Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Механизмы формирования и методы выявления блоков проведения возбуждения 12
1.2. Особенности клинической картины у больных с различными формами поражения периферического нейромоторного аппарата, сочетающимися с блоками проведения возбуждения 19
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика больных и методов исследования.. 35
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 35
2.3. Изучение электромиографических показателей при исследовании периферических нервов 37
2.4. Статистическая обработка данных 41
ГЛАВА 3. Анализ клинических особенностей и электрофизиологических характеристик проводящей функции аксонов периферических нервов у больных с мультифокальной моторной невропатией (ММН) 43
3.1. Общая характеристика больных с ММН 43
3.2. Характеристика блоков проведения возбуждения у больных с ММН 46
3.3. Распределение блоков проведения возбуждения в различных нервах 47
3.4. Особенности клинической картины у больных с ММН... 48
3.5. Корреляция клинической картины и блоков проведения возбуждения
3.6. Влияние блоков проведения возбуждения на особенности электромиографической (ЭМГ) картины у больных с ММН 54
ГЛАВА 4. Анализ клинических особенностей и электрофизиологических характеристик проводятттейфункции аксонов периферических нервов у больных с демиелинизирующей полиневропатией (ДПНП) 62
4.1. Общая характеристика больных с ДПНП 62
4.2. Характеристика блоков проведения возбуждения у больных с ДПНП 64
4.3. Распределение блоков проведения возбуждения в различных нервах 65
4.4. Особенности клинической картины у больных с ДПНП 66
4.5. Корреляция клинической картины и блоков проведения возбуждения 71
4.6. Сравнительный анализ основных клинических показателей у больных с ДПНП в зависимости от наличия или отсутствия блоков проведения возбуждения 2 степени 72
4.7. Влияние блоков проведения возбуждения на особенности ЭМГ картины у больных с ДПНП 73
ГЛАВА 5. Анализ клинических особенностей и электрофизиологических характеристик проводящей функции аксонов периферических нервов у больных с боковым амиотрофическим склерозом (БАС) 80
5.1. Общая характеристика больных с БАС 80
5.2. Характеристика блоков проведения возбуждения у больных с БАС 82
5.3. Распределение блоков проведения возбуждения в различных нервах 83
5.4. Особенности клинической картины у больных с БАС.. 84
5.5. Корреляция клинической картины и блоков проведения возбуждения 88
5.6. Сравнение основных клинических показателей у больных с БАС в зависимости от наличия или отсутствия блоков проведения возбуждения 2 степени 89
5.7. Влияние блоков проведения возбуждения на особенности ЭМГ картины у больных с БАС 90
ГЛАВА 6. Обсуждение 92
Выводы 104
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Особенности клинической картины у больных с различными формами поражения периферического нейромоторного аппарата, сочетающимися с блоками проведения возбуждения
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Распределение блоков проведения возбуждения в различных нервах
- Распределение блоков проведения возбуждения в различных нервах
Особенности клинической картины у больных с различными формами поражения периферического нейромоторного аппарата, сочетающимися с блоками проведения возбуждения
Электрофизиологическим проявлением демиелинизации является нарушение проведения возбуждения вдоль нервного волокна.
Демиелинизация аксонов может быть диффузной, когда возникает множественное повреждение миелиновой оболочки, при этом проведение возбуждения нарушается равномерно вдоль всего периферического нерва (характерно для демиелинизирующих полиневропатий - Д11Ш1), и локальной, когда периферический нерв поражается на малом отрезке, вызывая полную или частичную блокаду проведения импульса конкретно на данном пораженном участке. Этот особый вид демиелинизации был назван блоком проведения возбуждения (БПВ).
Впервые подробно БПВ описали в своей работе Koles и Rasminsky в 1972 году (Koles Z.J, Rasminsky М., 1972), затем Brown W.F. в 1993 году дополнил эти данные (Brown W.F., 1993).
Локальное повреждение миелина может быть следствием механической травматизации периферического нерва (например, при ущемлении в костном туннеле), а также результатом аутоиммунных реакций в организме. Аутоантитела к невральным гликолипидам (или ганглиозидам) были впервые выявлены в 1986 году (Freddo L., Yu R.K., Latov N. et al., 1986). Ганглиозиды находятся в нервной ткани в высоких концентрациях, покрывая поверхности возбудимых мембран (Svennerholm L., 1994; Willison H.J., 1994).
При иммуноопосредованной атаке на миелин происходит "оседание" иммуноглобулинов М, G или А на перехватах Ранвье, где в большом количестве сконцентрированы GM1 ганглиозиды (Apostolski S. et al., 1994). По мнению Latov N. (1995), в результате атипичной пролиферации моноклональных В-клеток к этим антигенам начинает образовываться чрезмерное количество антител (AT).
В неповрежденных нервных волокнах восходящая фаза потенциала действия связана с активацией так называемых быстрых натриевых каналов (БНК), а нисходящая фаза - с инактивацией БЫК и активацией калиевых каналов (КК). Ряд исследователей считают, что под влиянием AT к ганглиозидам формируются комплексы с комплементом, которые стимулируют раскрытие калиевых каналов, а натриевые каналы частично блокируют, нарушая, таким образом, мембранный транспорт в области перехватов Ранвье (Taklgawa Т. et al., 1995; Benatar М. et al., 1999; Susuki К. et al., 2001). В результате этого возникает паранодальная демиелинизация, формирование потенциала действия замедляется, вследствие чего увеличивается емкостное сопротивление и уменьшается импеданс в демиелинизированном участке. При утечке тока замедляется скорость проведения возбуждения по периферическому нерву. При развившейся демиелинизации фактор надежности, в конечном счете, падает ниже единицы, скорость проведения ослабевает, так как тока становится недостаточно, чтобы деполяризовать следующий перехват Ранвье, и импульсы блокируются (Koles Z.J., Rasminsky М., 1972; Brown W.F., 1993).
Yuki N. с соавторами (Yuki N. et al., 1992) установили, что, ввиду схожести структуры эпитопов ганглиозидов периферического нерва и мукополисахаридов Campilobacter Jejuni, организм инфицированного человека продуцирует единый класс антител и к ганглиозидам GM1 периферического нерва, и к мукополисахаридам возбудителя, что может являться, по мнению авторов, пусковым механизмом в патогенезе развития БПВ (Aspinall G.O. et al., 1992; Wirguin I. et al., 1994). При антисывороточно-опосредованной экспериментальной демиелинизации было установлено, что БПВ вначале поражают более мелкие волокна (Lafontaines S. et al., 1982). В эксперименте у кроликов, иммунизированных антителами против ганглиозидов GM1, развивались нарушения проводимости, а в перехватах Ранвье выявлялись "накопления" иммуноглобулинов (Thomas F.P. et al., 1991). В другом исследовании при впрыскивании крысе человеческой сыворотки с повышенными титрами антител к ганглиозидам GM1 у животного возникала демиелинизация и БПВ в седалищном нерве (Santoro М. et al., 1992).
Особенностями БПВ является, с одной стороны, его персистенция; в течение многих месяцев и лет, с другой - его динамичность, проявляющаяся усугублением выраженности блока при физическом утомлении (Kaji R. et al., 1994; 2000). Эти факторы отличают БПВ у больных с ММН от локальной демиелинизации, полученной экспериментальным путем при механическом воздействии жгутом, когда восстановление миелина начинается через 2 недели и заканчивается через 2 месяца после воздействия. Основываясь на постоянстве БПВ и на патофизиологических данных, полученных при исследовании аксонов, лишенных миелина, авторы пришли к заключению о том, что антитела к GM1 препятствуют ремиелинизации (Kaji R. et al., 1994).
Клиническая характеристика обследованных больных
Изучение функционального состояния периферического нерва проводилось ло следующей схеме: 1) исследование силы тока, необходимого для появления максимального М-ответа; 2) измерение резидуальной латентности по времени начального отклонения М-ответа от изолинии в ответ на супрамаксимальныи стимул; 3) исследование параметров М-ответа в каждой исследуемой точке в ответ на супрамаксимальныи стимул: амплитуды, площади и длительности негативной фазы; 4) исследование скорости распространения возбуждения (СРВ) на каждом сегменте исследуемого нерва. Амплитуда М-ответа измерялась от изолинии до пика негативной части, длительность негативной фазы М-ответа - от момента подъема восходящей части М-ответа до возврата к изолинии. СРВ рассчитывалась делением расстояния между двумя точками стимуляции нерва, выраженного в миллиметрах, на время прохождения нервного импульса между этими точками, выраженное в миллисекундах, т.е. на разность латентных периодов М-ответов, вызванных стимуляцией соответствующих точек ствола нерва.
Резидуальная латентность (РЛ) определялось как время (в миллисекундах), необходимое для прохождения волны возбуждения по миелинизированному участку нерва от места стимуляции до начала ветвления нерва на терминали, т.е. до двигательной точки на мышце.
Затем всем пациентам проводилось ЭМГ исследование периферических нервов методом "inching" (Kimura J., 1993), т.е. пошаговое исследование нервов для выявления участков локальной демиелинизации. Это исследование проводилось не по стандартным точкам, а по коротким сегментам нерва (длиной примерно 2,5 см). Для этого мы использовали 5 точек на предплечье и 5 точек на плече при исследовании нервов рук и 5 точек на голени при исследовании нервов ног.
Различали БПВ 1 и 2 степени. Блоком проведения возбуждения 1 степени (по Гехту Б.М. с соавт., 1996) считали снижение площади последующего М-ответа по отношению к предыдущему в диапазоне от 25 до 49%, блоком проведения возбуждения 2 степени - снижение площади последующего М-ответа на 50% и более по отношению к предыдущему. При этом обязательным условием являлся анализ продолжительности негативной части М-ответа, так как за счет десинхронизации прохождения импульса при диффузном демиелинизирующем процессе этот параметр может значительно удлиняться. В отличие от этого при локальной демиелинизации длительность негативной части проксимального М-ответа может быть увеличена не более чем на 15% по сравнению с длительностью предыдущего М-ответа (Comblath D.R. et al., 1991; Chaudhry V. et al., 1994).
При поиске БПВ все стимулы были супрамаксимальными. Стимул считался супрамаксимальным, если его величина на 25-30% превышала максимальный, при котором амплитуда М-ответа не изменялась в ответ на увеличение силы тока. Это свидетельствовало о вовлечении в формирование М-ответа всех аксонов нерва. Однако при демонстрации блоков проведения возбуждения выявлялись определенные технические трудности. Ошибочно диагностированный БПВ мог быть результатом субмаксимальной стимуляции на участках, где нервный ствол расположен глубоко - в точке Эрба (Comblath D.R. et al., 1991). Поэтому при выявлении БПВ в сегменте точка Эрба - подмышечная впадина для исключения наличия методического артефакта соответствующий сегмент стимулировался на контралатеральной здоровой стороне.
При анализе результатов исследований использовались абсолютные величины (мс, мВ, мкВ, м/с) и нормализованные (в процентах). Для этого значения ЭМГ показателей были стандартизованы в процентах по отношению к верхней или к нижней границе нормы, и таким образом осуществлялась сравнительная оценка анализируемых величин. В разных группах выполнялось сравнение полученных результатов ЭМГ исследований, выраженных в средних и относительных величинах.
Распределение блоков проведения возбуждения в различных нервах
По данным электромиографического обследования мышц правой руки с использованием игольчатых электродов (m.m. deltoideus и adductor pollicis) обнаружено значительное увеличение средних величин длительности потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) на 74% и 70% соответственно, а также спонтанная активность в виде одного потенциала фибрилляции, трех положительных острых волн и шести потенциалов фасцикуляций. В то же время в проксимальной мышце ноги (m. vastus lateralis dxt.) параметры ПДЕ были нормальные, спонтанная активность отсутствовала.
Исследование времени центрального проведения (ВЦП) методом магнитной стимуляции показало, что проводящая функция кортико-цервикальных и кортико-люмбальных путей была в норме.
Таким образом, на основании клинической картины (парез в мышцах, иннервируемых отдельными нервами, отсутствие пирамидной симптоматики и нарушений чувствительности, сохранность сухожильных рефлексов) и данных электромиографического обследования (отсутствие признаков диффузной демиелинизации и наличие блоков проведения возбуждения в периферических нервах, отсутствие генерализованное денервационно реиннервационного процесса, сохранность проводящей функции пирамидных путей) диагноз "нейрональное заболевание" был исключен. На основании полученных данных был поставлен диагноз мультифокальной моторной невропатии с блоками проведения возбуждения.
Проводилось следующее лечение: циклофосфан по 200 мг в\мыш. ежедневно до суммарной дозы 14 г с положительным эффектом к концу второго месяца лечения. На фоне проводимой терапии пациентка отметила некоторое увеличение ловкости в пальцах кистей, стало легче удерживать шариковую ручку, уменьшились мышечные "провалы" на кистях. При исследовании проводящей функции периферических нервов было отмечено нарастание амплитуды М-ответов в обследованных нервах и исчезновение БПВ в срединном нерве. Пациентка продолжала курс поддерживающей терапии циклофосфаном по 200 мг 2 раза в неделю внутримышечно в течение 3 месяцев с дальнейшей положительной динамикой.
Для определения зависимости основных клинических проявлений от выявляемых у данной группы больных БПВ был проведен корреляционный анализ этих показателей.
При оценке полученных результатов у больных с ММН отмечена статистически значимая зависимость между выраженностью слабости в руках (р=0,001), в том числе в наиболее пораженной мышце (р=0,001), выраженностью слабости в ногах (р=0,005), в том числе в наиболее пораженной мышце (р=0,020), амиотрофиями в руках (р=0,030), количеством клинически выявляемых фасцикуляций (р=0,014) и БПВ.
Отсутствует корреляция между БПВ и амиотрофиями в ногах (р=0,160), нарушениями поверхностной чувствительности (р=0,542), снижением (р=0,215) или повышением (р=0,819) сухожильных рефлексов, снижением мышечного тонуса (р=0,215).
Таким образом, была выявлена прямая корреляционная зависимость между клиническими проявлениями патологии (слабость в конечностях, амиотрофии в руках, фасцикуляций) и наличием БПВ в группе больных с ММН.
С целью выяснения зависимости клинических проявлений от выраженности БПВ проведен корреляционный анализ указанных клинических симптомов болезни с БПВ 1 степени и с БПВ 2 степени.
Полученные данные показали, что у пациентов с ММН отмечалась статистически значимая зависимость между БПВ 2 степени и выраженностью слабости в руках (р=0,001), в том числе в наиболее пораженной мышце (р=0,001), гипотрофиями в руках (р=0,034), фасцикуляциями (р=0,015). С БПВ 1 степени выявлена корреляция только слабости в ногах (р=0,042), а с такими признаками как слабость в руках (р=0,063), слабость в наиболее пораженной мышце рук (р=0,099), слабость в наиболее пораженной мышце ног (р=0,298) корреляция не обнаружена. Таким образом, показана зависимость клинических симптомов ММН от выраженности БПВ.
Для сопоставления различных ЭМГ данных проведено нормирование показателей, то есть представление каждого показателя в процентах по отношению к нормальным величинам. Это было обусловлено тем обстоятельством, что нижняя граница СРВ для нервов рук (50 м/с) и для нервов ног (40 м/с) различна. Нижние границы амплитуды негативной фазы М-ответов для различных нервов также не одинаковы. Кроме того, верхняя граница резидуальнои латентности для нервов верхних и нижних конечностей различна. Полученные данные отображены в таблице 4.
Характеристика основных нормированных ЭМГ-показателей у больных с ММН Электромиографический показатель N M±S Минимальноезначениепоказателя Максим.значениепоказателя Дистальная амплитуда, % 98 68,3 ± 60,0 0 360,3 Резидуальная латентность, % 96 91,7 ±46,2 0 228,0 СРВ минимальная по F-волне, % 61 102,9 ±39,9 0 216,5 СРВ на дистальном отрезке, % 93 104,7 ±30,0 35,0 250,0 СРВ на проксимальном отрезке, % 93 103,6 ±39,3 0 182,5 Как следует из представленных данных, среднее значение амплитуды вызванного М-ответа у больных с ММН снижено и составило 68,3 ± 60,0% от нижней границы нормы. Из всех исследованных нервов снижение дистальной амплитуды М-ответа отмечено в 76 случаях (77,6%), нормальная амплитуда - в 22 случаях (22,4%). Уменьшение амплитуды М-ответа не коррелировало с суммарным количеством БПВ на всем протяжении периферического нерва (р=0,592), а также с БПВ, локализующимися только на дистальных участках нерва (р=0,079). Среднее арифметическое значение нормированного показателя РЛ составило 91,7 ± 46,2%, что укладывается в границы нормальных значений, т.к. РЛ нормировалась по верхней границе нормы. Таким образом, полученные данные подтверждают сохранность проводящей функции наиболее дистальных участков периферических нервов у больных с ММН.
Распределение блоков проведения возбуждения в различных нервах
Как следует из приведенных результатов, в клинической картине пациентов с БАС наиболее частыми признаками являются слабость и амиотрофии в руках, а также патологические знаки (85,7%, 82,1% и 82,1% соответственно). Слабость и амиотрофии в ногах отмечены в 67,9% и 46,4% случаев соответственно. Частота возникновения фасцикуляций -78,6%. Оживление сухожильных рефлексов - 75% наблюдений, снижение их -46,4% случаев. Повышение мышечного тонуса зафиксировано в 32,1% наблюдений, снижение - в 7,1%. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности были выявлены у одного пациента, что составило 3,6% случаев. В качестве примера клинической картины приводим выписку из истории болезни больной Н., 64 лет. При обращении за консультацией пациентка предъявляла жалобы на нарушение речи, поперхивание при еде, выливание жидкой пищи через нос, слабость в конечностях (больше в ногах), общее похудание.
Начало заболевания - за 8 месяцев до обращения в Центр. Первым симптомом явилось нарушение речи, в связи с чем в поликлинике по месту жительства был выставлен диагноз острого нарушения мозгового кровообращения. По прошествии нескольких месяцев возникла слабость в конечностях. Заболевание неуклонно прогрессировало.
При осмотре в неврологическом статусе: со стороны глазодвигательных нервов нарушений не было. Отмечался грубый бульбарный синдром в виде гнусавости голоса, дизартрии, слабости мягкого неба. Вызывались мандибулярный рефлекс и рефлексы орального автоматизма. Сила в проксимальных отделах конечностей была снижена до 1 балла. В мышцах, иннервируемых правым и левым локтевыми нервами (mm. flexor carpi ulnaris, lumbricales, flexor digitorum profundus, interossei) и срединными нервами (mm. pronatores, flexor carpi radialis, lumbricales, flexor digitorum superficialis et profundus, flexor pollicis) сила составила 2 балла с обеих сторон; в мышцах, иннервируемых обоими лучевыми нервами (mm. extensores carpi radialis, carpi ulnaris, mm. extensores digitorum, m. abductor pollicis longus) - 3 балла с обеих сторон. На носках и пятках стоять не могла. Выявлялись диффузные амиотрофии плечевого пояса, конечностей (преимущественно дистальных отделов). Отмечались генерализованные фасцикуляции и патологические стопные знаки. Сухожильные рефлексы были оживлены, с акцентом слева. Нарушений чувствительности, статики, координации отмечено не было.
При исследовании ПДЕ с использованием игольчатых электродов во всех обследованных мышцах выявлялось увеличение средней длительности потенциалов двигательных единиц на 28-33%, а также спонтанная активность в виде потенциалов фибрилляций, положительных острых волн и потенциалов фасцикуляции (максимальное количество - в дельтовидной мышце, 9 ПФЦ).
При проведении магнитной стимуляции было зафиксировано увеличение времени центрального проведения по кортико-люмбальным пирамидным путям на 2,4 мс с обеих сторон. По кортико-цервикальным пирамидным путям время центрального проведения находилось в пределах нормальных значений. При исследовании СРВ с использованием накожных электродов было выявлено снижение амплитуды М-ответа во всех обследованных нервах: в локтевом нерве - 2,4 мВ (при норме 6,0 мВ), в срединном нерве - 1,7 мВ, в лучевом нерве — 1,7 мВ, в большеберцовом нерве — 0,3 мВ (при норме 3,5 мВ). Резидуальная латентность была увеличена в большеберцовом нерве (8,3 мс), в остальных нервах находилась в границах нормы. Небольшое снижение СРВ было выявлено в локтевом нерве на плече (49,7 м\с), в срединном нерве на предплечье (47 м\с) и в большеберцовом нерве — (32 м\с). На остальных сегментах периферических нервов СРВ оставались в пределах нормы. При исследовании методом "inching" были выявлены два БПВ: один БПВ 2 степени в большеберцовом нерве и один БПВ 1 степени в лучевом нерве на предплечье.
Пациентка получала нейротрофическую, антиоксидантную, метаболическую, витаминную терапию, препараты гомеопатического ряда, однако в неврологическом статусе положительной динамики отмечено не было.
Для определения зависимости основных клинических проявлений от выявляемых у данной группы больных с БПВ было проведено сопоставление этих показателей.
При оценке полученных результатов у больных с БАС выявлена корреляционная зависимость между выраженностью слабости в руках (р=0,047), в том числе в наиболее пораженной мышце (р=0,005), и БПВ. С амиотрофиями в руках отмечена лишь тенденция к корреляции (р=0,058).
Отсутствовала корреляция между БПВ и слабостью в ногах (р=0,293), в том числе в наиболее пораженной мышце (р=0,153), гипотрофиями в ногах (р=0,440), снижением (р=0,279) и повышением сухожильных рефлексов (р=Ю,861), снижением (р=0,128) и повышением мышечного тонуса (р=0,812), выраженностью фасцикуляций (р=0,301), патологическими рефлексами (Р=0,591).
Таким образом, в группе больных с БАС была выявлена прямая корреляционная зависимость между слабостью в руках, слабостью в наиболее пораженной мышце рук и наличием БПВ. С целью выяснения зависимости клинических проявлений от выраженности БПВ был проведен корреляционный анализ указанных клинических симптомов болезни с БПВ 1 и 2 степени.
Полученные данные показали, что у пациентов с БАС отмечалась статистически значимая зависимость между БПВ 2 степени и выраженностью слабости в руках (р=О,014), в том числе в наиболее пораженной мышце (р=0,003), а также с амиотрофиями в руках (р=0,005). С фасцикуляциями выявлена лишь тенденция к корреляции (р=0,065). С БПВ 1 степени не отмечено корреляции ни по одному клиническому признаку.
