Введение к работе
Актуальность исследования Проблема изучения состояния периферического нейромоторного аппарата у лиц, перенесших ботулизм, определяется тем обстоятельством, что на протяжении многих лет клинические проявления ботулизма изучались, в основном, врачами - инфекционистами и ограничивались констатацией тех или иных признаков болезни или определением типа возбудителя (В В Михайлов, 1980, ВН Никифоров, В В Никифоров, 1985, ЯЮ Попелянский и др, 2000) Несмотря на давнее и широкое использование ботулинического токсина для исследования синаптаческих и денервационных процессов в условиях эксперимента, представления клиницистов-неврологов о патогенетических механизмах болезни далеки от завершения (S Theseff, 1983, М Lupa, N Tabti, 1986, М Chenngton, 1990) Вместе с тем, в последние годы было доказано, что в основе двигательных расстройств при ботулизме лежит нарушение механизма экзоцитоза ацетилхолина за счет связывания синаптаческих белков с различными ботулиническими токсинами Ботулинические токсины типов -В, -D, -F и -G блокируют мембранный белок синаптической визикулы синаптобревин Ботулинические токсины -А, -С и -Е взаимодействуют со SNAP-25 на определенном участке в пределах карбоксильного конца, а ботулинический токсин -С - с синтаксином Ботулинический токсин - В взаимодействует с белками синаптотагминов, которые являются одними из главных регуляторов гомеостаза кальция в синапсе (D A Racrborska et al, 1998, О Rossetto et al, 2001; E R Chapman, 2002, H Ihara et al, 2003)
Другим важным звеном патогенеза ботулизма является повреждение
периферических нервов Сходная клиническая картина при ботулизме и при
потиневропатиях может быть обусловлена поражением одних и тех же мишеней -
ганглиозидов различных классов и подклассов, входящих в структуру мембраны
миелиновой оболочки периферических нервов Показано связывание ботулинического
токсина типа В с ганглиозидами GTlb и GDI а (Т Nishiki et al, 1996) Весьма вероятно,
что преобладание того или иного класса ганглиозидов в определенных нервах может
объяснить наличие орофарингеальной и офтальмоплегической форм, а также наличие
варианта с парезами черепно-мозговых нервов у больных с обеими формами патологии
Не вызывает сомнения роль обоих механизмов в формировании нейропаралитического
синдрома при ботулизме Выявить преобладание синаптического или невритического
компонентов в различные периоды течения болезни в условиях клинической практики
является актуальной теоретической и практической задачей
2 Одним из основных методов решения этой задачи является клиническая элекгромиография Использование комплекса электромиографических (ЭМГ) методов иссчелования позволяет оценить состояние нервно-мышечной передачи скорость распространения возбуждения (СРВ) по аксонам периферических нервов, организацию двигательных единиц (ДЕ) скелетных мышц и наличие спонтанной активности мышечных волокон (БМ Гехт и др 1997) Важно подчеркнуть, что до настоящего времени количество электрофизиологических исследований состояния периферического нейромоторного аппарата у больных ботулизмом весьма оіраничено, хотя эти исследования касались как острого так и отдаленного периода заболевания (F- В Поликарпова, 1989, А Г Санадзе, ЕВ Поликарпова 1989, М Chenngton, 1990, Я Ю Попелянский и др, 2000) Однако точно определить время отдаленного периода заболевания представляется достаточно сложным Так по данным Е В Поликарповой, 1989, клинические и электромиографические проявления ботулизма сохраняются до одного года и более В наших исследованиях патология периферического нейромоторного аппарата выявлялась даже через 3 года после перенесенного ботулизма Поскольку в отдаленный период заболевания большинство больных не находится под наблюдением ни врачей-инфекционистов ни врачей-неврологов, можно полагать, что реабилитационные мероприятия при ботулизме не проводятся Это обстоятельство способствует снижению трудоспособности больных, перенесших ботулизм, и приводит к их инвалидизации Разработка схемы реабилитационных мероприятий так же является актуальной практической задачей
Цель исследования: изучить клинические и электрофизиологические характеристики, определяющие особенности формирования двигательных расстройств у больных в отдаленном периоде ботулизма
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и выраженность отдельных клинических симптомов болезни у больных в отдаленном периоде ботулиша
-
Сопоставить электрофизиологические показатели, отражающие состояние нервно-мышечной передачи у больных в раннем и отдаленном периодах ботулизма
-
Дать сравнительную оценку состояния проводящей функции моторных аксонов периферических нервов у больных в отдаленном периоде ботулизма и у больных с другими невропатиями
-
Изучить состояние потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и спонтанной активности мышечных волокон у больных в отдаленном периоде ботулизма
-
На основании анализа клинических и электрофизиологических характеристик разработать систему реабилитационных мероприятий для больных, перенесших ботулизм
Научная новизна исследования. Впервые в клинической практике на основании частоты выявления отдельных симптомов у больных в отдаленном периоде ботулизма показано что даже по прошествии трех лет с момента отравления выявляются признаки вегетативной и двигательной дисфункции
Показано также, что существует этапность формирования двигательных нарушений в остром и подостром периодах, проявляющихся типичной для ботулизма патологией нервно-мышечной передачи, а в позднем отдаленном периоде - наличием невротических нарушений
У больных в отдаленном периоде ботулизма выявлены ЭМГ признаки денервации мышечных волокон в виде их спонтанной активности, а также реорганизация двигательных единиц со сниженной возможностью к эффективной реиннервации по сравнению с другими невропатиями
Теоретическая и практическая значимость работы Выявленные при исследовании СРВ нарушения проводящей функции моторных аксонов периферических нервов в отдаленный период ботулизма локализовались преимущественно в их срединных сегментах, что наиболее вероятно свидетельствует о преобладании в них тех ганглиозидов, которые связываются с ботулиническим токсином, вызывая невротические нарушения
Небольшое количество потенциалов двигательных единиц увеличенных параметров в мышцах больных в отдаленном периоде ботулизма по сравнению с их числом в мышцах больных с другими невропатиями указывает на более медленный процесс реиннервации при ботулизме
Отсутствие в отдаленном периоде течения болезни типичных для ботулизма нарушений нервно-мышечной передачи свидетельствует об определенной этапности развития патологического процесса при ботулизме с первоначальным поражением синаптических структур и последующим взаимодействием токсина с ганглиозидами в определенных участках периферических нервов, приводящим к нарушению проводящей функции аксонов Совокупность клинических и электрофизиологических
4 данных характерных для больных в отдаленном периоде ботулизма, свидетельствует об определенном тропизме токсина к тем сегментам миелиновой оболочки нерва, в которых наиболее часто находятся іаипгиоіилм способные с ним взаимодействовать
Клинические проявления богучшма в отдаленном периоде течения заболевания свидетельствуют о необходимости эффективной реабилитации этой группы больных нуждающихся в проведении длительной терапии, прежде всего, препаратами, обличающими процесс освобождения ацетитаолина из термина аксона, и антиоксидантами
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выявляемые изменения проводящей фушеции срединных сегментов моторных аксонов периферических нервов у больных с ботулизмом не проявляюіся клиническими симптомами невропатии и наиболее вероятно, связаны с віаимодействием ботулинического токсина с ганглиозидами миелиновой оболочки
-
Более низкие параметры (длительность и амплитуда) потенциалов двиі агельных единиц, отражающих эффективность реиннервации (а также их средние величины), в остром и в отдаленном периодах болезни свидетельствуют о более медленно протекающем процессе реиннервации у больных с ботулизмом, что существенно отличает этих больных от пациентов с невропатиями
Апробация работы и внедрение в практику Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Международной конференции по биомедицинскому приборостроению (г Москва, 1998 г ), 2 и 3 Российских конгрессах по патофизиологии (Москва, 2000 г, 2004г), научно-практических конференциях Отдела нервно-мышечной патологии с Миастеническим центром ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН и Неврологическою центра ЦКБ № 1 ОАО РЖД РФ (Москва, 2004 г , 2005 г ), межлабораторной конференции сотрудников лабораторий ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (май, 2005 г )
По материалам исследования опубчиковано 6 научных работ Основные научные результаты отражены в опубликованных работах
Результаты исследования внедрены в практику работы лабораторий Отдела нервно-мышечной патологии человека ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН и включены в лекционный курс программы школы «Теоретические и
5 практические основы электромиографии», проводимой лабораторией клинической электромиографии Отдела
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собствешгых исследований, обсуждения полученных результатов и выводов Работа иллюстрирована 27 рисунками и 17 таблицами Указатель литературы включает 136 источников 28 отечественных и 108 зарубежных авторов
![Состояние нуклеолярного аппарата лимфоцитов крови при профессиональном воздействии металлов-аллергенов и электромагнитных полей диапазона радиочастот [Электронный ресурс]](/i/i/4482/201710.png "Состояние нуклеолярного аппарата лимфоцитов крови при профессиональном воздействии металлов-аллергенов и электромагнитных полей диапазона радиочастот [Электронный ресурс] Стаценко Юлия Валерьевна")
