Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современное представление о послеродовом нейрообменном эндокринном синдроме 14
1.1. Современное состояние вопроса о нейроэндокринных синдромах, особенностях патогенеза, диагностики, клиники и методах лечения
1.2. Современное представление о регуляции репродуктивной функции у женщин .
1.3. Возможные патогенетические механизмы возникновения послеродового нейрообменного эндокринного синдрома 26
1.4. Особенности клинических проявлений ПНЭС 39
1.5. Репродуктивная функция и ожирение 45
1.6. Современные методы лечения ПНЭС 5
Глава 2. Характеристика материала и методы исследования 63
2.1. Методы обследования больных 65
2.2. Экспериментальная часть работы 78
2.3. Лечебные методы, применяемые в работе 79
2.4. Статистический анализ 83
Глава 3. Клиническая характеристика больных послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом 84
Глава 4. Непосредственные результаты курортного лечения 101
4.1. Бальнеотерапия и внутренний прием минеральной воды на состояние больных с послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом 101
4.2. Бальнеотерапия и внутренний приема минеральной воды и иглорефлексотерапия на состояние больных с послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом 118
4.3. Экспериментальная часть работы 133
Глава 5. Сравнительная оценка эффективности различных методов курортного лечения 138
5.1. Сравнительная оценка состояния больных при получении различных комплексов лечения 138
5.2. Отдаленные результаты проведенного лечения 152
Обсуждение полученных результатов 159
Выводы 183
Практические рекомендации 186
Список литературы 188
Приложения 215
- Современное представление о регуляции репродуктивной функции у женщин
- Экспериментальная часть работы
- Бальнеотерапия и внутренний приема минеральной воды и иглорефлексотерапия на состояние больных с послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом
- Отдаленные результаты проведенного лечения
Введение к работе
Проблема лечения послеродового нейрообменного эндокринного синдрома (ПНЭС) остается актуальной в связи с недостаточной изученностью патогенеза, терапии и профилактики осложнений этого состояния у женщин.
Послеродовый нейрообменный эндокринный синдром описан как симптомокомплекс полиэтиологической, полигландулярной, полисистемной патологии, обусловленной нарушениями в центральном звене репродуктивной системы, приводящими к ожирению, нарушениям менструального цикла по типу олигоменореи, аменореи, а также бесплодию (Серов В.Н., 1993, Прилепская В.Н., 1999, Кулаков В.И. и соавт.2003 и др.). В патогенетических механизмах развития ПНЭС лежат нарушения функции гипоталамуса, в первую очередь чувствительности его нейросекреторных структур, что приводит к ановуляторной дисфункции яичников и гиперкортицизму. По данным литературы известно, что пусковыми механизмами этого процесса являются нарушения гомеостаза во время беременности, нейроинфекции, стрессорных воздействий.
Использование только медикаментозной и, в том числе, гормональной терапии малоэффективно (Серов В.Н., Прилепская В.Н. и соавт., 1993), заболевание часто остаётся резистентным к лечению и характеризуется прогрессирующим течением. Поэтому необходим комплексный многокомпонентный подход к реабилитации этой категории больных, включающий индивидуальную диету, физическую нагрузку, медикаментозное лечение и физические факторы. Важная роль при этом отводится немедикаментозным методам воздействия, например, применению гидротерапии (Ушакова О.Е., 2003), рефлексотерапии (Паршутин Н.П., 1990, Айвазов В.Н. и соавт. 1999, Жаркий А.Ф. и соавт., 2000).
Ранее было доказано, что природные физические факторы эффективно воздействуют на деятельность эндокринной и нервной систем, органы -мишени при гинекологической патологии (генитальный эндометриоз,
постменопаузальный синдром, хронические воспалительные заболевания матки и придатков) (Ярустовская О.В., 1997; Албасова А.В., 2000; Луговая Л.П., 2001; Овсиенко А.Б., 2004; Гречкина B.C., 2007). Несмотр* на выраженное позитивное влияние внутреннего приема минеральной воды и бальнеотерапии (минеральные ванны) на липидный и углеводный обмены (Боголюбов В.М. и соавт., 1986, Ботвинёва Л.А., 2000, Полушина Н.Д. и со-авт., 2004), вышеуказанные факторы в терапии больных ПНЭС до настоящего времени не применялись. В то же время, особенности полисистемного воздействия минеральных вод на организм человека позволили предположить, что их назначение может также способствовать уменьшению выраженности патологических проявлений и нарушений менструальной функции в периоде репродукции у женщин, страдающих ПНЭС. Возможность использования минеральных вод в лечении больных ПНЭС как монотерапии и в комплексе с рефлексотерапией, особенности влияния, минеральных вод на патологические процессы у наблюдаемых женщин составили сущность данной работы.
В работе впервые применены методы санаторно-курортного лечения, больных ПНЭС, разработаны тактика и наиболее эффективные лечебные комплексы с применением бальнеофакторов, а также в сочетании с ИРТ на фоне двигательной нагрузки, рациональной диетотерапии, направленные на нормализацию метаболических процессов, гормонального статуса, психоэмоциональной сферы и восстановление регулярного менструального цикла у женщин с данной патологией. Однонаправленность и взаимопотенцирование происходящих благоприятных изменений при исследованной патологии под влиянием разработанных нами лечебных комплексов позволило нам прогнозировать перспективность курортного этапа восстановительного лечения больных ПНЭС.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработка и научное обоснование принципов и методов лечения больных послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом с
применением минеральных вод, как самостоятельного метода лечения, так и в комплексе с иглорефлексотерапией на основе выявленных патогенетических механизмов данной патологии. Разработка концептуальных основ воздействия минеральных вод на патогенетические звенья послеродового нейрообменного эндокринного синдрома.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести системный анализ клинического, психо-эмоционального статуса и лабораторных параметров у женщин с ПНЭС.
В эксперименте изучить содержание в крови гормонов, состояние углеводного и липидного обмена, изменение массы тела у животных после моделирования, метаболического синдрома с оценкой влияния курса поения минеральной водой на указанные показатели.
Исследовать динамику клинических и лабораторных данных у пациенток с ПНЭС под влиянием различных лечебных комплексов с использованием только санаторно-курортных факторов и их сочетания с иглорефлексотерапией.
На основе полипараметрической оценки гомеостатических показателей липидного, углеводного обменов, гормонального профиля, нейровегетативных маркеров, гинекологического статуса разработать патогенетически обоснованную методологию и методы санаторно-курортной реабилитации и восстановления специфических функций организма женщины при ПНЭС в условиях Железноводского курорта.
Изучить эффективность применения курортных факторов у женщин с послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом в отдалённые сроки после курортной терапии и оценить ее реабилитационный потенциал в отношении репродуктивной функции.
Разработать практические рекомендации по курортному лечению и реабилитации больных послеродовым нейрообменным эндокринным
' синдромом для врачей санаторно-курортных и лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.
НАУЧНАЯ\НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые проведено научное обоснование возможности реабилитации менструальной; и детородной функций больных послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом в санаторно-курортных условиях. Проанализировано состояние нейроэндокринной системы, показатели липидного и углеводного обмена, РЭГ и ЭЭГ при данном заболевании и их взаимосвязи у наблюдаемых больных. Уточнены особенности изменений антропометрических показателей при ПНЗЄ.
Разработаны концептуальные основы, методология и принципиально, новые технологии лечения больных ПНЗЄ : с применением бальнеологических факторов в виде внутреннего приема минеральной воды, приема ванн иі гинекологических^ орошений. Установлена обоснованность акупунктурных і воздействий в комплексной терапии больных послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом.
Получены новые данные о влиянии применяемых впервые лечебных
методов на клиническое состояние наблюдаемых больных, метаболический и
гормональный статус, электрофизиологические показатели, менструальную и
фертильную функцишженщин с ПНЭС.
Впервые экспериментально и клинически 'Доказана способность маломинерализованных минеральных вод в виде внутреннего- приема и бальнеотерапевтических процедур, оказывать позитивное влияние на основные патогенетические ; звенья нейроэндокринных нарушений, свойственных ГШЭС и; течение изучаемой патологии: Установлена возможность достижения стойкой ремиссии и регресса нарушений менструальной і и фертильной функций; в результате: санаторно-курортной реабилитации. '
Выявлено корригирующее влияние внутреннего приема минеральных вод Железноводского типа и бальнеотерапевтических процедур с использованием этой же воды на деятельность основных регуляторных систем по уровню секреции инсулина, кортизола, грелина, лептина, половых стероидных гормонов, гонадотропинов, а также биохимические маркеры метаболизма. Установлено потенцирующее действие иглорефлексотерапии на вышеуказанные показатели при комплексном курортном лечении.
Впервые определена роль немедикаментозных лечебных физических факторов в восстановлении утраченных менструальной и репродуктивной функций'женщин с ПНЭС. Доказана медицинская и социальная значимость курортного этапа в реабилитации данной категории больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Результаты проведенного исследования* свидетельствуют о необходимости обязательного обследования всех женщин с подозрением, на: ПНЭС на предмет наличия у них инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и связанных с ними* метаболических нарушений, которые, могут привести к более раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний уже в репродуктивном возрасте. Разработана и впервые предложена для практического здравоохранения методика лечения больных ПНЭС минеральными водами Железноводского типа в виде ванн, гинекологических орошений и внутреннего приема этой же минеральной воды. Для потенцирования действия применяемых бальнеофакторов ' предложено-использование иглорефлексотерапии в комплексном лечении больных данной категории. Внедрение в клиническую практику разработанных методик лечения физическими факторами больных ПНЭС позволит повысить эффективность, их лечения и реабилитации репродуктивной* функции. Предложенные лечебные комплексы могут широко использоваться в санаторно-курортных учреждениях, центрах восстановительной медицины и
реабилитации, обладающих маломинерализированными минеральными водами.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Разработанный метод лечения внедрен в практику гинекологического отделения Железноводской клиники ФГУ «ПГНИИК Росздрава», санаториев «Русь», «Дубовая роща», «Бештау» (г.Железноводск). Получены патенты на изобретения «Способ коррекции нарушений липидного обмена у больных нейроэндокринным синдромом» № 2236833 от 27.09. 04 г.; «Способ лечения нарушений менструальной функции у больных нейроэндокринным синдромом» № 2248196 от 20.03. 05 г.; «Способ лечения больных с послеродовым нейроэндокринным синдромом» № 2304958 от 27.08.07 г. Получена приоритетная справка № 2007130926 от 13.08.07 г на изобретение «Способ коррекции нарушений репродуктивной функции у больных с послеродовым нейроэндокринным синдромом».
Разработаны новые медицинские технологии: «Комплексное лечение олигоменореи и вторичной аменореи у больных с нейрообменно-эндокринным синдромом (с использованием маломинерализованной гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевой воды)», регистрационное удостоверение № ФС-2006/119 от 06.06.2006г.; «Восстановительное лечение нарушенной репродуктивной функции женщин на курорте», регистрационное удостоверение № ФС 2008/235. от 07.11.2008г.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ
Материалы диссертации доложены на III международной научно-практической конференции «Вуз. Здоровье. Интеллект: социальные, педагогические и оздоровительные технологии» Кисловодск — Волгоград (2003);' на Международном конгрессе «Здравница - 2003» Кисловодск -Москва (2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» — Волгоград, (2004); на
ї ?
f Международном конгрессе «Мать и дитя» (2006); на Международном
конгрессе «Здравница - 2007», Уфа - Москва (2007); на Международном конгрессе «Здравница — 2008», Москва.
По теме диссертации имеется 38 публикаций из них - 8 статей,
-t опубликованных в журналах, рецензируемых ВАК РФ, 2 новые медицинские
технологии, 3 авторских свидетельства на изобретения, 1 заявка на
!
' изобретение, по которой получена приоритетная справка.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМБ1Е НА ЗАЩИТУ
У женщин репродуктивного возраста с послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом наблюдаются выраженные системные метаболические нарушения, характеризующиеся базальної гиперинсулинемией и постпрандиальной гипергликемией, дислипидемией, повышением уровня лептина, снижением уровня грелина, которые тесно коррелируют с массой тела,- нарушениями менструального цикла и репродуктивной функции женщин.
Санаторно-курортная реабилитация с применением разработанного лечебного комплекса на основе маломинерализованной минеральной воды при ее внутреннем и наружном применении (в виде ванн и гинекологических орошений) способствует выраженной редукции массы тела, улучшению гинекологического и психосоматического статуса, нормализации вегетативной реактивности, коррекции дислипидемических и дисгормональных нарушений при позитивном клиническом эффекте как после курса лечения, так и в отдаленном периоде.
3. Включение в комплексное лечение иглорефлексотерапии с
использованием аурикулярных и корпоральных точек потенцирует
благоприятное действие минеральной воды и позволяет осуществить
направленное корригирующее влияние на основные показатели
патологического процесса, определяемые у женщин, страдающих ПНЭС.
Более всего это способствует улучшению психо-эмоциональной сферы,
данных электрофизиологических исследований, менструальной и репродуктивной функций.
4. Полученные, экспериментальные данные свидетельствуют о наиболее
выраженном нормализующем влиянии на гормональный статус животных
с моделью метаболических нарушений сочетания внутреннего приема
минеральной воды и купания в ней: Применение такого
бальнеологического комплекса сопряжено с повышением
жизнеспособности потомства.
5. Системный анализ динамики клинико-биохимических,
электрофизиологических, гормональных исследований и
экспериментальных данных обосновывает научную концепцию и новую
методологию восстановительного лечения женщин с ПНЭС на санаторно-
курортном этапе с включением бальнео-, иглорефлексотерапии- и
позволяет использовать ее для разработки новых эффективных
медицинских технологий.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, методов обследования и лечения больных, клинико-инструментальной характеристики, материалов собственных исследований по данным непосредственных и отдаленных наблюдений); обсуждения результатов лечения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, указателя литературы. Работа изложена на 214 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 34 рисунками. Указатель литературы включает 421 источник, из них 213 отечественных и 208 зарубежных.
Современное представление о регуляции репродуктивной функции у женщин
В 19701 г. В:Н. Серовым ПНЭС был выделен в особую форму «послеродового ожирения», сходную по клинико-гормональным проявлениям с болезнью Иценко-Кушинга, протекающей в легкой форме. В дальнейшем было показано, что идентичные клинические и эндокринно-метаболические проявления развиваются как после родов и абортов, так и после нейроинфекций, стрессов, различных хирургических вмешательств не только в репродуктивном, но и в пубертатном возрасте у женщин, не имевших в анамнезе беременностей. Важная роль отводится определенному преморбидному фону, который характеризуется врожденной или приобретенной функциональной лабильностью гипоталамо-гипофизарной системы, на что указывает наличие у родственников различных эндокринных заболеваний, нарушений репродуктивной функции, а также большая частота перенесенных нейроинфекций, интоксикаций и других заболеваний. Эта патология была известна как І гипоталамический синдром, диэнцефальный синдром пубертатного периода. В зависимости от этиологических факторов и времени их воздействия на гипоталамо-гипофизарную систему выделяют пубертатную, прстпубертатную и постгестационную форму ПНЭС (Богданович В.Л., 1994; СёрЬв В.Н., Прйлепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др.,! 1995; АртымукН.В-, Ушакова F.A., ІІ997; Коколина В.Ф;, Артюкова О .В., Бижанова Д. А, 1997; Вейн A.M., Вознесенская T.F., 2000; Соловьева.А.Д., 2000; Прйлепская В Н., Гогаева Е.В:, 2002;: Кузнецова И.В., Ермакова E.B;,J2003;: Дедов ИіИ., Мельниченко FJA., Романцова Т.Н., 2004; Єеров ВЖ., КанК.К., 2004).
Патогенез обусловлен нарушением нейромеди аторной регуляции гипоталамической секреции рилизинговых гормонов к АКТЕ и гонадотропинам. Поскольку нейромедиаторы ответственны также за психоэмоциональные реакции, то нарушение функции ЦИС всегда клинически проявляется- так называемыми диэнцефальными (гипоталамическими) симптомами: нарушение сна, аппетита, жажда, головокружения лабильность-настроения , головные боли, гипёртензия и: др. В сложных механизмах патогенеза: участвуют гипоталамус,, гипофиз,/ надпочечники, яичники: и жировая1ткань,(Артымук;Н:В!, Ушакова F.А., 1997; Коколина В.Ф:, Артюкова» 0:В;, Бижанова Д.Ау 1997; ВейнA.M.V Вознесенская T.F., 2000;: Соловьева. А.Д., 2000; Прйлепская? ВІН., Гогаева Е.В., 2002; Кузнецова И;В:,. Ермакова Е.В;, 2003; Дедов Шт., Мельниченко F.А., Романцова Т.П., 2004).
Под влиянием различных факторов (стрессы, нейроинфекции, операции, травмы, роды, аборты и т.д.) происходит увеличение синтеза и выделения; 3-эндорфина и уменьшается образование: дофамина. Следствием является постоянно повышенная секреция AKTF и пролактина. По тем механизмам нарушается секреция ГнРГ, а, следовательно, и гонадотропная функция. В надпочечниках повышается образование всех гормонов коры: глюкокортикоидов (кортизол), минералокортикоидов (альдостерон) и половых гормонов. Гиперфункция; коры надпочечников характерна для болезни Иценко-Кушинга, кардинальным признаком которой является гиперплазия коры: надпочечников как: результат гиперфункции:1 клеток: аденогипофиза; секретирующих!АКТГ. Однако при ПНЭС гиперфункция коры надпочечников; не достигает такой-степени выраженности, и функциональные нарушения не переходят в морфологические — гиперплазию коры надпочечников (Комаров Е.К., 11992; Шилин Д.Е., 1996; Комаров Е.К., Свечникова Ф.А., 1997; Прилепская В.Н., 2003; Серов В.В., Кожин А.А., Прилепская В.Н , 1998; Серов В.К., Кан К.К., 2004).
Еще в 1970-х годах работами Серова В.Н. (1969,1975) было показано, что на фоне послеродового нейроэндокринного синдрома закономерно развивается синдром поликистозных яичников, проходящий определенные стадии - гипертекоза и текоматоза. У некоторых женщин может возникать не поликистоз, а текома яичников. На фоне развивающегося поликистоза яичников отмечаются изменения менструального цикла: вначале недостаточность второй фазы цикла, затем ановуляция и дисфункциональные маточные кровотечения, в конечном итоге - аменорея или олигоменорея и бесплодие. В начале развития эндокринного синдрома комплексной медикаментозной терапией эстроген-гестагенными препаратами, нейрометаболическими средствами, физиолечением, изменением образа жизни, можно добиться положительных результатов — снижения массы тела, восстановления менструальной и детородной функции, обратного развития изменений в яичниках.
Цепь изменений, следующая за инициацией нейроэндокринного синдрома, обозначалась» как функциональная фаза заболевания (Серов В.Н., 1978). В том случае, когда лечение в процессе функциональной фазы оказывается, неэффективным, развивается анатомическая фаза: в яичниках развивается поликистоз или гипертекоз (текоматоз), ановуляция становится стабильной, наблюдается аменорея, бесплодие, гиперплазия эндометрия, гиперплазия миометрия !и аденомиоз, гиперплазия молочных желез. В результате развивается ряд анатомических изменений и заболеваний — синдром поликистозных яичников, текоматоз или текома, гиперплазия эндометрия, аденоматозная гиперплазия эндометрия, аменорея, бесплодие. Может развиваться миома матки, мастопатия. Наряду с изменениями, происходящими в системе репродукции, прогрессирует ожирение, развивается инсулинорезистентность, диабет II типа, который в дальнейшем может превратиться в инсулинзависимую форму, так как длительная гиперфункция поджелудочной железы перейдет в гипофункцию с дефицитом выработки инсулина (Агеева В.В., 2001; Айламазян Э.К., Потин В.В., 1997; Григорян О.Р., Анциферов М.Б., 2000; Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2001; Андреева Е.А., Карпова О.О., Шмелева Т.А. и др., 2002). Изменяется минеральный, водно-электролитный, белковый обмен. - Появляются стрии (истончение кожи), гиперпигментация, кожа приобретает неравномерную консистенцию, местами становится тонкой, легкоранимой. В то же время развивается гипергидроз с подкожным отеком и утолщением кожного покрова. Отложение жира может приобретать неравномерный «фигурный» вид - поясное" ожирение («фартук») с относительно «худыми» конечностями (Бекмухаметова З.У., 1985; Сергеев П.В., Духанин А.С., 1988; Гинзбург М.М., Козупица Г.Є., 1996; Бернштейн Л.М., 1998; Анциферов М.Б., Григорян Ш.Р.,. Чернова Т.О., 2001; Светланов А.В., Яманова М.В., Филиппов О.С., 2001). Многообразная клиническая картина явилась основой для многочисленных диагнозов и терминологических предложений.
Экспериментальная часть работы
В нашей работе было запланировано проведение экспериментальной части. Целью эксперимента ставилось определение характера влияния маломинерализованной минеральной воды «Славяновская» на состояние животных с моделированным нарушением жирового метаболизма по данным колебаний веса, гормональным исследованиям и изменениям фертильной функции. Вариант моделирования метаболических нарушений в эксперименте был разработан ранее сотрудниками экспериментального отдела ФГУ «ПГНИИК Росздрава» под руководством профессора Н.Д.Полушиной, с участием профессора Ю.М. Гринзайда.
Исследования проводили на 40 здоровых крысах-самках линии Вистар массой тела 250-300 грамм, содержащихся на обшевиварийном режиме при обычной температуре и влажности воздуха в условиях естественной смены света и темноты.
Животным моделировался метаболический синдром в течение 3-х недель кормлением с высококалорийной диетой, введением интрагастрально (тирозола в дозе 10 мг/жив. в сут.) и самопоением водопроводной водой. Стандарт питания дневной порции составлял 40,4 кормовых единиц. Дополнительное питание для моделирования обменных нарушений включало дневную порцию - 133,4 кормовые единицы.
После успешного моделирования МС в клетку к самкам подсаживали самца, сроком на 2 недели. На такой же срок подсаживали самца и в клетку с интактными самками. Во все время пребывания самцов в клетке у самок в основной группе животных (25 самок) проводилась терапия минеральной водой в виде поения животных и купания в этой воде. Группа животных, получавшая минеральную воду, имела к ней свободный доступ и находилась на самопоении.
Содержание в сыворотке крови гормонов (инсулин, трийодтиронин, тироксин, тиреотропный гормон, эстрадиол) определяли радиоиммунным метолом с помощью тест-систем ("Immunoteh"; Чехия) на гамма-анализаторе Гамма-800", сопряженного с компьютером для обработки результатов измерения. Концентрацию гормонов кортизола, прогестерона, тестостерона, ЛГ, ФСГ и пролактина измеряли имму но ферментным методом с помощью тест-систем ЗАО «Алкор-био» (Є.-Петербург) на иммуноферментном анализаторе «Multiskan Plus» (Швеция).
При оформлении данной работы использованы литературные данные из отчета о НИР «Разработка научно обоснованных методов курортной терапии для лечения и профилактики метаболического синдрома и простатита». НИР выполнена сотрудниками отдела изучении механизмов действия физических факторов ФГУ «ПГНИИК Росздрава» под руководством профессора Н.Д.Полушиной - пионера в области питьевой терапии минеральными водами метаболического синдрома, светлой памяти которой и посвящается настоящее исследование.
Наблюдаемые нами больные получали 24-х дневный курс лечения в гинекологическом отделении Железноводской клиники ГНИИК. В сравнительном аспекте изучалась эффективность применения 2-х лечебных комплексов у больных, страдающих ПНЭС. Основными факторами курортного лечения были минеральные ванны, гинекологические орошения минеральной водой, внутренний прием минеральной воды (ВПМВ) и иглорефлексотерапия. Для бальнеотерапевтических процедур и ВПМВ использовались; углекислые гидрокарбонатно-сульфатные натриево-кальциевые минеральные воды Славяновского источника г.Железноводска с минерализацией 3,0 - 3,7 г/л и содержанием углекислоты 0,7 — 1,3 г/л.
Базовыми; факторами для изучаемых лечебных! комплексов были тренирующий режим, дробное питание без изменения суточного калоража, а также: терренкур (ежедневно 8-10 км с углом наклона до 10). 124 женщины наблюдалисьв-отдаленном периоде через 12 месяцев, при поступлении в клинику повторно, остальные:- анкетным способом: ; лечебный комплекс, : Пациентки были распределены в две л уппы. ВФ группе (112 пациенток) был применен первый І он включал минеральные ванны, гинекологические орошения минеральной водой- «Єлавяновская» температурой 37-38Є, продолжительностью;; 15 минут, на курс 10 процедур и внутренний прием; этой! же минеральнойводыЗ разав день за 40-60 мин. до еды: из расчета 3 5 мл на 1 кг массы тела.
Во- II группе был применен второй лечебный комплекс (100 пациенток),, он: состоял из- комбинированного применения вышеуказанных бальнеопроцедур, ; внутреннего приема ; минеральной воды и иглорефлексотерапии (ИРТ), проводимой по: методике А.Ф.Жаркина и Н;А1Жаркина (1988г.)для коррекции ожирения и нарушений менструального цикла. Между группами наблюдения проводился сравнительный анализ клинического состояния и данных объективного исследования.
Бальнеотерапия и внутренний приема минеральной воды и иглорефлексотерапия на состояние больных с послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом
Возраст наблюдаемых в первой группе женщин составил в среднем 29,9±0,9 лет. Давность заболевания от 1 до 3 лет отмечалась у 26 (26%) женщин, от 4 до 5 лет - у 35(35 %), от 6 до 10 лет - у 30 (30%) и более 10 лет - у 9 (9%).
Начало менструации (menarche) у большинства пациенток (89 чел.) варьировало от 12 до 14 лет и составляло в среднем 13,8±1,84 лет. У 2 пациенток menarche появились в сроке с 10 до 12 лет, у 9 женщин - после 14 лет. У 77 больных (77%) цикл стабилизировался сразу, у 23 больных (23%) - в течение первого года. Неустойчивый менструальный цикл до беременности отмечали 8 человек (8%). У большинства женщин с менархе менструации протекали безболезненно, умеренные боли в 1-й день цикла отмечали 22 человек (22%), резко болезненные менструации до начала половой жизни отмечали 3 женщины (3%). С началом половой жизни у 16 больных менструации стали менее болезненными (16%), у остальных 8 (8%) альгоменорея исчезла после родов.
Бесплодие в анамнезе до перенесенной беременности было у 5 боль ных (5%), причем у 1 (1%) - первичное, а у 4 (4%)- вторичное. Аборты, производились 17 больным (17%), у 14 больной (14%) было от 1 до 3 абортов, у 3 пациенток (3%) в анамнезе от 4 до 8 абортов. Выраженные осложнения после медицинских абортов наблюдались: в виде маточного кровотечения — у 5 женщин (5%), острых воспалительных процессов - у 5 человек (5%). :
В анамнезе наблюдаемых больных имелись указания на частые ОРВИ и перенесенные детские инфекции, сопутствующие соматические заболевания. У 56 женщин (56%) были хронические воспалительные заболевания гениталий, оперативные вмешательства на гинекологических органах у 7 больных (7%). Черепно-мозговые травмы были в анамнезе у 2 человек (2%), аллергические заболевания - у 11 пациенток (11%); заболевания желудочно-кишечного тракта у 24 (24%), мочевыделительной системы - у 18 (18%), заболевания ЛОР-органов - у 18 человек (18%). Отягощенная наследственность была у 16 пациенток, (16%), при этом родственницы наблюдаемых женщин страдали нейроэндокринными заболеваниями в 38% случаев (38 больные), доброкачественными опухолевидными процессами - в 9% (9 пациенток), гинекологическими заболеваниями - в 94% случаев (94 женщин), нарушениями репродуктивной функции - в - 26% (26 больных). Семейный анамнез был отягощен ожирением - у 55 больной (55%), сахарным диабетом 2 типа - у 41 женщины (41%), злокачественными опухолями у ближайших родственников -у 14 женщин (14%). Таким образом, нами определена конституционально -наследственная зависимость развития данного синдрома у женщин во второй группе наблюдения.
Основными жалобами женщин были: нарушения менструальной функции и бесплодие. Гипоменструальный синдром зарегистрирован у 77 человек (77%), вторичная аменорея - у 8 (8%), у 9 (9%) цикл был регулярным с ановуляцией, а у 6 (6%) - регулярный цикл с нарушением лютеиновой фазы, на фоне резкой прибавки массы тела после перенесенной беременности или стресса. Жалобы на отсутствие беременности в течение 1 года и более без использования контрацептивных средств предъявляли 56 женщин (56%). Головные боли 1-2 раза в неделю беспокоили 43,9% больных. Характерными для всех наблюдаемых женщин были жалобы на головокружение, нарушения сна, ухудшение работоспособности, нарушение памяти, полидипсию, полиурию. У 36 лиц (36%) наблюдалась галакторея.
Вегетососудистые нарушения наблюдались у всех женщин в той или иной степени. Артериальная гипертензия I - II степени наблюдалась у трети больных. Учащение пульса и дыхания в покое, периодически возникающие колющие боли в области сердца отмечались у 20 больных (20%).
Гипотензия, вагоинсулярные кризы по типу обморочных состояний в душных помещениях, аллергические проявления, брадикардия, брадипноэ (урежение дыхания) в покое отмечались иногда у 10 пациенток (10%). Симпатико-адреналовые кризы периодически возникали у 21 женщины (21%). У 22 пациенток (22%) наблюдалась повышенная раздражительность. Ощущения страха, тревоги были у 22 больных (22%), а депрессии - у 12 пациенток (12%). У 24 женщин (24%) определялся стойкий красный дермографизм. У 11 женщин (11%) периодически наблюдались проявления «сосудистого ожерелья».
Вегетативная реактивность определялась нами при использовании пробы Даниньи-Ашнера. Нормальная вегетативная реактивность определялась у 14 больных (14%), повышенная - у 26 (26%), пониженная - у 48 пациенток (48%), а извращенная - у 12 женщин (12%). При анализе вегетативной реактивности у наблюдаемых больных определялись такие же особенности вегетатики, как и у женщин первой группы. При длительном течении заболевания (более 6 лет) в первой группе больных в основном наблюдалась пониженная вегетативная реактивность. При более коротком периоде существования патологического процесса с большей частотой встречались нормальная или повышенная вегетативная реактивность.
Отдаленные результаты проведенного лечения
В отдаленном периоде наблюдались при повторном лечении 52 пациентки из первой группы и 48 - из второй группы. Состояние остальных больных оценивалось анкетным методом. В обеих группах состояние по данным клинической симптоматики оставалось в течение 12 месяцев наблюдения достаточно стабильным.
Наблюдалась стабилизация состояния вегетативной реактивности определяемой нами по пробе Даниньи-Ашнера. Более выраженные эти положительные тенденции были в группе пациенток, получавших бальнеотерапию, внутренний прием минеральной воды и иглореф лексотерапию. Ашнера в отдаленном периоде (количество больных, в % от общего числа в группах)
В отдаленном периоде масса тела у 57,7% всех женщин приблизилась к исходной (до лечения), с незначительными различиями по группам. ИМТ у наблюдаемых женщин I группы в отдаленном периоде составил 32,1 ±0,43 кг/м2, а во II группе - 31,6±0,48 кг/м2 (р 0,05).
При бимануальном исследовании в большей мере сохранился положительный эффект от проведенного лечения у второй группы пациенток. Но, поскольку данные показатели не являются для ПНЭС патогномоничными, их влияние не было определено нами как существенный аспект лечения.
Для оценки морфофункционального состояния органов малого таза всем пациенткам в отдаленном периоде было проведено ультразвуковое исследование внутренних гениталий. Результаты сонографического исследования органов малого таза прямо коррелировали с данными гинекологического осмотра. По данным УЗИ более выраженные положительные сдвиги определялись у женщин, получавших бальнеотерапию, внутренний прием минеральной воды и иглорефлексотерапию. Уменьшение количества атретичных фолликулов и признаков вторичных поликистозных изменений яичников в обеих группах сохранялось и в отдаленном периоде. При фолликулометрии и доплерометрии с цветным картированием изображения у 32,14% больных I группы и 44% - II определялся преовуляторный фолликул или изображение желтого тела.
Данные тестов функциональной диагностики в отдаленном периоде продемонстрировали преимущество II лечебного комплекса над I (чаще встречались подъем базальной температуры, смещение ИС влево). КПИ на фоне проводимой терапии повышался у тех женщин, которые имели менструальноподобные кровянистые выделения. Заметного увеличения пикноза в поверхностных клетках у женщин в обеих группах наблюдения не было, что подтверждалось исследованиями секреции половых гормонов. Так, уровень прогестерона после лечения превысил исходный в 3,2 раза и составил 29,66 ±5,17 нмоль/л. Соотношение ЛГ/ФСГ приближалось к норме и после лечения составило у больных первой 2,2±0,14 и 2,0±0,1 у женщин во второй группах. При оценке гормонального статуса в отдаленном периоде, как и после курсовой терапии, отмечалась тенденция к некоторому повышению ФСГ, пролактин был достоверно снижен. Тенденция к нормализации соотношения ЛГ/ФСГ сохранялась и в отдаленном периоде. Уровень тестостерона оставался в пределах нормальных значений, а прогестерон - сохранялся достоверно повышенным у 38% женщин. Сохранялась тенденция к нормализации содержания эстрадиола.
Динамика гормональной секреции в отдаленном периоде в сравнении с непосредственными результатами курсовой терапии (в процентах изменений показателей) 155
Уровень инсулина оставался сниженным от исходного, однако его уменьшение было недостоверным. Сохранялось некоторое понижение секреции кортизола. Все изменения концентраций гормонов были более выраженными при включении в комплекс ИРТ. По данным, указанным на рис. 5.2.6. четко видно, что в отдаленном периоде более статичными оказались показатели гормональной секреции у больных второй группы.
