного совета по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию специалистов здравоохранения Северо-Западного федерального округа. С целью изучения потребности в образовательных услугах ежегодно в территориальные органы управления здравоохранением и крупные ЛПУ рассылаются информационные письма с указанием наименования циклов, сроков их проведения и аннотации к ним.
Контингента слушателей формируются и в ходе непосредственных контактов с органами и учреждениями здравоохранения, с последующим заключением с ними договоров по подготовке кадров. Ведущее место в образовательной деятельности СПбМАПО и вузов занимает повышение квалификации в виде циклов общего и тематического усовершенствования, целью которого является обновление теоретических знаний и приобретение практических навыков специалистами в соответствии с постоянно повышающимися требованиями государственных образовательных программ и систем здравоохранения (табл. 23).
