Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о нарушениях голоса (обзор литературы).. 13
1.1. Заболеваемость голосового аппарата 14
1.2. Этиология и патогенез дисфоний 15
1.2.1. Функциональные дисфоний. Гипотонусная дисфония и психогенная афония 16
1.2.2. Органические дисфоний. Периферические парезы (параличи) гортани 19
1.3. Клинические проявления и диагностика дисфоний 21
1.4. Современные представления о лечении голосовой патологии 25
1.4.1. Фонопедическая коррекция голосовых нарушений 26
1.4.2. Психотерапия дисфоний 27
1.4.3. Хирургические методы лечения параличей гортани 29
1.4.4. Физические методы лечения дисфоний 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 38
2.1.1. Причины нарушений голоса 40
2.1.2. Длительность нарушений голосовой функции 43
2.1.3. Сопутствующие заболевания у пациентов с дисфониями 44
2.2. Методы исследования 49
2.2.1. Метод оценки показателей субъективных проявлений дисфоний 49
2.2.2. Методы исследования строения гортани 49
2.2.3. Метод исследования электрофизиологических свойств нервно-мышечного аппарата гортани 53
2.2.4. Методы исследования голосовой функции 55
2.2АЛ. Акустический анализ (компьютерная оценка)
голоса 56
2.2.4.2. Определение времени максимальной фонации гласных (ВМФ) 57
2.2.5. Методы медицинской психодиагностики 57
2.3. Методы комплексного лечения дисфоний 58
2.3.1. Немедикаментозные методы коррекции 58
2.3.1.1. Фонопедия 58
2.3.1.2. Психотерапия 60
2.3.2. Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция 61
2.4. Критерии оценка эффективности лечения 62
2.5. Методы статистической обработки данных 63
Глава 3. Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция у пациентов с функциональными дисфониями 64
3.1. Динамика показателей субъективных проявлений дисфоний 64
3.2. Динамика показателей инструментальных методов исследования .. 64
3.2.1. Динамика коэффициента аккомодации 64
3.2.2. Динамика показателей видеоларингостробоскопии 65
3.2.3. Динамика показателей компьютерной оценки голоса 66
3.3. Динамика показателей психофизиологического состояния 67
3.4. Определение относительного вклада НМЭФС в формирование
лечебных эффектов у пациентов функциональной дисфонией 69
3.5. Эффективность лечения у пациентов с функциональными
дисфониями 70
Глава 4. Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция у пациентов с органическими дисфониями 72
4.1. Динамика показателей субъективных проявлений дисфоний 72
4.2. Динамика показателей инструментальных методов исследования... 72
4.2.1. Динамика коэффициента аккомодации 72
4.2.2. Динамика показателей видеоларингостробоскопии 73
4.2.3. Динамика показателей компьютерной оценки голоса 75
4.3. Динамика показателей психофизиологического состояния 76
4.4.Определение относительного вклада НМЭФС в формирование
леченых эффектов у пациентов с органической дисфонией 78
4.5. Эффективность лечения у пациентов с органической дисфонией— 79
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 81
Выводы 84
Практические рекомендации 86
Список литературы
- Функциональные дисфоний. Гипотонусная дисфония и психогенная афония
- Сопутствующие заболевания у пациентов с дисфониями
- Динамика показателей инструментальных методов исследования
- Динамика показателей компьютерной оценки голоса
Введение к работе
Актуальность исследования. Голос является одним из интегральных показателей здоровья человека, состояние которого обусловлено деятельностью различных систем организма (нервной, эндокринной, респираторной, гастроинтестинальной, слухового анализатора и т.д.). Нарушения голосовой функции ухудшают качество жизни человека, влияя на межличностные отношения, и создают трудности в работе, особенно у лиц голосо-речевых профессий. Поэтому эффективная реабилитация пациентов с дисфониями является актуальной задачей восстановительной медицины и оториноларингологии (Карпова О.Ю., 2001; Василенко Ю.С., 2002; Филатова Е.В. с соавт., 2007).
Нарушения голосовой функции, обозначаемые термином «дисфония», условно деляг на функциональные и органические. Некоторые исследователи относят функциональные дисфонии к миогенным парезам гортани, определяя их как парез голосовой, поперечной или других мышц. Однако в настоящее время к периферическим парезам гортани относят только те изменения, которые связаны с повреждением блуждающего нерва или его ветвей, иннервируюших гортань (Василенко Ю.С., 2002).
За последние 5 лет в структуре заболеваемости голосового аппарата нарастает удельный вес пациентов с функциональными дисфониями по гипотонусному типу и периферическими парезами (параличами) гортани (Аникеева З.И., 2008; Плешков И.В., 2009). Самой распространенной формой . функциональных нарушений голоса является дисфония по гипотонусному типу на долю, которой приходится более 60% (Максимов И.И., 1987; Осипенко Е.В., 2003). Парезы и параличи гортани в структуре заболеваемости голосового аппарата занимают второе место, составляя 29,9% (Герасимова С.С., 1970; Егоров А.А., 1974).
Общность патогенеза развития гипотонусной дисфонии и парезов (парапичей) гортани обусловлена нарушениями проводимости на различных уровнях рефлекторной дуги, которые сопровождаются трофическими изменениями в гортани (Крылов Б.С. с соавт., 1984; Габдуллин Н.Т. с соавт., 1992; Василенко Ю.С., 2002). Нарушение иннервации приводит к развитию ряда патологических процессов в гортани: дистрофическим изменениям внутренних мышц, тугоподвижности перстне-черпаловидного сустава с последующим анкилозом, атрофии голосовой мышцы, дисфункции вегетативной регуляции голосового аппарата и микроциркуляции (Василенко Ю.С. с соавт., 1992; Филатова Е.В. с соавт., 2007).
Основными клиническими проявлениями функциональных нарушений голоса являются дисфонический синдром и синдром психо-эмоциональных нарушений, а при периферических парезах (параличах) гортани клиническую картину заболевания дополняет синдром дыхательных нарушений (Физиотерапия: национальное руководство, 2009).
Реабилитация пациентов с дисфониями направлена на восстановление (улучшение) проводимости нервных волокон и предотвращение развития вторичных изменений в гортани. Следовательно, наиболее эффективными для лечения"
пациентов, исходя из сирщромно-патогенетического подхода к назначению лечебных физических факторов (Пономаренко Г.Н., 2002), будут методы мионейростимулирующего, вегетокорригирующего, сосудорасширяющего и психокорригирующего действия.
Для лечения больных с дисфониями традиционно используют диадинамотерапию, амплипульстерапию, лекарственный электрофорез прозерина, низкочастотную магнитотерапию и местную дарсонвализацию (Николаевская В.П. 1989; Пономаренко Г.Н. с соавт., 2003), а также эндоларингеальную электростимуляцию (Лебедева Н.Ф. с соавт., 1973) и эндоларингеальную флюктуоризацию (Романенко С.Г., 2000).
Обязательной составной частью лечения дисфоний является фонопедическая терапия - комплекс специальных фонационных упражнений, направленный на восстановление голосовой функции (Степанова Г.М. с соавт., 2004; Орлова О.С. с соавт., 2009).
В большинстве чрезкожных (экстраларингеальных) методик электростимуляции применяют импульсы синусоидальной формы, которые не избирательно воздействуют на поврежденный нервно-мышечный аппарат и менее эффективны, чем импульсы экспоненциальной или треугольной формы с медленно нарастающим передним фронтом (Гуляев В.Ю. с соавт., 2002). Указанные особенности инициируют поиск высокоэффективных физических методов лечения, среди которых наибольший интерес представляет нейромышечная электрофонопедическая стимуляция (НМЭФС).
В основе этого метода лежит сочетанное воздействие на нервно-мышечный аппарат гортани фонопедических упражнений и треугольных импульсов с медленно нарастающим передним фронтом, которые избирательно стимулируют пораженные внутренние мышцы гортани, не обладающие свойством аккомодации. Данный метод реализует возможность одновременной периферической (за счет импульсного тока) и центральной (с помощью фонационного упражнения) стимуляции нервно-мышечного аппарата гортани.
Цель работы. Научно обосновать лечебные эффекты нейромышечной электрофонопедической стимуляции у пациентов с патологией голосового аппарата (гипотонусной дисфонией и периферическими парезами или параличами гортани).
Задачи исследования
Исследовать влияние НМЭФС на динамику субъективных проявлений нарушений голосовой функции у пациентов с функциональными и органическими дисфониями.
Изучить динамику электрофизиологических и видеоэндоларингостробоскопических показателей у пациентов с функциональными и органическим заболеваниями гортани под действием НМЭФС.
Определить изменения акустических параметров голоса у пациентов с дисфониями иод действием НМЭФС.
Оценить влияние НМЭФС на психофизический статус пациентов с дисфониями.
5. Провести сравнительный анализ эффективности НМЭФС и определить ее относительный вклад в формирование лечебных эффектов у пациентов с функциональными и органическими дисфониями.
Научная новизна. Научно обоснованы сосудорасширяющий, мио-нейростимулирующий и голосостабилизирующий лечебные эффекты НМЭФС, нивелирующие различные звенья патогенеза заболеваний голосового аппарата.
Показано, что НМЭФС улучшает тонус внутренних мышц гортани, восстанавливает показатели вибраторного цикла и акустические характеристики голоса.
Выявлено, что включение НМЭФС в комплексное лечение пациентов с дисфониями увеличивает эффектавность лечения больных с функциональными дисфониями на 8%, а пациентов с органическими дисфониями - на 14%, за счет более выраженного нейростимулирующего и голосостабилизирующего эффектов.
Практическая значимость. Выявленные клинические особенности коэффициента аккомодации у пациентов с функциональными и органическими дисфониями позволяют дифференцировать их с различными артефактами, возникающими во время проведения электродиагностики мышц гортани.
Разработанные критерии оценки лечебных эффектов
(видеоэндостробоскопические, акустические, психофизические,
электрофизиологические) могут быть успешно использованы для определения показаний к проведению и оценки результатов применения НМЭФС.
Включение нейромышечной электрофонопедической стимуляции в комплексное лечение пациентов с гипотонусной дисфонией и периферическими парезами (параличами) гортани значительно улучшает результаты лечения.
Личное участие автора в получении результатов. Автор разработал формализованную карту обследования пациента, организовал и участвовал в проведении клинических и инструментальных методов обследования (видиоларингостробоскопии, определении коэффициента аккомодации и т.д.), а также осуществил изучение и оценку психофизического статуса больных до и после лечения. Все процедуры нейромышечной электрофонопедической стимуляции, формирование базы данных, анализ медицинской документации, статистическую обработку и обобщение полученных результатов выполнил лично автор.
Основные положения, выносимые на зашиту
Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция обладает сосудорасширяющим, мионейростимулирующим и голосостабилизирующим лечебными эффектами у пациентов с функциональной дисфонией по г ипотонусно.му типу и периферическими парезами и параличами гортани.
Низкочастотная электротерапия в сочетании с фонопедическими упражнениями вызывает регресс основных клинических признаков функциональных и органических дисфоний, что подтверждается улучшением мышечного тонуса голосовых складок, изменением показателей вибраторного цикла, параметров компьютерного анализа голоса, а у пациентов с периферическими парезами и параличами - повышением коэффициента аккомодации.
3. Эффективность комплексного лечения с включением НМЭФС пациентов с функциональными дисфониями составляет 76%, а пациентов с органическими дисфониями - 89%. Относительный вклад нейромышечной электрофонопедической стимуляции в формирование лечебных эффектов у пациентов с функциональной дисфонией составляет 23%, а у пациентов с органическими дисфониями - 25%.
Реализация и внедрение полученных результатов работы. Полученные результаты и метод НМЭФС внедрены в учебную, научную и лечебную работу кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) ВМедА, кафедры высоких технологий в оториноларингологии и логопатологии СПбМАПО, отдела патофизиологии голоса и речи ФГУ «СПб НИИ ЛОР Росмедтехнологий».
Апробация и публикация материалов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены на VI Всероссийском съезде физиотерапевтов с международным участием (Санкт-Петербург, 2006), Международных конгрессах «Здравница - 2007» (Уфа, 2007), «Здравница -2008» (Москва, 2008), 54-ой научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2007), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Патология уха и верхних дыхательных путей» (Ташкент - Бухара, 2007), Международном научном конгрессе «Современные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2007)г научно-практической конференции, посвященной 290-летию 35-ого военно-морского госпиталя им. Н.А. Семашко (Санкт-Петербург, 2007), Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «100 лет российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008), научной конференции «Актуальные вопросы логопатологии» (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009), Международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительного лечения» (Санкт-Петербург, 2009).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 публикация в рецензируемом ВАК РФ журнале.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 119 страницах и состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 11 таблицами и 19 рисунками. Список литературы включает 231 источник, из которых 172 работы отечественных и 59 иностранных авторов.
Функциональные дисфоний. Гипотонусная дисфония и психогенная афония
Голос — это совокупность разнообразных по своим характеристикам звуков, возникающих в результате скоординированной работы голосового аппарата. Голосовой аппарат состоит из четырех отделов: резонаторного (полость носа, придаточные- пазухи, глотка), генератора звука (гортань), энергетического (трахея, бронхи, легкие, диафрагма), артикуляционного (губы, зубы, язык) [33, 92, 94, 145,157].
В научной литературе преобладает методологический подход к проблеме фонации, основанный на теории системной организации функции [107, 203, 206]. В соответствии с этими представлениями для формирования единой голосо-речевой функциональной системы требуется согласованное взаимодействие различных систем организма [18, 94, 112].
Голос у человека появляется с момента рождения, как защитный безусловный врожденный рефлекс. В дальнейшем именно на базе этого рефлекса при образовании истинных условно-рефлекторных реакций развивается разговорный и певческий голос, потому что голосовая функция требует тонкой и дифференцированной работы всех составных частей гортани [33,43,61, 150].
Известно, что голосовая функция зависит от половых, возрастных особенностей человека, а также индивидуального строения гортани в частности и всего голосового аппарата в целом [61, 86, 145, 193].
Процесс голосообразования — сложный рефлекторный акт, подчиненный регулирующему влиянию центральной нервной системы. Состояние слухового анализатора, эндокринной, гастроинтестинальной, респираторной, сердечно-сосудистой, а так же вегетативной нервной систем отражаются на состоянии голосовой функции. Следовательно, патологический процесс, возникший в самом голосовом аппарате или вне его, приводит к нарушению механизмов голосообразования. Частичное нарушение голоса называется дисфонией, полная потеря звучного голоса -афонией. Наиболее выраженные изменения голоса возникают при непосредственном поражении гортани [145].
Факторы, приводящие к нарушению голоса, можно условно разделить на биологические, бытовые и психологические [110]. По другой классификации они могут быть определены как физиологические, медицинские и психологические [199].
В 1978 году Союз европейских фониаторов разработал методические рекомендации, в которых различные профессии разделены на группы в соответствии с требованиями, предъявляемыми к качеству голоса. К первой группе относятся профессии с максимально высокими требованиями к голосовой функции — это вокалисты, актеры театра и кино, дикторы радиовещания и телевидения. Во вторую группу с высокими требованиями к голосу входят преподаватели ВУЗов, учителя, воспитатели ДОУ, руководители предприятий, государственные и политические деятели, священнослужители. К третьей группе относятся профессии с повышенными требованиями к качеству голоса - это юристы, врачи, администраторы, военнослужащие, а так же лица, работающие в шумных помещениях [58].
При эпидемиологическом обследовании жителей мегаполиса (Москвы) по данным медицинских осмотров удельный вес выявленных изолированных заболеваний гортани составил 5,9%, а заболеваний гортани в сочетании с патологией носоглотки — 12%. По данным тех же исследователей удельный вес гипотонусной дисфонии в амбулаторной практике ЛОР-врача не превышал 7% [2, 17].
В структуре заболеваемости ВДП по данным обращаемости изолированная патология гортани составляет 3,9% и еще 2,7% составляют заболевания гортани в сочетании с патологией носоглотки, а по данным медицинских осмотров изолированная и сочетанная патология гортани не превышает 3%. В то же время, структура заболеваемости ВДП у лиц голосо-речевых профессий отличается от общей. По данным обращаемости патология гортани составляет 5,2%, а по данным медицинских осмотров 6,6% [2, 17, 123].
Функциональные дисфонии составляют 47 - 60 % от всех голосовых расстройств [33, 94, 119]. За последнее десятилетие многие ученые отмечают незначительный, но устойчивый рост заболеваемости функциональными дисфониями по гипотонусному типу [122]. Удельный вес гипотонусных дисфонии составляет различных исследований от 13,7% до 80%) и занимает первое место среди функциональных заболеваний голосового аппарата [33, 94].
По данным М.С. Осипова с соавторами увеличение количества пациентов с функциональной патологией голосового аппарата совпадает с периодами социальных и экономических кризисов и составляет примерно 10 -15%. [117].
Распространенность парезов и параличей гортани достаточно велика. [33, 68, 136]. В структуре заболеваемости голосового аппарата они занимают второе место, составляя 29,9% [53].
Все нарушения голосовой функции принято называть дисфониями. Они характеризуются отклонениями каких-либо параметров голоса от нормы (тембр, частота, интенсивность или шум). В настоящее время не существует единого мнения о дисфонии как явлении. Одни исследователи считают ее симптомом, другие рассматривают как болезнь. Большинство ученых придерживаются мнения, что термин «дисфония» означает расстройства голоса и не является синонимом охриплости, а имеет более широкое -16 семантическое понимание [202, 203]. Дисфонии условно могут быть разделены на две большие группы: функциональные и органические.
Сопутствующие заболевания у пациентов с дисфониями
Одним из частых органических заболеваний голосового аппарата является периферический парез (паралич) гортани. Периферические парезы и параличи гортани — это органические заболевания голосового аппарата, связанные с нарушением иннервации внутренних мышц гортани на протяжении блуждающего нерва или его ветвей непосредственно иннервирующих гортань (нижне-, верхнегортанного нервов). Эти нервы являются смешанными, в их составе имеются двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Поражение этих нервов в первую очередь проявляется в нарушении движений в одной или обеих половинах гортани. Нарушение подвижности одной или обеих половин гортани, длящееся не более 1 года, рассматривается как парез гортани, по прошествии этого времени изменения считаются необратимыми, т.е. параличом гортани [18, 94, 119].
Причины развития парезов и параличей могут быть разделены на три большие группы: травматизация нерва, связанная с проведением оперативного вмешательства или травмой в области шеи и / или грудной клетки, сдавление нерва в области шеи или средостения каким-либо образованием (опухолью, лимфатическим узлом, увеличенными в размерах сердцем или дугой аорты), невропатия токсического или метаболического характера (вирусная инфекция, диабетическая невропатия, отравление) [87J.
До 15% всех хирургических вмешательств в области шеи осложняются парезом или параличом гортани [53, 118]. От 70 до 90% парезов (параличей) гортани возникает после операции на ЩЖ, остальные 10-30% возникают вследствие других операций на органах шеи и грудной клетки, а также заболеваний приводящих к сдавлению нервов по их ходу [53]. В небольшом проценте случаев после полного обследования пациента выявить причину нарушений не удается, такие парезы рассматривают как идиопатические [33, 94, 119].
Риск развития пареза или паралича гортани после операции на ЩЖ составляет по данным различных авторов от 0,9% до 23% в зависимости от объема оперативного вмешательства, кратности операции и особенностей индивидуального анатомического строения [53, 136]. В последние годы активно внедряется в хирургическую практику интраоперационный электронейромиографический мониторинг возвратного нерва, что в перспективе позволит снизить количество таких осложнений после операций на ЩЖ, но не повлияет на другие причины развития данной патологии. То есть, в дальнейшем возможно изменение структуры причин вызывающих периферические парезы (параличи) гортани.
Повреждения нижнегортанных гортанных нервов встречаются чаще, чем верхнегортанных и являются более серьезными. Они происходят преимущественно на уровне ствола возвратного нерва в области нижнего полюса щитовидной железы или в пределах первого трахеального кольца, где нерв перекрещивается с нижней щитовидной артерией или проходит между ее ветвями [94].
Реже травмируются концевые ветви нерва при входе их в гортань. Однако случаи повреждения самого нерва (пересечения или попадания в лигатуру) не превышают 2-5%, в остальных же случаях речь идет о сдавлении его послеоперационным отеком или гематомой, а так же вовлечение в рубцовый процесс, при этом степень денервации мышц гортани будет различной, что определяет результат восстановительного лечения. [53]. Нарушение иннервации приводит к развитию ряда патологических процессов в гортани: дистрофическим изменениям внутренних мышц, тугоподвижности перстне-черпаловидного сустава с последующим анкилозом, атрофии голосовой мышцы. [33, 94].
Степень выраженности таких изменений и сроки их наступления зависят от степени денервации. Атрофия голосовой складки усугубляет голосовую симптоматику, так как способствует еще большему латеральному смещению складки [33, 94, 136, 157].
Структура жалоб пациентов с функциональными дисфониями по гипотонусному типу распределяются следующим образом: 40% жалуются на утомляемость голоса, 26,6% — на слабость голоса, 17% - на охриплость, 16,6% — на афонию. Жалобы на нарушение дыхания предъявляют 18% всех пациентов [72]. Вегетативная недостаточность проявляется в неустойчивости артериального давления и пульса, чувствительности к перепадам атмосферного давления [60].
Пациенты с функциональной дисфонией также имеют характерные изменения в эмоциональной сфере: повышенное внимание к своему здоровью, тщательный анализ испытываемых ощущений, детальную оценку изменения самочувствия в процессе проводимой терапии. Для некоторых из них характерны депрессивные и невротические расстройства, обусловленные существующими заболеваниями и связанными с ними негативными ощущениями социальной дезадаптации [5, 23, 60, 80, 90, 129, 171].
Вне зависимости от формы голосового нарушения у 82% больных со стойкими функциональными дисфониями и афониями выделены три группы нервно-психических расстройств, которые проявлялись в виде астенического депрессивного — 24 % и истерического синдромов — 33% пациентов. Невротические расстройства чаще встречались у акцентуированных личностей. Комплексная методика лечения больных функциональными нарушениями голоса, включающая поэтапное дифференцированное применение фонопедии, психотерапии, психофармакологии является эффективной в 69,9% случаев у больных с гипотонусной дисфонией и у 86,6% больных с афонией [51].
Степень выраженности клинических проявлений при периферических парезах (параличах) гортани зависит от характера поражения (односторонне или двустороннее) и от положения парализованной складки (медианное, парамедианное, интермедианное и латеральное). При этом, чем ближе к средней линии расположены складки, тем меньше изменен голос, но больше выражены симптомы нарушения дыхания [18, 94, 136].
Динамика показателей инструментальных методов исследования
Стробоскопия - единственный метод исследования гортани, который позволяет увидеть колебания голосовых складок, оценить количественно и качественно показатели их вибраторного цикла.
Так при несовпадении числа колебаний голосовых складок с числом перерывов светового пучка складки будут казаться движущимися (картина движения). При точном совпадении числа колебаний голосовых складок с числом прерываний света истинные голосовые складки будут казаться абсолютно неподвижными, т.к. наш глаз будет видеть их все время в одной и той же фазе колебания (картина «остановки» или неподвижного изображения).
Под амплитудой колебаний понимают латеромедиальное смещение края голосовой складки относительно срединной линии гортани. Выделяют малую, среднюю и большую амплитуду. При некоторых патологических состояниях колебания отсутствуют, следовательно, амплитуда нулевая.
Колебания могут быть симметричными или асимметричными. Симметричность колебаний оценивают по наличию или отсутствию различий между амплитудой правой и левой голосовых складок.
В режиме неподвижного изображения оценивают фазы фонации и регулярность (периодичность) колебаний. Выделяют следующие фазы фонации: открытия, закрытия и контакта. В фазе открытия складки находятся в положении максимального отведения, в фазе закрытия складки максимально приближены друг к другу. Фаза контакта является наиболее важной, так как от ее длительности зависит количество обертонов в голосе.
Выделяют регулярные, нерегулярные и переменные колебания. Регулярными (периодичными) колебания считают тогда, когда обе голосовые складки имеют одинаковую и постоянную частоту колебаний. Если в картине неподвижного изображения голосовые складки не смещались, от колебания были регулярными. При продолжающемся движении одной из голосовых складок колебания описывали как нерегулярные. Если в течение одного вибраторного цикла регулярные колебания сменялись нерегулярными, то это - переменные колебания.
Таким образом, видеоларингостробоскопия позволяла оценить состояние гортани и выявить динамику изменений показателей вибраторного цикла до и после однократной процедуры НМЭФС и до и после курса лечения. Результаты видеоэндостробоскопии гортани сохраняли на магнитных или цифровых носителях.
Для оценки изменений в нервно-мышечном аппарате гортани использовали методику определения коэффициента аккомодации (а).
Диагностическое исследование проводилось при помощи жесткого ларингоскопа и аппарата «VocaSTIM-master» (регистрационное удостоверение ФС № 2004/1517 от 30 ноября 2004 г.) со встроенной специальной электродиагностической программой.
Перед проведением данного исследования пациенту объясняли, что в процессе диагностики он должен спокойно дышать и молчать все время проведения манипуляции. Длительность процедуры составляла не более 10 минут. В процессе обследования на задней поверхности глотки могли возникать ощущения подергивания и покалывания, связанные с воздействием импульсного постоянного тока и наличием металлического предмета в глотке, а также металлический привкус. Данные ощущения проходили самостоятельно без последствий после окончания процедуры
Один электрод от аппарата «VocaSTIM-master» размером 3 4 см, соединенный с катодом, располагали на передней поверхности шеи средиппо в проекции голосовых складок, второй электрод того же размера, соединенный с анодом, на задней поверхности шеи в проекции верхнешейных позвонков (рис. 2.8).
После включения аппарата и выхода в диагностическое меню ручку силы тока на передней панели аппарата выводили в крайне правое положение (максимальная сила тока). Это делалось для переключения регуляции силы тока на педаль. Далее врач, осуществлявший процедуру определения коэффициента аккомодации, одновременно проводил видиоларингоскопию жестким ларингоскопом и при помощи педали постепенно увеличивал силу тока. После каждого увеличения силы тока необходимо было дождаться звукового сигнала, указывающего на прохождение электрического импульса заданной силы. В начале определялась пороговая величина для прямоугольного импульса. Когда сила импульса достигала пороговой величины, возникало симметричное или асимметричное насильственное, резкое медианное смещение черпаловидных хрящей, совпадающее со звуковым сигналом, которое отличается от плавных симметричных
Динамика показателей компьютерной оценки голоса
Пациенты с парезами (параличами) гортани жаловались на осиплость, недостаточную силу и утомляемость голоса, а также «нехватку воздуха» в процессе разговора, т.е. затрудненный фонационный выдох. Анализ результатов проведенного лечения у пациентов с парезами (параличами) гортани показал, что в подгруппе наблюдения пациентов с ОД отмечено более выраженное уменьшение жалоб по сравнению с пациентами подгруппы сравнения: в подгруппе наблюдения с 14,7±1,1 до 6,9±0,9 баллов (р 0,05), а в подгруппе сравнения - с 13,9±0,9 до 9,2±0,8 (р 0,05). Это свидетельствует о статистически значимом влиянии НМЭФС на выраженность симптомов дисфоний у пациентов с периферическими парезами и параличами.
При проведении определения коэффициента аккомодации у пациентов с парезами (параличами гортани) лишь в единичных случаях необходима была анестезия для уменьшения глоточного рефлекса. В процессе лечения у пациентов с ОД подгруппы наблюдения коэффициент аккомодации повышался с а = 1,7 ±0,2 до а = 2,7±0,4 (р 0,05), тогда как в подгруппе сравнения с а = 1,8±0,23 до а = 2,3 ±0,4 (р 0,05). Таким образом, динамика коэффициента аккомодации у пациентов с органическими заболеваниями голосового аппарата в подгруппе наблюдения указывала на наличие нейростимулирующего лечебного эффекта НМЭФС. 4.2.1. Динамика показателей видеоларингостробоскопии
При балльной оценке видеоэндостробоскопичесой картины гортани до и после однократной процедуры НМЭФС у всех пациентов с ОД было выявлено изменение цвета слизистой оболочки гортани с бледно розового (0,5 ±0,3 балла) до ярко красного, а также резкое усиление сосудистого рисунка (3,9±0,4 балла) (рис 4.1 и 4.2). В тоже время после однократного традиционного фонопедического занятия подобных изменений не наступало, балльная оценка равна до занятия 0,6±0,4 балла после 1,6±0,3 (р 0,05). Полученные данные свидетельствовали о выраженном сосудорасширяющим эффекте НМЭФС на слизистую оболочку гортани у пациентов с ОД.
Помимо этих изменений, после однократной процедуры НМЭФС у пациентов с органической дисфопией было выявлено натяжение голосовых складок в различной степени и сужение голосовой щели.
До лечения у пациентов с ОД в подгруппе наблюдения в 65% случаев фонационная щель имела треугольную форму, а в 35% — широкую линейную. У 36% пациентов из-за широкой фонационной щели оценить параметры вибраторного цикла не представлялось возможным. У 64% пациентов колебания ассиметричные, слизистая волна на пораженной голосовой складке плохо выражена. После курса НМЭФС у 14% пациентов появились ограниченные движения пораженной стороны гортани. К положительным результатам также следует отнести формирование линейной фонационной щели у 64%) пациентов и улучшение показателей вибраторного цикла у 88%) пациентов.
В подгруппе сравнения до лечения у 13% пациентов фонационная щель была широкой линейной, у 87% - треугольной. Не удалось определить показатели вибраторного цикла у 40% больных, у остальных они имели такие же изменения, как и в подгруппе наблюдения. После курса лечения в подгруппе сравнения движение парализованной половины гортани не восстановились ни у одного пациента. Значительное уменьшение голосовой щели наблюдали у 46% пациентов, в 80% случаев положительно изменились показатели вибраторного цикла.
Вид слизистой гортани до (А) и после (Б) процедуры НМЭФС Значимые изменения видеоэндостробоскопической картины гортани у пациентов с ОД в подгруппе наблюдения свидетельствовали о выраженном миостимулирующем эффекте НМЭФС. Динамика показателей компьютерной оценки голоса
При оценке акустических параметров голоса у пациентов с ОД показатели времени максимальной фонации, частоты основного тона, а также силы голоса до лечения не имели достоверных различий и возрастали после курса лечения как в подгруппе наблюдения, так и в подгруппе сравнения. Как показано в таблице 9, достоверно отличались между подгруппами показатели ВМФ и силы голоса (р 0,05).
Примечание: ОД - функциональная дисфония, н — подгруппа наблюдения, с - подгруппа сравнения. Различия между показателями статистически значимы # - между подгруппами наблюдения и сравнения (р 0,05)
Показатель нестабильности голоса по частоте (Jitter, %) в подгруппе наблюдения уменьшился на 5,37±0,65 %, а в подгруппе сравнения только на 2,11±0,26% (р 0,05). Аналогичные изменения произошли и с показателем нестабильности голоса по амплитуде (Shimmer, %). В подгруппе наблюдения этот показатель уменьшился на 4,95 ±0,46%, а в подгруппе сравнения — на 2,44±0,24% (р 0,05). Такие изменения свидетельствовали о голосостабилизирующем лечебном эффекте.
Динамика показателей психофизиологического состояния Исследование показателей психофизиологического состояния пациентов с ОД до и после курса лечения выявило следующие изменения. Балльная оценка по шкале «САН» до лечения в подгруппе наблюдения составила 14,74±0,77 баллов, после лечения - 16,92±0,64 (р 0,05). В тоже время в подгруппе сравнения эти показатели до лечения равнялись 14,71 ±1,09 баллам, а после- 14,38±0,49 (р 0,05) (табл. 10).
