Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Совершенствование организационных основ урологической помощи (обзор литературы) 8
1.1. Распространенность заболеваний мочеполовой системы 8
1.2 Организация медицинской помощи при заболеваниях мочеполовой системы 15
1.3 Стационарозамещающие технологии 23
Глава II. Методика и организация исследования 34
2.1. Программа, объем и методы исследования 34
2.2. Характеристика базы исследования 40
Глава III. Заболеваемость болезнями мочеполовой системы взрослого населения и показатели деятельности дневных стационаров в РФ 42
3.1. Сравнительный анализ заболеваемости болезнями мочеполовой системы взрослого населения в РФ, ЦФО, Московской области и в базовой территории 42
3.2. Распространенность заболеваний мочеполовой системы (по данным социологического исследования) 47
3.3. Профилактическая настороженность и медицинская активность мужского населения по поводу урологической патологии 50
3.4 Анализ показателей деятельности дневных стационаров в РФ 52
Глава IV. Анализ эффективности использования коечного фонда в урологических отделениях, расчет потребности в койках дневного стационара 62
4.1. Анализ деятельности урологического отделения в базовой ГКБ 62
4.2. Экспертиза обоснованности госпитализации больных в урологическое отделение 72
4.3 Анализ причин отказов в госпитализации больным с урологической патологией и организация и объемы деятельности дневного стационара на базе пилотной ГКБ 82
4.4 Медико-социальная эффективность и экономическая целесообразность организации дневного стационара урологического профиля. Расчет в потребности в койках ДС 85
Глава V. Качество жизни и факторы риска развития болезней мочеполовой системы 87
5.1. Качество жизни больных с урологическими заболеваниями 87
5.2. Факторы риска урологической патологии 97
5.3. Оценка факторов риска развития урологической патологии у мужчин 107
5.4. Факторы риска развития гиперплазии предстательной железы 109
5.5. Комплекс организационных мероприятий по профилактике урологической патологии на разных этапах оказания медицинской помощи 120
Заключение 126
Выводы 132
Предложения 133
Список литературы 135
Приложения 173
- Организация медицинской помощи при заболеваниях мочеполовой системы
- Анализ показателей деятельности дневных стационаров в РФ
- Качество жизни больных с урологическими заболеваниями
- Комплекс организационных мероприятий по профилактике урологической патологии на разных этапах оказания медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность исследования. Согласно данным ВОЗ, в структуре смертности населения экономически развитых стран болезни мочеполовой системы занимают 7-е место и составляют 2,5-3% всех причин смертности. Но вместе с тем, они поражают людей всех возрастов и, особенно, молодых (средний возраст этих больных не превышает 40 лет), являясь причиной временной нетрудоспособности и инвалидизации значительного числа трудоспособного населения и нанося тем самым, огромный экономический ущерб стране (WHO, 1993, 2000, 2005; F. Yaris, 2006).
Мероприятия национального проекта «Здоровье» оказали серьезное воздействие на демографическую ситуацию в стране, приведя к увеличению рождаемости, снижению смертности в различных возрастных группах и увеличению продолжительности жизни. Попытка создать порядок оказания урологической помощи населению (этапность оказания плановой и экстренной помощи), стратификация пациентов по рискам урологических заболеваний, развитие стационарозамещающих технологий в настоящее время не в полной мере решает все вопросы реформирования и модернизации урологической службы в России (О.И. Аполихин, И.А. Шадеркин, 2011) На сегодняшний день урологические заболевания составляют 10-12% в структуре общей заболеваемости населения России, являясь одной из ведущих причин снижения качества жизни. В то же время лечение этих заболеваний высокозатратно и нередко требует применения новейших технологий, методик обследования и лечения (О.И. Аполихин, Е.П. Какорина и др., 2008; В.И. Стародубов, 2011; Ф.А. Севрюков, 2012).
Одной из особенностей медицины в России является самообращение на поздних стадиях развития заболеваний, вследствие чего прогрессивно повышается число осложнений, что требует еще больших затрат бюджетных средств. Абсолютное число зарегистрированных больных с заболеваниями мочеполовой системы (МПС) в РФ за последнее десятилетие ежегодно возрастало, причем прирост составил 25%. Показатель числа впервые зарегистрированных больных за эти годы также увеличился на 26%. Ежегодно инфекции мочевыводящих путей являются причиной более 100 тыс. госпитализаций, преимущественно по поводу пиелонефрита (Н.А. Лопаткин и др., 2009, А.А. Калининская, М.А. Шарафутдинов; 2011). Поэтому приоритетным направлением становится раннее выявление болезней, основанное на перспективе развития профилактики, формирования здорового образа жизни, ранней диагностики заболеваний, оптимизации использования коечного фонда. Недостаточное финансирование отрасли диктует необходимость улучшения использования коечного фонда и в первую очередь специализированных коек, к числу которых относятся урологические (Ю.М. Комаров, 2010; Г.П. Сквирская, 2010; А.А. Калининская и др., 2011).
Социально-экономический кризис в стране отразился на сфере здравоохранения. Кризисное состояние в здравоохранении усугубляется крайне низкой эффективностью использования ресурсной базы. Практически во всех регионах страны реформирование здравоохранения осуществляется в условиях дефицита финансовых средств. В условиях остаточного финансирования отрасли дорогостоящая стационарная помощь продолжает занимать ведущее место в системе здравоохранения. На ее развитие по-прежнему затрачивается более 70% финансовых ресурсов отрасли.
Актуальной задачей в настоящее время является научное обоснование внедрения в практику новых ресурсосберегающих технологий (А.Л. Линденбратен, 2010; О.С. Коган, Ф.И. Бадаев, 2010). В настоящее время недостаточно изучены объем и характер больничной урологической помощи населению, не проводится анализ обоснованности использования коечного фонда в урологии. Недостаточно исследований по организации стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи больным с урологической патологией, а так же не изучалась необходимость в этих формах работы и потребность в койках дневных стационаров (ДС).
Цель исследования: на основе комплексного изучения медико-социальных аспектов урологической заболеваемости и эффективности использования коечного фонда обосновать потребность в стационарозамещающих формах организации помощи урологическим больным и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ заболеваемости мочеполовой системы в ЦФО, РФ, Московской области, а также в пилотной территории (ГКБ г. Жуковский).
-
Дать анализ организационных форм работы и основных показателей деятельности дневных стационаров в РФ, федеральных округах (ФО) и субъектах РФ.
-
Проанализировать госпитализированную заболеваемость в урологическом отделении пилотной территории.
-
Изучить обоснованность использования коечного фонда в урологических отделениях на разных этапах лечения больных. Определить медико-социальную эффективность и условный экономический эффект от организации ДС. Рассчитать потребность в коечном фонде ДС для урологических больных в условиях малого города.
-
Изучить факторы риска и качество жизни больных с урологической патологией. Разработать комплекс мероприятий по профилактике урологической патологии на разных этапах оказания медицинской помощи.
Научная новизна данного исследования:
- проведен сравнительный анализ заболеваемости по обращаемости и впервые выявленной заболеваемости взрослого населения в РФ и ЦФО, а также в г. Жуковском и в Московской области; проанализированы организационные формы работы и основные показатели деятельности ДС на базе больничных и амбулаторных учреждений в РФ, ФО и субъектах РФ;
дан комплексный анализ госпитализированной заболеваемости больных с урологической патологией; проанализирована эффективность использования коечного фонда в урологическом отделении на начальном, активном и заключительном этапах лечения больных; обоснована медико-социальная эффективность и условный экономический эффект от организации ДС; определена потребность в койках ДС в условиях малого города;
изучено качество жизни больных с урологической патологией; проведен анализ факторов риска развития урологической патологии и разработан комплекс мероприятий по ее профилактике.
Научно-практическая значимость.
Материалы исследования используются в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Жуковский;
- в работе ЛПУ Республики Башкоркостан, Нижегородской и Пензенской областей; в учебном процессе ФГБУ ВПО ММСУ г. Москва; ФГБУ ВПО РБ и в Нижегородской области; ФГБУ ВНИИСГиОЗ Росздрава.
Апробация результатов исследования.
Материалы исследования были доложены на:
- межинститутской научной конференции ГБОУ ВПО МГМСУ с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Г.Н. Белецкого (Москва, 2011)
- научной конференции ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (Ростов-на-Дону, 2011)
- научной конференции ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский институт» им. Акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2011)
- межинститутской научной конференции ГБОУ ВПО МГМСУ, посвященной 90-летию со дня основания МГМСУ (Москва, 2012)
Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и план исследования; определены этапы и тактика проведения исследования, проведен аналитический обзор литературы и нормативных актов, регламентирующих вопросы оказаний специализированной урологической помощи населению. Разработаны анкеты для экспертной оценки качества оказания урологической помощи, анализа валеологической составляющей. Автор самостоятельно проводил сбор первичного материала, его статистическую обработку и анализ, обобщение полученных данных, их теоретическое осмысление, разработку концептуальных форм оказания специализированной помощи, формулировал выводы и рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Общая и впервые выявленная заболеваемость взрослого населения болезнями мочеполовой системы в пилотном регионе Московской области имеет свои особенности и определяется доступностью медицинской помощи.
-
Анализ организационных форм работы и основных показателей деятельности ДС в РФ, ФО и субъектах РФ свидетельствует о низкой эффективности использования стационарозамещающих технологий в большинстве субъектов РФ.
-
Анализ использования коечного фонда в урологической практике выявил резервы повышения его эффективности на разных этапах госпитального лечения, и позволил рассчитать потребность в коечном фонде ДС для урологических больных в условиях малого города.
-
Качество жизни больных с БМС и урологической патологией свидетельствует о необходимости повышения валеологической грамотности и профилактической работы с этим контингентом.
-
Комплекс организационных и профилактических мероприятий при урологической патологии на муниципальном уровне.
Объем и структура работы
Организация медицинской помощи при заболеваниях мочеполовой системы
Деятельность здравоохранения по укреплению и сохранению здоровья населения в значительной мере зависит от организации стационарной помощи. Этот вид медицинской помощи дорогостоящий и ресурсоемкий, затраты на него даже в условиях нынешнего крайне ограниченного финансирования по-прежнему составляют до 75-80% всех финансовых затрат на здравоохранение (О.П. Щепин, Э.Я. Плясунова, Ю.Г. Трегубое; Ю.П. Лисицын ,2001; И.А. Пакус, 2002; Г.Н. Прибытков, 2009)
Проводимая в регионах реструктуризация службы, выразившаяся в концентрации ресурсов на уровне муниципальных образований, ведет к ограничению доступности урологической помощи, прежде всего населению сельских районов, и поздней выявляемости заболеваний, а это в свою очередь ставит перед региональными органами управления здравоохранения задачу разработки и реализации более эффективной модели организации медицинской помощи больным урологического профиля (Н.В. Агранович, В.К. Овчаров, З.Э. Григорян, 2006; В.И. Стародубов, А.А. Калининская, СИ. Шляфер, 2007; В.В. Стрючков, 2008).
Современная практика должна опираться на формирование этапности в оказании медицинской помощи, создание медицинских и организационных технологий, позволяющих, начиная с первых этапов, определить маршрутизацию потоков больных, т.е. создание системы, где действует показавшая свою эффективность практика сортировки больных по маршрутам, соответствующим специализации консультирования, клинико-диагностического обследования и стационарного лечения, в том числе на высокотехнологическом уровне. Причем развитие этой системы особенно перспективно в период становления оптимальных соотношений между возросшими возможностями стационарного и внебольничного лечения (Л. А. Калиниченко, 2009; В.Ю. Мартиросов, Н.В. Антонов, М.М. Батюшин, 2004; А.В. Паскаль, 2006; А.А. Сафонов, 2008; А.А. Марков, 2008;).
Разработанные Г.Н. Прибытковым (2009) концептуальные подходы по организации межмуниципальных (окружных) центров специализированной медицинской помощи с организацией на догоспитальном этапе консультативно-диагностического центра и специализированных отделений в структуре многопрофильных больниц, предлагают их медико технологическое обеспечение и укомплектование врачами специалистами в перспективе до 2015 года. В ближайшей перспективе наиболее эффективным вариантом представляется организация окружных центров специализированной медицинской помощи населению.
Основными заболеваниями, являющимися причинами госпитализации в межрайонные специализированные центры и специализированные урологические отделения в составе городских ЛПУ Башкортостана, оказались мочекаменная болезнь (23,3%), пиелонефрит (13,8%), гиперплазия предстательной железы (8,9%). Доля лечившихся в этих учреждениях составила 29,7% (р 0,05), пиелонефрит и доброкачественная дисплазия предстательной железы заняли соответственно 16,1 и 11,9%. Среди больных центральных районных больниц также превалировали больные с мочекаменной болезнью (25,6%), пиелонефритом (16,6%), доброкачественная дисплазия предстательной железы (14,6) (М.А. Шарафутдинов, В.Н. Павлов, 2010). А.А. Сафоновым (2008) предлагается организация урологического кабинета на базе многопрофильного диагностического Центра. В Центре проводится диагностика, лечение и динамическое наблюдение больных с гиперплазией предстательной железы и раннее выявление рака простаты в амбулаторно-диагностических условиях Решены задачи преемственности и взаимосвязи между разными лечебно-профилактическими учреждениями на всех этапах наблюдения за этой группой больных, что является, несомненно, актуальной проблемой в современных условиях.
За последнее десятилетие в России отмечается позитивная динамика, связанная с улучшением уровня оказания урологической помощи, более активное внедрение новых организационных форм работы и медицинских технологий, использование современного оборудования не только на муниципальном, но и на региональном уровне.
Происходящее реформирование системы здравоохранения, реализуемое путем перегруппировки ресурсов дорогостоящей стационарной помощи на амбулаторно-поликлинический уровень, сопровождается сокращением коечного фонда. Традиционно общее число коек, их профильность, определялись не только уровнем, характером, тенденциями заболеваемости населения, но и особенностями диагностики, течения заболеваний, спецификой лечения с учетом эффективности работы койки.
Растущая в последнее десятилетие распространенность ряда хронических заболеваний, сопровождающихся многочисленными тяжелыми осложнениями, обостряет проблему реорганизации стационарного сектора и требует всестороннего изучения. Это касается как многопрофильных, так и специализированных стационаров, где сосредоточены современная медицинская техника, квалифицированные специалисты, а обследование и лечение проводятся в соответствии с достижениями научно-технического прогресса (Н.А. Лопаткин, 2009).
При анализе средней длительности пребывания больного на койке-месте прослеживается четкая закономерность. В конце 80-х годов и вплоть до 1993 г. средние сроки лечения больных в стационаре составлялт 22,8 дня; с 1994 по 2002 г. показатели колебались незначительно и продолжали оставаться на высоком уровне (19,3-21,6 дня). После 1999 г. в течение всего последующего периода средняя длительность лечения больного на койко-месте неуклонно снижалась. В 2008 г. показатель достиг 14,1 дня. Сокращению сроков пребывания больного на койко-месте способствовало совершенствование системы управления качеством медицинской помощи: повышение уровня догоспитального обследования, введение медико-экономических стандартов, усиление контроля со стороны страховых медицинских компаний за деятельностью стационара.
В течение изучаемого отрезка времени соответственно изменился тесно связанный со средней длительностью пребывания больного в стационаре оборот койки. Так, до 2000 г. оборот койки находился в пределах 13-18, затем существенно возрос. Максимальная величина зарегистрирована в 2007 г. - 23,1. Увеличение оборота койки за последние 10 лет позволило повысить эффективность ее использования в 1,4 раза.
На этапе преодоления дефицита финансирования государственных медицинских учреждений в условиях ограниченного ресурсного обеспечения здравоохранения проводимая реорганизация сети медицинских учреждений, в том числе оптимизация коечного фонда, должна быть основана на расчетах реальной потребности населения в стационарной помощи (Т.П. Демичева, СП. Шилова, М.Г. Романенкова, 2011).
Формирование концепции по реструктуризации системы оказания медицинской помощи, оптимизация существующей сети учреждений здравоохранения проводилось на основе перехода на современные прогрессивные модели развития с учетом их ресурсного обеспечения (медицинские кадры, удельные финансовые затраты, оснащение медицинским оборудованием).
Их разработка проводилась по уровням иерархии организации медицинской помощи (районный, межрайонный /зональный/, областной), с учетом региональных особенностей территорий (уровня социально-экономического развития, транспортной инфраструктуры, наличия тяготения районных систем расселения к крупным городским центрам, экономической целесообразности).
Реструктуризация предполагает:
- определение объемов предоставляемой населению медицинской помощи по видам и уровням ее оказания;
- формирование многоуровневой системы оказания медицинской помощи населению;
- переход на прогрессивные модели стационарного обеспечения;
- дифференциацию больничных коек по интенсивности лечебно диагностического процесса;
- поэтапный переход на систему общей врачебной практики;
- интеграцию неотложной медицинской помощи в систему общей врачебной практики;
- дифференциацию ресурсного обеспечения здравоохранения по видам помощи и степени интенсивности лечебно-диагностического процесса;
- разработку современной номенклатуры учреждений здравоохранения в соответствие с прогрессивными моделями медицинского обеспечения населения (Э.Н. Матвеев, С.А. Леонов, И.М. Сон, 2008).
Последовательно сокращались или перепрофилировались стационарные койки, в том числе и койки дневного пребывания.
Следует отметить, что сокращение мощности коечного фонда не повлияло отрицательно на доступность стационарной медицинской помощи. Более того, из года в год уровень госпитализации больных увеличивался и достиг к 2007 году уже 196 случаев на 1000 жителей, а абсолютном выражении число госпитализированных возросло по сравнению с 2000 годом на 15,6% (Т.П. Демичева, СП. Шилова, М.Г. Романкова, 2011).
Дифференциация коек (отделений, больниц) незначительно отличаются в цифрах, но сходны по сути. Предлагается, чтобы койки интенсивного лечения и ухода составляли 20% от всей мощности коечной сети территории (включая больницы скорой медицинской помощи, отделения (блоки) интенсивной терапии и реанимации). Для активного лечения и ухода необходимо выделять до 60% коечного фонда больничных учреждений. Для долечивания необходимо сосредоточить примерно до 10-20% коечного фонда территории.
Анализ показателей деятельности дневных стационаров в РФ
Дневные стационары в РФ организуются на базе амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений разных типов. Нами проведен анализ отчетных данных Минздравсоцразвития России (отчетная форма 14 ДС Минздравсоцразвития РФ. 2011 г.), касающихся показателей деятельности ДС в РФ, федеральных округах и субъектах РФ.
Анализ показал, что в РФ число учреждений, имеющих ДС, в 2011 г. составило 7111, на базе больничных учреждений их было 2872 (40,4%), на базе АПУ - 4239 (59,6%) (таблица 3.9).
Анализ учреждений здравоохранения, на базе которых имеются ДС дифференцированно по типам ЛПУ, показал, что в амбулаторной сети ДС созданы на базе поликлиник, детских поликлиник, городских больниц, ЦРБ и РБ и участковых больниц (таблица 3.10).
При этом имеют ДС только 18,4% поликлиник, детские поликлиники -4,8%, поликлинические отделения городских больниц - 14,2%, детские городские больницы- 2,4%), ЦРБ и РБ - 31,2%, участковые больницы -10,3%.
Больничные учреждения, имеющие ДС, представлены дифференцированно: городские больницы, детские городские больницы, ЦРБ и РБ и участковые больницы (таблица 3.11). Анализ показал, что доля городских больниц, имеющих ДС, в РФ составила 19,4%, детских городских больниц - 3,8%, ЦРБ и РБ - 42,7%, участковых больниц - 10,7%.
За 11 лет анализа (2000- 2011 гг.) число пролеченных больных в ДС возросло в 4,3 раза (с 9,8 до 41,9 на 1000 населения). Наибольший рост отмечен в ДС на базе АПУ в 7,8 раза (с 3,4 до 26,4%о), на базе больничных учреждений в 2,4 раза (с 6,4 до 15,5%о) (таблица 3.12).
За те же 11 лет анализа число койко-дней в ДС на базе АПУ увеличилось в 2,2 раза, на базе больничных учреждений - в 1,2 раза.
Как видно из таблицы 3.13, структура пролеченных больных в РФ в ДС на базе амбулаторно-поликлинических учреждений сложилась следующим образом: на первом месте болезни системы кровообращения, на втором болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, на третьем -беременность, роды и послеродовый период, на четвертом - болезни органов дыхания, на пятом - болезни нервной системы и т.д. Средние сроки лечения в ДС на базе АПУ за два года анализа практически не изменились и составили 11,6 дня.
Средние сроки лечения в ДС на базе больничных учреждений составили 11,1 дня. Структура пролеченных больных в РФ в ДС на базе больничных учреждений сложилась следующим образом: на первом месте — болезни системы кровообращения; на втором - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; на третьем - болезни органов дыхания; на четвертом - болезни мочеполовой системы; на пятом - беременность, роды и послеродовый период и др. (таблица 3.14).
Работа койки ДС на базе АПУ в РФ составила 323 дня. При этом следует отметить высокую занятость коек в ДС на базе АПУ в Северо-Западном ФО - 373 дня, Южном ФО - 356 дня. В этих ФО ДС работают в 2 смены, что экономически эффективно. Наименьшая занятость койки ДС на базе АПУ отмечена в Северо-Кавказском ФО (290 дней).
В таблице 3.16 представлены показатели средней занятости коек ДС на базе амбулаторно-поликлинических учреждений в субъектах РФ. Наибольшие показатели были в Алтайском крае — 454, Санкт-Петербурге -443, Еврейском АО - 442. При этом следует отметить, что в Республике Ингушетия — 189, Чеченской Республике - 192 и Новосибирской области -240 наблюдались наименьшие показатели средней занятости коек ДС.
Наибольшие показатели средней занятости коек в дневных стационарах больничных учреждений отмечались в Санкт-Петербурге - 496, Приморский край -388, Республике Тыва - 372, наименьшие показатели зарегистрированы в Чукотском АО -145, Чеченской Республике -185 (таблица 3.17)
Как видно из таблицы 3.18, в РФ число койко-мест в ДС на базе АПУ и больничных учреждений составило 9,93 и 5,85 на 10 тыс. населения.
Наибольшие показатели обеспеченности койко-местами в ДС на базе АПУ отмечены в Уральском ФО (13,32 на 10 тыс. населения), Северо-Западном ФО (11,86 на 10 тыс. населения), Приволжском и Сибирском ФО (по 11,29).
Число койко-мест в ДС на базе больничных учреждений (2011 г.) в РФ составило 5,85. В Федеральных округах показатели колебались от 3,85 до 8,47 на 10 000 населения. Наибольшие показатели были отмечены в Южном ФО (8,47), Сибирском ФО (7,74), Дальневосточном ФО (6,42), Приволжском ФО (5,38).
Анализ обеспеченности койко-местами ДС на базе АПУ в разрезе субъектов РФ показал, что наиболее высокие показатели были отмечены в Ивановской области, Республике Мордовия, Вологодской, Свердловской, Белгородской областях. Наименьшие показатели наблюдались в Республике Дагестан, Чеченской Республике, Республике Ингушетия, (таблица 3.19). В Ненецком и Чукотском Автономных округах ДС на базе АПУ не были организованы.
В таблице 3.20 представлено перераспределение субъектов РФ по величине показателей обеспеченности населения койко-местами ДС на базе больничных учреждений. Наибольшую обеспеченность составили Новгородская обл., Республика Алтай, Магаданская обл., Рязанская обл., Брянская обл. Наименьшая обеспеченность была зафиксирована в Воронежской обл., Архангельская обл., Сахалинская обл., Саратовская обл., Ульяновская обл.
При этом следует отметить, что в Белгородской обл., Ивановской обл., Тульской обл., Вологодской обл., Республика Ингушетия, Республика Мордовия, Пермский край, Пензенская обл., Свердловская обл. - ДС на базе больничных учреждений не были созданы.
В таблице 3.21 представлено число пролеченных больных в ДС (на 1000 населения) на базе больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений разных типов. Анализ показал, что наибольшее число пролеченных больных в ДС на базе АПУ приходится на поликлинические отделения ЦРБ и РБ (8,76 на 1000 населения), поликлиники (6,45), на поликлинические отделения на базе городских больниц (5,67) и т.д. На базе больничных учреждений наибольшее число пролеченных больных в ДС приходится на ЦРБ (6,96 на 1000 населения), городские больницы (3,92), участковые больницы (0,74), областные краевые и республиканские больницы (0,56) и др.
Качество жизни больных с урологическими заболеваниями
Целесообразность изучения качества жизни (КЖ) определяется исследователями в связи с большим влиянием урологических заболеваний на КЖ больного. Многочисленные исследования посвящены изучению КЖ больных. Нами проведено изучение качества жизни больных с урологической патологией. Изучение проводилось с помощью анкеты SF-36. Основанием для применения именно этой методики послужили опыт международного использования, отсутствие специфичности для возрастных групп и нозологии и относительная простота опроса и оценки результатов.
Под статистическим наблюдением находилось 453 госпитализированных больных в урологические отделения базовой КГБ г. Жуковского. Возрастной состав больных распределился следующим образом: до 30 лет - 18,5%, 30-39 - 17,1%, 40-49 - 23,8%, 50-59 - 24,5 %, 60 и более - 16,1%).
Социологическое исследование показало, что в целом качество жизни было оценено респондентами как посредственное - 57% (рис.5.1). Хорошую субъективную оценку дали только 28% респондентов. Средний балл составил 3,76 балла.
Более углубленное изучение КЖ проводилось в группах больных с урологической патологией (мочекаменной болезнью и гиперплазией предстательной железы). Это определялось тем, что данная патология особо влияет на качество жизни больных и на нее приходится 68,7% всех госпитализаций больных в урологическое отделение стационара. Средняя длительность лечения больных с этой патологией достаточно велика — 14,3 дня (в среднем по урологическому отделению 13,5 дня). Данная патология, по мнению экспертов, требует активной профилактической и диспансерной работы с этим контингентом больных.
Изучение качества жизни больных с этой патологией нами проводилось по международному опроснику КЖ-100 (WHOQOL-100), адаптированному для мочекаменной болезни и ГПЖ.
На этом этапе исследования под статистическим наблюдением находилось 312 больных с вышесказанной патологией. Возрастной состав респондентов сложился следующим образом: до 30 лет - 17,9%, 30-39 лет -19,1%, 40-49 лет-22,8%. 50-59 лет-24,1%, 60 и более- 16,1%. Следует отметить, что мочекаменная болезнь и гиперплазия предстательной железы оказывают влияние на физическое состояние затруднением обычной повседневной деятельности или работы. Тяжелыми физическими нагрузками, такими как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта, не могли заниматься большинство респондентов -87,2%. Умеренными физическими нагрузками, такими как передвижение стола, работа с пылесосом, собирание грибов или ягод, считали возможным заниматься 54,6%. Легкие нагрузки (самостоятельно вымыться, одеться, подняться пешком по лестнице на один пролет, пройти расстояние в один квартал) могут выполнять практически все отвечавшие на вопросы анкеты -95,4%.
Нами оценено влияние заболеваний на выполнение работы. Примерно половина анкетируемых (46,5%) сократили затраты времени на работе или по дому. Выполнили меньше, чем хотели 56,2%. Отметили ограничение в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности 52,4%, а 52,1% респондентов испытывали трудности при выполнении своей работы или работа требовала у них дополнительных усилий.
Большое влияние на выполнение работы оказывало эмоциональное состояние больных, изменившееся под влиянием заболевания: вследствие этого пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу (47,8% респондентов), 52,8% выполнили меньший объем, чем было запланировано, 42,0% выполнили свою работу не настолько аккуратно, как бы следовало.
Значительно страдало настроение больных, изменившееся вследствие заболевания. Больные отмечали: отсутствие позитивного настроя, плохое самочувствие, подавленное, угнетенное настроение. Половина респондентов ни разу не чувствовали себя полным сил и энергии (48,2%). Не ощущали себя счастливым больше трети больных (36,5%). Забыли состояние спокойствия и умиротворения 30,2% отвечавших на вопросы анкеты (рис.3). Большую часть времени респонденты чувствовали себя измученными болезнью (34,4%), уставшими (29,3%), сильно нервничали (36,5%); часто ощущали себя упавшими духом, печальными (29,3%). Ухудшение эмоционального состояния способствует усугублению заболевания, нарастанию симптоматики, развитию других психосоматических заболеваний, влияет на взаимоотношения в коллективе, комфортную психологическую обстановку дома или на работе.
Причиной эмоционального и физического дискомфорта во многом является влияние боли. Довольно часто основным мотивом обращения к урологу и показанием к оперативному лечению больных является именно боль. Восприятие боли дифференцировано для всех больных в связи с индивидуальным опытом, основанном на ранее пережитой боли. Нами выявлены отличия отношения к боли для мужчин и женщин, имеющих урологические заболевания (МКБ и БПЖ).
Почти в полтора раза больше мужчин (22,5%), чем женщин (16,3%), чувствовали сильную или очень сильную боль в последнее время (рис. 5.6).
Умеренную боль испытывали 42,3% мужчин и только 25,1% женщин. Разница в восприятие может быть объяснена с различных сторон, как то более высокий болевой порог у женщин или специфика мужских и женских урологических заболеваний, но логичнее нам представляется более раннее обращение за медицинской помощью среди женского населения и большее число запущенных случаев среди мужчин, имеющих урологическое заболевание.
В связи с этим, отличным свое здоровье не считает практически никто из респондентов (2,8%, и это больные молодого возраста, не старше 30 лет). Половина респондентов старше 50 лет считали, что их здоровье не хуже сверстников (49,7%). Критически относятся к своему здоровью, считали, что более склонны к болезням, чем другие, также почти половина анкетируемых старшей возрастной группы (39,6%). Каждый четвертый респондент совершенно не верит в улучшение состояния здоровья и даже ожидает его ухудшения - 27,1%. Угнетенное состояние, без веры и надежды на выздоровление ухудшает качество проводимой терапии и прогноз здоровья.
Согласно опросника SF-36 на заболевание и лечение влияют следующие составляющие: Физическое функционирование (PF). Ролевое (физическое) функционирование (RP). Боль (Р). Общее здоровье (GH). Жизнеспособность (VT). Социальное функционирование (SF). Эмоциональное функционирование (RE). Психологическое здоровье (МН).
Комплекс организационных мероприятий по профилактике урологической патологии на разных этапах оказания медицинской помощи
В период модернизации здравоохранения задачами первичной медико-санитарной помощи (ПСМП) является улучшение показателей общественного здоровья, а достичь этого невозможно без широких профилактических мероприятий. К основным направлениям формирования ЗОЖ относятся: безопасные условия труда; социальный оптимизм, высокий культурный уровень; здоровая наследственность; благоустройство окружающей среды; рациональное сбалансированное питание; устроенность была, хорошие семейные отношения; противодействие рискам для здоровья.
Формирование ЗОЖ представляет комплексную проблему, в решении которой должны участвовать: государственные учреждения (комитеты, центры профилактики и санэпиднадзора, предприятия, СМИ и т.д.); общественные организации и движения; медицинские учреждения; сам человек.
Задачи государственных органов включают создание безопасных условий труда, защиту среды обитания, выпуск доброкачественных продуктов, внедрение экономических стимулов ЗОЖ, создание индустрии здоровья, организацию и проведение гигиенического воспитания населения на различных этапах социализации личности (школа, институт, предприятие и др.). В обязанности медицинских организаций входят: разработка программ формирования ЗОЖ, внедрение системы медицинского обеспечения здоровых и практически здоровых, обеспечение населения достоверной информации по ЗОЖ.
Центральным звеном профилактической медицины является динамическое наблюдение за здоровьем населения. Опыт отечественного здравоохранения подтверждает эффективность медицинской профилактики как мощного средства воздействия на здоровье населения, основанного на единстве лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и социально-экономических мероприятий.
Профилактические медицинские осмотры и последующее динамическое наблюдение за выявленными больными взаимосвязаны и представляли собой единый процесс в системе диспансеризации. В их содержании не имеется различий, изменялось лишь соотношение различных элементов.
С 2006 года в Российской Федерации в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» осуществляется дополнительная диспансеризация (ДД) работающего населения, направленная на раннее выявление и эффективное лечение социально значимых заболеваний, являющихся основными причинами смертности и инвалидизации трудоспособного населения.
В 2006 г. дополнительную диспансеризацию прошли 2,9 млн. работников бюджетной сферы и 3,6 млн. работающих в отраслях с вредными и (или) опасными производственными факторами. Возможности профилактического обследования и оздоровления населения в АПУ ограничены. Охват населения ДД не превышает 23,1%, получающих медицинскую помощь в ЛПУ, в то время как расчеты показывают, что в нем нуждаются 60-75% (Щепин О.П., Коротких Р.В. и др., 2010; Линденбратен А.Л., Ковалева В.В. и др., 2007).
Следует отметить, что сложившиеся организационные формы дополнительной диспансеризации нарушают принцип медицинского обеспечения населения единым лечащим врачом (участковым терапевтом или врачом общей практики), который должен нести ответственность за здоровье пациента.
В широкую практику деятельности ЛПУ должны войти скрининговые и другие эффективные методы раннего выявления факторов риска при проведении профилактических осмотров. Необходимо совершенствование механизмов учета и сбора информации, реализация этих механизмов требует постоянного методического сопровождения.
Профилактика урологической патологии должна осуществляться на всех этапах организации лечебно-профилактического процесса. На основе результатов исследований нами разработан и реализуется в Московской области перечень организационных мероприятий по профилактике и лечению урологической патологии на разных этапах оказания помощи, начиная от уровня первичной медико-санитарной помощи, специализированной врачебной и высокоспециализированной медицинской помощи.
Организация урологической помощи населению с урологической патологией на этапах её оказания должна включать: (схема 5.1.)
На I этапе ФАП:
- своевременно выявлять факторы риска урологических заболеваний, направлять их на врачебное наблюдение;
- создать базу данных на население, имеющих факторы риска;
- периодически информировать население о факторах риска и профилактике урологической патологии, широко освещать роль здорового образа жизни, распространять среди населения памятки, брошюры, с информацией;
- периодически проводить скрининг обследования населения на наличие урологических заболеваний, при этом использовать разработанную анкету скрининг обследования мужчин о факторах риска БПЖ;
осуществлять лечебно-оздоровительные мероприятия среди населения, находящегося на диспансерном наблюдении;
- изучать условия труда населения муниципального образования, проводить мероприятия по профилактике воздействия вредных условий труда на здоровье и на урологическую патологию в частности;
- п ериодически повышать профессиональные знания фельдшеров по урологической патологии.
На II этапе, СВА, участковых больниц и ОВП:
- своевременно выявлять население с факторами риска урологической патологии использовать анкету по выявлению факторов риска урологической патологии;
- постоянно осуществлять санитарно-просветительскую работу среди населения о факторах риска урологической патологии;
- повышать уровень выявляемое урологической патологии, качество и эффективность диспансеризации; ввести учет лиц, нуждающихся в специализированной и высококвалифицированной урологической помощи;
- своевременно направлять больных с урологической патологией на консультации и лечение в ЦРБ; вести наблюдение за результатами их лечения;
- совместно с оргметодкабинетом ЦРБ проводить конкурсы фельдшеров ФАП на информированность о факторах риска урологической патологии, разрабатывать и применять тестовый контроль знаний фельдшеров по вопросам профилактики урологических заболеваний;
- врачам первичного звена постоянно повышать уровень квалификации по урологической патологии.
На III этапе Центральная районная больница:
- повышать качество и доступность урологической амбулаторно-поликлинической помощи больным;
- повышать качество оказания медицинской помощи больным при урологических заболеваниях в стационарах, в полном объеме участвовать в выполнении стандартов медицинской помощи;
- повышать эффективность работы урологических коек, внедрять дневные стационары для лечения, обследования и профилактической госпитализации больных с урологической патологией;
- на уровне ЛПУ осуществлять скрининг обследование населения, на выявление факторов риска урологической патологии;
- осуществлять мониторинг сельских мужчин с факторами риска ГПЖ, ежемесячно отчитываться в оргметодкабинете о выполнении профилактических мероприятий;
- врачам использовать средства массовой информации и периодически выступать с беседами о заболеваниях мочеполовой системы и БПЖ в частности и их факторах риска, а также по вопросам качества жизни больных с урологической патологией;
- организовывать конкурсы на лучшего медицинского работника (фельдшера, акушера, медицинской сестры) одним из критериев их работы считать профилактические мероприятия среди населения;
- повышать уровень квалификации врачей терапевтов, врачей общей практики по методам диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы и урологической патологии в частности.
