Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Страхование гражданско-правовой ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью (обзор литературы) 9
1.1 Гражданско-правовая ответственность в здравоохранении 9
1.2 Условия наступления гражданско-правовой ответственности в здравоохранении 15
1.3 Организационно-правовые аспекты разрешения конфликтов в медицинской деятельности 35
1.4 Гражданско-правовая ответственность врачей за рубежом 49
Глава 2 Организация, материал и методы исследования . 52
2.1 Организация исследования 52
2.2 Этапность, материал и методы исследования 53
Глава 3 Предпосылки внедрения мероприятий по страхованию профессиональной ответственности стоматологовоортопедов 59
Глава 4 Мероприятия по совершенствованию механизма медико-социальной и экономической защиты стоматологов-ортопедов на основе страхования профессиональной ответственности 68
Заключение 90
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 1
- Условия наступления гражданско-правовой ответственности в здравоохранении
- Организационно-правовые аспекты разрешения конфликтов в медицинской деятельности
- Этапность, материал и методы исследования
- Мероприятия по совершенствованию механизма медико-социальной и экономической защиты стоматологов-ортопедов на основе страхования профессиональной ответственности
Введение к работе
Актуальность исследования. Национальный проект в области охраны здоровья населения, принятый в 2006 г., предполагает повышение качества оказания медицинской помощи всем категориям граждан. Требовательность пациентов к качеству оказываемой лечебно-профилактической помощи возрастает и в связи со значительной стоимостью стоматологических услуг. Количество претензий со стороны пациентов в связи с недовольством итогами лечения существенно увеличилось (Н. Г. Ананьева, 2000; В. Г. Бутова, 2007; А.И. Дойников, 1996; О.В. Леонтьев, 2002; В.К. Леонтьев, 2006; А.Ю. Малый, 2001; Г.А. Пашинян, 2001-2003).
С начала 90-х годов наблюдается постоянный рост числа жалоб, претензий и судебных исков, связанных с некачественно оказанной медицинской помощью и недостаточным лекарственным обеспечением. Среди различных дел Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) преобладают «стоматологические дела», доля которых за несколько лет возросла почти в 9 раз (А. Ю.Малый, 2003).
При оказании медицинской помощи врач вынужден брать на себя определенную ответственность за последствия своих действий, что объективно требует поиска адекватных мер по защите медицинских работников. Одной из таких мер на сегодняшний день признается страхование врачебной ответственности (Н.Н. Бондаренко, 2002-2004; М.Г. Рыбакова, 1997; E. Pinter, 1996). За рубежом эта система действует уже много десятилетий (M. Chassin, 1988; L.K. Delmo, 1990; E.J. Esmanuel, L.L. Esmanuel, 1992; L. Collier, 1994; Declaration on the promotion of patients' rights in Europe, 1994), но в Российской Федерации развития не получила (О.Ю. Александрова, О.В. Лебединец, О.В. Рябинина, 2006).
Вместе с тем известно, что страхование профессиональной ответственности предоставляет страховую защиту медицинскому учреждению в целом, а также конкретному врачу от исков со стороны третьих лиц в связи с ошибками, которые могут быть допущены стоматологом в ходе осуществления профессиональной деятельности (Н.Н. Бондаренко. 2002-2004; А. А. Логинов, В.С. Тучик, Е. И. Полуев, Ю.В. Кузовкова, 2001; Г.А. Пашинян, Н.Н. Бондаренко, 2001).
Вместе с тем этому вопросу со стороны научной общественности уделяется недостаточное внимание. Прежде всего, это относится к изучению условий страхования врачебной ответственности, лимита ответственности, расчету страховых тарифов, вероятности наступления страхового события в стоматологической практике.
Настоятельная потребность практического здравоохранения, органов управления всех уровней в разработке механизма медико-социальной и экономической защиты врачей стоматологов-ортопедов на основе страхования профессиональной ответственности обусловило актуальность настоящее исследования и его цель.
Цель исследования: научно-теоретическое и методическое обоснование механизма медико-социальной и экономической защиты врачей стоматологов-ортопедов на основе страхования профессиональной ответственности.
Для достижения поставленной цели представилось необходимым решить ряд частных задач.
Задачи исследования:
-
-
Проанализировать частоту и структуру случаев причинения вреда, нанесенного здоровью пациентов в результате стоматологического ортопедического лечения.
-
Изучить понятийный аппарат, используемый в процессе экспертной оценки клинических ситуаций в стоматологическом ортопедическом лечении, описанных в жалобах пациентов.
-
Провести многофакторный анализ условий наступления страхового случая при риске причинения вреда здоровью пациентов в результате стоматологического ортопедического лечения.
-
Разработать базовую модель наступления профессиональной ответственности стоматологов-ортопедов.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
-
Разработана методика многофакторного анализа условий оказания стоматологической ортопедической помощи и методика оценки вероятности наступления страхового случая по уровню дефектности законченного лечения.
-
Получены данные, отражающие частоту причинения вреда здоровью пациентов в результате стоматологического ортопедического лечения, структуру причин обращения пациентов с жалобами в органы управления здравоохранением, характер и частоту причин ухудшения качества стоматологической ортопедической помощи.
-
На основе изучения понятийного аппарата, используемого в процессе экспертной оценки клинических ситуаций, описанных в жалобах пациентов на стоматологическое ортопедическое лечение, установлены традиционно применяемые нелегитимные понятия, не позволяющие определить момент наступления имущественной или иной ответственности врача за результаты лечения, и их частота.
-
Определены основные риски причинения вреда здоровью пациентов в результате стоматологического ортопедического лечения и оценено влияние условий этого лечения на вероятность наступления страхового случая (рассчитаны коэффициенты влияния).
-
Разработана базовая модель наступления профессиональной ответственности стоматологов-ортопедов, основанная на многофакторном анализе различных условий оказания стоматологической ортопедической помощи (коэффициенты влияния), определении вероятности наступления страхового случая (предложена формула расчета) по конкретному виду протезирования, количественных характеристиках условий и случаев оказания данного вида помощи.
Практическая значимость.
Результаты исследования, отражающие характер и частоту жалоб пациентов на результаты стоматологического ортопедического лечения, могут служить ориентиром для профилактики жалоб и повышения качества лечения.
Внедрение в стоматологические организации (отделения, кабинеты) механизма защиты стоматологов-ортопедов посредством страхования профессиональной ответственности потребует создания системы мониторинга условий оказания стоматологической ортопедической помощи, планомерной работы администрации по расчетам величины коэффициентов их влияния на результаты лечения, вероятности наступления страховых случаев и тем самым позволит снизить риск их возникновения.
Результаты работы внедрены в практику и используются в организации комплексного стоматологического ортопедического лечения пациентов в условиях стоматологического комплекса Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ), в научном и педагогическом процессе стоматологического и экономического факультетов МГМСУ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Понятийный аппарат, используемый в процессе экспертной оценки клинических ситуаций, описанных в жалобах пациентов, содержит нелегитимный термин «врачебная ошибка», который не позволяет определить момент наступления имущественной и иной ответственности врача за результаты лечения.
-
Базовая модель наступления страхового случая в результате медицинского вмешательства, позволяющая прогнозировать вероятность его наступления, является основным компонентом в механизме медико-социальной и экономической защиты врачей-стоматологов.
-
Разработка базовой модели наступления страхового случая в результате медицинского вмешательства ассоциирована с результатами многофакторного анализа условий оказания медицинской помощи: сложившейся судебной практики по спорам между гражданами и медицинскими учреждениями о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью; медико-социальной характеристики обслуживаемых контингентов; типичных претензий пациентов к качеству стоматологической помощи; типичных ошибок различных видов протезирования; типичных осложнений, возникающих в результате неправильных действий врачей стоматологов-ортопедов и среднего медицинского персонала.
Апробация работы и публикации.
Материалы исследования доложены и обсуждены на:
Межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 65-летию Второй мировой войны (Москва, 2010);
Научной конференции МГМСУ «Экономика и здравоохранение» (Москва, 2011);
VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2011);
конференции сотрудников кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (2011).
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 – в изданиях по перечню ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 2-х глав с изложением полученных результатов исследования, главы обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 125 отечественных и 16 иностранных публикаций. Текст диссертации содержит 15 таблиц, иллюстрирован 5 рисунками.
Условия наступления гражданско-правовой ответственности в здравоохранении
Обязательство, возникающее вследствие причинения вреда, является внедоговорным, даже если его участники состояли в договорных отношениях. Причинение вреда имуществу, а тем более жизни или здоровью находится за рамками договора и не может быть его условием, т.е. не может быть «договорного вреда». В договоре могут быть предусмотрены лишь последствия причинения вреда, но лишь постольку, поскольку контрагенты желают предусмотреть в нем более высокий размер возмещения, чем тот, который предусмотрен законом: нормами главы 59 ГК РФ или специальными законами. Ст. 1084 ГК РФ допускает возможность не уменьшения, а лишь увеличения ответственности за вред, причиненный здоровью. При определенных обстоятельствах объем возмещения вреда может даже выйти за пределы причиненного вреда. Такими обстоятельствами могут быть особые предписания закона или специальные условия договора. Не допускается полный отказ в возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью, кроме случаев, прямо предусмотренных законом.
Таким образом, ГК РФ занимает в этом вопросе последовательную позицию: возможно использование договорных отношений лишь в сторону увеличения, но не устранения и не ограничения деликтной ответственности.
Обязанность по возмещению вреда является активной и исполняется не иначе, как путем совершения активных действий. Принудительное исполнение обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью, осуществляется в порядке исполнения судебных решений и иных исполнительных документов.
На сегодняшний день остро стоит вопрос определения понятия медицинского вреда. При обычной профессиональной медицинской деятельности побочный эффект в виде медицинского вреда неизбежен. Все лекарственные средства имеют побочные эффекты, никакое оперативное лечение невозможно без нарушения кожного покрова или слизистой операционного разреза и т.д. Однако вред, причиненный в результате необходимости проведения лечения, производится для спасения жизни больного или предотвращения значительно большего вреда здоровью. Такой неизбежный вред необходимо отличать от вреда, который причиняется в результате противоправного деяния (поведения), что является вторым условием наступления гражданской ответственности. По общему правилу ответственность наступает только за противоправное действие [90]. Противоправность действия (бездействия) медицинских организаций (работников) - следующее условие наступления гражданско-правовой ответственности. В условиях построения в России правового государства неуклонно возрастает роль права, как одного из важнейших регуляторов отношений во всех отраслях общества, в том числе и в здравоохранении на уровне между врачом и пациентом при оказании медицинской помощи, предусматривающих такие элементы, как сроки и качество выполнения работы, ее гарантии. Противоправное действие - это нарушение нормы закона или иного нормативного акта (инструкций, приказов), регулирующих медицинскую деятельность, или условий договора. Противоправное поведение чаще всего выражается в активных действиях, хотя немало случаев причинения вреда бездействием обязанного лица.
Противоправное бездействие выражается в несовершении тех действий, которые работники медицинского учреждения обязаны были совершить (например, медсестра не сообщила врачу об ухудшении состояния пациента при инъекции лекарственного средства) [120, 133].
Совершенно бесполезной была бы попытка создать хотя бы примерный перечень противоправных действий или бездействий медицинских работников или вывести детальные критерии, кроме самых общих, отнесения тех или иных действий к противоправному поведению [83, 108, 135]. Определение противоправности поведения всегда основывается на том, какова должна быть правомерная деятельность в данной ситуации. Характеристика противоправного поведения, излагаемая в приговоре или решении суда, должна включать следующее [109]: 1. Какой должна быть правомерная деятельность работника при надлежащем исполнении им законов, иных правовых актов, приказов, инструкций и т.п.? 2. Какое именно положение закона или иного акта нарушено работником? 3. Какие именно действия работника, нарушающие предписания или запреты, привели к причинению вреда? В правовой науке сложилось достаточно устойчивое понятие правомерной деятельности [31]. К ней относятся такие правомерные действия, как осуществление права, исполнение обязанности, нормальный производственный и хозяйственный риск, крайняя необходимость, необходимая оборона и т.д. Для медицинских работников ежедневной правомерной деятельностью является надлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей [101, 102].
Определение критериев противоправности и правомерности поведения тесно переплетается с проблемой стандартизации медицинской деятельности и проблемой гарантий качества оказания медицинской услуги. Однако такой ракурс рассмотрения вышеобозначенных проблем пока еще не нашел достаточного отражения в специальной литературе и современном российском законодательстве.
Вопросам стандартизации в здравоохранении посвящены многочисленные публикации в научной печати [23, 46, 77] и др., в частности, в ряде работ речь идет о стандартных моделях (протоколах) лечения отдельных нозологии, утвержденных приказами Минздрава РФ [107, 108, 109]. При этом под стандартом медицинской помощи понимается нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации [76].
В настоящее время утверждены стандарты медицинской помощи (протоколы диагностики и лечения) многих заболеваний, но необходимо отметить, что существуют некоторые ограничения в стандартизации лечебно-диагностического процесса.
Во-первых, стандарты лечения больных людей установлены в отношении весьма незначительного числа заболеваний. Прогресс медицинской науки идет такими быстрыми темпами, что даже немногочисленные разработанные и утвержденные стандарты через несколько лет устаревают и требуют коррекции [24].
Во-вторых, действующие стандарты постоянно подвергаются критике со стороны различных научных школ, практикующих иные лечебно-диагностические подходы [77].
В-третьих, не решен вопрос о том, как трактовать действия врача, выполненные в полном соответствии со стандартом, однако приведшие к негативным последствиям для больного [68].
Наконец, следует учесть, что имеются патологические состояния (комбинированные заболевания, атипичное течение болезни, нестандартные реакции организма), для которых разработка стандартных моделей лечения в принципе невозможна, что можно отнести к особенностям медицинской деятельности [56].
Организационно-правовые аспекты разрешения конфликтов в медицинской деятельности
Достаточный исследовательский интерес связан с развитием страхового права, его предмета, методов и системы, анализа страховых правоотношений [122]. С внедрением системы обязательного медицинского страхования появился способ целенаправленного аккумулирования и дифференцированного распределения финансовых средств [132]. Вместе с тем опыт реформирования системы финансирования здравоохранения выявил необходимость научного осмысления конкретных мер по коррекции реформ. В частности, реформе сопутствует постоянный дефицит финансирования учреждений здравоохранения, организационные сбои в системе медицинского обслуживания населения, неэффективное расходование имеющихся скудных средств. Острый интерес к изучению медико-правовых вопросов в РФ и сравнению положения с зарубежными аналогами стал вполне объясним.
В западном здравоохранении деятельность врача настолько регламентирована, что строгое выполнение требований инструкций и стандартов может освобождать его от ответственности [41]. Такой подход к регламентации деятельности врача раскрывается голландским специалистом по международному праву Б. Тобесом, который детально анализирует одно из недавно вошедших в юридическую практику понятий - право на здоровье, а также подробно описывает историю отношения человека к здоровью и то, как здоровье защищается современными международными, государственными и неправительственными организациями [15].
К 2000 году в зарубежной медицине уже накопилась богатая информация как в сфере ответственности медицинского персонала [126], так и в области защиты прав пациента [127, 130]. Активность зарубежных медиков и страховщиков в получении информации об эффективности медицинской помощи обусловлена внедрением страхования профессиональной ответственности «без вины» (No Fault Liability) и системы ускоренной компенсации ущерба при типично «виновных» нежелательных исходах [130].
Несомненно, что особую актуальность представляют направления исследований, связанных с защитой прав пациентов-детей. В Амстердамской декларации по защите прав пациента в Европе, принятой в 1994 г. на заседании Европейского регионального бюро ВОЗ, правам ребенка-пациента посвящена только одна статья 3.4, которая гласит: «Когда требуется согласие законного представителя, пациенты (малолетние или взрослые) должны все равно вовлекаться в процесс принятия решения в полной мере соответственно их возможностям» [131].
Основные положениям Амстердамской декларации использованы при разработке Законодательства Российской Федерации по правам пациента. Вместе с тем необходимо отметить, что положение ее статьи 3.4. не нашло в нем соответствующего отражения. На детей распространяются все 13 прав пациента, закрепленные в ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Однако при этом предусмотрены определенные возрастные ограничения.
Так, информация о состоянии здоровья пациента, не достигшего 15-летнего возраста, должна сообщаться как самому ребенку в доступной для него форме, так и его родителям или другим законным представителям. После достижения ребенком возраста 15 лет такая информация уже не может быть без его согласия предоставлена другим лицам (ст. 61, пункт 4 «Основ...»).
Не менее актуальным вопросом в зарубежном здравоохранении является перспектива развития медицинской этики как системы моральных принципов, которые применяются как ценности и суждения на практике медицины [134].
Если лечение эффективно, смещение ответственности от врача к больному, без сомнения, дает последнему ощущение власти над своим здоровьем; этот эффект все шире начинают использовать в разных сферах медицины [136].
И, наконец, за рубежом проблемные вопросы профессиональной этики и медицинского права принято обсуждать в группах по менеджменту качества. Привлечение аудит-экспертов страховой компании к процессу проведенного лечения используется как инструмент гарантии качества (тюбингеровская модель экспертизы) [138].
Таким образом, регистрация и изучение данных о нежелательных исходах в медицинской практике касаются определенных сфер применения в здравоохранении. Одна из них - это объективизация данных путем измерения различных параметров каждого случая ненадлежащей медицинской помощи для установления степени риска определенных вмешательств, вероятности неудач у врачей разных специальностей. Второй аспект - принятие управленческих решений на основе полученной информации для совершенствования систем компенсации ущерба пациентам. Эта информация важна и для прогнозирования того, какие виды юридической ответственности будут превалировать в медицине в ближайшие годы.
Анализ доступной литературы показал, что реальная возможность упрощения механизма защиты имущественных интересов и нивелирования недостатков существующих правозащитных механизмов ассоциирована с системой страхования гражданско-правовой ответственности медицинских организаций.
Этапность, материал и методы исследования
Ошибки и осложнения, связанные с неподготовленностью кабинета к оказанию помощи при неотложных состояниях, частота которых составила 3,78±0,13 случая на 100 услуг (845 случаев), в том числе заключавшихся в отсутствии в кабинете аптечки для неотложной помощи или необходимых медикаментов - 0,22±0,03 (49 случаев), неподготовленности медицинской сестры к оказанию неотложной помощи 2,52±0,10 (562 случая), незнании медицинской сестрой алгоритма действий при неотложных состояниях -1,05±0,07 случая на 100 услуг (243 случая).
Ошибки и осложнения, возникающие вследствие недостаточной квалификации медицинской сестры, низких мануальных навыков, были выявлены в 0,44±0,04 случая на 100 услуг (598 случаев), все они сводились к расцементировке искусственных коронок вследствие неправильно замешанного цемента для фиксации - 0,44±0,04 случая на 100 услуг.
Ошибки и осложнения, возникающие вследствие недобросовестного отношения медицинской сестры к подготовке лечебного кабинета к приему больных по распространенности занимают четвертое ранговое место. По нашим данным, они встречались в 0,97±0,07 случая на 100 услуг (217 случаев) и заключались в недостаточном количестве инструментария (абразивных инструментов в ортопедическом кабинете) - 0,31±0,04 (69 случаев), неисправности слюно- или воздухоотсоса - 0,24± 0,03 (54 случая) и повреждении электрооборудования (стоматологической установки, кресла, других электрических аппаратов и приборов) - 0,09±0,01 случая на 100 услуг (21 случай), в наибольшей степени - в плохой работе наконечников -0,33±0,04 случая на 100 услуг (73 случая).
В целом несоблюдение средним медицинским персоналом санитарно-гигиенических норм и правил отмечено в 0,57±0,05 случая на 100 услуг (128 случаев), из них несвоевременность мытья рук после каждого отвлечения от пациента - в 0,14±0,02 (32 случая), а неиспользование одноразовых фартуков, салфеток, стаканов для полоскания, шприцев, перчаток и т.п. - в 0,43±0,04 случая на 100 услуг (96 случаев).
Инфицирование пациента в результате нарушения режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации стоматологического инструментария и материалов было доказано в 0,05±0,01 (11 случаев), а врачей - в 0,03±0,017 случая на 100 услуг (7 случаев).
Ошибки и осложнения, возникающие вследствие небрежного и невнимательного отношения медицинских сестер к выполнению своих обязанностей при оказании помощи врачу непосредственно в процессе лечения пациента, встречались редко и обсуждались на заседаниях вневедомственной экспертизы качества стоматологической ортопедической помощи только в 0,02±0,01 случая на 100 услуг (4 случая).
Вероятность наступления страхового случая ассоциирована с риском причинения вреда здоровью пациентов в результате стоматологического ортопедического лечения. Однако существующие методики расчета вероятности пригодны лишь для традиционных видов медицинского страхования. Принципиально новым компонентом в механизме медико-социальной и экономической защиты врачей-стоматологов выступает базовая модель наступления страхового случая, позволяющая прогнозировать вероятность его наступления в зависимости от конкретных условий оказания стоматологической ортопедической помощи.
Для разработки базовой модели наступления профессиональной ответственности врачей стоматологов-ортопедов использовалась модифицированная методика оценки качества лечебно-диагностической работы стоматологов-ортопедов М.З. Миргазизова (2006), позволившая определить значения коэффициентов влияния различных условий, причем как на факт наступления профессиональной ответственности, так и на развитие самого страхового случая.
Все коэффициенты влияния условий оказания стоматологической ортопедической помощи на результаты лечения с целью совершенствования управления качеством ортопедической помощи по отклонениям структурированы в зависимости от прогнозируемой вероятности наступления страхового события: низкая вероятность (Кв 0,0001- 0,0099), средняя вероятность (Кв 0,0100 - 0,0399) и высокая вероятность (Кв 0,0500 - 0,0700). Такие условия оказания медицинской помощи, как ошибки и осложнения, возникающие вследствие небрежного, невнимательного отношения медицинских сестер к выполнению своих обязанностей при оказании помощи врачу непосредственно в процессе лечения пациента, и ошибки медицинской сестры, которые могли бы привести к инфицированию врача в результате нарушения режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации стоматологического инструментария и материалов, имеют коэффициент влияния на развитие страхового случая, равный 0,0000 (табл. 15).
Мероприятия по совершенствованию механизма медико-социальной и экономической защиты стоматологов-ортопедов на основе страхования профессиональной ответственности
Вероятность наступления страхового случая тесно связана с риском причинения вреда здоровью пациента в результате стоматологического ортопедического лечения. Принципиально новым компонентом в механизме медико-социальной и экономической защиты врачей-стоматологов выступает разработанная базовая модель наступления страхового случая (и, таким образом, профессиональной ответственности), позволяющая прогнозировать вероятность его наступления в зависимости от конкретных условий оказания стоматологической ортопедической помощи. Для разработки базовой модели использовалась модифицированная методика оценки качества лечебно-диагностической работы стоматологов-ортопедов М.З. Миргазизова (2006), позволившая определить значения коэффициентов влияния различных условий как на факт наступления профессиональной ответственности, так и на развитие самого страхового случая.
Все коэффициенты влияния условий оказания стоматологической ортопедической помощи на результаты лечения с целью совершенствования управления по отклонениям структурированы в зависимости от прогнозируемой вероятности наступления страхового события: низкая вероятность (Кв 0,0001- 0,0099), средняя вероятность (Кв 0,0100 - 0,0399) и высокая вероятность (Кв 0,0500 - 0,0700).
Установлено, что нулевые значения имеют такие условия оказания медицинской помощи, как ошибки и осложнения, возникающие вследствие небрежного, преступно невнимательного отношения медицинских сестер к выполнению своих обязанностей при оказании помощи врачу непосредственно в процессе лечения пациента, и ошибки медицинской сестры, которые могли бы привести к инфицированию врача в результате нарушения режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации стоматологического инструментария и материалов, а значит, они не влияют на вероятность наступления страхового события.
В ходе дальнейшего исследования спрогнозирована вероятность наступления страхового события и её уровни (низкий, средний, высокий) в зависимости от различных условий. Последние составили ранее выявленные ошибки и их осложнения.
Вероятность наступления страхового события является низкой при следующих условиях оказания стоматологической ортопедической помощи (коэффициент влияния - Кв = 0,0001-0,0099): — возраст пациентов в случае установки банальных конструкций - от 18 до 29 лет (0,0006) и от 30 до 39 лет (0,0092); — возраст пациентов от 18 до 29 лет в случае имплантационного протезирования (0,0013); — осложнения имплантационного протезирования: повышенная стираемость зубов-антагонистов (0,0037), периимплантит (0,0020), переломы металлических каркасов (0,0014), потеря имплантатов (0,0011); — наличие претензий к зубным протезам: дефекты облицовки (0,0041), щель между антагонистами, отсутствие контакта (0,0088), плохая дикция (0,0033), жжение во рту (0,0030), расцементировка конструкции (0,0080), общее негативное отношение к протезу («плохой протез») (0,0085), нежелание носить съемный протез (0,0053), некоторые другие претензии (0,0063); — наличие врачебных ошибок: при выписке рецептов на применение лекарственных веществ (0,0023), при определении диагноза заболевания (0,0037), неверно проведенном курсе лечения (0,0040), при неправильной интерпретации результатов инструментальных методов исследования и лечения (0,0044); — ошибки медицинской сестры: повлекшие осложнения протезирования и возникшие вследствие недобросовестного отношения медицинской сестры 100 к подготовке лечебного кабинета к приему больных (0,0012), в виде повреждения электрооборудования (0,0001), неисправности слюно- или воздухоотсоса (0,0003), недостаточного количества инструментария (0,0004), плохой работы наконечников (0,0004), инфицирования пациента в результате нарушения режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации стоматологического инструментария и материалов (0,0001); — несоблюдение персоналом санитарно-гигиенических норм и правил (0,0007), например, мытья рук после каждого отвлечения от пациента (0,0002), ненадлежащее использование одноразовых фартуков, салфеток, стаканов для полоскания, шприцев, перчаток и т.п. (0,0005); — недостаточная квалификация медицинской сестры (0,0005), расцементировка искусственных коронок вследствие неправильно замешанного цемента для фиксации (0,0005), неподготовленность кабинета к оказанию помощи при неотложных состояниях у пациента (0,0047), отсутствие в кабинете аптечки для неотложной помощи (0,0003), неподготовленность медицинской сестры к оказанию неотложной помощи (0,0031), незнание медицинским персоналом алгоритма действий при неотложных состояниях (0,0013). Средняя вероятность наступления страхового события возможна при следующих условиях оказания стоматологической ортопедической помощи (коэффициент влияния - Кв = 0,0100-0,0399): — осложнения имплантационного протезирования в виде трещин, сколов и отломов (0,0183), ошибка в понимании и толковании понятия "информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него" (0,0394), неправильное оформление медицинской документации, в частности, документов о добровольном отказе пациента от медицинского вмешательства (0,0345), неполное отражение сведений о диагнозах, назначенных программах лечения и конкретных медицинских манипуляциях в медицинских картах пациентов (0,0283);
Похожие диссертации на Медико-социальная и экономическая защита стоматологов-ортопедов на основе страхования профессиональной ответственности
-
