Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Высокотехнологичная медицинская помощь: особенности развития, проблемы организации и медико социологические аспекты (обзор литературы) 11
1.1. Роль и место ВМП в системе медицинского обслуживания населения Российской Федерации : 11
1.2. Нормативно-правовое обеспечение организации и финансирования ВМП 17
1.3. Проблемы организации ВМП в крупных многопрофильных стационарах федерального уровня 24
1.4. Медико-социологические аспекты медицинского обслуживания населения 28
ГЛАВА 2. Методика исследования 36
2.1. Основные этапы и методы исследования 36
2.2. Методика медико-социологического исследования 43
2.3.Методологические проблемы комплексной оценки медицинской помощи 52
2.4. База исследования 60
ГЛАВА 3. Результаты анализа оказания ВМП в НМХЦ им. Н.И. Пирогова 64
3.1. Основные показатели деятельности НМХЦ им. Н.И. Пирогова.. 64
3.2. Реализация государственного задания на оказание ВМП в НМХЦ им. Н.И. Пирогова 74
3.3. Характеристика пациентов, получивших ВМП 85
3.4. Финансово-экономические аспекты оказания ВМП 90
ГЛАВА 4. Результаты социологического опроса пациентов НМХЦ им. Н.И. Пирогова 94
4.1. Социально-психологические основы медико-социологического анализа 95 і
4.2. Общая характеристика респондентов \ 104
4.3.Оценка респондентами деятельности стационара НМХЦ им. Н.И.Пирогова 114
4.4. Результаты корреляционного анализа оценки медицинского обслуживания 125
Заключение 136
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы 144
- Нормативно-правовое обеспечение организации и финансирования ВМП
- Методика медико-социологического исследования
- Реализация государственного задания на оказание ВМП в НМХЦ им. Н.И. Пирогова
- Общая характеристика респондентов
Введение к работе
Актуальность темы. Охрана здоровья населения является одним из основных направлений государственной социальной политики. Задействованный с 2006 года принципиально новый механизм приоритетных национальных проектов направлен на снижение смертности, заболеваемости и инвалидизации населения, повышение доступности и качества медицинской помощи. Основными направлениями достижения указанных целей стали совершенствование профилактической деятельности, укрепление первичного звена здравоохранения и обеспечение населения специализированной, в т.ч. высокотехнологичной медицинской помощью.
Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006–2010 годах подтверждают правильность выбранного государством курса, направленного на охрану здоровья нации. Часть мероприятий в рамках проекта уже проведены и это позволило создать условия необходимые для дальнейшего совершенствования системы медицинского обслуживания населения.
В настоящее время доступность населения к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) не обеспечивается должным образом, что является одной из причин высоких уровней предотвратимой смертности и инвалидизации населения, и вызывает обоснованное недовольство людей. В связи с этим в приоритетном национальном проекте «Здоровье» развитие ВМП было выделено в отдельное направление. Всего за пять лет в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» данный вид помощи смогли получить более одного миллиона пациентов. Достигнутые результаты оказали позитивное влияние на медико-демографические показатели в Российской Федерации.
Вместе с тем, система оказания ВМП нуждается в серьезном совершенствовании. Основными проблемами являются низкая доступность этого вида медпомощи для населения (по данным Минздравсоцразвития России на сегодняшний день потребность в ВМП обеспечивается на 57%) и недостатки в ее планировании, организации и финансировании. Требуется повышение медико-социальной и экономической эффективности деятельности федеральных медицинских учреждений, участвующих в программах оказания ВМП.
Данная проблема изучалась и изучается многими видными деятелями науки и специалистами практического здравоохранения (Вялков А.И., Щепин В.О., 2001,2006; Хальфин Р.А., Какорина Е.П. и др., 2005; Кучерено В.З., 2006; Стародубов В.И., 2006; Солодкий В.А., 2006; Вялкова Г.М., 2005, Перхов В.И., 2008, и др.).
В настоящее время не в полной мере используется системный подход при формировании и выполнении государственного задания, нарушается преемственность между этапами оказания медицинской помощи, должным образом не изучаются возможности федеральных учреждений, участвующих в оказании ВМП, а в планировании преобладает централизованный метод. Не эффективно производится финансирование, которое трудно поддается контролю.
Эффективное управление невозможно без формирования и поддержания в рабочем состоянии систем и процессов обратной связи. Мониторинг оказания ВМП должен включать не только отслеживание статистических показателей, но и изучение удовлетворенности потребителей медицинских услуг и других заинтересованных сторон. В соответствии со стандартами менеджмента качества изучение удовлетворенности медицинской помощью является важнейшей и обязательной составной частью ее комплексной оценки.
Для повышения эффективности, доступности и качества ВМП необходимо комплексное изучение организационных, нормативно-правовых, финансово-экономических, медицинских и социологических аспектов ее оказания. Диссертационная работа выполнялась в рамках научной темы, разрабатываемой в НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова «Научное обоснование повышения эффективности форм и методов укрепления здоровья населения и разработка современных технологий подготовки специалистов в области общественного здоровья, управления здравоохранением и высшего медицинского и фармацевтического образования» (регистрационный государственный № 01.2.009.07146) на базе федерального государственного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» г. Москва (далее по тексту – НМХЦ им. Н.И. Пирогова).
Цель исследования: провести комплексную оценку оказания ВМП и обосновать пути ее совершенствования на основе всестороннего изучения организационных, нормативно-правовых, финансово-экономических и медико-социологических аспектов в НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Задачи исследования:
1. Провести анализ нормативно-правовых документов по вопросам планирования, организации и финансирования ВМП на федеральном уровне;
2. Изучить организационные и финансово-экономические аспекты оказания ВМП в НМХЦ им. Н.И. Пирогова;
3. Изучить удовлетворенность пациентов оказанием ВМП в НМХЦ им. Н.И. Пирогова и механизм ее формирования, включая ценностные установки, когнитивные представления и ожидания респондентов при оказании им медицинской помощи;
4. На основе статистического анализа определить факторы, оказывающие наибольшее влияние на формирование индивидуальных и общественных оценок доступности и качества ВМП;
5. Дать комплексную оценку ВМП в НМХЦ им. Н.И. Пирогова на основе анализа статистических показателей и результатов социологического опроса пациентов.
Объект исследования – система оказания ВМП и пациенты НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Предмет исследования – организационные, нормативно-правовые, финансово-экономические и медико-социологические аспекты оказания ВМП на федеральном уровне (на примере НМХЦ им. Н.И. Пирогова).
Новизна исследования состоит в том, что впервые:
- изучены организационные, нормативно-правовые, финансово-экономические и медико-социологические аспекты оказания ВМП на федеральном уровне (на примере НМХЦ им. Н.И. Пирогова);
- выявлены и проанализированы факторы, оказывающие наибольшее влияние на эффективность оказания ВМП, ее доступность и качество;
- изучена удовлетворенность пациентов различными аспектами оказания ВМП и механизм ее формирования;
- на основе результатов исследования разработаны практические рекомендации по совершенствованию оказания ВМП в НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Научно-практическая значимость исследования
Материалы исследования предназначены для практического использования органами управления и учреждениями здравоохранения при планировании и организации ВМП, разработке соответствующих нормативно-правовых документов, а также в системе последипломного профессионального образования на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Института усовершенствования врачей НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
По материалам исследования подготовлено 13 публикаций в научных изданиях, в том числе - 4, включенных в Перечень ВАК, разработано 2 методических учебных пособия.
Внедрение результатов исследования в практику
1. Разработано и утверждено методическое учебное пособие «Статистический анализ деятельности поликлиник и стационарных отделений многопрофильного лечебного учреждения» (Утверждены Учебно-методическим Советом ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, протокол от 05.04.2010г. №3), используемые в процессе мониторинга основных показателей деятельности НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
2. Полученные результаты социологического опроса пациентов используются в процессе управления НМХЦ им. Н.И. Пирогова. В ходе исследования были разработано и утверждено методическое учебное пособие «Организация и проведение социологического опроса пациентов в лечебном учреждении» (Утверждены Учебно-методическим Советом ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, протокол от 05.04.2010 г. №3). В настоящее время на их основе в НМХЦ им. Н.И. Пирогова организован мониторинг изучения удовлетворенности пациентов оказанной им медицинской помощью.
3. Материалы исследования используются в системе последипломного профессионального образования на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Института усовершенствования врачей НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Апробация диссертации
Основные результаты исследования были доложены на:
1. Ученом Совете НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (протокол № 8 от 19.11.2010 г.);
2. Совместном заседании кафедр: управления здравоохранением и лекарственного менеджмента ФУЭЗ; общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины МПФ; общественного здоровья и управления здравоохранением с курсом экономики ФУЭЗ; отделений и лабораторий НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (протокол № 14 от 26.04.2011 г.).
3. Расширенном заседании НИИ социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования и кафедр: общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины МПФ; основ законодательства в здравоохранении; управления здравоохранением и лекарственного менеджмента ФУЭЗ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (протокол № 2 от 23.05.2011 г.).
Личный вклад автора.
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автор непосредственно осуществлял разработку программы исследовательской работы. При его участии разработано методическое пособие по расчету показателей оценки деятельности стационара, в том числе по оказанию ВМП. Автором предложены рекомендации по совершенствованию системы оказания ВМП в федеральных учреждениях здравоохранения, в том числе в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. С его участием разработана анкета медико-социологического исследования пациентов стационара. Автором сформировано техническое задание для разработки компьютерной программы для обработки анкет. Разработан алгоритм анализа статистических данных результатов медико-социологического исследования, которые легли в основу методического пособия по проведению медико-социологического опроса пациентов в многопрофильном лечебном учреждении. Автором изучены и использованы методы корреляционного анализа для определения доказательных факторов, влияющих на удовлетворенность респондентов медицинской помощью, оказанной в НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведена аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановке задач, их реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, их внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальностей 14.02.03 «Общественное здоровье и здравоохранение» и 14.02.05 «Социология медицины». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования пункту 3 паспорта специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» и пункту 6 паспорта специальности «Социология медицины».
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Система оказания ВМП нуждается в серьезном совершенствовании. Основными ее проблемами являются недостатки в планировании, организации и финансировании, отсутствие критериев отбора больных для оказания ВМП. Причины проблем нереализованных возможностей при оказании ВМП скрываются не только в финансовом, материально-техническом и кадровом обеспечении, но и в недостатках ее организации, несовершенстве нормативно-правовой базы на уровне федеральных медицинских учреждений.
2. Эффективное управление невозможно без формирования и поддержания в рабочем состоянии систем и процессов обратной связи. Мониторинг оказания ВМП должен включать не только отслеживание статистических показателей, но и изучение удовлетворенности потребителей медицинских услуг и других заинтересованных сторон.
3. Изучение мнения пациентов является важным источником управленческой информации и эффективным средством контроля за различными аспектами оказания ВМП. В соответствии со стандартами менеджмента качества изучение удовлетворенности пациентов должно стать обязательной функцией управления здравоохранением.
Объем и структура работы
Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками и 55 таблицами. Библиографический указатель включает 189 литературных источников, в т.ч. 10 зарубежных авторов. В разделе «Приложения» представлен образец социологической анкеты для изучения общественного мнения пациентов стационара.
Нормативно-правовое обеспечение организации и финансирования ВМП
Главными распорядителями средств федерального бюджета и исполнителями государственного задания по оказанию высокотехнологичных видов-медицинской помощи в 2007 году были: 95 федеральных специализированных медицинских учреждений (ФСМУ), находящиеся в подчинении Росмедтехнологии (41 ФСМУ), Росздрава (22 ФСМУ), РАМН (24 ФСМУ), ФМБА (8 ФСМУ) [143]. В 2010 году - 112 ФСМУ из них: подведомственные Минздравсоцразвития России — 64, РАМН -21, ФМБА-27.
В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» было запланировано строительство 15 федеральных центров высоких медицинских технологий (центры сердечно-сосудистой хирургии в Астрахани, Красноярске, Пензе и Хабаровске, центры травматологии, ортопедии и эндопротезирования в Краснодаре и Чебоксарах, центр нейрохирургии в Тюмени). На реализацию этих мероприятия в 2006 году было предусмотрено 32 млрд. руб. [19].
Более полная реализация оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет средств бюджета в значительной степени ограничена установленным Минздравсоцразвития России положением об оказании указанных видов медицинской помощи только федеральными учреждениями здравоохранения, что снижает темпы развития высокотехнологичных видов медицинской помощи в городских ЛПУ [133].
Последние десять лет отмечается тенденция к росту объемов оказанной высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи гражданам РФ, но вместе с тем фиксируется низкий уровень удовлетворения реальной потребности населения в ней (в 2005 году этот показатель составлял лишь 24,0%, в 2006 году - 29,0%, в 2009 году - 32% и в 2010 году - 33%). К 2010 году планировалось оказать ВМП 80,0% нуждающимся больным [87]. На практике этот показатель оказался значительно ниже - 57%.
Плановые и фактические объемы в разрезе профилей ВМП соответствуют социальной значимости проблемы: в последние 10 лет наиболее высокие показатели инвалидности и смертности отмечаются при болезнях системы кровообращения, онкологических заболеваниях, травмах и болезнях опорно-двигательного аппарата [187].
Почти треть (28,0%) финансовых средств бюджета, планируемых на оказание ВМП, расходуется на лечение онкологических заболеваний; 20,0% средств направляется на хирургическое лечение офтальмологических болезней; 18% - на сердечно-сосудистую хирургию; 13,0% - на травму и ортопедию; 4,0% — на педиатрию; 3,0% - на урологию и 14,0% — на прочие заболевания [174].
Оказание дорогостоящей и ВМП предполагает наличие нескольких составляющих: - соответствующего оборудования; - подготовленных кадров, владеющих необходимыми технологиями; - обеспечения расходными материалами; - преемственности в работе между муниципальными учреждениями здравоохранения и региональными клиниками, а также между региональными и федеральными медицинскими учреждениями [109]. Каждая составляющая требует финансовых вложений по разным статьям бюджетной классификации [105]. Поэтому важнейшей проблемой организации оказания ВМП является установление и поддержание баланса всех составляющих.
Не до конца решенной проблемой остается сохраняющаяся диспропорция в обеспеченности ВМП граждан в зависимости от региона их проживания. Федеральные медицинские учреждения (ФМУ) сконцентрированы преимущественно в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Томске и Екатеринбурге, что определяет разную доступность ВМП. До 80,0% пролеченных больных в ФМУ являются жителями того субъекта, где располагается указанное медицинское учреждение [87].
Высокотехнологичная медицинская помощь предоставляется в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными приказами Минздравсоцразвития России для ФСМУ [13]. Стандарты позволяют определить гарантированный объем ВМП, предоставляемой населению бесплатно за счет средств федерального бюджета, и осуществлять действенный контроль ее качества [173]. Однако до настоящего времени указанные стандарты не позволяют определить прогнозируемые и- реальные расходы, хотя вначале предполагалось, что они будут служить основой для определения стоимости одного случая высокотехнологичного лечения [142].
Принципы создания стандартов основаны на теоретическом наборе услуг, отдельных медицинских препаратов, расходных материалов, которые применяются при лечении того или иного заболевания. По предлагаемой методике предполагалось учитывать и оценивать как отдельную, неделимую услугу (каждое действие врача и медсестры), так и высокотехнологичную операцию (огромное количество отдельных действий хирургов, анестезиологов, операционных сестер, сотни медикаментов и расходных материалов) [111]. Можно только предполагать, насколько высока погрешность таких оценок и как это повлияет на финансирование выполняемых объемов по ВМП, поскольку механизма учета реальных затрат на больного в сопоставлении с нормативами финансовых затрат нет.
Решение проблемы доступности и качества ВМП во многом определяется организационными факторами и требует адекватных управленческих решений со стороны федеральных органов І исполнительной власти и активных действий руководителей здравоохранения регионального и муниципального уровней [10, 22, 43].
Как известно, оценка качества медицинской помощи- традиционно определяется качеством ресурсов, процессов и результатами. Применительно к дорогостоящей ВМП важно подчеркнуть, что значительные затраты на ее оказание предъявляют более высокие требования к обеспечению ее эффективности. Поэтому владение способами и научно обоснованными методиками оптимизации ресурсов является важнейшим условием и критерием оценки эффективности менеджмента данного вида помощи, подготовленности администрации к ее оказанию [76, 146].
В ресурсном обеспечении особо следует подчеркнуть роль медицинских кадров. Именно качественный состав кадровых ресурсов и организация их эффективного взаимодействия обеспечивает надлежащее качество технологических процессов и качество результатов [107] . Поэтому управление кадровыми ресурсами при организации оказания ВМП должно стать самостоятельным направлением в работе по обеспечению ее доступности и качества [144, 148].
Важно отметить, что решение проблем оказания ВМП в значительной мере зависит от реформирования отрасли здравоохранения в целом, целями которой являются повышение доступности, эффективности и качества оказания медицинской помощи населению [93, 110, 173].
Методика медико-социологического исследования
Оценка деятельности здравоохранения относится к основным теоретическим и практическим проблемам отраслевого менеджмента. Основной целью медицинских учреждений является сохранение здоровья людей, снижение смертности, заболеваемости и инвалидности населения-при оптимальном использовании финансовых, материальных и. кадровых ресурсов. Проблема состоит в том, что здравоохранение является! крайне сложной динамичной системой множеством взаимосвязанных разнородных показателей и критериев оценки, причем иногда разнонаправленного действия. Кроме- того, при оценке медицинской помощи крайне важен субъективный фактор, включающий ценностные- установки и особенности восприятия людьми окружающего мира. Что лучше, жить после операции полноценной жизнью 10 лет или быть частично ограниченным в своих физических возможностях, но прожить 13 лет? Ответы.на эти вопросы лежат скорее в философской, этической и психологической сферах, чем в медицинской. Однако именно ответы на подобные вопросы требуют четкого определения стратегии оказания медицинской помощи. А как при этом учесть различные риски лечения? При этом надо учитывать стоимость лечения, его краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные результаты, экономические и социальные последствия. Как видно, показатели здоровья населения и. деятельности здравоохранения представляют сложнейшую динамическую систему, построение модели которой дело будущего.
Улучшение одних показателей нередко приводит к ухудшению других. Особенно это касается обобщенных показателей. Например, сокращение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний может привести к увеличению заболеваемости и смертности от онкологических или иных заболеваний, связанных с возрастом человека. Люди будут просто доживать до появления у них данной патологии. Высокая смертность в определенных медико-демографических группах населения может привести в перспективе к снижению заболеваемости и увеличению средней продолжительности жизни. Проведение диспансеризации и улучшение диагностики ведет к формальному увеличению уровня заболеваемости. Хотя и существуют методологические подходы к решению указанных проблем (расчеты повозрастных показателей заболеваемости и смертности однородных,групп населения, выборочные исследования, экспертные оценки, различные методы статистического анализа и т.д.), наличие слишком большого- количества показателей деятельности здравоохранения затрудняет ее оценку и практическое использование в процессе управления.. В і то же время» расчет интегрированных показателей дает, слишком огрубленную оценку.
Таким образом, разработка математической модели системы показателей общественного здоровья и деятельности здравоохранения дело будущего, а оценку медицинской помощи нам нужно давать уже сегодня. Без четкого определения приоритетных целей, показателей их достижения, а і также параметров эффективности использования, затрачиваемых на это финансовых, материальных и кадровых ресурсов эффективное управление становится невозможным. В нашем случае под эффективностью понимается степень достижения поставленных задач с учетом затрат на их выполнение, т.е. эффективность — это производная функция от достигнутых результатов и затрат на их достижение. Причем зависимость результатов деятельности от затрат редко бывает линейной. Иногда незначительные расходы дают очень хорошую отдачу, и, наоборот, в определенных условиях использование значительных ресурсов практически не приносит результатов, а значит, эффективность их использования стремится к нулю. Для выбора приоритетов и практического решения задач повышения эффективности можно использовать различные виды медико-экономического анализа, методы клинической эпидемиологии и математического моделирования. Методики их применения в здравоохранении разработаны достаточно полно. Однако для их практического использования необходимы базы первичных данных на основе релевантных показателей. А здесь мы сталкиваемся с комплексом организационно-методических проблем, которые в настоящее время не решены и вряд ли будут решены в ближайшем будущем.
Во-первых, это несовершенство действующей отраслевой системы статистических показателей. Основным ее недостатком является чрезмерное укрупнение. Недостаточно эффективно используются показатели качества и доступности медицинской помощи (а это основные показатели деятельности ЛПУ!), рационального использования финансов, кадров, медицинского оборудования, показатели; связанные с качеством жизни и т.д.
Во-вторых, критерии оценки здравоохранительной деятельности1 не включают показатели общих затрат, связанных с болезнью человека. Между тем, при анализе экономической эффективности необходимо.учитывать все расходы больного, его семьи, работодателя и общества в целом, а, не только прямые расходы учреждения здравоохранения на оказание медицинской помощи. В связи с "распыленностью" подобной информации и трудностями ее получения-собрать.такие данные крайне сложно.
И, наконец, в-третьих, это нерешенные методологические и организационные проблемы оценки общественного здоровья, здоровья отдельных социальных групп и индивидуумов. Сюда также можно отнести наличие трудно формализуемого субъективного фактора в здравоохранении, вероятностный характер клинической информации, сложность систем здравоохранения и общественного здоровья. Требует своего уточнения возможность применения интегрированных (комплексных) показателей- для оценки деятельности в сфере охраны здоровья населения, т.к. общественное здоровье и вся система здравоохранения относятся к так называемым неупорядоченным многокритериальным множествам, в связи с чем, их комплексная оценка затруднена по определению. В основе формирования показателей деятельности здравоохранения должно быть научно обоснованное установление приоритетов при самом широком использовании медико-экономического анализа. Необходима технология на основе анализа статистических данных, использования математических методов и системного анализа, процессного подхода, изучения соответствующего отечественного и зарубежного опыта. При правильном определении приоритетов, и разработке адекватной1 системы показателей деятельности здравоохранения даже весьма скромные расходы могут привести к хорошим результатам.
Распоряжением Правительства РФ от 17.11.2008 N 1662-р утверждена Концепция долгосрочного социально-экономического развития России на период до 2020 года. В документе отмечено, что действующая система здравоохранения не обеспечивает достаточность государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокоекачество. В последние годы государством сделаны существенные инвестиции в здравоохранение. Однако и они не позволили значительно улучшить ситуацию, поскольку не сопровождались масштабными и высокоэффективными организационными и финансово-экономическими мероприятиями. Отставание уровня, развития российского здравоохранения от уровня развитых стран- значительно сильней, чем во многих других ключевых отраслях экономики.
Реализация государственного задания на оказание ВМП в НМХЦ им. Н.И. Пирогова
Ежегодно 12 субъектов- (15,2%) не выполняют план по квотам. Это Белгородская, Воронежская, Курская, Орловская, Тульская области (Центральный ФО); Калининградская и Псковская области (Северо-Западный ФО); Волгоградская область, Карачаево-Черкесская, республика, Республика Ингушетия, Ставропольский край (Южный ФО); Пензенская область (Приволжский ФО); Томская область, и Забайкальский край (Сибирский ФО); Сахалинская область (Дальневосточный, ФО).
Имеется ряд субъектовг РФ; которым на 2009 год утвержден завышенный объем? квот по сравнению с 2008 г. Например, Самарской области в 2008 г. утверждена всег 1 квота (план перевыполнен на 500%, т.к. еще 4 квоты выполнены сверх плана), а в 2009 г. - 54 квоты (план выполнен на 79,6%о). В 2008 г. Оренбургской области утверждено 7 квот (план выполнен на 114%), а на 2009 г. — 15 квот (реализовано 6, что составило 40%)). Республике Северная Осетия (Алания) утвержден план на 2009 г. в 2 раза больше, чем в 2008 г. а выполнен лишь на 91%. Такая же тенденция отмечается в Ивановской и Липецкой областях.
Другим субъектам РФ, наоборот, занижен план квот по сравнению с 2008 годом, что привело к перевыполнению утвержденного плана. Например, Краснодарскому краю в 2008 году было выделено 203 квоты, а выполнено лишь 107 (52,7%), на 2009 год утверждается всего 24 квоты, а выполнено 75 (312% ). Тамбовской области, несмотря на потребность в ВМП, в 2 раза снижен объем квот на 2009 год по сравнению с 2008 г. — вместо 80-90 утверждается 56 квот.
Отмечаются и положительные тенденции в организации оказания ВМП гражданам субъектов" РФ. Благодаря вводу электронного талона и организации направления пациентов на лечение в режиме on-line, удалось сократить время ожидания госпитализации. Улучшилось взаимодействие Центра с региональными органами управления здравоохранением и Минздравсоцразвития России. Повысилась информированность врачей и пациентов о порядке оказания ВМП. Большинство органов управления здравоохранением у себя на местах ответственно подошли к вопросу организации по отбору и направлению пациентов для,оказания ВМП в-ФМУ. Так, 14 субъектов РФ (17,7%) из года в год выполняют и перевыполняют утвержденные квоты на ВМП: г. Москва, Московская, Рязанская, Владимирская, Брянская, Калужская, Ярославская области (Центральный ФО); Архангельская и Вологодская области (Северо-Западный ФО); Ростовская область (Южный ФО); Удмуртская и Чувашская республики (Приволжский ФО; Свердловская область (Уральский ФО); Чукотский автономный округ (Дальневосточный,ФО).
Организация выездной консультативно-диагностической деятельности Более пяти лет специалистами Центра проводится активная выездная консультативно-диагностическая работа Bt субъектах РФ; что позволяет обеспечить преемственность при отборе пациентов для оказания ВМП и других видов специализированной медицинской помощи. В свою очередь, главные специалисты органов управления здравоохранением субъектов РФ могут обучаться методам диагностики и оперативным вмешательствам на своем рабочем месте. А самым главным результатом выездных консультативно-диагностических приемов, является оказание медицинской помощи пациентам по их месту жительства. Это благоприятно отражается на результатах лечения и экономически выгодно как для пациентов, так и для органов управления здравоохранением субъектов РФ.
В 2009 г. было организовано 11 консультативно-диагностических выездных приемов (табл.3.13). Было осмотрено и пролечено 472 пациента. Работа проводилась в основном в субъектах Центрального федерального округа. Консультативно-диагностическая и лечебная работа проводилась по профилям: сердечно-сосудистая хирургии, неврологии, травматологии и ортопедии, абдоминальной хирургии. Всем пациентам, осмотренными специалистами, в течение года была оказана ВМП в МКК.
Развитие программы «Пироговский Центр регионам России» и увеличение объемов на оказание ВМП привели к возникновению новой формы работы - проведению «Дней здравоохранения регионов России».
Регламент проведения этих мероприятий предполагает визит делегации, возглавляемой руководителем- органа управления здравоохранением субъекта РФ, проводятся телемосты с администрацией региона. Подобные встречи позволяют решить ряд важных административных вопросов в области организации госпитализации пациентов для оказания ВМП, а также поделиться профессиональным опытом с главными специалистами регионов с целью совершенствования преемственности в работе Центра и региональных учреждений здравоохранения.
В данном разделе представлены медико-демографические и социальные характеристики пациентов, получивших ВМП в НМХЦ им. Н.И.Пирогова. Изучение состава больных необходимо для совершенствования планирования и лучшей организации лечебно-диагностического процесса.
Анализ состава пациентов, получивших лечение по ВМП в стационаре МКК, показал, что на долю мужчин пришлось 47,9% и на долю женщин -52,1%.
Больше всего женщин в возрастной группе с 35 лет до 39 лет и моложе, а в возрасте моложе 24 лет доля женщин достигает в среднем 62%. В возрасте от 50 до 60 лет соотношение мужчин и женщин равное (рис. 3.7).
Общая характеристика респондентов
В большей степени на оценку Центра повлияли отрасль работы респондентов (V = 0;274) и несколько ниже их социальное положение (V = 0,157). Как предприниматели, так и рабочие дали одинаково хорошие оценки. Лишь небольшая часть неработающих пенсионеров дали плохие оценки (1,4%). Однако, скорее всего; это вызвано; не их социальном статусом, а более тяжелым, протеканием болезни, и/или наличием сопутствующих заболеваний; в их возрасте,, что, несомненно, оказывает негативное; влияние на психическое состояние человека.
На оценку незначительно но повлиял возраст респондентов (V= 0,241): ВШолее молодом:возрасте (от 25 лет до 50 лет)феспонденты давали более; высокую=оценку,, чем;в возрасте старше 50 лет. Образование влияло несколько меньше (?УГ = 0;203): Респонденты со средне-специальным; незаконченным высшим:и высшим образованием-более критичны в оценке.-. Именно из них часть респондентов давали удовлетворительные (3;9%) т очень плохие оценки (8,3%);;
В меньшей степени; на; оценку Центра- повлиял пол респондентов (V = 0,197): В то же время; женщины более критично оценили;деятельность, Центра:. Вї своих анкетах 4%. из них; поставили; удовлетворительно» т 1,2% очень плохо; тогда как у мужчишсовсем нет таких-оценок.
Место проживания респондентов (городская или сельская; местность) на оценку повлияло крайне незначительно (V 0;141). Вместе с тем, оценка городских жителей; все-таки? более критична; В; то же время: пациенты, проживающие в Москве и; в ближайших к столице областях, дали: в большинстве хорошие оценки. Из них 54 6% дали: очень, хорошую? и 39% хорошую оценку, 3,9% удовлетворительную и; 0;7% плохую, тогда как, сельские жители; в 72,6% очень хорошую5 и 22,6% хорошую, а удовлетворительную лишь 2,4%. Вероятно, для сельских жителей получение медицинской помощи в крупном федеральном центре оказывает большее позитивное психологическое влияние, несмотря на наличие тех или иных недостатков при ее оказании. И крайне не значительно повлияло на формирование оценок Центра постоянное место медицинского обслуживания (V = 0,119).
Перед проведением социологического опроса предполагалось получить довольно критичные оценки со стороны респондентов из-за ограничения доступности получения высокотехнологичной медицинской помощи. Исследование показало обратное, ведь оценку давали пациенты, благополучно решившие эту проблему и получившие направление на лечение в Центре.
Как следует из таблицы 4.35 гораздо более значимую роль в формировании оценки сыграло отношение врачей к пациентам (V = 0;775). Респонденты, которые указали в анкетах на равнодушное отношение к ним врачей, все оценили деятельность Центра как плохую и,очень плохую.
Отсутствие лекарств также сильно повлияло на оценку (V = 0,406). Только 30% недовольных лекарственным обеспечением дали очень хорошую оценку респондентов, 45% - хорошую, 10% - удовлетворительную и 15% плохую, что гораздо ниже в целом по выборке. Интересно, что на удовлетворенность работой Центра значительно повлияло качество питания (V = 0,314). Респонденты, оценившие качество питания как плохое, дали оценку Центру тоже очень низкую.
Интересно, что в гораздо большей степени на оценку повлияли ответы респондентов в отношении- осмотра их заведующими отделениями (V = 0,298). Из числа пациентов, которых не осматривал заведующий отделением, как правило, давали оценки Центру ниже других респондентов. Повлияла на оценку и кратность осмотра больных заведующими отделениями (V = 0,203). Респонденты, которых осматривал заведующий только один раз, дали более низкие оценки, чем те, которых осматривали пять и более раз.
Санитарное состояние лечебного учреждения- в меньшей степени повлияло на общую оценку (V = 0,186). Удовлетворенность лечением у своего лечащего врача, как оказалось, незначительно повлияла на оценку (V = 0,146). Большинство респондентов, которых полностью удовлетворило лечение у своего врача, дали очень хорошие (60,6%) и хорошие (35,3%) оценки.
Сроки ожидания госпитализации в Центр также мало повлияли на его оценку (V = 0,146). Из числа респондентов, оценивших деятельность Центра как очень хорошую, чаще всех дали те, которые ожидали госпитализацию от 1 недели до 1 месяца (65,4%). Плохие оценки дали-респонденты, ожидавшие от 1 месяца до 3-х месяцев (1,8%).
В меньшей степени на оценку повлияло мнение респондентов, об отношении к ним младшего персонала (V — 0,142), в то же время больше, чем среднего медицинского персонала (V = 0,100).
Случаи отказов в необходимых, по мнению респондентов, обследованиях и лечении и проблемы в приемном отделении, казалось бы, должны уменьшать количество хороших оценок и, увеличивать количество плохих (V = 0,108 и V=0,105 соответственно): Однако, несмотря- на это, оценки Центру оставались высокими.
Ответы респондентов на вопрос о соответствии современным требованиям уровня обследования и лечения повлияли на оценку незначительно (V = 0,06). Естественно, что оценившие уровень обследования и лечения как соответствующий, чаще давали хорошие и очень хорошие оценки.
Несмотря на тяжелую патологию и проводимые сложнейшие хирургические операции в Центре, процент выписанных больных после лечения с улучшением самочувствия составляет в среднем 80%. Главным индикатором удовлетворенности лечением является результат лечения, в т.ч. самочувствие пациента при выписке. Несомненно, что оно оказало влияние на оценку Центра (V = 0,274) (табл.4.36
