Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12-39
1.1. Некоторые аспекты этиопатогенеза хронического простатита 12-18
1. 2. Значение ультразвуковых исследований в диагностике заболеваний предстательной железы воспалительного генеза 18-28
1.3. Обоснование применения полихроматического поляризо ванного света при хроническом простатите 28-39
ГЛАВА 2. Материал и методы 40-50
2.1. Характеристика клинического материала. 40-47
2.1.1. Клиническая характеристика больных 40-47
2.2. Методы обследования 47-49
2.2.1. Специальные методы исследования 47-49
2.2.1.1. Пальцевое ректальное исследование 47
2.2.1.2. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). 47-48
2.2.2. Иммунологические методы исследования 48
2.2.2.1. Определение простато-специфического антигена (ПСА). 48-49
2.2.2.2. Определение содержания иммуноглобулинов класса
А, М и G в секрете простаты 49
2.3. Методы лечения 49-50
2.9. Методы статистической обработки результатов исследова ний 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследовании. 51 -74
3.1. Особенности ремоделирования предстательной железы у больных хроническим простатитом и возможности ее коррекции с помощью поляризованного света
3.2. Особенности корригирующего действия поляризованного света у больных хроническим простатитом
3.2.1. Влияние поляризованного света на гемодинамические показатели в предстательной железе у больных хроническим простатитом
Заключение 75-88
Выводы 89-90
Практические рекомендации 91
Список литературы
- Значение ультразвуковых исследований в диагностике заболеваний предстательной железы воспалительного генеза
- Обоснование применения полихроматического поляризо ванного света при хроническом простатите
- Специальные методы исследования
- Особенности корригирующего действия поляризованного света у больных хроническим простатитом
Введение к работе
Актуальность работы. Первостепенными задачами восстановительной медицины являются разработка не только корригирующих, но и новейших диагностических технологий, позволяющих распознать и оценить начальные признаки ремоделирования органов и тканей при различных распространенных заболеваниях, особенно воспалительного и дистрофического генеза (Бобровницкий И.П.,2006,2008; Пономаренко В.А.,2008; Разумов А.Н.,2005, 2008, и др.).
С введением в диагностическую службу клинической медицины ультразвуковых методов исследования стало доступным не только с большой разрешающей способностью определять форму, размеры и структуру изучаемых органов, но и достаточно информативно отражать малейшие нюансы изменений в их состоянии, что может служить также объективным критерием эффективности их коррекции (Зубарев А.В., Гажонова В.Е. 2002; Corbin J.D. et al., 2002 и др.).
Это имеет большое значение и при хронических воспалительных заболеваниях предстательной железы, особенно в свете решения задач Федеральной программы «Мужское здоровье» для повышения демографических показателей страны (Лоран О.Б., Сегал А.С., 2002; Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., 2004; Абдурахманов А.К., 2006; Eardley I., Mirone V., Montorsi F. et al., 2005; Grenier N., Devonec M., 2006; и др.).
Ультразвуковые методы исследования при хроническом простатите уже входят в стандарт диагностического обследования предстательной железы, благодаря отсутствию лучевой нагрузки, неинвазивности и высокой информативности. Однако до настоящего времени этот метод не использовался для изучения механизмов ремоделирования предстательной железы и выявления более тонких причин их развития у больных хроническим простатитом Особую значимость ультразвуковые методы исследования приобретают при оценке эффективности применения немедикаментозных технологий восстановительной медицины, в частности такого достаточно эффективного и популярного метода, как фототерапия.
В последние годы в физиотерапевтической практике с успехом применяется поляризованное полихроматическое излучение, так называемый поляризованный свет, включающий видимый и инфракрасный диапазоны электромагнитных полей (Лукомский Г.И., Антропова Н.В., Чочия Л., 2000; Кирющенков А.П.,2003; Зазулевская Л.Я.,2003; Злобина СВ.,2003). Однако до настоящего времени поляризованный свет не нашел своего применения при хроническом простатите.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Выявить механизмы развития ремоделирования предстательной железы у больных хроническим простатитом по данным ультразвукового исследования и научно обосновать целесообразность применения поляризованного света для коррекции выявленных нарушений.
Задачи:
1. Определить зависимость изменения геометрии предстательной железы от нарушения васкуляризации и гемоциркуляции в простате у больных хроническим простатитом по данным ультразвукового исследования.
2. Установить взаимосвязь между характером ремоделирования простаты по данным ультразвукового исследования и особенностями течения заболевания у больных хроническим простатитом.
3. Изучить динамику ультразвуковых признаков ремоделирования предстательной железы у больных хроническим простатитом под влиянием поляризованного света.
4. Оценить корригирующие возможности поляризованного света у больных хроническим простатитом с учетом ультразвуковых критериев.
Научная новизна.
Впервые дано научное обоснование необходимости использовать импульсное допплеровское картирование при проведении ультразвукового исследования для изучения васкуляризации и гемоциркуляции в предстательной железе у больных хроническим простатитом.
Доказано, что у больных хроническим простатитом выявляется обеднение васкуляризации, о чем свидетельствует достоверное уменьшение плотности сосудистого рисунка и нарушение гемоциркуляции как по артериальным, так и венозным сосудам, что имеет важное значение для долгосрочного прогноза при данном заболевании.
Использование ультразвукового исследования у больных хроническим простатитом позволяет выявить высоко достоверную зависимость нарушения размеров и объема предстательной железы от длительности и течения заболевания.
В основе нарушения геометрии предстательной железы лежит нарушение кровообращения в простате, особенно развитие явлений конгестии, что сопровождается развитием локального иммунного дисбаланса у больных хроническим простатитом.
Установлено, что применение поляризованного света у больных хроническим простатитом способствует устранению морфоструктурных изменений в предстательной железе за счет коррекции нарушенной гемоциркуляции, в частности устранения явлений венозного застоя, а также иммунного дисбаланса, что имеет важное значение при хроническом простатите.
Практическая значимость.
Применение ультразвукового исследования, в том числе с использованием цветного импульсного допплеровского картирования, являющегося высокоинформативной диагностической технологией восстановительной медицины, должно расширить стандарт обследования больных хроническим простатитом.
Ультразвуковую диагностику с использованием цветного импульсного допплеровского картирования, позволяющую оценить не только геометрию предстательной железы, но и состояние васкуляризации и максимальную скорость кровотока по артериальным и венозным сосудам, можно рассматривать как важный критерий не только степени ремоделирования, но, и, что особенно ценно, коррекции выявленных нарушений в процессе использования различных немедикаментозных технологий восстановительной медицины, в частности поляризованного света.
Положения, выносимые на защиту.
1. При ультразвуковом обследовании предстательной железы у больных хроническим простатитом выявляется достоверное обеднение васкуляризации и снижение максимальной скорости кровотока по артериальным и венозным сосудам, что вызывает развитие локального иммунного дисбаланса в простате.
2. Применение ультразвукового исследования у больных хроническим простатитом позволяет установить высоко достоверную зависимость нарушения геометрии предстательной железы от состояния васкуляризации и гемоциркуляции, а также от длительности и особенностей течения заболевания.
3. Применение поляризованного света у больных хроническим простатитом способствует устранению морфоструктурных изменений в предстательной железе, коррекции нарушенной гемодинамики и локального иммунного дисбаланса.
Апробация материалов диссертации и публикации.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: • Первом всероссийском съезде врачей восстановительной медицины, • IV международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2007»; • Международной научной конференции на Святой земле «Передовые технологии восстановительной медицины, Израиль, 2007; • XII Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная
медицина), Италия, 2007; • Медико-фармацевтическом конгрессе «Аптека 2007»; • Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008»; • Симпозиуме «Мужское здоровье» в рамках Международного медицинского Форума «Индустрия здоровья», 2008.
• Городской научно-практической конференции, Санкт-Перербург, 2008; • Научно-практической конференции «Научные технологии восстановительной медицины и концепции развития аппаратного обеспечения», 2008.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии и лучевой диагностики ФГОУ «Института повышения квалификации ФМБА России» 17 апреля 2008г.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 114 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 12 рисунками. Список литературы включает 167 источников (115 отечественных и 52
зарубежных).
Публикации и внедрение.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты диссертационной работы используются в работе ФГУ «Лечебнореабилитационного центра Росздрава», ФГУ «Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна» ФМБА России, а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии и кафедре лучевой диагностики ФГОУ «Института повышения квалификации ФМБА России».
Значение ультразвуковых исследований в диагностике заболеваний предстательной железы воспалительного генеза
Традиционно урологи диагностируют заболевания предстательной железы при помощи пальцевого ректального исследования. Этот метод дешев, доступен, однако он не дает полной диагностической картины, т.к. при пальпации доступны только задние и частично боковые отделы железы [].
Современная диагностика заболеваний предстательной железы включает в себя кроме пальцевого ректального обследования ультразвуковое исследование, основанное на взаимодействии ультразвуковой волны с органами и тканями организма []. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) заняло прочные позиции в диагностике заболеваний предстательной железы благодаря отсутствию лучевой нагрузки, неинвазивности и высокой диагностической точности.
Применение в медицине пьезоэлектрического эффекта, обнаруженного в 1880 г. Жаком и Пьером Кюри, началось в конце 1940-х годов. Появление компьютеров привело к быстрому внедрению ультразвука в медицину. Успех использования ультразвука в медицине и расширение областей применения объясняются тем, что это неинвазивный, не обладающий ионизирующим излучением и недорогой диагностический метод [].
Применение ультразвука в медицинской диагностике связано с возможностью получения изображения внутренних органов и структур. Собственно получение изображения можно разделить на две части.
Первая - излучение коротких ультразвуковых импульсов, направленное в исследуемые ткани, а второе - формирование изображения на основе отраженных сигналов. Понимание принципа работы ультразвуковой диагностической установки, знание основ физики ультразвука и его взаимодействия с тканями тела человека помогут избежать механического, бездумного использования прибора, и, следовательно, более грамотно подходить к процессу диагностики [].
Звук - это механическая продольная волна, в которой колебания частиц находятся в той же плоскости, что и направление распространения энергии. В отличие от электромагнитных волн (свет, радиоволны и т.д.) для распространения звука необходима среда - он не может распространяться в вакууме. Как и все волны, звук можно описать рядом параметров. Это частота, длина волны, амплитуда, определяющая интенсивность его влияния на биологические субстраты [].
Большая роль в развитии ультразвукового исследования предстательной железы принадлежит Н. Watanabe и соавторам, которые в начале 1970-х годов представили использование внутриполостного преобразователя для исследования простаты [].
Показаниями к эхографическому исследованию предстательной железы являются: патология, выявленная при ректальном пальцевом исследовании, любые дизурические явления, клинические проявления острой и хронической почечной недостаточности, изменения в анализах мочи, крови. В качестве скрининга для выявления патологии предстательной железы рекомендуется использовать эхографию у лиц старше пятидесяти лет в связи с большой распространенностью аденомы и рака предстательной железы у этой категории населения [].
Эхографическими методами исследования предстательной железы являются: трансабдоминальный, трансректальный, трансуретральный. В связи со значительным удалением предстательной железы от сканирующей поверхности при абдоминальном исследовании (простата расположена глубоко в малом тазу) чувствительность метода в выявлении патологических изменений структуры хотя и довольно высока, однако не всегда доступна
Обоснование применения полихроматического поляризо ванного света при хроническом простатите
Многие особенности действия физических факторов реализуются через участие в них такого универсального органа, как кожа []. Кожа - единственный орган, непосредственно взаимодействующий со световой энергией, так как глубина проникновения, за исключением инфракрасных лучей, не превышает толщину кожи [].
При поглощении видимого излучения в коже происходят различные фотобиологические и фотохимические реакции, зависящие от длины световой волны: фиолетовое и синее излучение переходят в фотохимическую энергию, голубое и зеленое - частично переходят в тепловую и частично в фотохимическую, желтое, оранжевое, красное - превращаются в тепловую энергию
Это происходит следующим образом: сначала поглощается квант света фотоакцепторами, в результате чего возникают тепловые эффекты, стимулируюшие соответствующие фотохимические реакции в мембранах клеток с образованием биологически активных веществ, стимулирующих микроциркуляцию и регионарную гемодинамику [].
Согласно современным представлениям, квант, воздействуя на физико-химические свойства мембран дерматоцитов обеспечивает их высокую реакционную способность и запускает целый каскад фотодинамических и фотохимических реакций в организме []. Так можно представить довольно общую схему взаимодействия оптических лучей с биологическим субстратом, степень выраженности которого зависит от длины волны, а также технологии воздействия, в частности, концентрации луча вплоть до использования когерентного монохроматического (лазерного) излучения.
В настоящее время достаточно бурно развивается оптикоэлектроника, в результате чего создаются различные конструкторские решения, позволяющие осуществлять воздействия не только различными видами лазерного излучения, но и комбинировать применение различного диапазона некогерентного видимого и невидимого спектров излучения.
В последние годы в клинической практике стал использоваться полихроматический поляризованный свет, который подчиняясь указанным выше закономерностям имеет специфические особенности действия [].
Неселективная (полихроматическая) фототерапия - лечебное, применение видимого излучения интегрального спектра. Такой спектр формируется с помощью специальных источников с отражением света в оригинальном многослойном поляризационном зеркале (поляризатор Брюстера), что приводит к поляризации оптического излучения в достаточно широком спектре (480-3400 нм).
Действующими факторами неселективной хромотерапии являются оптическое излучение с длиной волны 480-3400 нм; удельная мощность излучения - 40 мВт/см , высокий коэффициент поляризация излучения ( 95%) и значительная площадь облучения (диаметр светового «пятна» 40, 110 и 150 мм).
Биофизические основы лечебного действия поляризованного света обусловлены: 1. Различной проникающей способностью составляющих неселективную хромотерапию участков спектра оптического излучения. 2. Зависимостью фото-биологических реакций от избирательного поглощения энергии квантов оптического излучения различными типами химических связей (закон Гротгуса-Дрейпера). 3. Специфичностью реакций, определяемых возбужденными биологическими молекулами.
На долю видимого излучения приходится до 15% излучения искусственных источников света. Информационная функция видимого излучения реализуется путем передачи импульсов от возбужденных зрительных рецепторов по специфическим сенсорным путям в участок коры головного мозга, связанный со зрительными рецепторами. В результате у пациента формируются зрительные образы, изменяющие адаптивно-поведенческий статус организма и снижающий уровень его депрессии
Специальные методы исследования
Для выявления морфоструктурных изменений предстательной железы при хроническом простатите было проведено трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), которое осуществляли на аппарате «Aloka-Prosaund-4000» с помощью биплоскостного ректального датчика частотой 7,5 МГц в В- режиме.
Трансректальное ультразвуковое исследование выполнялось после очистительной клизмы при умеренном наполнении мочевого пузыря. Ректальный датчик вводился в прямую кишку после того, как на него надевали презерватив. После получения изображения предстательной железы изучали ее форму, пропорции, симметричность, размеры, контуры, структуру, обращая внимание на характер хода уретры и семя-выбрасывающих протоков, дифференцировку зон железы, а также определяли состояние семенных пузырьков и мочевого пузыря, вен пара простатического венозного сплетения и окружающих тканей.
В режиме цветного импульсного допплеровского картирования оценивали характер сосудистого рисунка (ход сосудов, количество). Количественную оценку проводили по плотности сосудистого сплетения, наиболее информативным показателям гемодинамики в области простаты - максимальной скорости кровотока по артериальным и венозным сосудам (Vmax) и индекса резистивности (PI).
Для исключения пациентов с возможным злокачественным поражением простаты определяли уровень сывороточного простато-специфического антигена (ПСА).
Для оценки локального иммунитета определяли содержание иммуноглобулинов класса А и G в секрете простаты проводили методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965), а содержание имуноглобулина М иммуноферментным методом. Содержание иммуноглобулинов определяли с использованием отечественных стандартных диагностических наборов НПЦ «Медицинская иммунология»;
Динамический контроль лечения проводился через 2 недели (после курса фототерапии).
Все наблюдаемые больные в соответствии с задачами исследования были в зависимости от применяемого метода лечения разделены на 2 сопоставимые по основным клинико-функциональным характеристикам группы (табл.1).
Все больные, включенные в исследование, за 7-10 дней до начала физиотерапевтического лечения получали комплексную терапию, включающую в себя: антибактериальные препараты, антибиотики и сульфаниламиды.
Для проведения светолечения с использованием поляризованного света применялся аппарат «Биоптрон Компакт» компании «Цептер Ин-тернациональ» (Швейцария). Воздействие полихроматическим поляризованным светом осуществляли локально на область промежности. Свет направляли с расстояния 0,5-1 см, экспозиция света 5-10 минут. Курс лечения составил 10 ежедневных процедур.
Весь полученный цифровой материал подвергнут статистическому анализу с использованием критерия Стъюдента для определения достоверности различий. Различия оценивали как достоверные при Р 0,05.
Кроме того, использовались непараметрические методы статистического анализа U Манна-Вилкоксона-Уитни (Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974г.). Работа проводилась с помощью стандартных статистических программ, используемых при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP для IBM PC.
Особенности корригирующего действия поляризованного света у больных хроническим простатитом
На этом фоне отмечалась выраженная иммунная супрессия, о чем свидетельствует снижение уровня иммуноглобулина IgM и IgA в секрете простаты в 1,1 и 1,5 раза соответственно.
Учитывая важную роль влияния конгестии на особенности течения заболевания и развитие ремоделирования предстательной железы, нами была изучена взаимосвязь этого показателя с уровнем иммуноглобулинов в секрете предстательной железы, которые имеют важное значение в патогенезе хронического простатита (табл.10).
При изучении вышеуказанной взаимосвязи была установлена высокая степень прямой взаимозависимости между показателями конгестии и повышением уровня иммуноглобулина IgG в секрете предстательной железы у больных хроническим простатитом (р 0,001).
В то же время, анализ полученных результатов выявил обратную достоверную зависимость между показателем конгестии и уровнем иммуноглобулина IgA (р 0,01). Кроме того, установлено, что уровень конгестии не оказал влияния на содержание иммуноглобулина IgM в секрете предстательной железы (р 0,5).
Подводя итог вышеизложенному, следует указать, что локальный иммунный дисбаланс (преимущественно повышение уровня иммуноглобулина IgG и супрессия иммуноглобулина IgA) зависит о степени выраженности венозной дисциркуляции (конгестии).
Таким образом, расстройство гемоциркуляции в области предстательной железы, особенно явления конгестии лежат в основе развития процессов ремоделирования, которое проявляется в виде нарушения формы и размеров предстательной железы. От вышеуказанных ультразвуковых признаков хронического простатита во многом зависят особенности течения заболевания, выраженность его основных симпто-комплексов, определяющих его течение, клиническую картину и прогноз заболевания.
В связи с определяющим значением расстройства гемоциркуляции в области предстательной железы при хроническом простатите, мы изучи ли влияние поляризованного света на состояние кровотока в предстательной железе у наблюдаемых больных. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 11.
Как свидетельствуют данные таблицы 11, применение поляризованного света вызывает не только значительное устранение явлений конге-стии, что подтверждается восстановлением максимальной скорости кровотока по венозным сосудам, но и усиление кровотока по артериальным сосудам до нормальных значений за счет снижения сосудистого сопротивления, о чем свидетельствует снижение индекса резистивности до значений нормы.
Под влиянием процедур «плацебо» (группа контроля) существенной коррекции гемодинамических нарушений не отмечалось. Таким образом, под влиянием поляризованного света отмечается выраженная коррекция нарушений в одном из основных звеньев патогенеза - гемоциркуляции в предстательной железе.
Как свидетельствуют данные таблицы 12, восстановление сосудистого рисунка до уровня здоровых лиц наблюдалось лишь при применении поляризованного света.
В контрольной группе существенного увеличения плотности сосудистого рисунка у наблюдаемых больных не отмечалось. Восстановление кровообращения под влиянием поляризованного света сопровождалось и улучшением состояния геометрии предстательной железы у наблюдаемых больных (табл.13).
