Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11-37
1.1. Современные аспекты этиопатогенеза хронического простатита 11-30
1.2. Обоснование применения импульсной электротерапии при лечении больных хроническим простатитом 30-37
ГЛАВА 2. Материал и методы 38-61
2.1. Характеристика клинического материала. 38-43
2.2. Методы обследования 44
2.2.1. Оценка симптомов хронического простатита 45-49
2.2.1.1. Система суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП) 45-49
2.2.2. Специальные методы исследования 49-52
2.2.2.1. Пальцевое ректальное исследование 49-50
2.2.2.2. Исследование секрета предстательной железы 50-52
2.2.3. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)... 52-53
2.2.4. Определение простато-специфического антигена (ПСА)... 53-55
2.2.5. Функциональные методы исследования 55-57
2.2.5.1. Реовазография 55-57
2.2.6. Оценка качества жизни пациентов 57-58
2.2.6.1. Модификация международной системы 1-PSS (Prostata Syndroms System) 57-58
2.7. Методы лечения 59
2.8. Методики лечения 59-61
2.9. Методы статистической обработки результатов исследований 61
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследовании. 62-100
3.1. Сравнительная оценка влияния различных методов импульсной электротерапии на основные клинические проявления у больных хроническим простатитом 62-83
3.2. Сравнительная оценка влияния различных методов лечения на показатели пальцевого обследования и ТРУЗИ у больных хроническим простатитом 83-91
3.2.1. Характеристика формы, размеров и структуры простаты по данным пальцевого обследования и ТРУЗИ у наблюдаемых больных хроническим простатитом 83-86
3.2.2. Динамика показателей пальцевого и ультразвукового исследования предстательной железы под влиянием различных методов импульсной электротерапии 87-91
3.3. Изучение динамики воспалительного процесса в предстательной железе у больных хроническим простатитом под влиянием различных методов лечения 91-93
3.4. Влияние различных методов импульсной электротерапии на состояние гемодинамики области малого таза у больных хроническим простатитом 93-97
3.7. Сравнительная оценка клинической эффективности применения различных методов лечения больных хроническим простатитом по данным непосредственных и отдаленных 97-100
результатов Заключение 110-120
Выводы 121-122
Пр актические рекомендации 123
Список литературы
- Обоснование применения импульсной электротерапии при лечении больных хроническим простатитом
- Оценка симптомов хронического простатита
- Определение простато-специфического антигена (ПСА)...
- Динамика показателей пальцевого и ультразвукового исследования предстательной железы под влиянием различных методов импульсной электротерапии
Обоснование применения импульсной электротерапии при лечении больных хроническим простатитом
Наиболее часто при этом виде воспаления наряду с разбросанными единичными лимфоцитами выявляются лимфоидные узелки или вторичные фолликулы с герминативными центрами [61]. При обострении заболевания, особенно при частых и недолеченных состояниях наблюдается увеличение числа перигландулярных воспалительных клеток, которое сопровождается нарастанием степени эпителиальной инфильтрации и деформации эпителиальных клеток.
Не менее редко (до 40% случаев) встречается стромальное воспаление, при котором лимфоцитарные инфильтраты стромы часто сочетаются с перигландулярным воспалением. Пласты, скопления лимфоцитов, редкие узелки, а также уплощенные плазматические клетки выявляются в фибромускулярной строме при отсутствии явной взаимосвязи с железами. Тканевая реакция на эти инфильтраты минимальна и, проявляется в редких случаях незначительным отеком, фиброз стромы обычно не выражен. Нередко обнаруживается усиление инфильтратов вокруг маленьких вен [124].
Железистое воспаление, которое встречается наиболее редко (всего 7-9%) характеризуется инфильтратами из воспалительных клеток, ограниченными железистым эпителием и просветом железы, иногда такой тип воспаления обнаруживается у пациентов с асимптоматическим простатитом [61]. Интраэпителиальными клетками воспаления могут быть лимфоциты, нейтрофилы или макрофаги, в то время как нейтрофилы и макрофаги обычно обнаруживаются в просвете. Таким образом, у этих пациентов выявляется легкой степени очаговое острое (нейтрофильное) железистое воспаление в комбинации с хроническими перигландулярными и стромальными воспалительными инфильтратами [124]. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Все виды воспаления в конечном итоге могут приводить к деформации предстательной железы с изменением ее размеров от увеличения до значительного уменьшения, которое характерно для больных с частыми и длительными обострениями [61,94,95].
Многие авторы полагают [33,69,70,71,76,77,95,138,144,146], что в патогенезе хронического простатита имеют значение и другие предрасполагающие факторы: иммунные, гормональные и нейровегетативные нарушения с учетом механизма действия неинфекционных факторов, но наиболее значимыми являются венозный стаз, и застой секрета.
В настоящее время выделяют группу так называемых застойных (конгестивных) хронических простатитов и относят к ним состояния, характеризующиеся клиническими признаками этого заболевания.
По мнению ряда авторов, в основе патогенеза простатита, независимо от вызвавшей его причины, лежат полнокровие предстательной железы и выраженный стаз. Воспалительные и дегенеративные изменения в ней, обусловливающие клиническую картину болезни, возникают вторично. Застойные явления в системе кровообращения органов малого таза не только способствуют развитию острых воспалительных процессов в предстательной железе, но и могут служить причиной обострения хронического воспалительного процесса в ней [76,77,94,95].
Изучая морфологию простатита, авторы обращают внимание на значение нарушения микроциркуляции в развитии дистрофии секреторного эпителия и фиброзировании межуточной ткани предстательной железы. В то же время, нарушения микроциркуляции в стенке семенного пузырька лежат в основе развития и везикулита, который нередко выявляется у больных простатитом [56,61,68,122,134,139]. Глава 1. ОКЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Нарушение микроциркуляции предстательной железы в виде снижения сосудистого тонуса, замедления тока крови, стаза и тромбоза в венулах, а также нарушения биохимических процессов в ней приводит к нарушению системы гемокоагуляции в организме больного. Это, в свою очередь, ухудшает течение воспалительного процесса. Считается характерным возникновение у больных простатитом нарушений в системе гемокоагуляции. Нарушения эти бывают столь выраженными, что их рекомендуют использовать в качестве критерия активности (остроты) болезни [61]. По мере прогрессирования заболевания усиливается затруднение оттока крови по венозной системе, артериальная гиперемия постепенно переходит в венозную.
Оценивая нарушения микроциркуляции при простатите, некоторые авторы, считают важным формирование "порочного круга": нарушение микроциркуляции — воспаление — тромбоз венозной системы — коагулопатия — нарушение микроциркуляции, а впоследствии хронизация воспалительного процесса.
Воспалительные изменения в предстательной железе вызывают закономерное фиброзирование ее ткани. Так, указанные выше авторы [61] при исследовании биоптатов 108 больных простатитом, выявляли участки уплотнения в предстательной железе за счет склеротических изменений в интерстициальной ткани в виде уплотнения и утолщения коллагеновых волокон, гиалиноза, дистрофии гладкомышечных волокон, отека и фиброза стромы, которые усиливались в зависимости от продолжительности болезни. Эти явления, как считают многие авторы, являются определяющими в развитии импотенции и бесплодия [13,17,48,49,72, 75,135].
Оценка симптомов хронического простатита
Всем больным, находящимся под наблюдением, наряду с общеклиническими методами обследования (клинические анализы крови и мочи, ЭКГ, R-графическое исследование грудной клетки) проводились специальные методы исследования, включающие: субъективную и объективную оценку воспалительного процесса по выраженности основных клинических синдромов хронического простатита; систему суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП) и международную систему суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (I-PSS); пальцевое ректальное исследование с целью изучения формы и структуры предстательной железы и получения секрета простаты; трансректальное ультразвуковое исследование для объективизации и уточнения данных пальцевого исследования; микроскопическое исследование секрета простаты с определением количества лейкоцитов и лецитиновых зерен для оценки воспалительного процесса и функционального состояния предстательной железы; определение уровня сывороточного простато-специфического антигена (ПСА) для исключения пациентов с возможным злокачественным поражением простаты; реовазографию для оценки регионарной гемодинамики органов малого таза с анализом общепринятых показателей: реографиче ский индекс (РИ), индекс тонуса и эластичности сосудов (ОС/Т) и диастолический индекс (ДИ); Материал и методы изучение качества жизни больных с помощью индекса I-PSS. Оценка симптомов хронического простатита. Современная тенденция к объективизации жалоб и ощущений пациентов нашла свое применение в решении проблемы диагностики хронического простатита.
До недавнего времени трудно было оценивать симптоматологию пациентов с хроническим простатитом. Сложность заключалась не только в сравнении выраженности симптомов у различных пациентов, но также в оценке частоты их возникновения, тяжести проявлений, динамики в течение какого-либо времени у конкретного больного. Это наглядно было продемонстрировано в большинстве опубликованных в течение последних десятилетий исследований, посвященных проблеме лечения простатита [1,14,19,20,37,49,50,61,77]. Без стандартизированного подхода в оценке симптомов, результаты проведенного лечения оценивались крайне субъективно, и не представлялось возможным сравнить эффективность различных методов.
В результате многоцентрового исследования, проведенного Национальным Институтом Здоровья США (1999), была разработана анкета для объективизации симптомов хронического простатита - индекс симптомов хронического простатита (N1H-CPSI) [130].
Система суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП). В 2001 году Лораном О.Б. и Сегалом А.С. была предложена система суммарной оценки симптомов хронического простатита ГЛАВА 2. Материал и методы (СОС-ХП), представленная в таблице 3, в которой в качестве основы ими был использован индекс симптомов хронического простатита NIH-CPSI (1999) и международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (I-PSS) [50].
Система включает ряд показателей (вопросов), касающихся наличия, выраженности и постоянства симптомов, а также качества жизни пациентов. Вопросы обозначены римскими цифрами от Г до XII и подразделены на 4 группы: боли и парестезии, дизурия, патологические выделения из уретры (простаторея) и качество жизни.
Система суммарной оценки симптомов при хроническом простатит СОС-ХП значительно упрощает выявление и анализ жалоб больного и дает возможность количественно оценить симптомы заболевания, а также получить суммарную объективную характеристику всего многообразия клинических проявлений заболевания у конкретного пациента, выразив их цифровым рядом. Она весьма эффективна для контроля динамики состояния больных и оценки результатов проводимой терапии.
Было доказано, что состояние больного простатитом может быть адекватно оценено бальной регистрацией симптомов боли или дискомфорта (с учетом локализации, частоты, выраженности), нарушения мочеиспускания, а также влиянием этих симптомов на качество жизни пациентов (таблица 3). В девяти отдельных вопросах, ясно сформулированных в доступной для больного форме, отражена вся важная информация. Компактность анкеты позволяет большинству пациентов заполнить ее в течение 5 минут, а врачу оперативно получить необходимую информацию. Полная характеристика болевого ГЛАВА 2. Материал и методы синдрома отражается в ответах на 4 вопроса и выражается в интервале от 0 до 21. Симптомы нарушения мочеиспускания оцениваются в интервале 0 - 10, в то время как влияние на качество жизни определяется интервалом от 0 до 12. Каждый из этих разделов может быть исследован изолированно или все три значения суммируются для получения общего значения N1H-CPSI (интервал 0 - 43).
Определение простато-специфического антигена (ПСА)...
Обращает на себя внимание отсутствие на графике положительной оценки своего состояния. Ни один больной не оценил свое состояние как «очень хорошее» или «хорошее», что в целом свидетельствует о значительном снижении качества жизни у этой категории больных
Как показано на рис.14, подавляющее большинство больных, у которых продолжительность заболевания не превышала 3-х лет, оценивали качество жизни как «сомнительное» (индекс I-PSS = 3,1 ±0,18 балла), в то время как при продолжительности заболевания от 3-х до 5-й лет большинство больных оценивали качество жизни как плохое (индекс I-PSS = 4,0±0,16) и при продолжительности заболевания свыше 5 лет индекс I-PSS составил 5,2±0,18 у 38% больных, что расценивалось ими как «очень плохое» качество жизни. Зависимость качества жизни (по индексу I-PSS) от длительности заболевания у больных хроническим простатитом.
Таким образом, выявленные клинические проявления заболевания зависят от его продолжительности. Следует указать, что больных с длительным анамнезом заболевания (более 5-й лет) отмечается сочетание нескольких симптомо-комплексов, которые взаимно индуцируют друг друга, что проявляется усилением интенсивности клинических проявлений заболевания и значительно снижает качество жизни.
Это может быть связано, как свидетельствуют данные литературы [61,71,76,77,95], с тем, что каждое обострение заставляет больного заново испытывать всю неприятную симптоматику заболевания и уменьшает их надежду на полное выздоровление и возврат к полноценной социальной и профессиональной деятельности.
Все наблюдаемые больные хорошо переносили как медикамен ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований тозную терапию, так и различные виды импульсной электротерапии.
Динамика проявлений различных симптомо-комплексов, выявленных в исходном состоянии у больных хроническим простатитом, в процессе применения различных методов лечения представлена на рис. 15 и 16.
Как свидетельствуют данные рисунка 15, регресс всех клинических проявлений заболевания в большей степени проявился уже под влиянием 5-й процедур в основной группе, где больные получали новую методику импульсной электротерапии. В большей степени это касалось болевого синдрома, который в этот период сохранился лишь у 1А больных и выражен был в меньшей степени. ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований В группе сравнения и особенно контроля эта динамика была менее выраженной (45% и 70% соответственно).
Подобная динамика наблюдалась и в отношении других синдромов. Восстановление половой функции в этот период наблюдалось у половины больных основной группы, в то время как в группе сравнения и, особенно, контроля достоверно менее значимо (35%, 18% соответственно).
Как показано на рис.15, у больных основной группы после 5-й процедур дизурический синдром купировался в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения и в 2,3 раза - чем в контрольной группе. Простаторея в основной группе подвергалась регрессу в 2 раза чаще, чем в группе сравнения и в 2,7 раза — чем в контроле.
Устранение нарушений в психо-эмоциональной сфере у наблюдаемых больных основной группы определялось в 1,4 раза ив 1,85 раза чаще, чем, в группе сравнения и контроля соответственно.
Наиболее существенно разница в проявлениях регресса клинической симптоматики выявилась после курсового применения различных методов лечения.
Как представлено на рисунке 16, в основной группе вся симптоматика определялась лишь в 9%-15% случаев. Это, по-видимому, связано с суммацией эффекта низкочастотной импульсной электротерапии и фармакотерапии. Этим же объясняется более выраженный регресс клинической симптоматики в группе сравнения, чем в контроле (75%-85% и 62%-67% соответственно).
Динамика показателей пальцевого и ультразвукового исследования предстательной железы под влиянием различных методов импульсной электротерапии
Так же как и при болевом синдроме выявлена взаимосвязь между выраженностью дизурического синдрома и длительностью заболевания у наблюдаемых больных, что проявлялось при длительности анамнеза 1-3 года незначительной выраженностью дизурического синдрома — у 88% не более 2-х баллов, а у 12% он отсутствовал вовсе (0 баллов). По мере увеличения продолжительности заболевания тяжесть дизурического синдрома нарастала у большинства наблюдаемых больных. Так от 3-х до 5-й лет у 72% больных дизурический синдром оценивался от 2-х до 4-х баллов, а при длительности - от 5-й до 10-и лет — у 75% он оценивался уже от 3-х до 5- баллов, что свидетельствует о более выраженном нарушении структурно-функционального состояния органов мочевой системы.
На фоне дизурических расстройств у 1/3 больных (35%) наблюдались периодические выделения из уретры (простаторея) в виде мутноватой слизи в достаточно скудном количестве, чаще после акта мочеиспускания или дефекации, что по мнению Н.А.Лопаткина (1995) связано со снижением тонуса гладкой мускулатуры выводных протоков железы. Простаторея у наблюдаемых больных была оценена при длительности заболевания от 1-го до 3-х лет не выше 1-го - 2-х баллов (по 4-х бальной системе), при длительности от 3-х до 5-й лет у 73% больных - 2-4 балла, а свыше 5-й лет такое проявление простатореи наблюдалось у подавляющего большинства больных (90%).
Важной в социальном и личном плане жалобой у обследованных больных хроническим простатитом явилось ухудшение половой функции (74%), что характеризовалось, прежде всего, снижением потенции у 42% больных на фоне недостаточной эрекции у 69%, ускоренной эякуляцией у 45%, нарушением либидо у 33% и стертостью оргазма у 47% у больных.
Для объективизации выраженных половых расстройств нами была проведена интегральная их оценка, выраженная в баллах, в зависимости от длительности заболевания, которая показала, что расстройство половой функции находится в прямой зависимости от длительности заболевания, а ее проявления по интегральной оценке в баллах наиболее выражены у больных при длительности анамнеза от 3-х до 5-й лет, что подтверждается наличием у 76% больных вышеуказанных нарушений интенсивностью от 3 до 5 баллов.
Таким образом, у обследованного контингента больных имели место практически все проявления нарушения половой функции, каждая из которых могла явиться причиной снижения качества жизни больных, а у 1/3 больных имелось сочетание нескольких симптомо-комплексов.
Кроме того, принимая во внимание данные литературы о том, что все вышеуказанные проявления заболевания, в частности монотонная изматывающая боль, нарушение мочеиспускания и различная степень сексуальной дисфункции лежат в основе психо-эмоциоиальных нарушений, мы изучили психо-эмоциональный статус у указанного контингента больных.
У подавляющего большинства наблюдаемых больных отмечалось существенные психо-эмоциональные нарушения проявляющиеся, преимущественно в угнетении эмоционального фона у 82%. Это вызвано у большинства опрошенных больных не только болевым и дизу-рическим синдромом, но и утратой прежних интересов и влечений, заставляющих больного существенно изменить образ жизни. Наряду с этим у наблюдаемых больных выявлялись общеневротические жалобы. Так, у 65% больных отмечалась раздражительность, у 70% - утомляемость, у 74% - снижение работоспособности, у каждого второго нарушение ночного сна и тревожно-депрессивное состояние.
Таким образом, диапазон психо-эмоциональных нарушений у наблюдаемых больных достаточно широк, что необходимо учитывать при ведении такого рода больных.
Итегральная субъективная оценка состояния обследованными больными хроническим простатитом (международный индекс I-PSS), показала, что качество жизни у этого контингента больных расценивалось ими в диапазоне от «удовлетворительного» до «очень плохого».
Обращает на себя внимание отсутствие на графике положительной оценки своего состояния. Ни один больной не оценил свое состояние как «очень хорошее» или «хорошее», что в целом свидетельствует о значительном снижении качества жизни у этой категории больных.
Подавляющее большинство больных, у которых продолжительность заболевания не превышала 3-х лет, оценили качество жизни как «сомнительное» (индекс I-PSS = 3,5±0,18 балла), при продолжительности заболевания от 3-х до 5-й лет больные в среднем по группе оценили качество жизни как «плохое», при этом индекс I-PSS = 4,6±0,16, при продолжительности заболевания свыше 5 лет индекс I-PSS составил 5,2±0,18, что расценивалось ими как «очень плохое».
![Особенности противовоспалительного эффекта виброакустических воздействий при лечении и профилактике хронического генерализованного пародонтита [Электронный ресурс]](/i/i/4418/202585.png "Особенности противовоспалительного эффекта виброакустических воздействий при лечении и профилактике хронического генерализованного пародонтита [Электронный ресурс] Покровская Юлия Семеновна")
