Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 14
I. 1. Боль. Механизмы боли 14
I. 2. Вертеброгенная концепция миофасциальной боли 17
I. 3. Невертеброгенные концепции миофасциальной боли 19
1.4. Анализ механизмов возникновения триггерных точек 22
I. 5. Влияние травм на развитие дегенеративно-дистрофических
заболеваний суставов нижних конечностей и миофасциальной боли 24
ГЛАВА II. Обоснование методов лечения МФБС при посттравматических деформирующих артрозах коленных суставов 28
II. 1. Современные представления о нейрофизиологических механизмах мануальной терапии 28
II. 2. Современные представления о нейрофизиологических механизмах цитомединов 32
II. 3. Рецепты лечения деформирующих артрозов коленных суставов по данным литературы 36
ГЛАВА III. Клинико-функциональная характеристика больных 39
III. 1. Клиническое нейро-ортопедическое исследование 44
III. 2. Лабораторные исследования 62
III. 3. Инструментальные исследования 64
ГЛАВА IV. Комплексное лечение МФБС при посттравматических деформирующих артрозах коленных суставов 72
ГЛАВА V. Результаты комплексной мануальной терапии 80
V. 1. Динамика болевого синдрома 80
V. 2. Динамика статического стереотипа 84
V. 3. Динамика показателей опороспособности 84
V. 4. Динамика показателей мануального мышечного тестирования 86
V. 5. Динамика реовазографических показателей 89
V. 6. Динамика биохимических показателей 91
V. 7. Динамика тепловизионного обследования 95
V. 8. Динамика электромиографического исследования 95
Заключение 97
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список работ, опубликованных по теме диссертации 108
Список литературы 1
- Вертеброгенная концепция миофасциальной боли
- Современные представления о нейрофизиологических механизмах цитомединов
- Лабораторные исследования
- Динамика реовазографических показателей
Вертеброгенная концепция миофасциальной боли
Наряду с вертеброгенными концепциями болевых мышечных синдромов были разработаны представления о миоадаптивных механизмах формирования болевых синдромов в статически и динамически перегруженных мышцах, не связанных с поражением ПДС, а возникающих в результате патологических изменений позы тела при компрессии одного из поясничных корешков [20, 22]. Приспосабливаясь к деятельности в новых условиях, организм мобилизует смежные позвоночные двигательные сегменты, что способствует возникновению перегрузки в суставах, мышцах, сосудах и внутренних органах. Изменения в мышцах, подвергаемых перегрузкам при поражении в одном каком-либо звене опорно-двигательной системы, чешскими авторами были названы патологическими двигательными стереотипами [159, 160, 161]. Разработаны критерии неоптимальной статики в виде «остановленного падения» тела пациента при смещении общего центра тяжести [16, 17, 54].
Концепция миофасциальных болевых синдромов невертеброгенного генеза была создана D. Travell и Simons в 1989 г. при выявлении так называемых триггерных точек (ТТ) и триггерных зон (ТЗ), которые представляют собой гиперраздражимую область с уплотненным тяжем в скелетной мышце и локализуются в мышечной ткани или в фасции [179]. При раздражении эта точка болезненна, отражает в определенные участки тела боль, а также сосудистые, секреторные, пиломоторные и другие вегетативные проявления. Отличительной особенностью миофасциальной ТТ является то, что отраженная боль носит несегментный характер, она не распределяется в соответствии с неврологическими зонами дерматома [149], миотома, склеротома [164] или зонами болевой ирритации от висцеральных органов. У каждой мышцы есть свой характерный триггер с типичным для нее «паттерном» боли [25, 163].
История изучения болезненных уплотнений в мышцах охватывает более чем столетний период [61]. В 1884 г. они были описаны Frioriep как «мышечная мозоль», затем в 1904 году Gowers ввел термин «фиброзит». Наиболее мелкие уплотнения размером с крупинки песка и просяные зерна были названы точками Корнелиуса (Cornelius А., 1909), более крупные, величиной с горох -точками Мюллера (Muller А., 1912). Шаде (Shade Н., 1921) и Ланге (Lange М., 1931) выявили крупные уплотнения в тканях удлиненной формы и тестообразной консистенции до размеров с воробьиное яйцо [150, 152, 167, 172, 178]. В разные периоды изучения мышечных уплотнений многими авторами были предложены разные термины для их обозначения: узелковый фибромиозит, ревматический миозит, индурация, сдавленная точка, миогелез, мышечные уплотнения, интерстициальный миофиброзит, ишалгия, локальные мышечные гипертонусы - всего до 90 терминов [179].
Термины «миофасциальная зона, миофасциальная боль», «триггерная точка», предложенные Travell D. (1952, 1954), нашли широкое применение в медицинской литературе. Решением Конгресса по мышечно-скелетной медицине в Лос-Анджелесе (1989) термином «миофасциальный триггерный пункт» обозначают в настоящее время все вышеперечисленные образования. Триггерные точки бывают активными: боль возникает в мышечно-фасциальной ткани и отражается в характерные для данной мышцы области в покое или при движении, препятствует полному растяжению мышцы, ослабляет мышечную силу, дает судорожный ответ мышечных волокон на раздражение [119]. Латентные триггерные точки проявляются локальной болезненностью только при пальпации, они могут быть причиной мышечной дисфункции, ограничения движений, мышечной гипотонии, дисфункции сустава, что в свою очередь ведет к нарушению тканевой микроциркуляции, гипоксии. Эти точки появляются на ранних стадиях патологических процессов и остаются в мышцах при стихании этих процессов. По данным И. П. Витовского (1994), активные и латентные точки при исследовании выявляются как в укороченных мышцах, так и в расслабленных, причем в расслабленных мышцах триггерных точек больше, чем в укороченных (80% и 20%).
Многие исследователи уделяют внимание триггерным феноменам фасциально-связочного происхождения [74]. Тесные контакты фасциальных листков и скелетных мышц приводят к тому, что любые физико-химические, биохимические, нейротрофические изменения в мышцах вызывают ответные реакции со стороны фасции. Предполагается, что в 80-85% случаев локализация триггерных пунктов совпадает с местом прохождения нерва через фасцию. Болевой синдром в триггерном участке при этом формируется за счет растяжения фасции и других фиброзных элементов, содержащих свободные рецепторы [75, 124].
Триггерные зоны были также описаны в коже и подкожной клетчатке при исследовании кожной складки по Киблеру вокруг суставов у пациентов с плечелопаточным периартрозом. Сделано предположение, что застойные явления в области надплечий (сдавливание тканей ремнями тяжелых сумок, рюкзаков и т.д.) в результате замедления лимфотока приводят к образованию полугеля или геля и нарушению окислительных процессов в покровных тканях. Было отмечено, что воздействие на внутрикожные триггерные зоны вызывало характерную иррадиацию по ходу дерматомера, а общие вегетативные проявления носили более выраженный характер, чем при раздражении внутримышечного триггера [96].
Современные представления о нейрофизиологических механизмах цитомединов
У всех пациентов в основной и контрольной группах были выявлены статико-динамические нарушения, которые имели особенности в зависимости от степени деформации коленного сустава, длины нижних конечностей и тонусно-силового баланса мышц тазового региона.
При сохранении длины нижних конечностей выявлено смещение центра тяжести и деформация контуров тела в сагиттальной плоскости - вентральное у 10 (3) пациентов и дорзальное - у 8 (2) пациентов с I стадией ПДАКС в основной и контрольной группах (в скобках).
При асимметрии нижних конечностей отмечено смещение центра тяжести и деформация контуров тела во фронтальной плоскости: вентро-медиальное - у 28 (6) пациентов и дорзо-латеральное - у 14 (4) пациентов со II стадией ПДАКС в основной и контрольной группах.
При кинестезическом исследовании мест прикрепления постуральных мышц туловища к позвоночнику, поперечным костным структурам (основанию черепа, лопаточным остям, ключицам, к реберным дугам, тазовому кольцу), а также к плечевым и тазобедренным суставам были выявлены отечные, гипомобильные, болезненные кожно-подкожные складки с внутрикожными ТТ - "дополнительные патологические фиксации мышц" к кожным покровам", формирующие деформации в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях.
Мануальное мышечное тестирование выявило: - у пациентов с вентральным смещением центра тяжести повышение тонуса четырехглавой мышцы бедра, подвздошно-поясничной мышцы и приводящих мышц бедра, мышечную слабость - ягодичной, подколенной и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра на пораженной стороне, флексионный таз; - у пациентов с дорзальным смещением центра тяжести повышение тонуса фушевидных, подколенных, двуглавых мышц бедра и мышечную слабость четырехглавой мышцы бедра, подвздошно-поясничной и приводящих мышц бедра, экстензионный таз; - у пациентов с вентро-медиальным смещением центра тяжести одностороннее повышение тонуса подвздошно-поясничной, четырехглавой, приводящих мышц на стороне пораженного сустава, расслабление вышеперечисленных мышц на стороне «относительно» здоровой конечности, формирование скрученного таза и сколиотической деформации позвоночника; - у пациентов с дорзо-латеральным смещением центра тяжести одностороннее повышение тонуса фушевидной, напрягающей широкую фасцию бедра, подколенной, двуглавой мышц, расслабление вышеперечисленных мышц с противоположной стороны и подвздошно-поясничной мышцы на стороне поражения. При перестройке осевого скелета формировался косой таз и сколиотическая деформация позвоночника.
Таким образом, у пациентов с патологией ОДС офомную значимость приобретают визуально-пальпаторные методы обследования. Заключение по клиническому нейро-ортопедическому исследованию При оценке двигательных актов с позиций продольных мышечных цепочек - синергии с общими местами прикрепления мышц на туловище и конечностях, связанных непрерывным глубоким фасциальным листком [30], выявленные неспецифические миоадаптивные рефлекторно-мышечные синдромы с позиций биомеханики можно охарактеризовать как синдромы "незавершенных движений": патологические фиксации между фасциальными листками не позволяют спазмированным (укороченным) и растянутым мышцам вернуться в исходное состояние (рис. 10).
Синдромы «незавершенных движений» Синдромы "незавершенных движений" формируются при смещении центра тяжести в результате адгезивных процессов между фасциальными листками, которые возникают в проекции мест прикрепления мышечных сухожилий к костным структурам и практически совпадают с проекций точек акупунктуры на кожных покровах. При мышечных спазмах и перераспределении жидкостей, патологические фиксации между фасциальными листками удерживают мышцы в укороченном или растянутом состоянии (мышцы становятся как бы "прификсированными" к покровным тканям, т. е. получают дополнительные места прикрепления), что приводит к перестройке всего осевого скелета.
Причиной деформации контуров тела служит тонусно-силовой дисбаланс мышц тазового региона. Таз - горизонтальная структура, наиболее близко расположенная к плоскости опоры, здесь располагается центр тяжести, а "ключевой" мышцей этого региона является подвздошно-поясничная мышца. Эта мышца соединяет 3 отдела позвоночника: грудной, поясничный и крестцовый, т.к. крепится к телам XII грудного, поясничных позвонков и внутреннему вертелу бедренной кости; соединяет дорзальную и вентральную поверхность тела; туловище и нижние конечности; а также принимает участие во всех движениях туловища и позвоночника (сгибании, разгибании, боковом наклоне, поворотах), осуществляет флексию бедра при ходьбе [94, 99]. Поэтому особенностью синдромов "незавершенных движений" является разнонаправленное взаиморасположение нижне-грудного, поясничного и тазового регионов (объединенных подвздошно-поясничной мышцей) относительно шейно-грудного региона.
Синдромы «незавершенных движений» По нашему мнению: - синдром "незавершенного сгибания" развивается при двустороннем укорочении подвздошно-поясничных мышц и вентральном смещении центра тяжести; - синдром "незавершенного разгибания" развивается при двустороннем расслаблении подвздошно-поясничных мышц и дорзальном смещении центра тяжести; - синдром "незавершенного бокового наклона" - «С»-образный сколиоз развивается при одностороннем расслаблении подвздошно-поясничной мышцы на стороне укороченной конечности и дорзо-латеральном смещении центра тяжести; - синдром "незавершенного поворота" - «8»-образный сколиоз -развивается при одностороннем укорочении подвздошно-поясничной мышцы на стороне укороченной конечности и вентро-медиальном смещении центра тяжести. При всех перечисленных НРМС были выявлены патологические кожно-фасциальные фиксации в проекции поперечных костных структур, которые указывали на дисбаланс в продольных мышечных синергиях (дисбаланс "верх-низ"), а также в проекции тазобедренных и плечевых суставов (дисбаланс "центр-периферия"). При исследовании позвоночника, паравертебральных линий, средних аксиллярных линий (соответствующих проекции соединительнотканных перегородок) и передней срединной линии были выявлены следующие различия: 1) при синдроме "незавершенного сгибания" вектор укорочения фасциальных листков на вентральной поверхности направлен к симфизу, малым вертелам бедренных костей, паховым связкам. Патологические фасциально-мышечные фиксации выявлены по передней срединной линии от мечевидного отростка до симфиза; на дорзальной поверхности - в проекции позвоночника от основания черепа до нижне-грудного отдела (дисбаланс "перед - спина"). 2) при синдроме "незавершенного разгибания" вектор укорочения фасциальных листков на вентральной поверхности направлен к середине грудины. Патологические фасциально-мышечные фиксации выявлены в проекции грудины, в парастернальных зонах, по линии от мечевидного отростка до пупка, на дорзальнои поверхности - в проекции позвоночника от нижне-грудного отдела до пояснично-крестцового перехода (дисбаланс "перед спина"). 3) при синдроме "незавершенного бокового наклона" - «С» - образном сколиозе - вектор укорочения на вентральной поверхности направлен к боковой соединительнотканной перегородке на гомолатеральнои стороне (на стороне «короткой» ноги) и к линии от яремной вырезки до пупка. Патологические фасциально-мышечные фиксации выявлены от аксиллярной впадины до гребня подвздошной кости и на гетеролатеральной стороне - от основания черепа по средней линии шеи и надплечья (дисбаланс правое-левое и перед-спина).
Лабораторные исследования
Кожно-фасциальное воздействие осуществлялось в проекции мест прикрепления мышечных сухожилий к костным структурам в пределах продольных мышечных синергии, потому что для выполнения статических и биодинамических задач решающее значение имеет расположение и направление не мышечного брюшка, а мышечного сухожилия [11]. В восточной медицине продольные мышечные цепочки называют сухожильно-мышечными меридианами [30], что указывает на большую роль сухожильно-связочно-фасциальных структур в построении формы тела и организации движений. При устранении патологических фиксаций между фасциальными листками нормализуются процессы интерстициального транспорта, ионообмена, метаболизма.
I. Восстановление тонусно-силового баланса мышц правой и левой половин туловища проводилось следующим образом: кожно-подкожную складку формировали в вертикальном направлении и перемещали ее по пяти вертикальным линиям - над проекцией позвоночника, по паравертебральным линиям от Сої до SH и по боковым линиям от аксиллярной впадины до гребней подвздошных костей, где располагаются боковые соединительнотканные перегородки, разделяющие вентральную и дорзальную группы мышц. Мобилизацию кожных складок проводили сверху вниз троекратно по всем пяти линиям.
II. Восстановление тонусно-силового баланса в пределах дорзальной разгибательной мышечной синергии. Кожно-фасциальная техника осуществлялась над поперечными костными структурами, к которым крепятся мышцы туловища с вертикальными и косыми волокнами. Кожно-подкожную складку, сформированную в горизонтальном направлении, перемещали от позвоночника в стороны по гребням подвздошных костей, по краю реберных дуг, остей лопаток и линии основания черепа (linea nuehae).
III. Восстановление тонусно-силового баланса мышц на вентральной поверхности туловища в пределах сгибательной синергии.
Воздействие осуществляли на проекции поперечных костных структур -места прикрепления мышечных сухожилий - реберные дуги, тазовое кольцо, перемещая кожно-подкожные складки, сформированные в горизонтальном направлении от срединной линии к боковым поверхностям туловища по всем вышеперечисленным линиям.
Мобилизация кожно-подкожных складок в проекции мест прикрепления мышц устраняла патологические фиксации, удерживающие мышцы в укороченном или растянутом состоянии, а сбалансированные мышечные тяги способствовали восстановлению равномерности гравитационного отягощения регионов позвоночника и снятию функциональных блоков.
IV. Восстановление вертикальной оси туловища и центра тяжести.
Воздействие кожно-фасциальной техникой осуществляли в проекции прикрепления мышечных сухожилий к тазобедренным (подвздошно-поясничные, мышцы таза и нижних конечностей) и плечевым суставам (большие грудные, широчайшие, трапециевидные и мышцы верхней конечности). Кожно-подкожную складку перемещали по окружности суставов, уделяя особое внимание паховым и аксиллярным областям, выполняя воздействие только на поверхностную фасцию, не затрагивая лимфоузлы.
Далее релаксацию укороченных фасциальных футляров мышц и восстановление тонуса мышц нижних конечностей осуществляли в зависимости от конкретного рефлекторно-мышечного синдрома.
1) При синдроме "незавершенного сгибания" (вентральное смещение туловища и центра тяжести) релаксировали подвзошно-поясничные мышцы и мышцы вентро-медиальной поверхности бедра и голени (разгибательной синергии, которая удерживает туловище от падения вперед).
Кожно-подкожную складку захватывали в проекции внутреннего вертела бедренной кости и проводили ее медленную тракцию по вентро-медиальной поверхности бедра, вокруг коленного сустава и голени.
2) При синдроме "незавершенного разгибания" - дорзальном смещении туловища и центра тяжести - кожно-фасциальное воздействие осуществляли в проекции внутреннего вертела бедренной кости для восстановления тонуса подвздошно-поясничных мышц перемещением складок по дорзо-латеральной поверхности бедра, вокруг колена, с переходом на дорзо-латеральную поверхность голени. Таким образом, кожно-фасциальное воздействие осуществляли на сгибательную синергию нижних конечностей, которая возвращает туловище к вертикальной оси и удерживает его от падения назад.
3) При синдромах "незавершенного поворота" и "незавершенного бокового наклона" - латеральном смещении центра тяжести и сколиотической деформации - основная перегрузка приходится на мышцы боковых поверхностей туловища и нижних конечностей, которые обеспечивают стабилизацию и удерживают от падения в сторону. Для восстановления мышечного баланса релаксировали подвздошно-поясничные мышцы на стороне "укороченной" нижней конечности. Для этого кожно-подкожную складку захватывали в проекции паховой области и перемещали ее по медиальной поверхности бедра, вокруг колена, с переходом на медиальную поверхность голени и стопы; по латеральной поверхности бедра, голени, перемещали складку от проекции наружного вертела бедренной кости - от места прикрепления грушевидной мышцы до наружной лодыжки. Затем кожно подкожные складки обрабатывали на медиальной и латеральной поверхностях другой конечности.
Динамика реовазографических показателей
В результате обследования 75 пациентов (основной и контрольной групп) с дистрофически-дегенеративными поражениями коленных суставов нами отмечено, что травматические повреждения конечностей протекают с болевым синдромом на фоне посттравматического снижения иммунитета. Анализ миофасциального болевого синдрома у пациентов с ПДАКС выявил следующие закономерности:
I. Основными факторами патогенеза болевых синдромов являются 1) эктракапсулярные факторы: нейромышечный (с нарушением нейромышечных и нейротрофических процессов); сосудистый и интерстициальный (при котором нарушаются процессы диффузии, фильтрации и осмоса); статико-динамический (при котором происходит нарушение гравитационного отягощение суставов конечностей, таза, позвоночника); 2) интракапсулярные: артрогенный (с появлением патоморфологического субстрата в самом суставе - остеофитов с фронтальной деформацией сустава, остеопороза), субхондральный.
II. В клинической картине у пациентов с МФБС при посттравматическом деформирующем артрозе коленных суставов болевой синдром является ведущим. Триггерные точки локализуются при этом не только в периартикулярных тканях вокруг пораженного сустава, но и в укороченных и расслабленных мышцах, которые удерживают туловище в вертикальном положении при смещении цента тяжести и стремятся вернуть его к вертикальной оси.
III. Статико-динамические нарушения выявляются у всех пациентов с деформирующим артрозом коленных суставов и носят строго закономерный характер: при сохранении длины нижних конечностей развиваются деформации контуров тела в сагиттальной плоскости; при асимметрии нижних конечностей - во фронтальной. При рассмотрении двигательных актов с позиций продольных мышечных цепочек - синергии, с общими местами прикрепления мышц на туловище и конечностях, связанных единым фасциальным листком, неспецифические миоадаптивные синдромы характеризуются нами как «синдромы незавершенных движений»: нижне-грудной и пояснично-крестцовый отделы позвоночника, объединенные подвздошно-поясничной мышцей, совершают разнонаправленные движения относительно шейно-грудного отдела, который компенсаторно отклоняется в противоположную сторону.
1) Синдром «незавершенного сгибания» развивается при двустороннем укорочении подвздошно-поясничных мышц и вентральном смещении центра тяжести. Неравномерная нагрузка в данном случае приходится на вентро-медиальную поверхность коленного сустава и стопы.
2) Синдром «незавершенного разгибания развивается при двустороннем расслаблении подвздошно-поясничных мышц и дорзальном смещении центра тяжести. Неравномерная нагрузка в данном случае приходится на дорзо-латеральную поверхность коленного сустава и стопы.
3) Синдром «незавершенного бокового наклона» - при одностороннем расслаблении - укорочении подвздошно-поясничных мышц и дорзо-латеральном смещении центра тяжести - С-образный сколиоз. В данном случае нарушается осевая нагрузка на суставы конечностей с разрастанием костной ткани (остнофитов) для увеличения площади опоры, как в коленном суставе, так и в стопе - варусная стопа.
4) Синдром «незавершенного поворота» развиваются при одностороннем расслаблении - укорочении подвздошно-поясничных мышц и вентро-медиальном смещении центра тяжести - S-образный сколиоз. Неравномерная осевая нагрузка на суставы конечностей также способствует компенсаторному разрастанию костной ткани для увеличения площади опоры и формированию вальгусной стопы. Таким образом, нами выявлены новые невертеброгенные механизмы формирования миофасциальных болей и вытекающие из данной концепции особенности проведения мануальной терапии.
По нашему мнению любой болевой синдром сопровождается мышечным спазмом, при котором часіь жидкости выходит из фасциального футляра на уровень покровных тканей, где депонируется и превращается в гель за счет гликозаминогликановых комплексов соединительной ткани. Повышение внутритканевого давления вызывает раздражение баро- и ноцицепторов, что приводит к нарушению необходимого скольжения между поверхностным и глубоким фасциальными листками: мышцы становятся как бы прификсированными к кожным покровам, т.е. приобретают дополнительные, "нетипичные" места прикрепления. Эти патологические фиксации возникают в проекции точек акупунктуры, где подкожный сосудисто-нервный пучок прободает поверхностную фасцию. В данном месте его окутывает волокнистая соединительная ткань, которая может впитывать воду и работает как анионно-катионно-обменный механизм: при этом в мышце создается гипотоническая обезвоженная зона, которую называют "триггерный пункт". Дополнительные кожно-фасциально-мышечные фиксации удерживают одни мышцы в укороченном (сгибатели туловища и аддукторы конечностей), а другие - в растянутом (разгибатели туловища и абдукторы конечностей) состоянии. Следовательно, миофасциальный болевой синдром необходимо рассматривать как сложный процесс в соединительнотканном остове, при котором недостаточное количество жидкости в синаптической щели нарушает нейромышечные контакты, а адгезивные процессы между фасциальными листками нарушают тонусно-силовой баланс мышц, что приводит к неравномерности гравитационного отягощения регионов позвоночника и сопровождается функциональными блоками в позвоночных двигательных сегментах.
