Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ современного состояния заболеваемости тканей пародонта в регионе (обзор литературы) 14
Глава 2. Программа, материалы и методические особенности исследования 41
Глава 3. Анализ медико-социальных характеристик больных с заболеваниями тканей пародонта 65
Глава 4. Анализ стоматологической службы за 2010-2013 годы и пути профилактики воспалительных заболеваний пародонта в Воронежской области 89
Глава 5. Профилактика развития заболеваний тканей пародонта у взрослого населения путем моделирования и прогнозирования по медико-социальным характеристикам 117
5.1. Оценка взаимосвязи заболеваемости тканей пародонта с медико-социальными характеристиками больных 117
5.2. Прогнозирование развития заболеваний ткани пародонта у взрослого населения 129
5.3. Система интеллектуальной поддержки принятия врачебных решений при постановке диагноза при заболеваниях тканей пародонта, апробация и внедрение результатов 140
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Литература 150
- Программа, материалы и методические особенности исследования
- Анализ стоматологической службы за 2010-2013 годы и пути профилактики воспалительных заболеваний пародонта в Воронежской области
- Прогнозирование развития заболеваний ткани пародонта у взрослого населения
- Система интеллектуальной поддержки принятия врачебных решений при постановке диагноза при заболеваниях тканей пародонта, апробация и внедрение результатов
Программа, материалы и методические особенности исследования
Следует отметить, что чаще всего обращаются к врачам-терапевтам, а второе место занимает обращаемость за стоматологической помощью. Более 99,0% больных обслуживается в амбулаторно-поликлинических учреждениях [2, 67].
По данным МЗ РФ за последние 10 лет уровень «Болезней органов пищеварения», в состав которых входят стоматологические заболевания, увеличился на 54,3% [31].
Стоматологические заболевания – кариес, пародонтиты и их осложнения являются причинами хронических одонтогенных инфекций в организме; тяжелых осложнений (остеомиелиты, флегмоны, лимфадениты, сепсис); заболеваний ЛОР-органов; невралгий челюстно-лицевой области; снижения функций иммунной системы; нарушений функций жевания и речи; косметических дефектов; формирования психопатологий и социальных нарушений в поведении [7, 64].
Заболевания пародонта являются одной из важнейших проблем стоматологической науки. Несмотря на изобилие средств профилактики этой патологии, заболеваемость ими не снижается. Более того, условия жизни человека в современном обществе – экология, стресс, вредные привычки, нерациональное питание и прочее – усугубляют течение этих заболеваний [7, 52].
Среди факторов риска развития воспалительных заболеваний пародон-та немаловажное место занимают различные нарушения в системе иммунной защиты, которая складывается из общего и местного звеньев иммунитета [1, 69].
Распространенность заболеваний пародонта признается экспертами ВОЗ низкой на уровне менее 20%, средней 21-50, высокой – свыше 51%. Распространенность признаков поражения тканей пародонта в мире: от 81% до 98% населения земного шара в возрасте 35-44 года; у 20% регистрируется пародонтит тяжелой степени. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта среди взрослого населения Российской Федерации, по данным эпидемиологических исследований, достигают 90% случаев [22, 27, 111].
Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов показали, что здоровый пародонт отмечается лишь у 12% людей, начальные воспалительные изменения присутствуют у 53%, начальные деструктивные изменения - у 23%, поражения средней и тяжелой степени имеются у 12%. В возрасте от 35 лет и старше число лиц с начальными изменениями паро-донта прогрессивно снижается от 15 до 26 % при одновременном росте изменений средней и тяжелой степени – до 75%. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта в Российской Федерации, в зависимости от возраста (по данным ВОЗ 2008 года): в 12 лет – от 34%, у 15-летних подростков – у 41%, в возрасте 35-44 лет поражения пародонта отмечаются у 81%, в возрастной группе 65 лет и старше – у 92% людей. На основании результатов эпидемиологических исследований наиболее часто встречающейся патологией пародонта в возрасте 18-30 лет является гингивит, после 30 лет – пародон-тит [6, 24, 80, 97].
Результаты проводимых в России исследований свидетельствуют о плохом состоянии стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста. В возрастной группе 55-64 года у каждого обследованного сохраняется не более половины зубов; в возрасте 65-74 года в среднем у каждого остается по 12-14 зубов (в провинциальных городах – до семи зубов); в возрасте 75-84 года среднее число сохранившихся зубов не превышает восьми [13, 25, 73].
Стоматологическое здоровье пациентов пожилого и старческого возраста определяется как состояние челюстно-лицевой области, характеризующееся отсутствием патологии, патологических изменений и косметических недостатков с полным сохранением функций жевания и речи [28]. Функции откусывания, жевания и принятия твердой пищи нарушаются уже при утрате четырех-шести зубов. При адентии наблюдаются нарушения функции мышц челюстно-лицевой области [30].
По результатам сопоставления эпидемиологических оценок ВОЗ Россия относится к группе стран с высоким уровнем распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний. Такой высокий процент распространенности заболеваний пародонта свидетельствует о том, что данная патология крайне сложно поддается лечению, а устранить дальнейшее развитие заболевания практически невозможно. Это обусловлено тем, что для гингивитов и пародонтитов характерен комплекс патологических изменений, в основе которых лежит неуклонно прогрессирующее и волнообразно текущее хроническое воспаление, распространяющееся из десны на нижние отделы пародонта. Несмотря на определенные успехи в решении проблемы лечения заболеваний пародонта, поиск новых методов в лечении и профилактике остается актуальным [10, 49, 70, 99].
В последние годы все чаще встречаются заболевания пародонта, имеющие агрессивное, практически непрерывно рецидивирующее течение. При этом практически не уделяется внимание предупреждению возникновения и профилактике заболевания. Под профилактикой принято понимать комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболевания, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания [19].
Анализ стоматологической службы за 2010-2013 годы и пути профилактики воспалительных заболеваний пародонта в Воронежской области
В процессе формирования базы данных, особенно при работе с первичной информацией, возникают «пробелы», обусловленные неполнотой представленных данных, при этом отсутствие даже одного показателя влечет за сбой невозможность использования при моделировании всей информации об объекте. Для устранения данной проблемы в случае единичных пропусков, целесообразно использование аппроксимации на основе регрессионных или нейромоделей, для временных рядов – на основе экспоненциального сглаживания
Помимо «пропусков» достаточно серьезным фактором, влияющим на качество моделирования, является наличие недостоверных данных, появившихся в силу различных объективных и субъективных причин (неточность измерения, погрешность из-за сбоя аппаратуры, ошибки в исходной документации, ошибки при внесении данных и др.). Этап фильтрации информации предназначен для исключения недостоверных данных, при этом контролируется как выход одного из показателей за допустимые границы, так и недопустимые комбинации группы признаков. Сложность алгоритма фильтрации зависит от априорных данных о степени «засоренности» исходной выборки.
Осуществляется выбор одного или нескольких наиболее информативных контролируемых показателей (зависимых переменных), характеризующих состояние моделируемой системы. Математическое обеспечение формирования информативности признаков на основе критерия информативности Кульбака На предварительном этапе при расчете вероятности заболеваний тканей пародонта необходимо получить перечень наиболее информативных признаков. В медико-социальных исследованиях понятие информативности признака связывают с его диагностической ценностью в задачах профилактической направленности.
Формирование словаря признаков, используемого для расчета вероятности заболеваний тканей пародонта, является важной и достаточно сложной задачей.
При разработке словаря признаков приходится сталкиваться с некоторыми ограничениями. Одно из них состоит в том, что в словарь могут быть включены только те признаки, для которых имеется априорная информация, достаточная для описания классов на языке этих признаков. Другое ограничение заключается в том, что некоторые из признаков нецелесообразно включать в априорный словарь ввиду того, что они малоинформативны.
В рабочем словаре следует использовать лишь те признаки, которые, с одной стороны, наиболее информативны и, с другой – могут быть в принципе определены имеющимися или специально созданными средствами наблюдения. Построенный таким образом словарь признаков должен явиться информативной базой для расчета вероятности заболеваний тканей пародонта. Определение словаря признаков возможно с использованием следующих подходов: 1. Игровой подход к построению словаря признаков. 2. Метод, основанный на сравнении апостериорных вероятностей. 3. Метод, основанный на сравнении вероятностных характеристик признаков. 4. Метод, основанный на определении количества информации. 5. Метод, базирующийся на определении информативности Кульбака. В рамках данного исследования был выбран подход, основанный на определении информативности признаков по Кульбаку. Данный метод по сравнению с другими методами минимизации информативной избыточности наиболее прост и доступен для алгоритмизации. Его машинная адаптация не является трудоемкой и не влечет за собой значительных вычислительных затрат и ресурсов.
Методика расчета информативности признаков по Кульбаку базируется на расчете диагностических коэффициентов.
Диагностический коэффициент представляется в виде логарифма отношения вероятностей проявления данного признака в основной и контрольной группе (p(Xij\Al) ир(Хі)\А2) соответственно) и умноженный на 100 (А. А. Генкин, Е. В. Гублер, 1964; Е. В. Гублер, Ю. 3. Полонский, А. А. Генкин, М. Ю. Корытова, 1964, Гублер, 1980):
Диагностические коэффициенты представляют собой чаще всего двузначные или однозначные положительные или отрицательные числа. Положительными они являются в случае преобладания вероятности p(Xij\Al), находящейся в числителе, отрицательными - в случае преобладания вероят ности p(ХijA2). То есть диагностические коэффициенты со знаком «+» говорят о большем правдоподобии гипотезы А1 (о принадлежности к основной группе) со знаком «—» – о большем правдоподобии гипотезы А2 (о принадлежности к контрольной группе). Очевидно, коэффициенты с положительным знаком несут положительную информацию, приближая сумму диагностических коэффициентов к порогу, который для А1 является положительным.
Следует отметить, что чем больше величина диагностического коэффициента, тем больше дифференциально-диагностической информации, т. е. информации о преобладании вероятности одного из диагнозов, он несет. Однако информативность каждого значения признака зависит также от частоты, с какой встречается это значение при каждом из заболеваний, т. е. от величин p(ХijA1) и p(ХijA2). Если диагностический коэффициент значения признака xij велик, но больные с этим значением встречаются сравнительно редко, то в
Алгоритм формирования словаря информативных признаков. Преимущества этого критерия перед другими, например, непараметрическими критериями X2 или U в качестве показателя информативности состоит в том, что он характеризует среднюю степень приближения суммы диагностических коэффициентов к диагностическому порогу за счет рассматриваемого признака.
Пользуясь предложенной методикой, на основе сформированной базы данных, были рассчитаны диагностические коэффициенты и значения информативности по каждому из признаков:
Таким образом, в результате анализа информативности признаков было сформировано пространство признаков X, у = N), позволяющее полностью идентифицировать состояние объекта моделирования. Построенный таким образом словарь признаков является информативной базой для расчета вероятности заболеваний тканей пародонта.
Прогнозирование развития заболеваний ткани пародонта у взрослого населения
В основной группе 39,75% больных и 12,0% респондентов в контрольной высказались о необходимости проведения профилактических осмотров врачом-стоматологом. Однако, больше половины респондентов – 51,75% в основной группе и 81,0% в контрольной затруднились ответить на поставленный вопрос, что указывает на малограмотность населения в вопросах профилактики заболеваний тканей пародонта (рис. 3.17). В основной группе 8,5% больных ответили на поставленный вопрос «нет», в контрольной – 7,0%. Все это доказывает низкую медицинскую активность населения и создает предпосылки для создания организованной системы профилактических мероприятий.
В основной группе 41,0% больных узнали о мероприятиях по профилактике заболеваний полости рта от медицинских работников, а 26,5% от родственников и 14,5% от знакомых, из других источников – 11,0% (рис.3.18). В контрольной группе от знакомых – 26,5%, от медицинских работников – 13,0%, от родственников – 10,0%, из других источников – 42,5%.
Чуть больше половины пациентов основной и контрольной групп (52,5 и 57% соответственно) считают, что им хватает знаний по профилактике заболеваний полости рта. Не хватает знаний по профилактике заболеваний полости рта – 15,0% и 14,0% соответственно. В основной 32,5% и 29,0% в контрольной группах затруднились ответить на поставленный вопрос, что указывает на необходимость проведения профилактических осмотров населения врачами-стоматологами и проведения мероприятий по профилактике.
Распределение пациентов по вопросу, от кого узнали о мероприятиях по профилактике заболеваний полости рта (в %). Анализ показал, что на вопрос о проведении регулярных мероприятий по профилактике заболеваний полости рта (рис. 3.19) 24,5% опрошенных больных регулярно проводят данные мероприятия, а 45,0% больных основной группы вовсе не проводят подобные мероприятия, иногда проводят мероприятия по профилактике 22,5% и 8,0% затруднились ответить. В контрольной группе 8,0% респондентов регулярно проводят мероприятия по профилактике заболеваний полости рта, а 31,0% не проводят данные мероприятия вовсе, иногда – 48,0% и 13,0% затруднились ответить. Все это также указывает на низкую медицинскую активность населения в вопросах профилактики заболеваний полости рта.
Рис. 3.19. Распределение больных по регулярности проведения мероприятий по профилактике заболеваний полости рта (в %).
В основной группе 54,75% больных считают достаточными по объему оказываемые стоматологические услуги, в то время как в контрольной группе только 21,0% опрошенных считают услуги достаточными (рис.3.20). В контрольной группе 60,0% респондентов затруднились ответить на данный вопрос, в основной группе – 25,5%. По вопросу о достаточности «нет» ответили 19,75% из основной группы и 19,0% из контрольной. 70 50 основная контрольная 30 10 да нет затрудняюсь ответить
Использование критерия информативности Кульбака, а также метод экспертных оценок показали, что одним из первостепенных факторов при анализе заболеваемости полости рта является наследственность. Так, 32,25% больных в основной и 20% в контрольной группах отметили наличие похожих заболеваний у родственников. В основной группе 17,75% больных не отмечали заболеваний полости рта у родственников, в контрольной группе 40,0%. В контрольной группе 40,0% респондентов затруднились ответить на поставленный вопрос, в основной группе – 50,0% (рис. 3.21).
Наибольшее число стоматологических больных, впервые обратившихся к стоматологу, в основной группе были в возрастных категориях 11-15 лет (29,25%) и до 18 лет (25,5%), в 18-29 лет – 7,25%, 30-39 лет – 6,25%, 40-49 лет – 2,75% и в 50-59 лет – 2,0% (рис. 3.22). Однако в контрольной группе больше всего респондентов обратились впервые к доктору в возрасте 30-39 лет (41,0%), в 40-49 лет – 16,0%, 18-29 лет – 14,0%, 11-15 лет – 13,0% и до 11 лет – 3,0%.
Система интеллектуальной поддержки принятия врачебных решений при постановке диагноза при заболеваниях тканей пародонта, апробация и внедрение результатов
Переменная Y принимает значения от 0 до 1,5 и может использоваться в качестве прогноза развития у взрослого населения Воронежской области заболеваний тканей пародонта. Чем выше значение показателя, тем вероятнее возникновение анализируемого процесса (0-0,5 – низкий уровень, 0,51-1,0 – средний уровень, 1,1-1,5 – высокий уровень).
На основе построенных моделей осуществляется прогнозирование на индивидуальном уровне показателей, характеризующих заболеваемость тканей пародонта в зависимости от выделенных медико-социальных характеристик.
Пример прогнозирования по предлагаемым моделям: пациент А., 58 лет (0,2), женщина (0), вдова (0), образование высшее (1), общественно-профессиональная группа – пенсионерка (0,0662), место работы – домохозяйка (0,01), условия труда (0,5) и быта не связаны с психо-эмоциальным напряжением (0); место жительства – город (1), свои жилищно-бытовые условия оценивает как хорошие (0,5); экологическая обстановка удовлетворительная (0,1666), материальное обеспечение хорошее (0,5), здоровый образ жизни не ведет (0), утренней гимнастикой не занимается (0), питается 3-4 раза в день (0,3333), режим питания без системы (0), пищу принимает понемногу и часто (0,1666), качество своего питания оценивает как среднее (0,0666); пища преобладает белковая (0,3), пищу по достатку употребляет смешанную (0,2521), по кулинарной обработке предпочитает отварную (0,6666), сочетает прием пищи с употреблением алкоголя (0), частота употребления алкоголя по праздникам (0,6625), состояние здоровья оценивает как хорошее (0,5), не курит (1), на учете по заболеваниям не состоит (1), здорова (1), кровь не переливали (1), анализ крови на глюкозу за последний год не сдавала (0), витамины не принимает (0), спит 8-9 часов (1), сон спокойный (1), сразу обращается к врачу при возникновении первых признаков заболевания (1), врача-стоматолога посещает 1 раз в 6 месяцев (1), есть постоянный врач (1), бывает герпес (0), аллергии нет (1), информацией в интернете не пользуется для диагностики (0,1836),считает стоматологическую помощь доступной (1),считает необходимыми проф. осмотры населения (1), у родителей были проблемы с заболеваниями полости рта (0), впервые к врачу обратилась в 23 года (0,3703), считает, что страдает заболеваниями десен (1), отмечает кровоточивость десен при чистке (0), при проявлении кровоточивости сразу обращается к врачу (1),проходит регулярное (каждые 6 месяцев) лечение (1), зубную щетку меняет раз в 6 месяцев (0,1428),чистит зубы 1 раз день (0,7166)
Ответ: у данного пациента риск возникновения заболеваний ткани пародон-та по анамнезу наследственности низкий (Y1); вероятность обращения к врачу-стоматологу с целью лечения заболеваний тканей пародонта имеет средний уровень (Y2); вероятность возникновения заболеваний внутренних органов – средний уровень (Y3); оценка стоматологического здоровья ротовой полости – средний уровень (Y4); вероятность обращения к врачу-стоматологу с целью профилактики заболеваний тканей пародонта – средний уровень (Y5); своевременность обращения к врачу стоматологу для лечения заболеваний тканей пародонта – средний уровень (Y6); оценка нуждаемости в протезировании также находится на среднем уровне (Y7).
Таким образом, разработанные модели имеют большое значение и особую актуальность в профилактических мероприятиях заболеваний тканей па-родонта.
Для построения прогностических моделей достаточно минимального набора факторов, а именно: возраст, место жительства, экологическая обстановка в районе проживания, состояние здоровья, заболевания систем внутренних органов, аллергия, режим питания, какая пища преобладает, качество принимаемой пищи, пища по кулинарной обработке, особенности приема пищи, воздействие профессиональных вредностей, вид нагрузки, оценка условий труда, были ли у родителей проблемы с заболеваниями полости рта, здоровый образ жизни, кратность чистки зубов, страдаете ли заболеваниями десен по вашему мнению, в каком возрасте впервые обратились к врачу-стоматологу, сразу ли обращаетесь к врачу-стоматологу, обращение к врачу-стоматологу по острой боли, обращение к врачу-стоматологу при возникновении первых признаков заболевания полости рта, частота посещения врача-стоматолога, наличие постоянного врача-стоматолога, удаление постоянного зуба, диспансерный учет, от кого узнали о мероприятиях по профилактике, прохождение регулярного лечения заболеваний тканей пародонта, регулярно ли проводите мероприятия по профилактике, хватает ли знаний по профилактике, необходимость профилактических осмотров, доступна ли стоматологическая помощь, удовлетворенность оказанной помощью, время ожидания оказания стоматологической помощи.
