Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное микроклимата оптимизации роли среды в активности представление Больничной двигательной больных (литературный обзор)
1.1. Методические принципы применения лечебной физической культуры для больных пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией
1.2. Проблема обеспечения теплового комфорта в условиях больничной среды
1.2.1. Роль терморегуляторных реакций в восстановлении функциональных резервов организма
1.2.2. Влияние микроклиматических условий и гигиенических свойств одежды на функционирование аппарата терморегуляции пациентов больничных стационаров 1.3. Внутрибольничные инфекции и санитарно-гигиеническое обеспечение ЛПУ
Методы и организация исследования
2.1. Методы исследования
2.2. Организация исследования
Функциональное состояние больных с сердечно-сосудистой патологией в различном палатном микроклимате
3.1. Сравнительный анализ основных характеристик палатного микроклимата, влияющих на тепловое состояние и функциональный отклик организма больных 56
3.2. Результаты функционального отклика организма, субъективных признаков утомления и температурного дискомфорта на изменения параметров микроклимата больничной среды 59
Тепловое самочувствие больных по результатам анкетных опросов пациентов больничных стационаров 69
Исследование оздоровительной эффектив ности проведения лфк при отрицательной ионизации воздуха больничных палат 72
Обсужденние полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Проблема обеспечения теплового комфорта в условиях больничной среды
- Роль терморегуляторных реакций в восстановлении функциональных резервов организма
- Сравнительный анализ основных характеристик палатного микроклимата, влияющих на тепловое состояние и функциональный отклик организма больных
- Результаты функционального отклика организма, субъективных признаков утомления и температурного дискомфорта на изменения параметров микроклимата больничной среды
Введение к работе
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ
МИКРОКЛИМАТА ОПТИМИЗАЦИИ
Проблема обеспечения теплового комфорта в условиях больничной среды
Поддержание постоянной температуры организма около 36,6С, обеспечивается физиологической системой терморегуляции. Напряжение системы терморегуляции сказывается на самочувствии и работоспособности человека.
В зависимости от физиологического и эмоционального состояния человека, гигиенических свойств его одежды, возраста, физической активности-и индивидуальных особенностей, количество отдаваемой в окружающую среду теплоты может быть различным.
Интенсивность теплоотдачи человеком зависит от тепловой обстановки в помещении, которая характеризуется температурой воздуха (Ъ), радиационными условиями, размерами и расположением нагретых и охлажденных поверхностей, а также подвижностью воздуха (VB) И относительной влажностью воздуха (Влв).
Комфортным считается такое сочетание (зона комфорта) этих показателей микроклимата, при которых сохраняется тепловое равновесие в организме и отсутствует напряжение в его системе терморегуляции. При относительном оптимуме возникает некоторая напряженность процесса терморегуляции и имеет место небольшая (допустимая) дискомфортность для человека тепловой обстановки в помещении.
Отклонение температуры окружающей среды от зоны комфорта вызывает в организме человека, а точнее, в системах физической и химической терморегуляции, термоадаптационные процессы.
Устойчивость организма при действии низких внешних температур во многом определяется мобилизацией вегетативных и соматических нервных механизмов. В этом участвует центральная нервная система (А.В. Седов, С.Ф. Гончаров, Г.Г. Онищенко, В.А. Капцов, М.Ф. Вильк, 2002).
В результате других исследований доказано, что напряженная работа системы терморегуляции при действии низких и высоких температур на организм приводит к изменениям специфических функций многих физиологических систем организма. Как в первом, так и во втором случае речь идет о температурном стрессе (холодовом и тепловом).
Ведущими факторами воздействия на уровень заболеваемости органов дыхания, нервной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной систем являются высокая влажность и повышенная скорость движения воздуха (сквозняки) в сочетании с сезонными перепадами температуры воздуха.
В одном из исследований было установлено: при температуре воздуха в палатах 16—18С артериальное давление у больных гипертонией, которые там находились, повышалось на 20-3 5мм ртутного столба. Наименее выраженные сосудистые реакции наблюдались при температуре воздуха в палатах от 20 до 22С, и при этом у больных снижалось артериальное давление (Т.Г. Осокина и соавт., 1990).
В детских аллергологических отделениях в холодный период года температура воздуха в палатах колебалась от 18,8 до 26,2С. Лишь в 20% случаев показатели температуры обеспечивали комфортное состояние больных детей. У 40% маленьких пациентов было зафиксировано умеренное напряжение терморегуляторних механизмов, связанное с перегревом. Аналогичные результаты получены и в теплый период (А.Г. Кизева, 1997).
Отечественные ученые определили нормативы микроклимата в палатах для больных, страдающих ревматизмом, артериальной гипертензией, хроническим воспалением легких, бронхиальной астмой, длительным і субфебрилитетом и другими заболеваниями.
Например, для больных, страдающих ревматизмом, уровень допустимых температур составляет от 20 до 22С; для детей, страдающих длительным субфебрилитетом, - 22-23С; для детей с бронхиальной астмой - 22-23С. Для детей, страдающих бронхиальной астмой, необходимо поддерживать относительную влажность воздуха в пределах 35-40%. В комнате, где находится больной бронхиальной астмой, следует предусматривать кондиционирование воздуха с очисткой его от пыли, пыльцевых аллергенов и микроорганизмов. Здоровые дети дошкольного возраста хорошо себя чувствуют зимой при температуре в комнате 20-21С, а школьного возраста-18-20С.
Для тренировки системы терморегуляции как здоровым, так и больным детям полезно ее только кратковременное напряжение. Для детей с бронхиальной астмой зона напряжения составляет 21-24С, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы-20-23С, длительным субфебрилитетом -21-24С. Умеренное напряжение терморегуляции используется у здоровых детей в различных методиках закаливания
Роль терморегуляторных реакций в восстановлении функциональных резервов организма
Проблема внутрибольничных (госпитальных, нозокомиальных) инфекций в последние годы приобрела исключительно большое значение.
В последние годы проводится тщательное изучение взаимосвязи между старением иммунной системы, болезнями пожилого человека, параллельным применением диагностических и лечебно-восстановительных процедур и различными физиологическими и анатомическими изменениями при старении (Н.А. Семина Н.А., Н.С. Прямухина, Н.Я. Жилина, 1996; Г.С. Коршунова и совт., 1997; Tyrrel David, 1992).
В Российской Федерации среднее число ВБИ составило 6-9% от числа госпитализированных больных (Семина Н.А., 1992; В.И. Покровский, 1996). В странах Европы средний уровень ВБИ составлял 5-12% (Яфаев Р.Х., 1989.)
У пожилых госпитализированных больных внутрибольничные инфекции развиваются чаще, чем у взрослых более молодого возраста. Риск заболеваний, рассчитанный по десятилетиям жизни после наступления 70-летнего возраста достигает максимального показателя-100 на 1000 выписанных из стационара (Gross Р.А., 2003). Госпитальные инфекции удлиняют срок пребывания больных в стационаре, ведут к хронизации процесса, инвалидности и смерти больных. Так, по данным P. A. Gross (2000), при гнойно-септических инфекциях срок пребывания больного увеличивается на 14,5 дня. По данным О. Thraenhart, W.H. Gerlich (1998), частота внутрибольничных вирусных инфекций, удлиняющих время пребывания пожилого контингента больных в среднем на 10 дней, в последние годы продолжает увеличиваться.
При рассмотрении нормальных механизмов защиты макроорганизма следует учитывать не только иммунитет, но и физиологические и анатомические барьеры. Кроме того, способность стареющего организма защищаться от инфекции еще более ухудшают такие связанные с возрастом заболевания, как диабет и сердечно-сосудистая патология (А.А. Балябина, 1982; А.К. Агеева и В.М. Рогачева, 1985).
Существует необходимость в изучении процесса внутрибольничной передачи патогенных микробов среди пожилых через загрязненные руки и воздушно-капельным путем. Следует особо отметить, что кожа рук и эпителий респираторных путей также могут считаться нормальными механизмами защиты хозяина (Harris А.А., Levin S., 19990).
Выяснение механизмов развития инфекции у пожилых больных имеет важнейшее значение для решения проблемы профилактики.
Schimpff S.C. et.al., (2002) показали, что в возникновении заболеваний существенную роль играет эндогенная флора и что микроорганизмы, вызывающие инфекцию у пожилых больных колонизируют ткани организма еще до развития инфекционного процесса. Оказалось, что 86% выделенных штаммов микробов относились к эндогенной флоре больных; их можно было выделить из полости носа, подмышечных впадин, из мочи или прямой кишки. Распространение ВБИ, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами, происходит чаще контактно-бытовым путем (М .И. Петрухина и соавт.,1992). В то же время ряд исследователей обращает внимание на роль воздуха в передаче ВБИ. Так, в работах В.В. Влодавца (1989) имеются указания на присутствие условно-патогенных бактерий в воздухе лечебно-профилактического учреждения и возможной роли воздуха в передаче ВБИ, вызываемых ими (Н.Ф. Соколова, 1992).
По вопросу профилактики больничных инфекций имеется довольно обширная литература (А.П. Красильников, Е.П. Ковалева, Н.А. Семина, 1993, Э.Б. Боровик, Л.А. Генчиков, Н.И. Володина, 1996; Л.П. Зуева, Н.Н. Филатов, А.С. Ермолова, 1997; Cuny G., Schweitzer F., 1998).
Проведение дезинфекции приводит к снижению микробной обсемененности окружающих больного предметов, однако, в дальнейшем эти предметы вновь подвергаются обсеменению. Так, В.В. Влодавец (1984), исследовавший, микрофлору нательного и постельного белья больных, а также рабочую одежду медицинского персонала, определял на поверхности этих предметов как грамположительную, так и грамотрицательную микрофлору.
Использование изделий из антимикробных материалов, способствующих снижению микробной обсемененности кожи, белья, предметов больничного обихода, воздуха палат, а также одежды медперсонала является эффективным средством профилактики госпитальной инфекции (А.В. Седов, С.Ф. Гончаров, Г.Г. Онищенко, В.А. Капцов, М.Ф. Вильк, 2002).
Сравнительный анализ основных характеристик палатного микроклимата, влияющих на тепловое состояние и функциональный отклик организма больных
Известно, что создание оптимального микроклимата воздушной среды в больничных условиях способствует более быстрому выздоровлению пациентов.
Установлено, что неблагоприятные параметры воздушной среды лечебных палат вызывают ряд функциональных отклонений, которые в свою очередь замедляют адаптацию пациентов к оптимальному уровню физической активности.
Поэтому определению границ зоны теплового комфорта и относительного оптимума микроклиматических условия мы отдали в проведенном исследовании первостепенное значение.
Исследование параметров воздушной среды проводилось независимо от сезона года в лечебных палатах, в которых находились больные с палатным и постельным режимом двигательной активности.
С тем, чтобы оценить влияние микроклиматических условий палат на организм пациентов с различным уровнем физической активности, был проведен опрос и оценка субъективных тепловых ощущений больных (табл. 2). Всего в летний период было собрано 170 оценок, а в зимний период времени-оценок.
Анализ анкет показал, что холодовой дискомфорт у всех обследованных больных наступает при параметрах палатного микроклимата, рекомендованного СанПиН 2.1.3.1375-03 «Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» в соответствии со СНИП 2.08.02-89 «Общественные здания и сооружения» для взрослых палат, в качестве комфортного.
При условиях, рекомендуемых СанПиН 2.1.3.1375-03, тепловые ощущения «прохладно» показали 45,5%, а при иных условиях только 9,3% больных дали оценку «прохладно».
Параметры воздушной среды, признанные свыше 81% больных как комфортные, были следующими: температура 24-26С, влажность 25-40% и подвижность воздуха 0,1-0,25м/с. Данный вариант микроклиматических параметров обозначен нами как I вариант палатного микроклимата. Параметры воздушной среды, рекомендуемые СанПиН 2.1.3.1375-03, а именно: температура 20С, влажность в пределах 40-70% и скорость движения воздуха не более 1,15м/с, обозначены нами как II вариант палатного микроклимата (таблица 3).
Как видно из таблицы 3, за основу различий в микроклимате была взята температура палатного воздуха, при этом относительная влажность воздуха в обоих вариантах была несколько понижена от 39% до 25%, а подвижность воздуха в пределах 0,1-0,27 м/сек.
Данные опроса, приведенные в табл. 2, показывают, что 45% пациентов, анкетированных в летний период года, и 26% анкетированных в зимний период года отметили появление общих или локальных дискомфортных теплоощущений (тепло и жарко).
В целях предупреждения неблагоприятного влияния отдельных показателей микроклимата нами проведено дополнительное исследование сочетанного влияния температуры воздуха, скорости его движения, влажности и теплового облучения на теплообмен пациентов (таблица П.5.1).
Для оценки был использован интегральный показатель-тепловая нагрузка среды (ТНС-индекс).
Как видно из табл.П.5.1. наиболее комфортные условия воздушной среды отмечены в I варианте микроклиматических условий, при этом по отношению ко II варианту достоверно изменены показатели ТНС индекса, относительной влажности, температуры воздуха, внутри черного шара, точки росы.
Проведенное гигиеническое исследование и оценка качества воздушной среды больничных палат, в сочетании с тепловыми ощущениями больных, позволили нам1 выявить комфортный, вариант палатного микроклимата (далее как I вариант) и, в дальнейшем, "раскрыть направленность его влияния на организм исследуемых.
Результаты функционального отклика организма, субъективных признаков утомления и температурного дискомфорта на изменения параметров микроклимата больничной среды
В отдельной части исследования для оценки влияния микроклимата на уровень функционального отклика организма нами были проанализированы изменения показателя, отражающего тепловое состояние организма и условия обмена с окружающей средой, - средневзвешенной температуры поверхности тела (СВТк).
Определение термопоказателей средневзвешенной температуры поверхности тела (СВТк) и локальных температур кожи осуществлялось инфракрасным электротермометром с памятью UT-102 (табл.4).
В связи с тем, что в утренние часы, термопоказатели почти не отличались друг от друга, мы приводим только данные, измеренные в конце дня при разных микроклиматических условиях.
Анализ показателей теплового состояния больных в аспекте их сравнения при I и II вариантах микроклимата показал, что СВТк при I варианте варьирует в пределах 34,2-32,2С, что в соответствии с классификацией тепловых состояний человека (А.Н. Ажаев,1979) свидетельствует об оптимальных условиях теплового комфорта. Напротив, при II варианте микроклимата, при средней температуре воздуха около 20С, СВТк в пределах 32,1-30,0С характерна для степени дискомфорта «прохладно».
В таблице 5 представлены показатели СВТк в условиях, рекомендуемых СанПиН 2.1.3.1375-03 (II вариант микроклимата) при разном пакете одежды у пациентов женского пола.
Из представленных в таблице 5 результатов видно, что имеют место статистически достоверные различия показателей СВТк в течение всего дня у пациенток, носящих только один халат или полный комплект одежды. Наибольший уровень повышения СВТк отмечен при пакете одежды из четырёх слоев, наименьший уровень повышения выявлен в случае использования одного халата.
В таблице 6 представлены сравнительные результаты частоты сердечных сокращений в динамике дня при I и II вариантах микроклимата.
Анализ результатов исследования, проведенного у больных группы «А», показал увеличение ЧСС во время дневного пребывания в палатах обоих вариантов микроклиматических условий. Повышенный уровень ЧСС сохраняется до вечера, колеблясь в незначительных пределах. Достоверные различия определились при усреднении этого показателя: при I варианте микроклимата ЧСС достоверно была ниже (Р 0,01), чем у соответствующей группы больных, обследованных при температуре воздуха II варианта. Таким образом, в комфортных микроклиматических условиях, вегетативное обеспечение физических нагрузок в объеме комплекса ЛГ было лучше.
Для контроля оздоровительной ценности, предложенных нами для исследования вариантов микроклиматических условий лечебных палат, при расширении двигательной активности пациентов была использована методика изучения аутомикрофлоры кожи (АУМФК).
Как видно из таблицы 7, отмеченное улучшение состояния антимикробной резистентности организма больных, проявилось в значимом снижении числа колоний в отпечатках кожи на 12,5 колоний (Р 0,05) в динамике нахождения в условиях I варианта по сравнению с группой больных, которая находилась в микроклиматических условиях II варианта, где количество колоний изменилось незначительно (Р 0,05).
В таблице 8 представлены результаты изучения неспецифической антиинфекционной резистентности больных при расширении двигательной активности в комфортных микроклиматических условиях (I варианта).
Не выявлено различий в показателях температуры кожи в области груди между больными I и II варианта микроклимата, однако время восстановления отличалось значительно - 264 сек. у первой группы и 390 сек. у второй при Р 0,05.
Обращает на себя внимание тот факт, что время восстановления кожной температуры после охлаждения открытого участка тела у больных II варианта микроклимата меньше, чем у закрытого одеждой участка, тогда как в I варианте микроклимата время восстановления температуры кисти и груди становится практически равным.
Это свидетельствует об устранении разницы в степени приспособленности к охлаждению открытых и закрытых одеждой участков тела больных в условиях I варианта микроклимата под влиянием термонагрузки, что является благоприятным симптомом при характеристике уровня закалённости и степени растренированности аппарата терморегуляции.
Данные отличия в показателях лабильности сосудистых реакций периферических тканей указывают на то, что во II варианте микроклиматических условий некоторое напряжение аппарата терморегуляции сказывается отрицательно на функциональном состоянии больных.
Психофизиологические особенности реакций больных в различных микроклиматических условиях прослежены по показателям физиологического тремора (табл. 10) и кратковременной образной памяти.
