Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 . История вопроса 12
1.2.Статистические данные ( частота повреждений и осложнений переломов вертлужной впадины, причины неудовлетворительных исходов) 19
1.3. Анатомия вертлужной впадины и диагностика ацетабулярных переломов 25
1 АМеханогенез и классификация ацетабулярных переломов 38
1.5.Лечение пациентов с переломами вертлужной впадины 45
1.5.1 .Консервативное лечение 45
1.5.2. Оперативное лечение 52
1.6. Заключение 57
Глава 2. Материалы и методы 59
2.1. Общая характеристика клинического материала 59
2.2. Классификация переломов вертлужной впадины 61
2.3. Клинико-рентгенологические данные 68
2.4.Функционально-диагностические методы 80
2.4.1 .Тепловизионные исследования 80
2.4.2.Реовазография 84
2.4.3.Стимуляционная электромиография 91
2.4.4. Биомеханические методы 95
2.5. Заключение 100
Глава 3. Методики лечения 103
3.1. Медикаментозное лечение и лечебные блокады 104
3.2.Физиотерапевтическое лечение 117
3.3. Методика криомассажа 123
3.4 Лечебная гимнастика. Мануальная терапия. Массаж 133
3.5. Заключение 142
Глава 4. Результаты лечения 147
Заключение 169
Выводы 185
Практические рекомендации 188
Указатель литературы 189
Приложение 207
- История вопроса
- Оперативное лечение
- Биомеханические методы
- Лечебная гимнастика. Мануальная терапия. Массаж
История вопроса
Несмотря на более чем вековой период изучения , повреждения таза привлекают к себе внимание хирургов и травматологов. Неослабевающий интерес к этой проблеме логично объяснить не вполне удовлетворительными результатами лечения этого контингента пострадавших : нередки летальные исходы, продолжительны сроки нетрудоспособности больных, не всегда благоприятны отдаленные результаты лечения.
Среди повреждений костей таза переломы вертлужной впадины с вывихом или без вывиха бедра занимают особое место. До применения рентгеновского метода исследования диагностика этих повреждения была затруднена прежде всего из-за глубокого расположения вертлужной впадины . Нередко эти переломы просматривались ( Рейнберг С.А., 1929 ). Лечение , в основном, сводилось к покою и наблюдению, что отражалось на результатах. Хотя и в давнее время применялось вытяжение за мягкие ткани и в ряде случаев накладывалась гипсовая повязка.
По мере развития рентгенологического метода совершенствовалась диагностика повреждений костей таза и, в частности, повреждений вертлужной впадины, относившихся к внутрисуставным повреждениям и приводящих к тяжелым последствиям. ( Рейнберг С.А., 1929, 1955, B.C. Майкова - Строганова, Д.Г. Рохлин, 1957, Н.С. Косинская , 1961 и др.).
В.Д. Чаклин (1936) отмечал, что ацетабулярные переломы часто являются переломами тазового кольца со всеми вытекающими отсюда последствиями, одновременно относясь к внутрисуставным повреждениям .
Злотников Д.М. (1947) писал, что переломы вертлужной впадины значительно отягощают прогноз травмы и часто служат причиной длительной инвалидности. По данным Карпенко Е.С. (1953), Дьяченко В.А.(1958), сращение переломов костей таза происходит довольно медленно, костная мозоль образуется более поздно чем при переломах трубчатых костей.
Косинская Н.С. ( 1961) указывала, что в момент травмы головка бедренной кости вызывает размозжение мягких тканей вертлужной ямки. При этом одновременно повреждается и суставной хрящ, покрывающий головку. В последующем это ведет к развитию дегенеративных изменений в суставе.
Только после 30-х годов прошлого столетия хирурги перешли от выжидательной тактики к более активному консервативному лечению рассматриваемых повреждений. В этот период одним из главных методов консервативного лечения становится постоянное скелетное вытяжение, а также одномоментная репозиция отломков и вправление вывиха ( Ланда А.М., 1936, Скляров И.П.,1946, Каплан А.В., 1956 ).
Методики скелетного вытяжения при переломах дна и краев вертлужной впадины без смещения, со смещением отломков и при наличии центрального вывиха бедра детально описаны Л. Белером ( 1937) . Автору удавалось во многих случаях переломов дна впадины ( кроме оскольчатых повреждений ) добиться хорошей репозиции отломков.
Следует отметить, что гипсовая повязка, как самостоятельный метод лечения при переломах вертлужной впадины со смещением фрагментов и головки, не получила распространение. Она применялась как вспомогательное средство терапии после одномоментной ручной репозиции или в процессе скелетного вытяжения, а так же при переломах без смещения и транспортировке . Предпочтение отдавалось скелетному вытяжению , поскольку эта методика позволяла с первых дней проводить лечебную гимнастику по методу Е.Ф. Древинг (Гориневская В.В. , 1936, 1938, Школьников Л.Г. с соавт., 1966 )
Применение скелетного вытяжения при переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра как по продольной оси конечности в положении отведения, так и боковое за область большого вертела или одновременно в двух направлениях давало возможность добиться репозиции вывихнутой головки бедра и дислоцированных фрагментов впадины ( Злотников Д.М., 1947, Хнох Л.И., 1953, Каплан А.В. , 1956, Зырянова Т.Д., 1956, Быстрицкий М.И., 1952, 1960 , Лавров И.Н., 1965 ).
При неэффективности консервативного лечения применялось оперативное лечение . Так, в случаях неудачной попытки вправления центрального вывиха бедра A.M. Ланда (1936) предлагал открытое вправление вывиха и репонирование отломков.
Скляров И.П. (1946) ставил следующие показания к оперативному лечению переломов вертлужной впадины : 1) наличие смещения большого фрагмента вертлужной впадины, особенно в комбинации с вывихом, если вправление консервативными методами не удается, 2) если этот фрагмент сдавливает нервный ствол или 3) ущемляется и препятствует вправлению головки, 4 ) если при смещении фрагмента образуется дефект опорного края впадины, вследствие чего вывих легко вправляется одним простым вытяжением и так же легко возникает вновь.
Карпенко Е.С.(1953), В.Д. Чаклин (1964) считали, что переломы дна или края вертлужной впадины с вывихом бедра требуют консервативного вправления вывиха и скелетного вытяжения, при безуспешности консервативного лечения показано оперативное лечение.
Об открытом вправлении и фиксации отломков края вертлужной впадины металлическими или костными винтами при угрозе и наличии неустраняемого консервативными методами вывиха бедра писали Ф.Е Эльяшберг и Г. М Сокол ( 1966) .
Несмотря на успехи консервативного лечения переломов вертлужной впадины, полученные результаты не всегда удовлетворяли специалистов, что было связано с трудностями вправления, невозможностью стабильной фиксации, особенно при смещенных, многооскольчатых переломах. Как писал Цодыкс В.М.(1973) : "Современные методы лечения внутрисуставных повреждений обеспечивают полное анатомо-физиологическое восстановление не более чем в 50 % случаев ". В связи с развитием асептического некроза и коксартроза при неустраненных смещениях стал приобретать все большее значение вопрос об оперативном лечении переломов вертлужной впадины со смещением отломков и вывихом бедра. Оперативному лечению переломов вертлужной впадины посвящены работы Трещева B.C. (1981), Шестакова В.Е.(1983), Буачидзе О.Ш. (1993), Letournel Е., Judet R. (1993 ),. Михайлова.С.В.(1997), Анкина Л.Н: и Анкина Н.Л. ( 2002), Zoys G.N.et al. (1999), Moed B.R. et al (2002), Berry D.J., Halasy M. ( 2002 ), Borrelli J. Jr et al.(2002), Mears D.C.et al.(2003), Im G.I., Chung W.S. (2004), Richter H.et al.(2004) ,Giannoudis P.V.et al.(2005) и др.
Некоторые авторы предлагали применение аппаратов наружной фиксации отдельно или в комбинации с остеосинтезом фрагментов вертлужной впадины (Ленцнер А.А. ,1985,Кутепов СМ. с соавт. 1991,1992 , Минеев К.П. ,1993, Рунков А.В.,1999, Crowl А.С., Kahler D.M.,2002 и др. ).
Однако, как отмечал Шестерня Н.А.(1997), в последние годы вновь проявилась тенденция к консервативному лечению переломов вертлужной впадины. Становится более очевидным, что отдаленные результаты при консервативном лечении не хуже, чем при оперативном, при этом исключается риск операции.
Несмотря на длительную историю изучения вопросов диагностики и лечения переломов вертлужной впадины, до настоящего времени нередки диагностические ошибки, неэффективность как консервативного, так и оперативного лечения ацетабулярных переломов. По данным Буачидзе О.Ш.(1993), диагностические ошибки при переломах вертлужной впадины составляют 12,6 %, Рункова А.В. (1999) - 29 %.
Как указывали многие авторы (Черкес -Заде Д.И.,1979, Pierre R.K. et al.,1984, Буачидзе О.Ш. ,1993, Letournel Е., Judet R.,1993, Tile M.,1995 Haverkamp D.et al.,2004 и др.) причины диагностических ошибок при переломах вертлужной впадины связаны с рядом обстоятельств. К ним относятся - анатомические особенности тазобедренного сустава, отсутствие специфических клинических признаков, характерных для этих переломов, одновременные повреждения других локализаций, затрудняющие диагностику переломов таза, недостаточная осведомленность практикующих травматологов о современных представлениях рационального лечения этих переломов, недостаточная доступность томографических методов. При рентгенологическом исследовании расположение костей, составляющих тазобедренный сустав в различных плоскостях, допускает наложение их рентгенологических теней друг на друга и создает предпосылки для неправильной трактовки рентгенограмм, особенно если они выполнены только в прямой проекции.
Оперативное лечение
До настоящего времени абсолютными показаниями к операции при повреждениях вертлужной впадины остаются : 1) наличие смещения большого фрагмента вертлужной впадины, особенно в комбинации с вывихом, если вправление консервативными методами не удается, 2) если этот фрагмент сдавливает нервный ствол или 3) ущемляется и препятствует вправлению головки, 4 ) если при смещении фрагмента образуется дефект опорного края впадины, вследствие чего вывих рецидивирует ( Скляров И.П., 1946). Расширены показания к оперативному лечению в связи с более точной диагностикой (КГ) и выявлением дисконруэнтности суставных поверхностей, внутрисуставного смещения даже небольших фрагментов вертлужной впадины, которые мешают вправлению головки бедра. Целью оперативного лечения является достижение максимально точного сопоставления костных фрагментов, что не всегда удается консервативными методами. Как свидетельствуют литературные данные, на современном этапе нашли применение оперативные способы репозиции и фиксации отломков вертлужной впадины - широко применяется чрезкостный остеосинтез аппаратами наружной фиксации, накостный и внутрикостный остеосинтез , в том числе, при тяжелых переломах дна вертлужной впадины , переломах обеих колонн, многооскольчатых переломах вертлужной впадины ( Ruggeiri F. et al, 1987, Letoumel E., Judet R.,1993, Анкин Л.Н., Анкин Н.Л.,2002, Буачидзе О.Ш. 1971, 2002, Раре Н.С., 2004, Yu J.K.et al.,2004, Kumar A.et al.,2005 ).
Карпенко E.C.(1953), Хнох Х.И.(1953) при безуспешности консервативного лечения переломов края вертлужной впадины с вывихом бедра предлагали оперативное лечение. Оперативному лечению , по мнению Карпенко Е.С.(1953), подлежали так же невправленные, несросшиеся или неправильно сросшиеся переломы дна вертлужной впадины с полным смещением головки бедра в полость таза. Застарелые переломы вертлужной впадины с вывихом бедра также требовали артродезирования или открытого вправления вывиха.
Трещев В.С.( 1981) у больных со свежими переломами вертлужной впадины применял остеосинтез с помощью скобы. Автор считал, что у больных с неправильно сросшимися застарелыми переломами условия для обеспечения стабильности и сращения кости весьма неблагоприятны, поэтому применялся компрессионный остеосинтез проволочным швом. У пострадавших с отрывными переломами верхне-заднего края осуществлялся остеосинтез металлическими пластинами с винтами . Изолированный перелом верхне-заднего края сопровождался смещением отломка, повреждением суставной капсулы и связочного аппарата сустава. Применение оперативного метода обеспечивало сращение отломка в правильном положении, восстанавливало соответствие суставных поверхностей, служило профилактикой коксартроза.
По мнению Башурова З.К. с соавт.(1984), открытое вправление вывиха с фиксацией костного фрагмента верхне-заднего края, если он несет основную часть свода вертлужной впадины, являлось обязательным. После успешного оперативного вправления в, течение 1,5-2 мес. осуществлялось скелетное вытяжение с последующей разгрузкой конечности при ходьбе с костылями до 4-6 мес. с момента операции. При больших фрагментах, наличии опасности повторного смещения более предпочтительна после операции тазобедренная гипсовая повязка. Оперативное лечение по мнению авторов желательно производить.в ранние сроки после травмы ( 5-10 дней ). В сроки 2-3 мес. после травмы оно обречено на неудачу.
Погружной остеосинтез при лечении переломов таза ,по данным Ленцнера А.А.(1985), не нашел широкого применения. Многие использовали его при безуспешности предшествующего консервативного лечения. Возникали значительные трудности при выполнении операции, возможность кровотечения, гнойных осложнений, необходимость повторных оперативных вмешательств для удаления фиксаторов. Применение данного метода не решило проблему ранней активизации больных, поскольку в послеоперационном периоде необходима длительная иммобилизация перелома с помощью гамака или скелетного вытяжения.
Для лечения переломов дна вертлужнои впадины автор предлагал компрессионно-дистракционный аппарат. Этот метод применялся у 12 больных ( 7 без смещения головки бедра, 5 с центральным смещением головки ). В послеоперационном периоде 10-14 суток постельный режим. Со 2-4 дня назначалась лечебная гимнастика. Стабильная фиксация 8-10 нед. Полная нагрузка на конечность разрешалась через 6-8 нед. после снятия аппарата. У 10 больных получены отличные, у 2 хорошие результаты.
Кутепов СМ. с соавт.(1991, 1992) дали анатомо-хирургическое обоснование и определил показания к чрескостному остеосинтезу переломов вертлужнои впадины. При переломе вертлужнои впадины проводили репозицию и остеосинтез соответствующих костных колонн при помощи пластин или винтов. Оперировать, по мнению авторов, следует не позднее, чем через 3-4 нед. после травмы. Для людей пожилого возраста операция сопряжена с повышенным риском. При оскольчатых переломах восстановление вертлужнои впадины практически невозможно .
Минеев К.П. (1993) предлагал при неэффективности консервативного лечения оперативное лечение переломов дна вертлужнои впадины, так как недостаточное сопоставление отломков являлось причиной развития коксартроза. При переломах значительной части заднего края вертлужнои впадины часто развивался задневерхний вывих бедра. Нередко без своевременного оперативного вмешательства невозможно сопоставить отломки и надежно вправить головку. Поэтому необходима фиксация заднего края и отломков подвздошной кости при внутрисуставных переломах.
Автор разработал оперативное лечение методом чрескостного остеосинтеза компрессионно-дистракционным аппаратом, что позволяло наряду со стабилизацией отломков тазового кольца производить дистракцию бедра по направлению шейки. Отмечена особенность - при поперечных переломах вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом бедра, крыло подвздошной кости, как правило, смещалось латерально, что приводило к разрыву крестцово-подвздошного сочленения на стороне повреждения ( при ненарушенном переднем полукольце ). Автор применял аппараты при переломах вертлужной впадины, осложненных центральным или подвздошным вывихом бедра, сочетающихся с переломами костей таза , нарушающими целостность тазового кольца в нескольких местах. При таком характере травмы линии переломов тазового кольца и вертлужной впадины взаимно перпендикулярны, что осложняет применение традиционных методов лечения.
После вправления вывиха бедра и разгрузки тазобедренного сустава стабилизация в дистракционном устройстве продолжалось до 8 недель, затем устройство снимали и приступали к разработке тазобедренного сустава с применением массажа, ЛФК. Если в тазовом кольце имелись лишь переломы костей без повреждения крестцово-подвздошных сочленений и лобкового симфиза, то фиксация его продолжалась также до 6-8 недель, затем аппарат снимался. Лишь при наличии повреждений крестцово-подвздошных сочленений и симфиза стабилизация продолжалась до 12 нед. после репозиции. Особенностью постоперационного лечения являлась ранняя разработка сустава и более поздняя (с 4 месяцев) полная нагрузка на нижнюю конечность поврежденной стороны.
Если перелом таза был по типу Мальгеня, то на таз накладывали аппарат с дополнительным введением резьбовых стержней в боковые массы крестца. После репозиции заднего полукольца таза и его фиксации репонировали переднее полукольцо.
Биомеханические методы
Биомеханические методы — определение степени опорности, подография, ангулография, дают возможность исключить субъективизм в оценке функциональных показателей нижних конечностей; объективно оценивать степень использования больным поврежденной конечности в статическом положении и при ходьбе ( Беленький В.Е., 1962,Жаденов И.И., Ковалева И.Д., 2000).
Изменения в опорно-двигательномаппарате при переломах вертлужной впадины приводят к потере опороспособности конечности на стороне повреждения. Установить степень статических нарушений позволяет метод определения опорности нижних конечностей путем регистрации распределения массы тела с помощью напольных весов ( В.С.Гурфинкель с соавт., 1965). Для определение степени опорности определяли общую массу больного, затем с помощью двух напольных весов определялась нагрузка , приходящаяся на каждую нижнюю конечность. Эту величину регистрировали через каждые 15 сек. в течение 5-6 мин. Среднее из полученных данных , выраженное в килограммах, переводили в % ( за 100 % принимался общий вес тела) .Сравнивалось среднее суммарное давление на площадку весов поврежденной и здоровой конечности. В норме степень опорности обеих нижних конечностей равномерна , асимметрия распределения не превышает +- 6 % (Воронцов А.В. с соавт., 1979 ).
Этим методом было обследовано 62 больных, исследования проводились при поступлении в сроки от 6 и более месяцев после травмы и после курса лечения. При оценке опорной функции поврежденной конечности в подгруппе 1А нагрузка на обе конечности распределялась равномерно. В остальных подгруппах отмечалось достоверное снижение нагрузки на поврежденную конечность ( табл. 8).
Как свидетельствуют наши наблюдения, наибольшее снижение степени опорности поврежденной конечности отмечалось в подгруппе пациентов IB с неустраненными смещениями краевых переломов, в подгруппах с переломами дна вертлужной впадины II В1 и II В2, а так же у пациентов с сопутствующими невропатиями седалищного нерва.
На изменение степени опорности влияло наличие болевого синдрома, укорочение поврежденной конечности. Снижение опорной функции на стороне повреждения компенсируется перенесением большей части веса тела на здоровую конечность. Вследствие этого возрастает статическая нагрузка на неповрежденную конечность. Длительно существующая перегрузка здоровой конечности способствует развитию артроза неповрежденного тазобедренного сустава, что наблюдалось нами в 4 случаях.
Наряду со статическими исследовались динамические показатели. Временные характеристики процесса ходьбы определяли- с помощью электроподографии. Выявляли степень хромоты и вид ее компенсации. По этой методике металлические датчики укреплялись на носке и пятке обуви, электрическая цепь замыкалась через металлическую дорожку. Угловые движения в тазобедренных и коленных суставах при ходьбе определяли методом ангулографии ( Чирсков М.Я.,1952, Янсон Х.А.,1975 ). Эти исследования выполнялись в отделении клинической биомеханики под руководством проф. Беленького В.Е.
Методом электроподографии при поступлении было обследовано- 77 пациентов.Подография выполнялась при поступлении в сроки от 6 и более месяцев после травмы и после курса лечения. Всего было сделано 137 исследований. Подограмма позволяла определить время опоры на пятку, на всю стопу , время переката через носок и время переноса. Исследовались скорость ходьбы в км/ ч, темп ходьбы (число шагов в минуту), длина шага в см. Определялись основные фазы двойного шага ( 100 %) - перекат через пятку в норме 11-12 %, вся стопа 28-30 %, носок 20-21 %, перенос 38-39 %. Рассчитывали также коэффициент ритмичности ходьбы — отношение времени переносных периодов шага меньшей величины к большей, который в норме составлял 0,95-1,0. Изменение коэффициента ритмичности при различных типах перелома вертлужной впадины представлено в табл.9.
Таким образом , у пациентов с переломами вертлужной впадины отмечалось существенное снижение коэффициента ритмичности в среднем до 0,75 +- 0,06, наиболее выраженная асимметрия при ходьбе отмечалась у пациентов с ПТН седалищного нерва, в подгруппах II В2, II В1, I Б. При движении пациенты опирались больше на здоровую ногу. Длительность опорных периодов поврежденной конечности составила 62,4 +- 1,2 %( р 0,05 ), на здоровой конечности этот показатель составлял 72,9 +- 0,9 % ( р 0,01 ). Наряду с этим компенсаторно уменьшался темп ходьбы до 80 +- 6 шагов в мин. ( рис. 38 ). При анализе временных фаз шага отмечалось уменьшение опорного времени поврежденной конечности на пятку 6,8 + 1,1 % ( р 0,05 ) при норме 11-12 % , увеличивалось среднее опорное время на всю стопу 35,2 +- 2,1 % ( р 0,01), норма 28-30 % .
Ангулография тазобедренного и коленного сустава при поступлении в сроки от 6 и более месяцев после травмы была выполнена у 28 пациентов, всего проведено 45 исследований. В норме ходьба человека представляет собой ритмический акт, в котором происходит периодически повторяющееся сгибание и разгибание в суставах нижних конечностей . В тазобедренном суставе в момент опоры на пятку сгибание в норме составляет в среднем 16-18. Во время переката через пятку угол сгибания начинает уменьшаться, достигая нулевого значения в момент полного соприкосновения стопы с опорой . В процессе дальнейшего движения бедро начинает разгибаться. Примерно в середине опоры на всю стопу оно занимает вертикальное положение, а в следующий отрезок времени, до полной опоры на другую ногу, достигает максимального разгибания ( 10 15). Далее, в период переноса, угол разгибания тазобедренного сустава вновь уменьшается до нулевого значения и наступает сгибание до исходной величины. Таким образом, гониограмма тазобедренного сустава представляет собой неправильную синусоиду и за период двойного шага угол сгибания дважды принимает нулевой значение. При этом полный размах от максимального разгибания до максимального сгибания составляет 34 +- 6,4.
В коленном суставе во время ходьбы угол сгибания достигает максимальных значений в фазу переноса и колеблется в пределах 65 +- 8,3. ( Славуцкий Я .Л.. Бороздина А.А., 1964, 1966).
Результаты исследования ходьбы пациентов с ацетабулярными переломами методом ангулографии представлены в таблице 10.
Лечебная гимнастика. Мануальная терапия. Массаж
Вопросам применения средств лечебной физкультуры при травмах опорно-двигательного аппарата посвящен ряд работ ( Готовцев П.И. с соавт., 1987,Добровольский В.К., 1960,1970,1974, 1976 , Довгань В.И. , Темкин И.Б., 1981,Каптелин А.Ф., Лебедева И.П., 1995, Епифанов В.А.,2001, Дубровский В.И., 2004 и др.).
Из анатомии известно, что вертлужная впадина покрыта хрящом только в области полулунной поверхности, а на остальном протяжении она выполнена жировой клетчаткой и покрыта синовиальной оболочкой, что создает предпосылки для спаечного процесса при травмах вертлужной впадины ( Гончаренко В.В., Солод Н.В., 1990 ). Наш принцип при лечении пациентов с ацетабулярными переломами - поздняя нагрузка , ранняя функция. У пациентов с переломами вертлужной впадины лечебная гимнастика была направлена на восстановление движений в тазобедренном суставе, что способствовало улучшению метаболизма суставного хряща, увеличению опороспособности конечности.
В« зависимости от сроков поступления, пациентов- на реабилитацию использовали разные подходы к применению средств кинезотерапии. При поступлении в сроки до 2 мес. большое внимание уделялось улучшению тонуса ягодичных мышц, мышц поврежденной конечности и особенно внутренних ротаторов бедра, т.к. после травмы, у пациентов1 часто наблюдалось ограничение внутренней ротации. Применяли изометрические напряжения- ягодичных мышц, мышц нижних конечностей, активные движения в смежных суставах поврежденной конечности. Движения в тазобедренном суставе на этом этапе осуществляли в небольшом объеме, в облегченных условиях, без значительного напряжения, чередовали с упражнениями на расслабление. У больных с центральным смещением в этом периоде не увлекались тренировкой мышц - сгибателей бедра, т.к. их сокращение может привести к нежелательному давлению, головки бедра на дно вертлужной впадины.
В раннем реабилитационном периоде, продолжительность которого бмес, при хорошем сращении перелома функциональное лечение было направлено на восстановление функции поврежденного сустава, увеличение силы мышц травмированной конечности, формирование правильных навыков ходьбы с костылями. При замедленной консолидации и при отсутствии сращении перелома такую же тактику использовали и в более поздние сроки - до 1 года и более.
Занятия лечебной гимнастикой проводили в, положении разгрузки сустава, применяли активные движения в облегченных условиях с использованием гладкой поверхности. При отсутствии болевого синдрома переходили к тренировке силы и выносливости ягодичных мышц, поясничных , тазового дна, мышц живота , поврежденной конечности, 4-х главой мышцы бедра . Исходное положение - лежа на спине, животе, на боку, стоя на здоровой ноге. При обучении ходьбе обращали внимание на устранение наружной ротации конечности, правильный перекат стопы, отказ от приставных шагов. Наиболее часто наблюдаемые нарушения»механизма ходьбы - перенесение опоры на внутренний край стопы, постановка стопы только на носок или только на пятку , на всю стопу без последующего переката на носок. Поврежденную ногу нередко переносят по дуге ( в сторону и вперед ) одновременно поднимаясь на носок здоровой ноги — « прыгающая походка».
Затем, при условии возможности полной нагрузки на поврежденную конечность, что определялось степенью сращения перелома, переходили к мероприятиям восстановительного периода. Задачами функционального лечения выданном периоде являлись.: 1) восстановление и закрепление у пострадавшего стойкого равновесия, 2) устранение нарушения функции поврежденного сустава, 3) выработка правильного стереотипа ходьбы, ликвидация неравномерности шагов, 4) адаптация пострадавшего к длительным нагрузкам.
При-переломах без смещения типа IA, ПА , а так.же когда имелось устранение смещения костных фрагментов - переломы типа ГБ, ПБ, их сращение, проводили мероприятия по устранению контрактуры тазобедренного сустава. Обычно имели место нестойкие, легко устраняемые контрактуры.
В случаях наличия смещения костных фрагментов и их неправильного сращения-Г В, IIВ1 так же пытались по возможности увеличить объем движений в поврежденном суставе, хотя добиться этого было возможно довольно редко из-за неправильного положения костных фрагментов. Основной задачей в этих случаях являлось устранение порочного положения» бедра с целью придания конечности функционально выгодного положения. Необходимым условием выполнения физических упражнений было отсутствие болевых ощущений. Добиться полного восстановления всех видов движений при отсутствии конгруэнтности суставных поверхностей весьма сложно.
В случаях , когда конечность находилась в функционально, выгодном положении, мы не стремились к обязательному увеличению объема движений. Как следствие травмы, особенно при дисконгруэнтности суставных поверхностей, развитие дистрофических изменений, прежде всего коксартроза, асептического некроза, весьма вероятно. При наличии в анамнезе центрального вывиха бедра, который полностью устранен не был - перелом типа II В 2 - не стремились к обязательному увеличению движений, учитывая неизбежность возникновения болей при развитии посттравматического артроза (Булибина Т.И.,2006).
Считаем, что рационально в этих случаях идти на определенные ограничения движений в суставе с тем, чтобы иметь опорную безболезненную конечность, предпочитая это быстрому прогрессированию коксартроза. Иногда параартикулярные оссификации, возникающие в области тазобедренного сустава, особенно после оперативного лечения , играют позитивную роль в плане стабилизации сустава, образуя своего рода внесуставнойї артродез, сохраняется опорность конечности при отсутствии болевого синдрома. В этом случае имеет значение наличие функционально выгодного положения конечности. Задачей лечебной гимнастики при этом являются формирование компенсаторных механизмов: увеличенной подвижности и рессорности коленного и тазобедренного суставов и ротации в тазобедренном, суставе здоровой ноги, наклонов вперед за счет поясничного отдела позвоночника, улучшение походки. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение :
Больной Д -в, 47 лет и.б. 3820 в ДТП получил травму - вывих головки левого бедра, перелом заднего края вертлужной впадины. Произведено открытое вправление вывиха, остеосинтез заднего края вертлужной впадины, что представлено на рис 62.
Через 1,5 года после операции сформировался анкилоз тазобедренного сустава по типу внесуставного артродеза , движения в суставе невозможны, опорность левой нижней конечности восстановлена, болей нет (рис. 63 ).
![Пелоидотерапия в комплексном курортном лечении детей раннего возраста с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы [Электронный ресурс]](/i/i/4311/198448.png "Пелоидотерапия в комплексном курортном лечении детей раннего возраста с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы [Электронный ресурс] Пономарева Светлана Олеговна")
