Введение к работе
Актуальность исследования. Искусственное прерывание нежелательной беременности является одним из наиболее значимых медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин (Фролова О.Г., и соавт., 2002; Кулаков В.И., 2005).
Россия стала первой страной в мире, разрешивший «аборт по просьбе» в 1920 году (Совместное постановление Наркомздрава и Наркомюста от 18 ноября 1920). Либеральное законодательство об искусственном прерывании беременности остается и до сих пор. (Камышова О.Н., 2001).
В последние годы в рамках Федеральной программы «Планирование семьи» органами и учреждениями здравоохранения была проведена существенная работа по организации службы планирования семьи, внедрения эффективных средств контрацепции, современных технологий прерывания беременности. Вместе с тем аборт продолжает оставаться одним из основных средств регулирования рождаемости, сохраняя ведущее место в структуре причин материнской смертности и нарушений репродуктивного здоровья (Инструкция о медицинских стандартах по планированию семьи, 1998).
Медицинский аборт составляет 4-4,8% в структуре материнской смертности. От последствий аборта в мире ежегодно умирает 200 тысяч женщин (Гаврилова Л.В., 2000; Занъко С.Н., 1998; Семенова Т.Б., 1998; Carlson C., 1990). Аборт часто приводит к ранним послеабортным осложнениям (кровотечение, эндометрит), хроническим воспалительным заболеваниям женских половых органов, внематочной беременности, осложненному течению последующей беременности, родов, послеродового периода и таким серьезным последствиям, как бесплодие, невынашивание беременности, (Фролова О.Г. и соавт., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 1987; Медведев Б.И. соавт., 2001; Цвелев Ю.В. и соавт., 1995; Alan Guttmacher Institute, 1998; Hopkins L., 2000; Lansac J., 2000). Аборт является основной причиной вторичного бесплодия (до 41% случаев), после аборта частота самопроизвольных выкидышей увеличивается в 8-10 раз (Фролова О.Г. и соавт., 2003; Серов В.Н. и соавт., 1997). Около 60% первородящих женщин в возрасте старше 30 лет страдают невынашиванием беременности, вызванным произведенными абортами. У молодых женщин, прерывавших первую беременность абортом, риск развития рака молочной железы увеличивается в 2-2,5 раза (Бухарин О.В., 2000; Стругацкий В.М. , 1995). Доказано неблагоприятное влияние перенесенного аборта на состояние плода и новорожденного при последующей беременности (Попов А.А., 1995; Scott L.D., 2001). Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы профилактики абортов.
Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению, аборты занимают ведущее место в реализации репродуктивной функции женщины и структуре репродуктивных потерь (Фролова О.Г. и соавт., 2003; Бодрова В.И. и соавт., 1997; Ершов Г.В. и соавт, 2004; Никифоровский Н.К. и соавт., 2000; Jensen L.P., 1997). Свыше половины абортов, вполне осознанно, производятся женщинам в возрасте от 20-ти до 30-ти лет и еще около 20 % - в возрасте 30- 40 лет, то есть в наиболее активных репродуктивных возрастах (Фролова О.Г. и соавт., 2003; Бодрова В.И. и соавт., 1997; Hoosen A. A., 1998). Особую тревогу вызывает высокое число абортов у девушек-подростков. Доля возрастной группы до 19 лет в общем числе абортов остается стабильной - около 10% (Астахова Т.М. и соавт., 1995; Бодрова В.И. и соавт, 1997; Никифоровский Н.К. и соавт., 2000; Узлова Т.В. и соавт., 2000; . Paavonen J.,1998; Pavletic A.J., 1999; Urban B.A., 1999).Через год после искусственного аборта нарушения в репродуктивной системе обнаруживаются у 15,2% женщин, а через 3-5 лет - у 52,4%. Осложнения после абортов и неправильная тактика их лечения приводят к значительным экономическим потерям, не говоря о демографических и социальных последствиях (Баллаева Е.А., 1998), поэтому важным является проведение экономической оценки стоимости операции искусственного прерывания беременности, расчета экономического ущерба от аборта, экономического эффекта от снижения абортов, стоимости профилактических мер и определение медико-экономической оценки эффективности реализации программы по снижению абортов.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы снижения распространенности абортов. Предпринимаемые меры по снижению уровня абортов не дают ожидаемого эффекта, и не сопровождаются заметным улучшением ситуации. Следует отметить, что на региональном уровне причины недостаточной эффективности управления профилактикой абортов изучены слабо.
Проведение исследований, направленных на совершенствование организации и поиск более эффективных методов профилактики абортов на региональном уровне, разработка методических подходов по снижению распространенности абортов, а также экономическая оценка послеабортной реабилитации представляет в современных условиях большой научный и практический интерес, что и определяет актуальность настоящего исследования.
Это особенно актуально для Республики Мордовия, в которой, несмотря на снижение абсолютного числа абортов в течение последних 5 лет на 18,1%, по-прежнему количество абортов на 1000 женщин фертильного возраста остается выше федерального показателя.
Цель исследования: на основе комплексного изучения распространенности, структуры и динамики абортов в Республике Мордовия, исследования медико-социологической характеристики женщин, прерывающих беременность, и экономического анализа мероприятий, связанных с прерыванием беременности, разработать меры по снижению уровня абортов и повышению эффективности управления их профилактикой в Республике Мордовия.
Задачи исследования:
1. Изучить основные тенденции и закономерности распространенности, динамики, структуры и медицинских последствий искусственного прерывания беременности в Республике Мордовия;
2. На основании анонимного анкетирования дать медико-социальную характеристику женщин, прерывающих беременность, установить их мотивацию к искусственному прерыванию беременности;
3. С помощью методов стоимостного анализа оценить экономический ущерб от искусственного прерывания беременности, а также определить сравнительный экономический эффект от снижения и профилактики абортов и альтернативных методов планирования семьи;
4. Разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию профилактики абортов и снижению медико-социальных и экономических последствий их проведения в Республике Мордовия.
База исследования – система здравоохранения Республики Мордовия; время исследования – с 2005 года по 2009 год; объект исследования – женщины, имеющие в анамнезе прерывание беременности и женщины, прерывающие первую беременность; предмет исследования – медико-социальные и экономические факторы искусственного прерывания беременности.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые изучен характер и определены закономерности и тенденции распространенности, структуры и динамики абортов в Республике Мордовия в современных условиях; на основании медико-социологического исследования женщин, прерывающих беременность, определены основные социально-значимые мотивы к проведению аборта и факторы, обусловливающие прерывание нежелательной беременности в Республике Мордовия, а также установлены группы риска женщин по прерыванию беременности; произведен экономический расчет стоимости искусственного прерывания беременности в регионе, лечения его осложнений, оценен экономический ущерб от абортов и экономический эффект профилактики прерывания беременности; представлены пути совершенствования управления профилактикой абортов в Республике Мордовия.
Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что на основе полученных результатов выделены районы республики с наиболее высоким уровнем абортов, и определены критические точки, лежащие в основе эскалации прерывания беременности. Разработаны и реализованы на практике комплексные меры по профилактике абортов на различных иерархических уровнях в регионе, включающие подготовку методических указаний по проведению медико-социологического мониторинга факторов, обусловливающих искусственное прерывание беременности у женщин групп риска, создание автоматизированной электронной базы данных женщин, прерывающих беременность.
На основе изученных причин и факторов риска возникновения и причин прерывания нежелательной беременности в Республике Мордовия разработан план по совершенствованию профилактики абортов (утвержден Решением Коллегии Министерства здравоохранения Республики Мордовия) и выпущено информационное письмо «Об уровне абортов в Республике Мордовия».
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в учебную и научно-методическую работу кафедр общественного здоровья и здравоохранения с курсом гигиены, акушерства и гинекологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», методическую работу Министерства здравоохранения Республики Мордовия, Министерства социальной защиты Республики Мордовия, клиническую и организационно-методическую работу ГБУЗ Республики Мордовия «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр», ГБУЗ Республики Мордовия «Родильный дом».
Апробация работы. Результаты исследований, представленные в диссертации докладывались на ежегодных Огаревских чтениях (научной конференции Мордовского госуниверситета, Саранск, 2009-2011), конференциях молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (Саранск, 2010-2011), на V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья населения» (Владимир, 2009), научно-практической конференции «Медико-социальная профилактика – основа управления здоровьем населения» (Казань, 2009), Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых учёных «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (XV Юбилейная Всероссийская конференция «Человек и его здоровье») (Санкт-Петербург, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения» (Москва , 2011), научно-практической конференции «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения» (Москва, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 работы в ведущих рецензируемых научных изданиях и журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.
Структура работы. Диссертационная работа изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 33 рисунками.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» в рамках темы «Здоровье финно-угорского населения Республики Мордовия: культурные и этно-социальные закономерности формирования и сохранения» (№ государственной регистрации 01201238234). Работа выполнена при поддержке гранта РГНФ№12-1613006.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Аборты занимают ведущее место в реализации репродуктивной функции женщины РМ и оказывают существенное влияние на ее репродуктивное здоровье. В структуре абортов преобладают аборты в сроки до 12 недель, включая мини-аборты (28,2% в 2005 году, 41,8% в 2009 году). На аборты в сроки 22-27 недель приходится 0,8% (2009 г.), в 2005 году их доля составила 0,95%, в 2007 году – 1,2 %, что в 1,3 раза меньше чем в РФ. В результате проведенного анализа нами выявлена тенденция к снижению частоты абортов по социальным и медицинским показаниям. Большинство прерываний беременностей отмечено в возрастной группе с наиболее высокой интенсивностью половой жизни и рождаемости (от 20 до 34 лет) при одновременном снижении абсолютного числа абортов у девочек-подростков 15-19 лет – на 14 % за 5 лет.
2. Социальный портрет женщины, прерывающей беременность в РМ – это молодая 20-34 лет, работающая, с высшим или средне-специальным образованием замужняя женщина, уже имеющая одного или двоих детей. Основными факторами, влияющими на принятие решения об исходе беременности: материальные трудности и собственное нежелание иметь ребенка.
3. Несмотря на снижение частоты абортов, экономического эффекта от их снижения, достичь не удалось, что может быть связано с незначительным снижением частоты абортов (с 41,1 на 1000 женщин фертильного возраста в 2005 году до 36,1 на 1000 женщин фертильного возраста в 2009 году) или со значительным подорожанием стоимости одного случая аборта (более чем в 2 раза по сравнению с 2005 годом). Экономический ущерб от абортов значительно превышает экономические затраты на их профилактику.
4. Эффективное управление профилактикой искусственного прерывания беременности возможно при интеграции усилий органов государственного и муниципального управлении, медицинских организаций, учреждений образования и общественных организаций. В основу мероприятий по снижению частоты абортов должны быть положены создание единой базы данных женщин, прерывающих беременность, активное проведение пред- и постабортного консультирования, внедрение программ финансирования альтернативных аборту методов планирования семьи.
