Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Распространенность и особенность МФБС в РФ
1.2. Современные аспекты патогенеза МФБС
1.3. Классификация мышечной боли
1.4. Диагностика мышечных гипертонусов :
1.5. Электронейрофизиологические методы исследования
1.6. Принципы лечения МФБС
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика объектов и базы исследования
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинический осмотр и анализ амбулаторных карт обследуемого контингента больных
2.2.2. Клинико-инструментальная диагностика показателей МФБС
2.2.3. Психодиагностическое исследование по методу САН
2.2.4. Электропунктурная диагностика по методу Р. Фолля
2.2.5. Статистическая обработка полученных данных
Глава 3. Методы лечения
3.1. Методики лечения в контрольной и основной группах
Глава 4. Результаты исследований
4.1. Результаты обследования пациентов старших возрастных групп с МФБС по данным клинического осмотра и анализа амбулаторных карт до лечения
4.2. Результаты клинико-инструментальной диагностики МФБС до лечения ,
4.3. Результаты психодиагностического обследования по методу САН до лечения
4.4. Результаты электропунктурной диагностики по методу Р. Фолля до лечения
Глава 5. STRONG Сравнительный анализ полученных результатов после проведения лечения между
группами STRONG
5.1. Сравнительный анализ результатов клинико-инструментальной диагностики МФБС после проведения первого курса комплексной терапии между группами
5.2. Результаты лечения после проведения 2-х курсов комплексной терапии
5.2.1. Сравнительный анализ результатов клинико - инструментальной диагностики МФБС после проведения второго курса комплексной терапии между группами
5.2.2. Сравнительный анализ результатов психодиагностического исследования и электропунктурной диагностики по методу Р.Фолля после проведения второго курса комплексной терапии между группами ,
5.2.3. Определение показателей эффективности комплексной терапии у пациентов основной и контрольной группы после 2-х курсов лечения
5.3. Сравнение динамики интегративных показателей основной и контрольной групп
Глава 6. Обсуждение полученных результатов...
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы
- Современные аспекты патогенеза МФБС
- Клинический осмотр и анализ амбулаторных карт обследуемого контингента больных
- Методики лечения в контрольной и основной группах
- Результаты клинико-инструментальной диагностики МФБС до лечения
Введение к работе
Актуальность работы. МФБС — является одной из самых частых причин хронических болей в человеческой популяции и по разным статистическим оценкам составляет от 7,6 до 45 % (Ferguson J.W.,2005,[133]).
Исследования проведенные в CIIIA(Welin М.,2000,[189]), Новой' Зеландии (Tunks Е„2000,[187]), Дании (Raj S.R.,2005»[171]) показывают, что миофасциальный болевой синдром(МФБС) занимает по своей распостраненности второе место, уступая первенство головным болям.
Данная патология имеет сложный генез: вертеброневрологические нарушения, костно-суставные, соматические заболевания, что является» источником формирования в мышцах.трштерных точек, которые могут быть активными и латентными (Шток В.Н.,Левин О.С.,Штульма№Д.Р.,2007,[112]).
О самостоятельном характере локальной мышечной болезненности, о роли ее в патоморфозе многих соматических и неврологических заболеваний мнения исследователей* сложились сравнительно недавно.
Теоретической основой этой позиции явились исследования Бендола Д.Р. (1975,[9]). В последующем эта тема была продолжена в исследованиях Заславского Е.С.,[36]; Попелянского Я.Ю.(1981,[74]); Simons D.(1985,[185]).
Существующие представления о возможности мышечнофасциальной боли в качестве самостоятельного синдрома в настоящее время снова проходят испытания на научную обоснованность и практическую важность и сегодня становятся в ряд приоритетных задач современного здравоохранения (Иваничев Г.А.,2004, [55]; Хабиров Ф.А., 2005, [100]).
Актуальность проблемы не требует доказательств - больных с данной патологией на амбулаторно-поликлиническом приеме, по данным разных авторов от 26,7 до 42,2% (Девликамова Ф.И., 2002,[33]; Лиев А.А.,2003,[34]; Иваничев Г.А., Старосельцева Н.А., 2004,[55]).
Научная же ее часть стала объектом интереса не только представителей фундаментальных наук,но и клинической медицины.
В настоящее время выполнено большое количество диссертационных работ, посвященных указанной тематике.
Анализ этих исследований показывает, что МФБС может соответствовать самым разнообразным клиническим проявлениям (см. обзор литературы [3,4,5,6,8,15,16,17,18,19,23,29,30,33,35,39,51,63,64,68,86]).
Вышеизложенное способствовало возникновению огромного интереса в теоретической и практической медицине к изучению патогенеза, данного заболевания.
Итогом этих исследований явились следующие положения: в основе указанного синдрома лежат сложные нейродинамические процессы, происходящие в сегментарном аппарате спинного мозга, обусловленные, вертеброневрологическими нарушениями и соматическими заболеваниями, которые приводят к возникновению' суммарной патологической афферентации из пораженного позвоночника и внутренних органов, способствуя формированию генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), изменению работы надсегментарных структур с последующим рефлекторным повышением мышечного тонуса и нарушением двигательного стереотипа (Берштейн Н.А.,1990 ,[11]).
Таким образом, принимая во внимание представленные данные можно сделать вывод о том, что клинико-инструментальные показатели МФБС являются результатом разнообразных патологических процессов, преимущественно соматического и вертеброгенного генеза.
Целью нашей работы было изучение комплексного лечения МФБС в геронтологической практике.
Указанный выбор обусловлен демографической ситуацией, специфическими физиологическими особенностями лиц старших возрастных групп, выражающиеся в сочетанной соматической патологии, что способствует различной локализации миофасциальных триггерных пунктов(МФТП).
Согласно последним статистическим данным отечественных и зарубежных социологов во всем мире увеличивается абсолютное количество людей пожилого возраста.
В России, в настоящее время, лица старших возрастных групп составляют около 21% и по прогнозам демографов отмеченная тенденция будет усугубляться ( Штейнгард Ю.Н., 2006,[110]).
Именно эта группа пациентов является одной из самых распространенных и представляет наиболее сложную «клиническую задачу» на амбулаторно-поликлиническом приеме.
Обращаясь к специалистам разного профиля: терапевтам, неврологам, ревматологам, хирургам, травматологам - ортопедам больные часто не могут получить адекватного лечения ( Попелянский Я.Ю., 2003,[80]).
Ситуация усугубляется наличием большого количества противопоказаний у лиц пожилого возраста: к физиотерапевтическому лечению, медикаментозной терапии, трудностями с приобретением дорогостоящих эффективных фармокологических препаратов (Гойденко B.C., 2005,[32]).
Кроме того, в связи с огромным количеством побочных эффектов от указанной терапии, ростом ятрогенных заболеваний большое значение в последнее время приобрели немедикаментозные методы лечения, реализуемые через систему восстановительной медицины.
Интерес к последним вызван тем, что они могут существенным образом ограничить потребность в лекарственных препаратах и. при этом воздействовать на различные стороны патологического процесса, способствовать регуляции нарушенного гомеостаза, улучшению функционального состояния различных органов и систем (Земсков A.M., 2006,[40]).
Однако, несмотря на многолетний опыт изучения и курации больных с МФБС, до настоящего времени не разработана комплексная
немедикаментозная терапия указанного заболевания для лиц старших возрастных групп.
Аналогичные диссертационные работы отсутствуют, а известные, на сегодняшний день, научные публикации содержат не достаточно информации для систематизации методов лечения данной категории больных.
Все вышеизложенное предопределило актуальность, цель и задачи нашего исследования.
Результатом этой работы стала разработка комплексной терапии МФБС в геронтологии, основанная на современных положениях восстановительной медицины, оптимальном сочетании современных физиотерапевтических реабилитационных технологиях (СФРТ) с немедикаментозными методами, принципами поэтапной реабилитации, что позволяет воздействовать на вертеброневрологические нарушения, соматические заболевания, значительно повысить качество жизни пациентов, не прибегая к дорогостоящим медицинским технологиям и лекарственным видам лечения.
1. Цель исследования:
Разработать комплексное лечение миофасциального болевого синдрома у
геронтологических больных в амбулаторных условиях,основанное на
оптимальном сочетании современных физиотерапевтических
реабилитационных технологий с немедикаментозными методами.
2. Задачи исследования:
І.Провести комплексную оценку состояния здоровья и выявить особенности этиопатогенеза миофасциального болевого синдрома(МФБС) у обследуемого контингента геронтологических больных.
2.Разработать комплексную терапию МФБС для больных геронтологического профиля, основанную на современных положениях восстановительной медицины, оптимальном сочетании современных
физиотерапевтических реабилитационных технологий (СФРТ) с нелекарственными видами лечения, принципами поэтапной реабилитации. З.Оценить динамику показателей миофасциального болевого синдрома (МФБС) по клиническим, альгиметрическим, электромиографическим параметрам после проведения комплексной терапии у пациентов основной и контрольной групп.
4.Провести сравнительный анализ эффективности лечения у
геронтологических больных разработанным нами комплексным методом с общепринятой терапией(фармакотерапия,физиотерапия,мануальная терапия (МТ),иглорефлексотерапия(ИРТ),невральные блокады, ЛФК).
3. Научная новизна.
В работе впервые на большом клиническом материале в процессе динамического наблюдения осуществлена систематизация методов лечения МФБС в геронтологии, что для данной категории больных позволило: 1.Теоретически обосновать и внедрить в клиническую практику комплексную нелекарственную терапию.
2.0пределить оптимальное сочетание современных немедикаментозных методов лечения МФБС по клинико-инструментальным показателям. З.Создать инновационный способ терапии,основанный на взаимодействии современных физиотерапевтических реабилитационных технологий (СФРТ) с гомеопатией и гомеосиниатрией.
4.Разработать принципы поэтапной реабилитации для больных старших возрастных групп.
4. Практическая значимость.
Разработан и внедрен в практику метод комплексного нелекарственного лечения^ больных пожилого и старческого возраста с МФБС,основанный на оптимальном сочетании современных физиотерапевтических реабилитационных технологий с нелекарственными методами,позволяющий значительно оптимизировать процесс лечения,
избежать ятрогенных осложнений, улучшить качество жизни геронтологических пациентов при незначительных материальных затратах.
5. Реализация результатов исследования.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику городской поликлиники № 97, ЗАО «Медицинские услуги», ООО «Новая поликлиника» в г. Москве.
Материалы диссертации доложены на научно-методическом семинаре
кафедры «Нелекарственные методы лечения и клиническая физиология с
курсом психотерапии и клинической психологии» факультета
дополнительного профессионального образования преподавателей ММА имени И. М. Сеченова и в настоящее время используются в преподавании соответствующих разделов в рамках последипломного образования врачей.
6. Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ,две из которых в журналах рекомендованных ВАК РФ.
7. Апробация работы проведена на заседании сотрудников кафедры
«Нелекарственные методы лечения и клиническая физиология с курсом
психотерапии и клинической психологии» ФДПОП Московской
медицинской академии имени И.М. Сеченова.
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: Всероссийском Научном Форуме «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Москва, 2008 г.;
Всероссийской научно-практической* конференции «Высокие технологии в терапии заболеваний нервной системы», Москва, 2008 г.; Международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию Московского института медико-социальной реабилитации, Москва, 2007 г.
8. Объем и структура диссертации.
Диссертация имеет общепринятую структуру, изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 22 таблицами, состоит из введения и 6 глав: 1)обзор литературы; 2)материалы и методы исследования;3)методы лечения;4)результаты собственных исследований;5)сравнительный анализ полученных результатов; 6)обсуждение полученных результатов; выводов;практических рекомендаций и списка литературы, включающего 193 источников (114 отечественных и 79 зарубежных ).
9. Основные положения, выносимые на защиту диссертации.
І.Миофасциальньш болевой синдром(МФБС) имеет сложный генез:
вертебро-неврологические нарушения, костно-суставные заболевания,
соматическая патология.
2,Основными характерными особенностями лиц пожилого и старческого возраста является наличие большого количества сопутствующих заболеваний, которые способствуют различной локализации МФБС и вызывают большое количество противопоказаний к фармакотерапии и физиотерапевтическому лечению.
З.Лечение МФБС должно быть комплексным, направленным на коррекцию вертебро-неврологических нарушений и соматической патологии с учетом индивидуальных особенностей больных.
4.Научно обоснованный и разработанный нами алгоритм лечения МФБС в
геронтологии может быть реализован созданием комплексного метода,
основанного на современных положениях восстановительной медицины,
оптимальном сочетании современных физиотерапевтических
реабилитационных технологиях(СФРТ ) с немедикаментозными методами, принципами поэтапной реабилитации больных старших возрастных групп.
Современные аспекты патогенеза МФБС
Мышечные боли, как местные, так и распространенные, не являются определенной нозологической единицей. Традиционно, их клинические проявления и патогенез связываются с патологией периферической нервной системы и позвоночника. Особые изменения мышц, обнаруживающиеся при пальпации и обладающие различной болезненностью, известны давно. Первоначально классификация этих находок проводилась по величине и форме пальпируемого образования. Наиболее мелкие носят название гипертонусов Корнелиуса, средней величины, чаще удлиненные по ходу мышечного волокна, - гипертонусов Мюллера, наиболее крупные, тестообразной консистенции, - миогелозов Шаде, более удлиненные миогелозов Ланге. Первые описания болезненных мышечных уплотнений отличаются детализацией осязательных ощущений, попытками установления разницы феноменологии, причин и механизмов их развития, которые связывали с изменениями физико-химического состава мышц, с «загустением» (гелеобразованием) межуточной субстанции. Обнаруживаемые оптической микроскопией якобы специфические патологические изменения «подтверждали» такие предположения. Последующие уточненные многочисленные морфологические исследования биопсийного материала дали основание усомниться в достоверности обнаруживаемых изменений. Позднее, в связи с достижениями фундаментальных наук и внедрением их в клиническую практику, вновь усилился интерес к изучению локальной мышечной болезненности. Однако, это создало обилие терминов (около 30), применяемых в различных областях медицины для объяснения этого феномена. Тем самым мышечная болезненность стала рассматриваться в структуре определенных нозологических форм в качестве отдельных звеньев патогенеза основного заболевания ( Korszun А.,2000,[144]). МФБС пердставляет собой дисфункцию нейромоторного аппарата скелетной мышцы, пораженной миофасциальным триггерным пунктом (МФТП) (Иваничев Г.А.,2004,[51];Девликамова Ф.И.,2004,[33]). Ведущими проявлениями в клинике МФБС являются наличие триггерной зоны в пальпируемом уплотнении, характерного паттерна отраженной боли, отраженной болезненности или отраженного вегетативного феномена, локального судорожного ответа во время поперечной (щипковой) пальпации мышечного уплотнения, возможной незначительной слабости мышцы без атрофии и ограничение полного растяжения вовлеченной Mbiumbi(Simons D., 1993[179];Eccles J.C.,1994,[130];ALLen G.,GaLer B.,Schwartz R.K. 1999,[115]).
Следует отметить, что МФТП клинически подразделяются на активные и латентные при однотипных внешних признаках: пальпируемое уплотнение, локальная местная боль, ограничение движения, отраженная боль и локальный судорожный ответ. Локальная боль имеет вид острой немедленной боли. Отраженная боль, мучительно беспокоящая больных, может быть значительнее локальной и описывается больными как диффузная, длительная, глубокая. Так, инъекция гипертонического раствора в плечелучевую мышцу провоцировала локальную боль на 1-2 минуты, а отраженную на 12-22 минуты(ВшкПа D.,Eccles J.C.,Neumann L.,Simons D:S.,Alhoashle A.,Abu-Shakra M.,2003,[117];Desmedt E.,Godaux T.,1981,[128];De Stefano R.,Selvi E., VillanovaM.,2000,[188].
Латентные МФТП не вызывают боли у пациента, однако отсутствие жалоб на боль не означает, что латентная МФТП не может быть причиной беспокойства, мышечного укорочения, рефлекторного влияния, что также требует коррекции. Таким образом, разделение на активные и латентные МФТП является произвольным с точки зрения практики клинициста (Травелл Д. Г., Симоне Д., 198Ц186]).
Вопросы этиологии и патогенеза, патоморфологии локальных мышечных изменений остаются предметом дискуссий до настоящего времени.
В 30-е годы утвердилась точка зрения согласно которой в основе этих изменений лежат дискоординаторные нарушения сократительной функции,
часто вследствие перегрузок (Марсова В.С.,1935,[65];Хорошко В.К., 1972[101];Шевага В.Н.,1994,[106]).В истощении резервных сил перегруженных мышц с образованием в них патологических проприоцептивных рефлексов - миофасцикулярных гипертонусов - с последующими биохимическими изменениями усматривается суть изучаемых явлений (Чичасова Н.В.,1994[104]).Попытка эксперементального воспроизведения миогелозов (Шакуров А.Р.,2000,[107];Чекурда Т.А., 1995,[105]) в условиях мышечной, работы до изнеможения не оправдала возложенных надежд: при значительных функциональных нарушениях в мышцах обнаруживались скудные морфологические находки.
В зарубежной литературе 70-80-х годов патогенез МФТП основывался на теории локального энергетического кризиса (Simons D.S.,Travell J.G., 1981,[185]; Bennet R.M.,1990,[119]), согласно которой, в основе алгических триггерных пунктов лежат локальное усиление метаболизма и ослабление микроциркуляции.
Частое обнаружение МФТП при вертеброгенных поражениях вызвало необходимость углубленного изучения соответствующих изменений в мускулатуре позвоночника и конечностей (Попелянский Я.Ю.,1986,[80]; Заславский Е.С.Д982,[37];Иваничев Г.А.,2004,[53];Бехтерева Н.П.,1978,[12]). Происхождение локальных мышечных дистонических изменений в этих работах связывается с ирритацией рецепторов в области пораженного позвоночно-двигательного сегмента с ответными реакциями не только местно, но и на расстоянии - в области мышечно-сухожильно-периартикулярных тканей.
Клинический осмотр и анализ амбулаторных карт обследуемого контингента больных
Диагностика мышечных и фасциально-связочных гипертонусов проводится на основании характерных жалоб, пальпаторных (мануальных) данных и результатов инструментального исследования.
Жалобы больных немногочисленны - местная боль и соответствующее этому месту уплотнение мышцы. Отметим, что ее оценка при одинаковой? локализации МФТП зависит от многих обстоятельств субъективного - и объективного характера.
С незапамятных времен известны методики пальпаторного определения МФГ. Кажущаяся простота исследования может создавать впечатление неточности методики. Эти опасения5 не лишены оснований: каждый исследователь вправе оценить свои находки в меру своего опыта. Для повышения точности исследований в разное время предлагались разные способы, при этом наиболее известен способ кинестезической пальпации. Методика предложена Марсовой B.C.,1935,[65];ХорошкоВ.К.,1972, [101]. За рубежом эта методика более известна как способ пальпации по Grenmann.
Сущность методики сводится к проведению осязательной пальпации? в движении исследующей рукой (Greenman Р:Е.,1989,[137]).
Положение больного - лежа на спине или на животе, можно сидя (для . Величина пальпирующего усилия не должна быть большой; т.к. это; во-первых, вызывает усилие общего тонуса мышцы, затрудняя определение нужного участка, во-вторых, при сильном; давлении пальцем точность исследования; не увеличивается; Крик больного не является, свидетельством точности диагноза, а говорит скорее о некорректности исследования. Поэтому пользуются методикой вибрационной отдачи для определения зоны иррадиации. Простое проведение ладонью по коже над участком мышцы может быть ориентиром в топическом диагнозе. Объективно гиперальгетической зоне соответствует своеобразное торможение (феномен «прилипания кожи»). Диагностическое значение этого феномена невелико: он часто отсутствует, бывает непостоянен в локализации, подвержен миграции.
Затем следует поверхностная пальпация мышцы. Цель исследования -определение общей консистенции мускулатуры, «знакомство» с ней, что является полезным в устранении ориентировочной реакции напряжения. При этом исследовании часто удается определить контуры МФГ в самой напряженной его части. Последующий этап — обнаружение искомого МФГ. Пальпация для этих целей должна быть глубокой, проникающей и, в то же время, скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой. Типичная ошибка — интенсивная пальпация кончиками пальцев, тогда как наиболее чувствительные участки - подушечки. При соблюдении этих требований удается отчетливо идентифицировать ядро и периферию МФГ, пространственные ориентиры и соотношение с сухожильной частью мышцы (Иваничев Г.А., 2002,[55]).
Электромиография изучение многофункциональной организации мышцы в зоне МФТП является весьма актуальным в связи с практической важностью проблемы миофасциальной боли. В литературе имеются противоречивые сведения о результатах электрофизиологических исследований, а в ряде работ отрицается наличие каких бы то ни было изменений электрической активности ДЕ и мышечных волокон.
Среди методов исследования МФТП скелетной мускулатуры при МФБС наибольшее значение имеет стандартная электромиография (ЭМГ).
Согласно исследованиям Travell J.,1984,[186] электрофизиологические особенности МФГ характеризуются наличием кратковременного залпа ЭМГ активности, связанной с локальным судорожным сокращением в ответ на введение игольчатого электрода. При этом потенциалы действия регистрируются только в области уплотненного тяжа; прилегающие здоровые участки мышцы остаются спокойными. Локальный судорожный ответ является спинальным рефлексом и не зависит от супраспинальных влияний.
По мнению Беритова И.С., 1947,[10] в триггерной зоне имеет место не истинная денервация: соответствующий ЭМГ эффект обусловлен плотным расположением мышечных пучков в ней. Триггерные зоны — высокоактивный субстрат, в особенности их периферия. Биоэлектрическая активность в центре узелка обычно угнетена в покое и при активном сокращении мышцы. Введение игольчатого электрода в нормальную мышцу сопровождается потенциалами погружения, исчезающими без декремента уже через 0 5-2с. При введении же электрода в мышечный узелок эти потенциалы сохраняются в течение нескольких минут. Растяжение мышцы вызывает продолжительный прирост биоэлектрической активности, а произвольное напряжение, наоборот, - понижение амплитуды потенциалов.
Методики лечения в контрольной и основной группах
Клиническое исследование включало: общий осмотр - походка, осанка, положение тела, конституциональные особенности, наличие дизрафических признаков, кинестезическую пальпацию.
Кинестезическая пальпация применялась для обнаружения болезненных миофасциальных триггерных пунктов(МФТП), для которых характерно: 1. наличие отраженной спонтанной или вызванной боли; 2. появление локального судорожного ответа при поперечной пальпации миофасциального гипертонуса(МФГ); 3. исчезновение или уменьшение отраженной боли после постизометрической или постреципропной релаксации.
Для субъективной оценки боли использовалась визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ). Она представляет собой шкалу с десятью окрашенными в красный цвет полосами различной интенсивности с соответствующей их нумерацией от нуля до десяти. Каждой полосе соответствует определенная степень выраженности боли, согласно указанию больного. Отсутствие боли должно соответствовать белой полосе с обозначением "О". Последняя темно-красная полоса "10" предполагает самую сильную боль, когда-либо испытанную пациентом (Вейн А.М.,Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. и др.,1990,[20]).
Классификация мышечной боли осуществлялась согласно методическим рекомендациям Иваничева Г.А. (2004,[55]).
1 степень (латентный миогенный триггерный пункт) - местная боль, в покое не испытывается, провоцируется давлением или растяжением мышцы,
в составе которой имеется мышечное уплотнение. Отраженная боль не вызывается. Поперечная пальпация мышцы не сопровождается локальным судорожным ответом. Мышца, в составе которой имеется гипертонус, при пальпации обычной консистенции, не укорочена. Местные вегетативные реакции (пиломоторный эффект, гипергидроз, вазодистонические реакции), в покое не выражены, могут быть спровоцированы энергичной пальпацией.
2 степень (активный триггерный пункт с регионарными мышечно-тоническими реакциями) - спонтанная тянущая боль; испытывается во всей мышце, в составе которой имеется локальный мышечный гипертонус. Характерны болезненные переживания ночью, уменьшающиеся при активности. Кинестезическая пальпация вызывает типичную отраженную боль в соседних участках по ходу мышцы. При кинестезической пальпации определяется повышение тонуса всей мышцы или группы мышц-антагонистов. Последнее провоцируется также растяжением и вибрацией. Поперечная пальпация мышцы вызывает локальный судорожный ответ.
3 степень (активный, триггерный пункт с генерализованными мышечно-тоническими реакциями) - диффузная выраженная боль в покое в группе мышц, усиливающаяся при любом движении. Кинестезическая пальпация мышцы сопровождается генерализацией болезненности и резким повышением тонуса не только мышц агонистов, но и антагонистов. Определение локального мышечного гипертонуса затруднено из-за повышенного тонуса исследуемой мышцы. Поперечная пальпация невозможна.
Для количественной характеристики мышечного синдрома рассчитывали специальный индекс, определяемый суммой баллов субъективных и объективных признаков (Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А., 1995,[100]): ИМС = ВСБ.+ Т + Б + ПБ +СИ
ИМС - индекс мышечного синдрома (максимум 15 баллов); ВСБ — выраженность спонтанных болей (3-балльная шкала); Т - тонус мышцы (3 балльная шкала); Б - болезненность мышц (3-балльная шкала); ПБ продолжительность болезненности (3-балльная шкала); СИ - степень иррадиации (3-балльная шкала) (таблица 2.5.) Электромиографическое(ЭМГ) обследование проводилось на аппарате «Counter-point» (Dantec Electronic, Дания).
Для отведения потенциалов применялись концентрические игольчатые электроды с отводящей поверхностью платиновой сердцевины 0,015-0,03 мм2. Использовались фильтры пропускания частот усилителя, применяемые при стандартной методике изучения потенциала двигательных единиц(ПДЕ): нижняя полоса пропускания частот усилителя ограничилась до 2 Гц, верхняя -до 10Гц.
Интерпретация данных ЭМГ осуществлялась по следующим параметрам: амплитуда ПДЕ, длительность ПДЕ, число полифазных потенциалов.
Таким образом, применение клинического и ЭМГ исследования позволило использовать их в качестве интегративных диагностических критериев оценки динамики МФБС у пациентов основной и контрольной групп. осуществлялась до и после проведения двух курсов комплексной терапии для оценки психоэмоционального статуса у пациентов основной и контрольной групп.
Психодиагностическое исследование проводилось по методике САН, реализуемой с помощью опросника. Опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым испытуемого просят оценить свое состояние. Каждая пара представляет собой шкалу, на которой отмечается степень выраженности указанных параметров.
При подсчете крайняя степень выраженности негативного полюса пары оценивается в один балл, а крайняя степень выраженности позитивного полюса пары в семь баллов. При этом нужно учитывать, что полюса шкал постоянно меняются, положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные - низкие.
Полученные баллы группируются в соответствии с итогом в три категории, и подсчитывается количество баллов по каждой из них. Самочувствие (сумма баллов по шкалам): 1,2,7,8,13,14,19,20,25,26. Активность (сумма баллов по шкалам): 3,4,9,10,15,16,21,22,27,28. Настроение (сумма баллов по шкалам): 5,6,11,12,17,18,23,24,29,30. Полученные результаты по каждой категории делятся на 10. Средний балл шкалы равен 4. Оценки, превышающие 4 балла, говорят о благоприятном состоянии испытуемого, оценки ниже 4 баллов свидетельствуют об обратном (таблица 2.6.).
Результаты клинико-инструментальной диагностики МФБС до лечения
Проведенное нами исследование было посвящено научно обоснованному применению современных методов восстановительной медицины (ВМ) в комплексной- терапии миофасциального болевого синдрома(МФБС) в геронтологии.
Актуальность данной проблемы обусловлена рядом факторов.
1. МФБС -является одной из самых частых причин хронических болей в человеческой популяции и по разным статистическим оценкам составляет от 7,6 до 45%(Ferguson J.W.,2005;[133]; Park О.С.,2001,[167]).
Исследования проведенные в США, странах Западной Европы,РФ показывают,что мышечные боли(МБ) занимают по своей распространенности второе место, уступая первенство головным болям (White К. 20005[204]; Tunks E.,2000,[187];Mense S.,Raj S.,2005,[171]; Payne Т., Иваничев ГА.,2002,[55]; Попелянский Я.Ю.,1981,[74]).
2.В настоящее время выполнено большое количество диссертационных работ,посвященных указанной тематике (см. обзор литературы [3,4,5,6,8,15,16,17,18,19,23,29,30,33,35,39,51,63,64,68,86]).
Анализ этих исследований показывает, что МФБС может соответствовать самым разнообразным клиническим проявлениям.
Вышеизложенное способствовало возникновению огромного интереса в теоретической и практической медицине к изучению патогенеза данного заболевания (Travell J., Simons D.,1985,[186]; Попелянский Я.Ю.,1981,[74]; Иваничев ГА., Старосельцева Н.А.,2004,[55]).
Итогом этих исследований явились следующие положения:
а)МФБС проявляются спазмом мышц, наличием болезненных локальных уплотнений и тригтерных точек. Миофасциальные триггерные пункты(МФТП) могут вызывать» в отдаленных областях тела не только болевые симптомы, но и сосудистые, секреторные, пиломоторные, двигательные, зрительные, вестибулярные и пространственно-перцептивные нарушения.
б)В основе указанного синдрома лежат сложные нейродинамические процессы, происходящие в сегментарном аппарате, обусловленные вертеброневрологическими нарушениями и соматическими заболеваниями, которые приводят к возникновению суммарной патологической афферентации, способствуя формированию генератора патологически усиленного возбуждения. (ГПУВ), изменению работы надсегментарных структур с последующим рефлекторным повышением мышечного тонуса, нарушением координации движенийіи двигательного стереотипа.
в)Сложность патогенеза МФБС заключается не только в многокомпанентности заинтересованных структур, но и в том, что описанные процессы находятся под сильным супрасегментарным влиянием. Очевидно, что в патогенезе гипертонуса реализованы все звенья нервной системы.
З.Согласно последним научным данным отечественных и зарубежных социологов во всем мире, увеличивается абсолютное количество людей пожилого возраста, основными1 специфическими, физиологическими особенностями которых, является большое количество сочетанной соматической патологии, что способствует различной локализации МФБС.
В России, в настоящее время, лица старших возрастных групп составляют около 21% и по прогнозам демографов отмеченная тенденция будет усугубляться (Штейнгард Ю.Н.,2006,[110]).
Именно эта группа пациентов является одной из самых распространенных и представляет наиболее сложную «клиническую задачу» на амбулаторно-поликлиническом приеме.
Обращаясь к специалистам разного профиля: терапевтам, неврологам, ревматологам, хирургам, травматологам - ортопедам больные часто не могут получить адекватного лечения.
Ситуация усугубляется наличием большого количества противопоказаний у лиц пожилого возраста к физиотерапевтическому лечению, медикаментозной терапии, трудностями с приобретением дорогостоящих, эффективных фармокологических препаратов, что значительно снижает возможность проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.
4.В современной медицине усиливается научный и практический интерес к решению проблем, тесно связанных с взаимодействием общерегуляторных систем, т.е. общего и местного. Получает признание и все более широкое распространение восстановительная медицина(ВМ).
ВМ - это определенный тип методологической реакции на узкую специализацию теоретической и, практической медицины и на крайности редукционизма в клиническом мышлении. В этой связи целесообразно подчеркнуть, что узкая специализация и дифференциация в медицине иногда приближаются к критической черте, исчерпав в некотором отношении былой творческий, эвристический потенциал.
Выявляется необходимость обогащения узкой специализации новыми идеями и принципами.Методологический барометр все более ориентирует внимание врачей и служб здравоохранения на внедрение интегративных лечебно-диагностических методов,которые могут быть реализованы через ВМ.
В связи с вышеизложенным, основной целью ВМ является создание системы, обеспечивающей восстановление и укрепление здоровья людей, снижение темпов старения, преждевременной смертности, заболеваемости, инвалидизации, увеличение средней продолжительности и качества жизни населения.
