Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1.Эпидемиология 9
1.2. Гематологическая характеристика истинной полицитемии 10
1.3. Патогенез, клиника, диагностика, лечение истинной полицитемии 12
1.3.1. Патогенез истинной полицитемии 12
1.3.2. Клиника истинной полицитемии 13
1.3.3. Диагностика истинной полицитемии 18
1.3.4. Лечение истинной полицитемии 22
1.4. Течение и исходы истинной полицитемии 28
1.5. Восстановительная медицина. Биология медицинской пиявки Hirudo medicinalis. Состав секрета медицинской пиявки Hirado medicinalis. Влияние гирудотерапии на клинические проявления истинной полицитемии 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика пациентов 38
2.2. Дизайн исследования 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 55
3.1. Методика проведения гирудотерапии 55
3.2. Динамика субъективных симптомов 56
3.3. Исследование крови и полученные результаты 57
3.4. Оценка переносимости эксфузионных методов 70
3.5. Оценка вторичного профилактического эффекта гирудотерапии 73
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 76
5. Выводы 90
6. Практические рекомендации 92
7. Список литературы 93
- Клиника истинной полицитемии
- Восстановительная медицина. Биология медицинской пиявки Hirudo medicinalis. Состав секрета медицинской пиявки Hirado medicinalis. Влияние гирудотерапии на клинические проявления истинной полицитемии
- Исследование крови и полученные результаты
- Оценка вторичного профилактического эффекта гирудотерапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из направлений восстановительной медицины является медицинская реабилитация больных людей и инвалидов, имеющих соматические заболевания и необратимые и морфологические изменения в органах и тканях Целью восстановительной медицины является увеличение функциональных резервов, компенсация нарушенных функций, вторичная профилактика заболеваний и осложнений, восстановление сниженных трудовых функций или возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья (АЛ Разумов, ИЛ Бобровницкий, 2005) Основу технологий восстановительной медицины составляют природные и другие немедикаментозные факторы (физические, растительного и животного происхождения), которые в отличие от лекарственных препаратов оказывают более мягкое, тренирующее воздействие на различные функциональные системы, повышают их резервные возможности и практически не обладают побочными эффектами (АНРазумов с соавт., 1997-2006). Среди таких методов особый интерес представляет трудотерапия (ВА Жернов, ЛБЛазебник, 2001; К Г Селезнев, 2003, НЛ Сулим, 2003).
Медицинская пиявка Hirudo medicinahs, обеспечивает эффект кровопускания и является источником ряда биологически активных веществ, влияющих на систему гемостаза (И П Баскова, 2004, F.Markwardt, 1994, SR. Stone, 1991 ИПБаскова, Г Л Никонов, АВ. Мазуров, 1987) Эти эффекты, присущие трудотерапии, могут быть очень перспективны при восстановительном лечении одного из проблемных заболеваний системы кроветворения, такого как истинная полицитемия (эритремия, Болезнь Вакеза, полицитемия красная), которое представляет собой хроническое миелопролиферативное заболеванием с поражением стволовой клетки, пролиферацией трех ростков кроветворения, повышенным образованием эритроцитов и, в меньшей степени, тромбоцитов и лейкоцитов, и важнейшими проявлениями которого являются плеторический синдром в виде эритроцитоза, повышения гемоглобина, гематокрита, вязкости крови, что становится причиной хронической органной гипоксии и тромбофилического синдрома с крайне высокой степенью риска развития тромботических и тромбоэмболических осложнений.
Целью применения технологий восстановительной медицины для пациентов, страдающих истинной полицитемией является коррекция плеторического
синдрома, что позволяет нивелировать связанные с ним макро- и микроциркуляторные органные нарушения, компенсировать функциональные расстройства и проводить профилактику возможных и нередко фатальных осложнений, а в конечном счете -улучшить качество жизни этой категории пациентов (А.В.Демидова, 1984)
Важную роль в коррекции плеторического синдрома играют механические методы эксфузии крови, к которым относится венозное кровопускание путем венепункции и эритроцитаферез Нередко возникает необходимость их частого повторения и у пациентов появляется плохая переносимость кровопусканий (Р И Комаров, 2003). Как венозное кровопускание, так и эритропитаферез остро снижают избыточное количество клеточного компонента крови, что может стать причиной дефицита железа, а также развития синдрома «рикошета»
Кроме того, механически осуществляя эксфузию, крови эти методы резко повышают тромбогенный потенциал, что требует обязательного медикаментозного обеспечения этих процедур антикоагулянтами и дезагрегаятами
Все это свидетельствует о необходимости поиска новых способов более физиологической и доступной для практического врача коррекции плеторического синдрома у пациентов с истинной полицитемией
Цель исследования.
Обоснование и определение эффективности, целесообразности и безопасности трудотерапии в восстановительной коррекции функционального состояния при лечении пациентов, страдающих истинной полицитемией в составе комплексной терапии
Задачи исследования. 1 Изучить влияние трудотерапии, венозного кровопускания, эритроцитафереза в составе комплексного лечения на коррекцию плеторического синдрома: количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов у пациентов, страдающих истинной полицитемией на основе сравнительного анализа клинико-лабораторных показателей
Исследовать динамику показателей тромбоцитарно-сосудистого и плазменного гемостаза на фоне трудотерапии, венозного кровопускания, эритроцитафереза у пациентов данной категории
Доказать клиническую значимость трудотерапии в коррекции психо-
эмоциональных расстройств и когнитивных нарушений
4 Изучить отдаленные результаты применения гирудотерапии в восстановительном
лечении пациентов, страдающих истинной полицитемией.
Научная новизна. Впервые показано, что трудотерапия по эффективности коррекции плеторического синдрома у пациентов с истинной полицитемией сопоставима с венозным кровопусканием и эритроцитаферезом и может служить методом выбора эксфузии крови Установлено, что гирудотерапия приводит к нормализации показателей тромбоцитарно-сосудистого и плазменного гемостаза у пациентов с истинной полицитемией без использования лекарственных антикоагулянтов и антиагрегантов Выявлено, что при гирудотерапии клинически значимые (свыше 10% от исходных цифр) колебания артериального давления отмечаются в 8,4 раза реже, чем при венозном кровопускании и в 3,7 раза - чем при эритроцитаферезе. Впервые установлена анксиолитическая, тимолептическая и когнитотропная эффективность гирудотерапии у пациентов с истинной полицитемией в виде снижения тревожных расстройств в 1,7 раза, уровня депрессии в 2,3 раза, уменьшения когнитивного дефицита на 9,31% у пациентов до 65 лет и на 6,16% у пациентов старше 65 лет
Практическая значимость.
Гирудотерапия, сопоставимая по эффективности коррекции показателей гемограммы с венозным кровопусканием и эритроцитаферезом, имеет преимущество в возможности исключения лекарственных антикоагулянтов и антиагрегантов.
Комплексное воздействие гирудотерапии, обеспечивая лучшую переносимость лечения, позволяет использовать ее у пациентов старших возрастных групп с отягощенным соматическим статусом.
Выявленные изменения психометрических показателей и более низкий, по сравнению с венозным кровопусканием и эритроцитаферезом, риск развития вторичных гематологических осложнений имеют существенное значение для продления активного периода жизни.
Простота метода гирудотерапии не требующая специального оборудования и доказанная безопасность делают этот метод доступным для использования в лечебных учреждениях разного уровня оснащенности, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях
Внедрение в практику здравоохранения. Материалы исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы № 60 Департамента здравоохранения г. Москвы
Уровень внедрения - местный, республиканский
Положения, выносимые на защиту.
1 Гирудотерапия обеспечивает эффективную коррекцию плеторического синдрома,
сопоставимую с венозным кровопусканием и эритроцитаферезом, имея более физиоло
гический характер воздействия, о чем свидетельствуют отсутствие скачкообразной ди
намики показателей гемограммы и значительно менее выраженный реактивный ответ
со стороны системы кроветворения.
2 Гематотропный комплекс биологически активных веществ в составе секрета слюн
ных желез медицинской пиявки позволяет путем гирудотерапии эффективно нивели
ровать тромбофилические сдвиги в системе гемостаза без использования лекарствен
ных антикоагулянтов и антиагрегантов
3. Гирудотерапия обладает комплексным механизмом действия, повышает качество жизни за счет коррекции психо-эмоциональных расстройств и когнитивных нарушений, обеспечивает вторичную профилактику осложнений и целесообразна в восстановительном лечении пациентов с истинной полицитемией
Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на 9 международных и российских конференциях, совместном заседании кафедры госпитальной терапии и курса восстановительной медицины медицинского факультета Российского университета дружбы народов.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 методические рекомендации (в соавторстве) с грифом Министерства здравоохранения РФ, 5 статей, из которых 3 - в рекомендованных ВАК журналах.
Объем и структура работы. Диссертация имеет общепринятую структуру, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы» и «Результаты собственных исследований», обсуждения, выводов и практических рекомендаций Работа изложена на страницах, иллюстрирована таблицами и рисунками Список литературы представлен источниками ( отечественных и зарубежных авторов)
Клиника истинной полицитемии
Заболевание начинается постепенно. Нарастают покраснение кожных покровов, слабость, тяжесть в голове, увеличение селезенки, артериальная гипертония, а у половины пациентов - мучительный кожный зуд после водных процедур.
Иногда первыми проявлениями заболевания становятся некрозы пальцев, тромбозы крупных артерий нижних и верхних конечностей, тромбофлебит, тромботический инсульт, инфаркт миокарда или легкого и особенно эритромелалгия - острая жгучая боль и покраснение в кончиках пальцев, устраняемые ацетилсалициловой кислотой на 1-3 дня.
Плеторический синдром, связанный, главным образом, с увеличением массы циркулирующих эритроцитов, проявляется характерной окраской кожи (покраснение, эритроцианоз), жалобами на общую слабость, тяжесть в голове, небольшим увеличением селезенки вследствие плеторы, тромбозами артерий мозга и конечностей, тромбофлебитом, геморрагическим и ДВС-синдромами, артериальной гипертензией, поражением внутренних органов (язва желудка и двенадцатиперстной кишки). К миелопролиферативному синдрому относятся мучительный кожный зуд, усиливающийся после водных процедур, гиперурикемия, урикозурия, подагрическая артропатия, эритромелалгия, увеличение селезенки в результате миелоидной метаплазии.
Характерными симптомами ИП являются: 1.Изменение окраски кожных покровов. Типична красно-цианотическая окраска кожи и видимых слизистых. Изменение окраски кожных покровов наблюдается у 93% пациентов, что позволяет считать этот симптом наиболее важным для ИП. Это резко контрастирует с бледной окраской твердого неба (симптом Купермана). При осмотре кожи нижних конечностей у 10% пациентов отмечаются следы кровоизлияний, пигментные пятна или свежие кровоизлияния, обычно небольшой величины, по ходу сосудов. Тромбозы сосудов нижних конечностей, особенно рецидивирующие, оставляют после себя отчетливые следы, вплоть до меланодермии - тотального потемнения всей кожи голеней. На щеках и кончике носа, особенно у женщин, часты телеангиэктазии. Страдает и трофика кожи, что приводит к сухости кожных покровов, дерматозу, вплоть до дерматитов. Сосуды склер обычно инъецированы (симптом «кроличьих» глаз).
2.Увеличение селезенки и печени. Гепатоспленомегалия наблюдается у 78,5% пациентов. Причиной спленомегалии являются повышение ее кровенаполнения; участие в системном миелопролиферативном процессе. В пунктатах селезенки отмечается наличие миелоидной метаплазии. Прогрессирующий рост селезенки за счет метаплазии при одновременной спонтанной тенденции к снижению показателей красной крови должны вызывать подозрение на возможную трансформацию ИП в миелофиброз (реже в хронический миелолейкоз). Частота спленомегалии составляет 68% у данных пациентов. Причиной гепатомегалии являются повышение кровенаполнения, миелоидная метаплазия, разрастание соединительной ткани под влиянием застоя и вредного воздействия продуктов гемолиза [65] вплоть до развития циррозов печени, реже тромбозы вен печени - синдром Бадд-Киари [118]. В клинической картине значительное место занимают интенсивные боли в надчревной области, асцит, гепатомегалия, позднее -желтуха, периферические отеки. В отличие от тромбоза портальной вены при ИП понос, милена, кишечные кровотечения наблюдаются редко. 3.Повышение артериального давления. Гипертония является компенсаторной реакцией организма в ответ на выявленное путем радиокардиографии уменьшение ударного и минутного объемов крови (соответственно 25±2,3 мл/м и 1,8±0,16 мл/мин/м ), повышение вязкости крови (в среднем до 12,6±1,1) и увеличение периферического сопротивления сосудов (3240±340 дин/сек/ см"5) [40]. Синдром Гайсбека не имеет отношения к ИП и укладывается в рамки стресс-эритроцитоза. Иногда возможны сочетания ИП и самостоятельной гипертонической болезни у одного и того же больного.
4.Тромбозы и геморрагии. В клинике ИП главное место занимает сосудистая патология. До терапии радиоактивным фосфором данная патология являлась причиной смерти в 50% - 56,3% [169]. Тромбозы нижних конечностей склонны рецидивировать, вследствие чего возникают назаживаюшие трофические язвы. На месте перенесенных тромбозов остается бурая пигментация, являющаяся диагностическим признаком ИП. Важное клиническое значение имеют тромбозы мозговых и коронарных сосудов. Коронаротромбозы часто протекают с атипичной клиникой, что приводит к поздней диагностике. Иногда инфаркт миокарда в стадии рубца выявляется случайно, как электрокардиографическая находка. Тромбозы сосудов обусловлены повышением вязкости и замедлением тока крови, увеличением числа тромбоцитов и эритроцитов гиперкоагулобильностью крови.
При ИП возможна кровоточивость, обусловленная переполнением сосудов кровью, а также дефицит плазменных факторов свертывающей системы крови, в частности, фибриногена [71]. В абсолютных цифрах содержание последних может быть достаточным, но по отношению к увеличенному объему эритроцитов, их количество резко уменьшено. Дефектность ретракции кровяного сгустка, феномен выпадения эритроцитов из сгустка, паретически расширенное состояние капилляров, повышенная проницаемость сосудистой стенки - важные факторы в развитии кровоточивости. Опасность кровотечений особенно велика при наличии высокого тромбоцитоза (свыше 1000000). Функциональная неполноценность тромбоцитов проявляется в нарушении их адсорбционной способности к серотонину, в связи с чем концентрация последнего в крови отчетливо снижается [70]. Фактором, провоцирующим сосудистые осложнения, преимущественно тромботические, являются оперативные вмешательства. Развитию тромбозов артериальных стволов с последующим возникновением гангрены способствует склеротическое поражение сосудов, усиливающее препятствие току крови [154].
Wassermann L.K, Gilbert H.S. раздели все симптомы заболевания по стадиям в связи со степенью гиперпродукции эритроцитов (плеторой), гранулоцитов, в том числе и базофилов, или клеточным гиперкатаболизмом, или миелоидной метаплазией селезенки.
В I стадии, продолжительность которой 5 лет и более, наблюдается умеренная плетора, селезенка не пальпируется. В крови на этой стадии преобладает умеренный эритроцитоз. В трепанате костного мозга - картина панмиелоза. Изредка на этой стадии картина трепаната нормальная. Сосудистые и висцеральные осложнения в это время возможны, но не часты. Выделение начальной (I) стадии эритремии условно. По существу это стадия с малосимптомными проявлениями, более свойственная пожилым больным. Важно не смешивать эти формы с вторичными эритроцитозами. Селезенка обычно не пальпируется, но сцинтиграфическое и ультразвуковое исследование нередко выявляет ее небольшое увеличение. Тромботические осложнения в этой стадии заболевания возможны.
II А стадия процесса - эритремическая - является развернутой, для нее характерна миелоидная гиперплазия селезенки. Продолжительность этой стадии составляет 10-15 и более лет. Субъективное состояние в это время чаще нарушено. Выражены плетора, спленомегалия и гепатомегалия. Тромбозы артериальных и венозных сосудов, геморрагические осложнения наблюдаются чаще, чем на I стадии. Анализ крови указывает на «чистую» эритроцитемию или эритроцитемию и тромбоцитоз или панмиелоз и нейтрофилез с палочкоадерным сдвигом, увеличением числа базофилов в костном мозге, наблюдается тотальная трехростковая гиперплазия с вьфаженным мегакариоцитозом, возможны ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброз.
К стадии ІІБ также относится эритремический развернутый процесс, но с миелоидной метаплазией селезенки. Плетора может быть выражена в большей или меньшей степени. Наблюдается спленомегалия и гепатомегалия. В крови в этой стадии отмечается панцитоз с лейкоцитозом выше 15х109/л и сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, единичные эритрокариоциты, щелочная фосфатаза в гранулоцитах повышена. В костном мозге, как и в ПА стадии- панмиелоз, но может преобладать гиперплазия гранулоцитарного ростка, возможен ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброз. В клинической картине нередко ведущими оказываются аллергические осложнения и уратовый диатез. В этой стадии могут наблюдаться истощение пациента, рецидивирующие тромботические осложнения и кровоточивость.
III стадию ИП определяют как анемическую. В этой стадии возможны картина хронического миелолейкоза и тромбоцитопенический синдром или панцитопения. В костном мозге может быть выражен миелофиброз, миелопоэз в одних случаях сохранен, а в других редуцирован. В увеличенных селезенке и печени наблюдается миелоидная метаплазия. Исходом ИП могут быть острый лейкоз, гипопластическое состояние кроветворения и трудно классифицируемые гематологические изменения [35]. Развитию анемической стадии предшествует определенная динамика клинико-гематологических данных, в частности, увеличение селезенки, постепенное уменьшение плеторического синдрома, появление лейкоэритробластической картины периферической крови.
Восстановительная медицина. Биология медицинской пиявки Hirudo medicinalis. Состав секрета медицинской пиявки Hirado medicinalis. Влияние гирудотерапии на клинические проявления истинной полицитемии
Настоящее время характеризуется повышенным интересом практических врачей к методам восстановительной медицины [45, 48], объединяющей, главным образом, приемы немедикаментозного лечения.
Под восстановительной медициной понимается система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путем применения преимущественно немедикаментозных методов [81].
Восстановительная медицина объединяет два основных направления: охрану здоровья здоровых и вторичную профилактику.
Одним из направлений восстановительной медицины является медицинская реабилитация больных людей и инвалидов, для которых характерным является наличие соматических заболеваний и необратимых морфологических изменений в органах и тканях.
Восстановительное лечение в данном случае направлено на улучшение качества жизни хронически больных и инвалидов, путем предоставления им условий и применения реабилитационных технологий для реализации имеющегося (остаточного) потенциала здоровья, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений, восстановление сниженных трудовых функций или возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья.
Корригирующие технологии восстановительной медицины включают обширный арсенал традиционных и современных лечебно-оздоровительных методов, одним из которых является трудотерапия (от лат. Hirudo -пиявка) или бделлотерапия (от греч. «бделла» - пиявка) - лечение медицинскими пиявками и препаратами, полученными на их основе. В Российской Федерации гирудотерапия имеет статус метода лечения.
Первые сведения об использовании пиявок относятся к Древнему Египту. Они представлены настенными росписями, обнаруженными в гробницах фараонов 18 династий (1567-1308 г.г. до н.э.). По дошедшим до наших дней манускриптам, пионером этого метода лечения следует считать Nicander из Колофона (200-130 гг. до Р.Х), который описал лечение медицинскими пиявками в своей поэме «Alexipharmaca». Пиявки в России использовались лекарями для лечения различных заболеваний. Так, в XVII веке царем Алексеем Михайловичем был дан указ выращивать пиявок в пруду на территории ныне существующего парка Измайлово. В военных походах обязательный целительный набор лекарей состоял из трав и пиявок. Научное обоснование имперически накопленных знаний в области практического применения медицинской пиявки было дано профессором Королевского колледжа города Бирмингема J.B.Haycraft, который в 1884 году впервые выделил экстракт из медицинской пиявки, обладавший антикоагулянтным действием in vitro и in vivo. Позднее, в 1903 г., F. Frans в лаборатории Y.Jacoby выделил белковую фракцию, обладающую антикоагулянтными свойствами, которая получила название гирудин [7].
Появление новых методов исследования в биохимии позволило ученым приблизиться к расшифровке химической структуры и формулы гирудина [99]. Очищенный гирудин был впервые выделен F. Markwardt в конце 50-х годов прошлого столетия на основе разработанного им метода фракционирования экстракта из головной части медицинской пиявки [73].
Научное направление гирудотерапии в России было заявлено знаменитым клиницистом, профессором Г. А. Захарьиным (1829 - 1887) на годичном заседании Московского физико-медицинского общества в 1889 году, где в докладе «О кровоизвлечении » он определил его как «лечебное средство, пользе и важности которого научил меня многолетний опыт». Он обосновал новый подход в отношении как общего, так и местного кровоизвлечения пиявками, точные и подробные показания и противопоказания.
Большим энтузиастом этой терапии был знаменитый учёный врач М.Я. Мудров [44]. При помощи пиявок он лечил с успехом самых тяжёлых больных и считал, что пиявки являются специфическим кровоостанавливающим средством и, что они незаслуженно затерялись среди менее успешных средств, по-видимому, из-за их малоизученного действия.
Н.И. Пирогов при обобщении наблюдений военно-полевой практики в период Крымской войны и Кавказской экспедиции отмечал: "Я ставил от 100 до 200 пиявок. Даже в простых переломах, где только замечалась значительная опухоль, тотчас же ставились пиявки" [9, 53, 74].
Практический интерес к медицинской пиявке обусловлен многогранностью ее воздействия на организм пациента.
Знаменитый академик - офтальмолог В.П. Филатов (1865 - 1957) при угрозе отторжения кожного стебля (впоследствии названного филатовским) накладывал 4-5 пиявок на сам стебель и вокруг него. Применение трудотерапии в пластической хирургии давало возможность более успешно проводить пересадку кожи [58].
Врачи и исследователи в XX веке значительно расширили и переработали перечень заболеваний, подлежащих трудотерапии.
В США и Европе пиявка используется более или менее широко в офтальмологической клинике и пластической хирургии, в Китае - у больных атеросклерозом.
Все страны Европы вместе взятые используют с лечебной целью около 120 тысяч пиявок в год. По данным В.А. Савинова (2002) США в 2001 году ассигновали 1,5 млрд. долларов на развитие натуротерапии, включая трудотерапию. В 1758 году, шведский натуралист С. Linnaeus, впервые выделил род Hirudo. Медицинские пиявки - Hirado Medicinalis относятся к типу кольчатых червей Annelidia, класс - пиявки Hiradinea, подкласс - настоящие пиявки Archihiradinea, отряд - Archinobdella, семейство Himidinidea, что представлено на рисунке 2.
Ротовое отверстие медицинской пиявки Hirudo medicinalis находится в глубине передней присоски. В ротовой полости медицинской пиявки Hirudo medicinalis имеются 3 челюсти. Это мышечные валики (один спинной и два боковых), по свободным краям которых располагаются мелкие и острые хитиновые зубчики, число которых равно 80-90. Ротовая полость переходит в глотку, имеющую толстые мышечные стенки. Вокруг глотки и передней части средней кишки располагается множество одноклеточных слюнных желез, протоки которых сливаются в пучки, проходящие в толще челюстей и открывающиеся на боковой поверхности хитиновых зубчиков.
Зафиксировавшись на поверхности кожи своей жертвы передней присоской, медицинская пиявка Hirudo medicinalis за счет сокращения окологлоточных мышц, создает отрицательное давление, после чего с помощью трех челюстей повреждает покровную ткань. Каждая из челюстей, прорезает кожу, формируя трехлучевую ранку. Глубина повреждения кожного покрова составляет 2,5 - Змм. Закончив процесс формирования кожной ранки медицинская пиявка Hirudo medicinalis приступает к насасыванию крови. При этом одновременно с повреждением целостности кожного покрова осуществляется общее и местное рефлекторное воздействие, а также сложное гуморальное влияние на органы и системы, за счет введения в ткани секрета слюнных желез медицинской пиявки Hirudo medicinalis, включаюпщй более 40 биологически активных веществ разного механизма действия [106,130,140,174].
Практический интерес к медицинской пиявке в восстановительном лечении пациентов с истинной полицитемией обусловлен многосторонностью ее воздействия [120, 134, 147, 157, 168].
Медицинская пиявка Hirudo medicinalis, обеспечивает эффект кровопускания и является источником целого ряда биологически активных веществ.
Исследование крови и полученные результаты
На фоне проводимого лечения выявлено достоверное снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита во всех трех группах (табл. 14).
К 24 дню лечения количество эритроцитов и уровень гематокрита в 1 -й группе (ГТ) достоверно (р 0,001), снизились на 35,1% и 17,%, соответственно. В контрольных группах отмечалось снижение эритроцитов на 36,3% при ВК и 36,9% при ЭФ (р 0,001), гематокрита - на 20,6% при ВК и 18,9% ЭФ (р 0,001). Статистически значимых различий этих показателей в исследуемой и контрольных группах не выявлено, что свидетельствует о сопоставимости методик в конечной коррекции данных показателей гемограммы. В группах сравнения гемоглобин снизился на 24,3% во 2-й группе (ВК) и на 26% в 3-й группе (ЭФ), что достоверно выше (р 0,01) этого показателя в 1-й группе (ГТ), где его снижение составило 17,9% . Это подтверждает возможность анемизации пациентов с данной патологией при механических методах эксфузии крови. Характер снижения показателей гемограммы в исследуемых группах имел свои особенности (рис. ). В 1-й группе (ГТ) снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита носило более мягкий характер, сохраняя тенденцию к снижению на всем протяжении лечения.
Так, в 1-й группе (ГТ) к 12-му дню отметился незначительный рост эритроцитов (на 2%) по сравнению с предыдущим анализом крови. В контрольных группах был отмечен скачкообразный рост эритроцитов к 8-му дню на 11,6 % к 16-му дню на 20,8% ( р 0,01) в группе ВК , к 8-му дню на 15,5% , к 16-му дню на 21,7% (р 0,01) в группе ЭФ. Таким образом, в контрольных группах выявлена нестабильность динамики количества эритроцитов, при чем в большей степени в 3-й группе (ЭФ). Динамика гематокрита во всех группах сохраняла аналогичную с динамикой эритроцитов тенденцию к скачкообразному типу изменения, что отражено на рис. 6.
Эти данные подтверждают необходимость при ВК и ЭФ включения в лечебные схемы дезагрегантов и антикоагулянтов, во избежание тромботических осложнений, риск которых возрастает на высоте подъемов этого показателя.
Анализ данных выявил соответствующий подъемам числа эритроцитов, рост уровня гемоглобина к 8-му дню на 12,1 % в 1-й группе (ВК) и 13,2% во 2-й группе (ЭФ), в дальнейшем заметных колебаний уровня этого показателя отмечено не было, несмотря на скачкообразную динамику эритроцитов, что может свидетельствовать о выраженной в той или иной степени гипохромии новых пулов аномальных эритроцитов.
На фоне проводимого лечения выявлен реактивный ответ со стороны кроветворной ткани со стороны всех ростков кроветворения.
Реактивный ответ со стороны эритроидного ростка проявлялся в виде реактивного ретикулоцитоза.
В 1-й группе (ГТ) реактивный ретикулоцитоз отмечался у 6 (18,7%) пациентов, во 2-й группе - у 15 (32,2%) пациентов, в 3-й группе - у 18 (56,2%) пациентов, что отражено на рис 8.
Степень выраженности реактивного ретикулоцитоза в группах с различными методами эксфузии крови различалась. Так, в 1-й группе (ГТ) реактивный ретикулоцитоз не превышал уровня 14,7±2,3 (%), во 2-й группе (ВК) этот показатель составил 28,8±2,7 (%). Максимально реактивный ретикулоцитоз был выражен в 3-й группе (ЭФ) и достигал уровня 32,7±3.1 (%). При этом различия показателей в основной и контрольных группах были статистически значимыми (р 0,01). Полученные данные свидетельствуют о высокой чувствительности костномозгового кроветворения у пациентов с истинной полицитемией к кровоизвлекающим манипуляциям и указывают на более физиологичный характер гирудотерапии.
В ходе лечения отмечено также изменение количества лейкоцитов и тромбоцитов во всех 3-х группах. В 1-й группе (ГТ) лейкоцитоз с наличием бластных клеток отмечен у 4 (12,5%) пациентов и составил в среднем 10,3±0,43 (х109/л), в то время как во 2-й (ВК) и 3-й (ЭФ) группах лейкоцитоз с наличием бластных форм отмечался у 10 (31,2%) и 13 (40,6%) пациентов и составил 12,6±0,75 и 13,8±0,71 (х109/л), соответственно, что достоверно выше (р 0,01) чем в 1-й группе. Лейкопении в основной группе не отмечалось, в контрольных группах лейкопения была отмечена у 1 (3,12%) пациента в группе, получавшей ВК, достигая 3,4±0,2 (х109/л) и у 2 (6,25%) пациентов в группе, получавшей ЭФ не превышая 3,3±0,3 (х10 /л) (рис. 9).
Эти данные отражают реактивный ответ со стороны гранулоцитарного ростка и безусловно должны настораживать в условиях неопластического характера кроветворения.
Динамика количества тромбоцитов имеющая место на фоне применения различных способов эксфузии крови представлена на рис. 10.
Анализ данных показал, что при использовании ГТ у 28 (87,5%) пациентов изменения количества тромбоцитов не выходило за пределы лабораторной нормы, тромбоцитоз отмечался у 4 (12,5%) пациентов в пределах 396,8±23,5 (х109/л), что достоверно ниже (р 0,01), чем в группах сравнения, где тромбоцитоз отмечался у 11 (34,3%) пациентов 2-й группы (ВК) и составлял 512,4±63,3 и у 14 (43,7%) пациентов 3-й группы (ЭФ) 533,6±72,4 (х109/л). При этом тромбоцитопении в 1-й группе (ГТ) отмечено не было, во 2-й (ВК) и 3-й (ЭФ) группах тромбоцитопения наблюдалась соответственно у 5 (15,6%) пациентов на уровне 128,3±20,6 (х109/л) и у 6 (18,7%) на уровне 123,6±22,1 (х109/л), что в определенной степени можно связать с побочным действием гепаринотерапии, проводимой пациентам контрольных групп.
Важным свойством секрета слюнных желез медицинской пиявки является ее способность снижать агрегацию тромбоцитов, как спонтанную, так и индуцированную АДФ, коллагеном, адреналином, арахидоновой кислотой. Снижение спонтанной агрегации тромбоцитов отмечено во всех 3-х группах. В группе, получавшей ВК оно составило 43,7%, в группе, получавшей ЭФ - 46,6 %, в группе, получавшей ГТ - 38,2%. Результаты анализа полученных значений 5mkM АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов представлены в таблице 15.
Как видно из представленных данных на фоне проводимого лечения тромботический потенциал уменьшается во всех группах, но в контрольных группах это более выражено и к 16 дню отмечен сдвиг в сторону дезагрегации. Снижение 5mkm АДФ индуцированной агрегации во 2-й группе (ВК) составило 52,7%, в 3-й группе (ЭФ) - 51,2%, что было достоверно выше (р 0,001), чем в 1-й группе (ГТ), где 5mkm АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов снизилась на 34,2% и составила 52,1±3,2 (%) (р 0,001), что находится в пределах физиологических значений этого показателя и свидетельствует о том, что ГТ в используемой дозе обеспечивает достаточный антиагрегантный потенциал без использования медикаментозных дезагрегантов.
Учитывая, что влияние медицинской пиявки на плазменный гемостаз осуществляется на уровне внутреннего механизма свертывания крови, без активизации внешнего, для изучения влияния МП на плазменный гемостаз мы исследовали показатели АЧТВ. При оценке плазменного гемостаза выявлен сдвиг показателей АЧТВ в сторону гипокоагуляции и повышение фибринолитической активности (ФА) плазмы разной степени выраженности во всех 3-х группах (табл. 16).
Оценка вторичного профилактического эффекта гирудотерапии
Наблюдение за пациентами в течение 12 месяцев с ежемесячным лабораторным контролем выявило появление гематологических сдвигов в клиническом анализе крови у пациентов 1-й группы (ГТ) к 5,3±0,8 мес, у пациентов 2-й группы (ВК) - к 5,7±0,5 мес, у пациентов 3-й группы - к 5,6±0,7 мес, что не имеет статистически значимого различия (р 0,05).
Больным 1-й группы (ГТ) повторные курсы проводились при повышении уровня эритроцитов и гематокрита на 7-10%. При этом в 1-й группе (ГТ) 21 (65,6%) пациенту курсы эксфузионного лечения были проведены 2 раза в год, 7 (21,9%) пациентам 1 раз в год, у 4 (12,5%) пациентов данной группы в течение года не было показаний для проведения эксфузионного лечения.
В контрольных группах эксфузионное лечение назначалось на основе традиционных критериев. При этом 19 (59,3%) пациентов во 2-й группе (ГТ) и 16 (50%) пациентов в 3-й группе (ЭФ) получали эксфузионное лечение 1 раз в год, 10 (31,2%) и 12 (37,5%) соответственно дважды в год. 3 (9,4%) пациентам 2-й группы (ВК) и 4 (12,5%) пациентам 3-й группы (ЭФ) эксфузионного лечения в первые 12 месяцев не потребовалось.
Частота ишемических событий, потребовавших госпитализации за 12 месяцев наблюдения отражена в таблице 22 .
Таким образом, регулярный лабораторный контроль показателей гемограммы (не реже 1 раза в месяц) и проведение трудотерапии при росте уровня эритроцитов и гематокрита уже в пределах 7-10% препятствуют развитию выраженного плеторического синдрома и обеспечивает профилактику осложнений, в том числе и фатальных.
