Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Особенности гастро-дуоденальной патологии при воздействии малых доз радиации 13
1.2. Биологическая роль радиации и сердечно-сосудистая система 19
1.3. Коморбидность предъязвенных состояний гастро-дуоденальной зоны и артериальной гипертензии у ЛПА ЧАЭС 26
1.4. Роль электротерапии (гальванический воротник по Щербаку) и гидротерапии (контрастные ванны) в лечении предъязвенных заболеваний гастро-дуоденальной зоны и артериальной гипертензии 1-2
степени 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования, методики лечения 37
2.1. Дизайн исследования 37
2.2. Клиническая характеристика обследуемых лиц 38
2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования 42
2.3.1.Методы ультразвукового исследования сердца 44
2.4. Используемые физиотерапевтические методики лечения 48
2.4.1. Гальванический воротник по А.Е. Щербаку 48
2.4.2. Контрастные ванны 48
ГЛАВА 3. Данные обследования ЛПА на ЧАЭС с ПЯЗ ГДЗ на фоне АГ 1 -2 степени 49
3.1. Состояние патологии ГДЗ у ЛПА ЧАЭС с мягкой и умеренной АГ и её динамика под действием комбинированной терапии 49
3.2. Состояние иммунного статуса у ликвидаторов аварии ЧАЭС и его
динамика под действием лечения
3.3. Артериальная гипертензия у ликвидаторов последствий аварии ЧАЭС с ПЯЗ ГДЗ (исследование показателей систолической и диасто-лической функции сердца), действие физио-факторов (KB и гальванического воротника) 60
3.4. Динамика АГ и патологии ГДЗ при повторных курсах комбиниро-анной терапии у ликвидаторов аварии ЧАЭС страдающих ПЯЗ ГДЗ на
фоне АГ 1-2 степени 67
ГЛАВА 4. Современные организационно-технические аспекты ведения больных с артериальной гипертонией и патологией гастро дуоденальной зоны 70
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 76
ВЫВОДЫ 87
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 89
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 90
- Особенности гастро-дуоденальной патологии при воздействии малых доз радиации
- Дизайн исследования
- Состояние патологии ГДЗ у ЛПА ЧАЭС с мягкой и умеренной АГ и её динамика под действием комбинированной терапии
- Современные организационно-технические аспекты ведения больных с артериальной гипертонией и патологией гастро дуоденальной зоны
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Быстрое развитие атомной энергетики в различных сферах человеческой деятельности высветило целый ряд проблем медицинского характера, поскольку создало угрозу здоровья и жизни значительных масс населения.
В доказательство вышесказанного, явилась авария на Чернобыльской атомной станции (ЧАЭС) в апреле 1986 года, повлиявшая на состояние здоровья и заболеваемость сотен тысяч граждан России (326410 человек - по данным Российского государственного медико-дозимитрического регистра 1993 г., 530965 граждан по данным 1999 г.), Украины (353958 человек), Белоруссии (2,2 млн. человек - 22% всего населения), в том числе лиц, принимавших участие в ликвидации последствий этой народной катастрофы.
За время, прошедшее после аварии, отмечается устойчивая тенденция роста заболеваемости ликвидаторов, подвергшихся длительному воздействию фракционированного облучения малыми дозами радиации. Среди соматических заболеваний, за 17 лет после катастрофы, значительно выросла патология сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения. Как показали данные литературы [6,88,126,135] болезни органов кровообращения, артериальная гипертония и ИБС у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной станции (ЛПА ЧАЭС) регистрируется в 4 раза чаще, чем у взрослого населения Росси. Эти заболевания стоят на первом месте среди причин инвалидности данного контингента. На них приходится от 44,9% до 55,4% [35,134].
Самой частой патологией среди сердечно-сосудистых заболеваний у ликвидаторов является артериальная гипертония (АГ) — 61,4%. Повышение артериального давления у них, по данным ряда авторов, регистрируется в 2 раза чаще, чем в московской популяции мужчин того же возраста [137].
Кроме того, наблюдается значительный рост частоты гастро-дуоденальной патологии. Течение патологии внутренних органов у данной категории больных проявляется целым рядом особенностей.
Так, по данным ряда авторов [19,38] особенностью патологии гаст-родуоденальной зоны (ГДЗ) у ЛПА ЧАЭС, в первые 5 лет после нее, являются: частая деструкция слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), постоянно рецидивирующее, тяжелое, длительное течение патологического процесса с вегето-сосудистой дисфункцией и иммунодефицитом. Другие же авторы [102], анализируя динамику заболеваемости ЛПА ЧАЭС, жителей республики Молдова, отмечают рост общей заболеваемости в 4 раза. В структуре заболеваемости, по их данным, 46% составляют нарушения в нервно-психической сфере, на 2-м месте заболевания желудочно-кишечного тракта (27%), на 3-м заболевания сердечно-сосудистой системы- 15%.
Все заболевания, как правило, сопровождаются вегето-сосудистым компонентом, астеническим симптомокомплексом, снижением показателей иммунного статуса.
Это во многом обусловлено и тем, что помимо воздействия малых доз ионизирующего излучения, имело место дополнительное воздействие целого ряда неблагоприятных факторов на организм «ликвидаторов»: длительный стресс, вследствие радио- и канцерофобии, физические и эмоциональные перегрузки, недостаточный сон, изменение образа жизни и питания, что привело в итоге к дезадаптации организма, нарушениям нервной и гуморальной регуляции с развитием сочетанной патологии внутренних органов. Это в большей степени объясняет частое сочетанное (коморбид-ное) течение мягкой артериальной гипертензии и гастродуоденальной патологии.
Такое сочетание значительно усложняет проблему диагностики, лечения и профилактики данных патологий, что к тому же, все еще остается мало изуенным у данного контингента больных.
Быстрое истощение компенсаторно-приспособительных механизмов реакции организма у этих больных требуют по возможности ограничения массивной медикаментозной терапии, которая, как известно, обладает целым рядом побочных эффектов и диктует необходимость поиска иных методов лечения. В этом отношении весьма перспективными являются методы физиотерапии, положительно зарекомендовавшие себя при вышеуказанной патологии, в частности контрастные ванны и гальванизация по Щербаку воротниковой зоны
Цель исследования
Выявить особенности течения сочетанной патологии - предъязвен-ных состояний гастродуоденальной области на фоне мягкой артериальной гипертензии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС и научное обоснование использования физических факторов (электрофорез по Щербаку и контрастный душ) для реабилитационной терапии этих больных.
Задачи исследования
Путем проведения комплексного обследования дать оценку клинико-физиологических нарушений у ликвидаторов ЧАЭС с предъязвенными состояниями на фоне мягкой артериальной гипертензии.
Оценить особенности клинических проявлений и эхо-кардиографические показатели работы сердца у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с предъязвенными заболеваниями ГДЗ на фоне повышенного и нормального АД в сравнении с контрольной группой.
Изучить влияние контрастных ванн и гальванического воротника по Щербаку на динамику клинических проявлений, функциональных и макроскопических изменений гастро-дуоденальной области, величину артериального давления у ЛПА ЧАЭС в сравнении с медикаментозной терапией.
Оценить изменения уровней тиреотропных гормонов (ТЗ, Т4, ТТГ), иммунного статуса у ликвидаторов последствий на ЧАЭС и влияние на эти показатели медикаментозной терапии, контрастных ванн изолированно и в комбинации с гальванизацией по Щербаку воротниковой зоны.
Определить эффективность применения гидрофакторов (KB) изолированно, и в комплексе с физио- фактором (гальванический воротник по Щербаку) , для лечения предъязвенных состояний на фоне мягкой АГ у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, принимающих постоянно поддерживающие дозы лизиноприла, по данным непосредственных и отдаленных результатов.
Научная новизна
Настоящая работа является первым исследованием, где дано научное обоснование особенностей течения сочетанной патологии предъязвенных состояний ГДЗ и «мягкой» артериальной гипертензии у лиц, подвергшихся длительному фракционированному ионизированному облучению малыми дозами радиации (ЛПА ЧАЭС), а также целесообразности комбинированной физиотерапии (гальванический воротник по Щербаку и контрастные ванны) с приемом ингибитора АПФ - лизиноприла.
Доказано благоприятное влияние такого лечения на гемодинамику, устранение астено-невротических проявлений, противовоспалительный эффект на СО ГДЗ, иммунокоррегирующее действие в виде устранения дисбаланса как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета.
Установлено потенцирующее влияние комбинированной физиотерапии на степень гипотензивного эффекта лизиноприла и урежение обострений патологии СО гастро-дуоденальной зоны у ЛПА ЧАЭС.
Практическая значимость
Проведенные нами исследования подтверждают необходимость многолетних наблюдений за состоянием здоровья ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, а также лицами, которые могут оказаться в ситуации, аналогичной на ЧАЭС в 1986 г.
Установлено, что предъязвенные поражения ГДЗ на фоне АГ у этого кон-тингента (изначально специально отобраны практически здоровые лица) встречаются чаще, чем в общей популяции мужчин того же возраста.
Показано, что наиболее ранним и информативным показателем развития АГ является нарушение диастолической функции левого желудочка у лиц, пострадавших от аварии на ЧАЭС, особенно при наличии у них га-стродуоденальной патологии и иммунного дисбаланса. Такое сочетание признаков дезадаптации организма следует рассматривать как прекурсор возможного развития АГ, необходимость организации своевременного диспансерного учета и соответствующих профилактических лечебных и реабилитационных мероприятий.
Доказано, что дополнение медикаментозной терапии лизиноприлом - физиотерапевтическим комплексом (гальванический воротник по Щербаку и контрастные ванны) у ликвидаторов с предъязвенными состояниями гастродуоденальной зоны на фоне мягкой АГ, - позволяет усилить ан- тигипертензивный эффект лизиноприла и при повторных курсах - снизить частоту рецидивов ПЯЗ ГДЗ.
Внедрение результатов научного исследования
Результаты исследования внедрены в практику диагностического и лечебного процесса в работе санаториев «Дубрава» и «Лесное» г. Орла, Областной поликлиники № 2 для обслуживания ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, специализированного кардио-терапевтического отделения Орловской областной клинической больницы. Основные выводы по результатам исследований излагаются в курсе лекций по терапии на кафедре внутренних болезней Орловского медицинского института при ОГУ и Курского Государственного медицинского Университета.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы были доложены на постоянно действующем семинаре Комитета здравоохранения г. Москвы «Новые технологии восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2002 г.).
Кроме того, имеются научные работы «Роль физиотерапии в лечении сочетанного течения АГ и предъязвенных состояний ГДЗ у ликвидаторов аварии на ЧАЭС» (соавт. P.M. Филимонов). //Материалы Международного конгресса «Здравница 2002» //«Патология верхних отделов ЖКТ в структуре общей заболеваемости ликвидаторов аварии на ЧАЭС» //«Актуальные вопросы научно-практической медицины» (издательство ОРАГС 2002 г.) //и др., всего 6 работ. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований РНЦ ВМ иК. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на заседании научного методического совета РНЦ ВМ и К. 28 апреля 2004 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 113 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 145 работ отечественных и 32 иностранных авторов, иллюстрирована 12 таблицами и 8 рисунками.
Особенности гастро-дуоденальной патологии при воздействии малых доз радиации
Гастро-дуоденальная патология является одной из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [14,18,29,30, 40,69,98,108,124,125].
В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости язвенной болезнью у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС [111]. Не исключая традиционно признанных причин поражения слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны, их данные свидетельствуют о выраженном влиянии радиационного фактора на развитие патологического процесса в органах пищеварения. Это имеет существенное значение для назначения рационального лечения и требует дальнейшего исследования.
Ведущее значение нервно-психических факторов возникновения га-стро - дуоденальной патологии описано еще И.П. Павловым и подтверждено большим количеством исследований. Доказана роль стресса в возникновении острых язв и предъязвенных состояний, также влияние асте-но-невротического синдрома на формирование и течение этой патологии за счёт снижения резистентности слизистой ЖКТ [103].
У ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС астено-невротический синдром встречается у 70-85% [78], и не исключено, что, прежде всего он вносит основной, если не решающий «вклад» в клинику особенностей гастро-дуоденальной патологии у этого контингента.
Клинические наблюдения и научные исследования свидетельствуют о значимости наследственной предрасположенности и генетической обусловленности возникновения заболеваний ЖКТ. (Альдшуллер Б.А., Меликов АЛО. 1983 г., Сергеев С.А. 1998 г., Филимонов P.M. 1982 г., J.Rotter., М Grossman 1980 г.). По данным других авторов [78] - наследственная зависимость у ликвидаторов выявлена значительно реже.
Физиология желудочно-кишечного тракта определяет так же большую значимость алиментарного фактора (В. Marshal, R Warren).
С 1983 года, ведущая роль в возникновении язвенно-эрозивных поражений (ЯЭП) гастро-дуоденальной зоны отводится Helicobacter pilori, хотя и в настоящий момент этот вопрос является дискутабельным. Также противоречивы данные о связи степени обсемененности СО ГДЗ Н. pilori с особенностями течения, морфогенеза и скорости репаративного процесса в обычной популяции. Что касается влияния H.pilori на СО ГДЗ у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, то по некоторым данным [31,32] можно говорить о более частых рецидивах ЯБ и хронических гастритов при относительно низкой степени обсемененности H.pilori у этого контингента. В то же время в ряде работ [34,38] высокая степень колонизации H.pilori встречалась достоверно чаще у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, с чем связывают большую выраженность и активность воспаления в антральном отделе желудка у ликвидаторов.
Во время работ по ликвидации аварии на ЧАЭС эти лица были подвержены множеству вышеперечисленных «традиционных» патогенетических факторов риска: длительный стресс вследствие радио- и канцерофобии, нарушение режима сна, эмоциональные перегрузки, погрешности в питании, что сыграло свою роль в особенностях патогенеза и течения гастро-дуоденальной патологии и, в частности, в развитии предъязвенных состояний у данного контингента больных.
Дизайн исследования
Под наблюдением находились 636 человек, которые принимали участие в ликвидации аварии на ЧАЭС в 1986 году в первые 6 месяцев, и прошли курс полного клинического обследования и лечения в терапевтическом отделении для ИВОВ и ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в 2001-2002 гг.
Все они проживают в г. Орле и районах Орловской области и ежегодно проходят углубленные медицинские осмотры 2 раза в год и лечение в специализированном отделении ОКБ.
Все мужчины в возрасте 36-46 лет, т.е. пациенты наиболее активной социальной и производственного возраста. Необходимо особо отметить, что на момент привлечения к работам в Чернобыле все «ликвидаторы» были практически здоровы, прошли жесткий медицинский отбор. Вопрос о дозах облучения ликвидаторов является достаточно сложным. В военных билетах и других официальных документах доза облучения зафиксирована лишь у 82 ликвидаторов. Дозовые нагрузки колебались от 50 до 220 мГр.
А.Ф. Цыб и В.К. Иванов [129] отмечают, что по данным Российского государственного. Медико-дозиметрического регистра из 152325 зарегистрированных ликвидаторов представительство их в дозовой группе 5-20 сГр составляет 91,2%. Этим значениям и соответствует лучевая нагрузка, полученная обследуемым «ликвидатором» за время работы на Чернобыльской АЭС.
Из 636 человек (см. Дизайн исследования) артериальная гипертензия обнаружена у 284 чел. (44,6%). Из них были выделены больные с умеренной (мягкой) артериальной гипертензией - 214 чел. (АГ I-II степени). Предъязвенные состояния гастродуаденальной зоны выявлены у 207 из 636 ликвидаторов (32,5%) и у 151 ликвидатора из 214 (70,6%) страдающих артериальной гипертензией. Из этих 151 больных были исключены 59 человек, страдающих ИБС, почечной, печёночной, дыхательной недостаточ- ностью, сахарным диабетом, патологией щитовидной железы, сложными нарушениями сердечного ритма, язвенной болезнью и сформированы 3 группы для исследования - всего 102 человека.
1 группа 28 человек, - которым проводилась гипотензивная монотерапия лизиноприлом + блокатор Н2-гистаминовых рецепторов (квамател).
2 группа 30 человек, - которым проводилась гипотензивная монотерапия лизиноприлом + контрастные ванны ежедневно (10 процедур).
3 группа 34 человека - получали лизиноприл для коррекции АД + комбинированную физиотерапию (контрастные ванны + гальванический воротник по Щербаку с 10% NaBr).
АД расценивалось как повышенное, если систолическое давление превышало 140 мм рт. ст., а диастолическое 90 мм рт. ст. Диагноз гипертонической болезни устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ -МОАГ (1999 г.) и рекомендациями Всероссийского общества кардиологов (2001г.) на основе жалоб больных, данных анамнеза, объективного и параклинического обследования, ЭКГ, Эхо-кардиографии, офтальмоскопии, суточного мониторирования АД. Критериями степени АГ считались: АГ 1-ой степени (мягкая) - систолическое давление 140-159 мм рт.ст., диастолическое 90-99 мм рт.ст. АГ 2-ой степени (умеренная) - систолическое давление 160-179 мм рт. ст., диастолическое 100-109 мм рт. ст.
Состояние патологии ГДЗ у ЛПА ЧАЭС с мягкой и умеренной АГ и её динамика под действием комбинированной терапии
Предъязвенные заболевания гастро-дуоденальной зоны обнаружены в нашем исследовании у 32,5% , а АГ - у 44,6% из общего числа обследуемых ликвидаторов аварии на ЧАЭС, что значительно выше, чем в общей популяции (см. главу лит. обзор). Сочетанное течение мягкой и умеренной артериальной гипертензии и предъязвенные поражения СО ГДЗ наблюдались в 70,6% случаев.
Жалобы ликвидаторов, страдающих такой сочетанной патологией, в основном сводились к проявлениям астено-невротического синдрома во всех 3-х группах. У абсолютного большинства из них имело место нарушение сна, повышенная утомляемость, общая слабость, раздражительность (70-85%).Боли в эпигастрии, чаще умеренные, беспокоили менее трети всех пациентов и носили в основном разлитой характер, не были связанны с приемом пищи, временем года. Из проявлений диспепсического синдрома наиболее часто имела место изжога, снижение аппетита, запоры, неустойчивый стул, тошнота, отрыжка. При физикальном обследовании выявлена обложенность языка, болезненная пальпация эпигастрия у 50% больных (табл. 3-5).
На фоне проводимой медикаментозной терапии (табл. 3) в первой группе отмечена незначительная положительная динамика в лечении болевого синдрома (жалобы на боли отсутствовали после терапии в 8,5%, уменьшилась их интенсивность в 14,3% случаев), а так же таких проявлений диспепсии, как, тошнота, рвота, отрыжка. Меньшее влияние эта терапия оказала на анарексию и нарушение стула.
Современные организационно-технические аспекты ведения больных с артериальной гипертонией и патологией гастро дуоденальной зоны
Вычислительная техника обеспечила большой прогресс во многих областях деятельности человека, в том числе и в ведении документации, составлении отчетности, предоставляя многообразный сервис работы с большими объемами справочных, накопительных, учетных данных. Она уверено внедряется в лечебные учреждения и становится доступной практически каждому медработнику. Эффективность применения средств вычислительной техники в работе медицинских специалистов во многом зависит от качества используемого прикладного программного обеспечения для автоматизации ручных технологий ведения документооборота.
По теме проводимого нами исследования разработана автоматизированная система «АРМ терапевта» (автоматизированное рабочее место), позволяющая быстро и качественно оформлять документы «История болезни» или «Амбулаторная карта». Программное обеспечение ведения больных с диагнозами «Гипертоническая болезнь» и «Хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки» разработано по универсальной технологии, с учетом её применения для всех диагнозов терапевтического профиля.
«АРМ терапевта» позволяет удобно и быстро выполнять регистрацию поступивших пациентов, заполнять медицинскую карту стационарного больного или амбулаторную карту пациента поликлиники, вести назначения, обследование и лечение, получать данные результатов из лабораторий. Для стационарных больных система позволяет получать информацию о ходе выполнения назначений и показатели состояния больных за требуемый период. При описании больного и в документы заключений - эпикриз, выписки, справки автоматически заносятся данные обследования, проведенного лечения, диагнозы. Полнота данных, структурированность, наглядность и абсолютная читабельность отмечают высокое качество создаваемой документации, как в электронном (на экране дисплея компьютера), так и в печатном виде.
Система «АРМ терапевта» применима для работы врачей-терапев-тического профиля как в стационаре, так и в поликлинике, она имеет два режима работы:
а) локальный - не связанный с другими автоматизированными системами.
Он полноценно обеспечивает все выше описанные возможности работы, кроме функций передачи данных по сети между подразделениями и легко внедряется в работу при наличии хотя бы одного компьютера.
б) сетевой - связанный с автоматизированными системами «АРМ врача ,приемного отделения», «АРМ врача лаборанта», «АРМ старшей медсестры», «АРМ постовой медсестры», «АРМ лаборанта», «АРМ регистра ,тора», которые являются составными частями комплексной автоматизированной больничной системы - АБИС, разработанной и действующей ,в Орловской клинической больнице с 1992 года. Этот вариант работы ,«АРМ терапевта» имеет ряд преимуществ, основным из них является ,централизованное ведение единой для каждого пациента электронной истории болезни - ЭИБ с сетевым доступом в реальном масштабе времени из любого медицинского кабинета, оборудованного компьютером.
При сетевой работе с данными больных врач не «привязывается» к личному компьютеру, он может получать и передавать актуальные данные с любого оборудованного рабочего места. Это значительно сокращает время обмена медицинской информации и экономит трудозатраты. Централизация данных в сетевых накопительных базах позволяет выполнять статистические и экономические расчеты комплексно в целом по ЛПУ, по подразделениям и врачам.
Обсуждение полученных результатов
Как известно из данных литературы, сочетанное течение ПЯЗ ГДЗ и АГ встречается довольно часто. Еще более частой такая коморбидность выявлена у лиц, работавших на ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986 г. Связано это по-видимому с повреждающим влиянием на СО верхних отделов ЖКТ и вазопрессорные механизмы длительного воздействия малых доз ионизирующего излучения, наряду со всеми сопутствующими факторами риска для развития этих патологий: длительным стрессом, работой и последующей жизнью в постоянном страхе перед радиационным поражением, канцерофобией, нарушение режима питания, сна. Все это, наряду с инкорпорацией радионуклеидов, накладывает ряд особенностей на клинику, морфологию и течение ПЯЗ ГДЗ и АГ у этого контингента больных.
По нашим наблюдениям, клиника ПЯЗ ГДЗ у ликвидаторов во всех 3 группах была довольно смазанной (рис. 3), часто без типичного болевого синдрома, а если и отмечались боли, то их характер (разлитые по всему животу, не связанные с приемом пищи, временем года) и сопутствующая диспепсия (изжога, тошнота, нарушение аппетита, стула, чаще запоры) -отличались от клиники течения предъязвенных состояний в общей популяции больных. На первом плане у этих больных отмечались жалобы, связанные с проявлениями астено-невротического синдрома - общее недомогание, плохой сон, подавленное настроение. Эти данные согласуется с работами ряда исследователей [78].
![Влияние учумской грязи на структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов в динамике лечения у больных остеохондрозом позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4340/195379.png "Влияние учумской грязи на структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов в динамике лечения у больных остеохондрозом позвоночника [Электронный ресурс] Евдокимова Елена Викторовна")
![Научное обоснование и система реализации комплексного восстановительного лечения в здравницах Сочи пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе [Электронный ресурс]](/i/i/4299/176699.png "Научное обоснование и система реализации комплексного восстановительного лечения в здравницах Сочи пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе [Электронный ресурс] Гончарова Ирина Анатольевна")
