Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные аспекты проблемы ожирения у детей
1.1 Эпидемиология ожирения 12
1.2 Современная классификация ожирения 14
1.3 Мультифакториальные механизмы развития ожирения 19
1.3.1 Генетические факторы в патогенезе ожирения 19
1.3.2. Экзогенные факторы в патогенезе ожирения 22
1.3.3 Психологические особенности больных ожирением 23
1.3.4 Значение гормонов и пептидов, регулирующих аппетит, в патогенезе ожирения 26
1.3.5 Влияние цитокинов и протеинов РАС на развитие ожирения 30
1.4 Лечение ожирения 32
1.4.1 Значение диетических мероприятий в редукции массы тела 34
1.4.2 Современные медикаментозные методы лечения ожирения 37
1.5 Восстановительная терапия больных ожирением 38
1.5.1 Принципы физической культуры в реабилитации детей с ожирением 39
1.5.2 Бальнеотерапия и гидротерапия при ожирении 41
1.5.3 Физиотерапия при ожирении 42
1.6 Влияние диффузного нетоксического зоба на здоровье детей 44
Глава 2 Материалы и методы обследования
2.1 Объем исследований 48
2.2 Методы исследований 55
2.2.1 Методы клинического обследования 56
2.2.2 Биохимические методы исследования 58
2.2.3 Определение активности показателей ККС и РАС 59
2.2.4 Оценка гормонального статуса 60
2.2.5 Оценка показателей цитокинового статуса 61
2.2.6 Инструментальные методы исследования 62
2.2.7 Психологическое тестирование 63
2.2.8 Методы статистического анализа 64
2.3 Методы лечения 64
Глава 3 Результаты исследований
3.1 Состояние здоровья детей с ожирением и сочетанием ожирения и ДНЗ на фоне лечебного комплекса №1 71
3.1.1 Динамика клинических симптомов 71
3.1.2 Состояние липидного обменау детей с ожирением 78
3.1.3 Определение активности показателей ККС и РАС 80
3.1.4 Исследование гормонального статуса 82
3.1.5 Изменения показателей цитокинового профиля 85
3.1.6 Оценка реакции адаптации по Л.Х. Гаркави 86
3.1.7 Исследование состояния ВНС по данным КИТ 87
3.1.8 Определение физической работоспособности 91
3.1.9 Исследование психоэмоциональной сферы 92
3.2 Состояние здоровья детей с ожирением основной группы и групп сравнения 97
3.3 Состояние здоровья у детей с ожирением и диффузным нетоксическим зобом на фоне лечебного комплекса №2 в сравнении с лечебным комплексом №1 113
3.3.1 Динамика клинических симптомов 113
3.3.2 Состояние липидного обменау детей с ожирением 116
3.3.3 Определение активности показателей ККС и РАС 117
3.3.4 Исследование динамики уровня гормонов 118
3.3.5 Изменения показателей цитокинового профиля 119
3.3.6 Оценка адаптационных реакций по Л. X. Гаркави 121
3.3.7 Исследование состояния ВНС по данным КИТ 122
3.3.8 Определение физической работоспособности 122
3.3.9 Исследование психоэмоциональной сферы : 124
Глава 4 Оценка эффективности лечения 134
4.1 Оценка непосредственной эффективности восстановительного лечения детей с ожирением 139
4.2 Оценка отдалённых результатов восстановительного лечения детей с ожирением 140
Глава 5 Обсуждение 142
Выводы 157
Практические рекомендации 1-59
Список литературы 161
- Современная классификация ожирения
- Определение активности показателей ККС и РАС
- Состояние здоровья детей с ожирением основной группы и групп сравнения
- Оценка отдалённых результатов восстановительного лечения детей с ожирением
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время во всем мире избыточная масса тела и ожирение – одна из главных медико-социальных и экономических проблем [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004; Parsons T.J., 2001; Porter M.N., 2002]. Особую актуальность представляет рост ожирения у детей [Князев Ю.А., Клиорин А. И., 1989; Кравец Е.Б., 1986, 2007; Строгий В. В., 2004; Аверьянов А. П. и соавт., 2006]. Практически во всех регионах мира количество больных детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия [Livingstone B., 2000; Волгина С. Я., 2005; Савельева Л.В.,2000; Friedman. J.M., 2000].
В литературных источниках имеется недостаточно сведений о роли дефицита йода и влиянии диффузного нетоксического зоба на течение ожирения у детей. Россия на 85% является эндемичным по дефициту йода регионом [Мельниченко Г.А., 2000, 2006, Герасимов Г.А., Фадеев В.В., 2002]. Статистические данные свидетельствуют о значительном росте патологии щитовидной железы у детей, и особенно у подростков [Касаткина Э.П., Петеркова В.А., 1999, Касаткина Э.П., 1997-2006, Кравец Е.Б., 2004-2005., Щеплягина Л.А., 1997 – 2005]. Современная ситуация характеризуется сочетанным течением заболеваний, что может утяжелять их течение и требовать изменения подходов к лечению [Пузырев В.П., 2006-7, Щеплягина Л.А., 2003]. Изучение влияния зоба на течение ожирения поможет разработать новые подходы к реабилитации детей с ожирением и повысить эффективность терапии.
Несмотря на то, что за последние годы исследованию различных аспектов ожирения у детей и подростков посвящено большое количество научных работ, выбора чёткого терапевтического подхода к данной патологии в педиатрической практике до настоящего времени не существует [Строгий В.В., 2004; Аверьянов А.П. и соавт., 2006, Gruz M.L. et al., 2004]. Не разработаны методы ранней профилактики тяжёлых инвалидизирующих осложнений, сопровождающих детское ожирение, хотя известно, что именно своевременная коррекция метаболических и сосудистых нарушений позволяет продлить полноценный период жизни пациентов.
Цель исследования
Разработать комплексные методы физиобальнеотерапии для детей с ожирением и сочетанием ожирения и диффузного нетоксического зоба.
Задачи исследования
-
Оценить клиническую характеристику, психоэмоциональный статус, состояние липидного обмена, инсулино- и лептинорезистентности у детей с ожирением и сочетанием ожирения и диффузного нетоксического зоба.
-
Изучить состояние сердечно-сосудистой системы у детей с ожирением и сочетанием ожирения и диффузного нетоксического зоба по данным функциональных проб (велоэргометрия) и показателям, характеризующим состояние вазоактивных систем.
-
Разработать комплекс восстановительного лечения при ожирении в детском возрасте и оценить его влияние, а так же составных частей, на клиническое течение заболевания, редукцию массы тела, состояние гормонального и вегетативного статуса, физическую работоспособность, липидный обмен и психоэмоциональный статус.
-
Обосновать методологические подходы к восстановительному лечению пациентов с ожирением в сочетании с диффузным нетоксическим зобом.
-
Оценить непосредственную и отдалённую эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации детей с ожирением и в сочетании ожирения и диффузного нетоксического зоба.
Научная новизна
Получены новые данные о состоянии иммунного, гормонального и метаболического статуса при ожирении у детей. Разработан новый физиобальнеотерапевтический комплекс с включением лечебной физкультуры с элементами стэп-аэробики с дозированием нагрузки для реабилитации детей с ожирением. Оценен вклад отдельных компонентов комплекса (психологической поддержки, диеты, лечебной физкультуры) в реабилитацию больных ожирением на санаторно-курортном этапе.
Впервые исследовано влияние диффузного нетоксического зоба на течение ожирения у детей. Установлено, что сочетание данных заболеваний характеризуется более выраженным избытком массы тела и жировой массы, снижением толерантности к физическим нагрузкам. Получены новые данные об изменениях у детей с ожирением состояния вазоактивных систем (повышение калликреина), гормонального статуса (повышение лептина и инсулина), уровня провоспалительных цитокинов (IL-6 и FHN-). Показано, что наибольшие изменения имеют место при сочетанной патологии и хуже корригируется на фоне лечения. Разработан комплекс восстановительного лечения для детей с сочетанием ожирения и диффузного нетоксического зоба и оценена его эффективность.
Практическая значимость исследования
Разработаны и рекомендованы практическому здравоохранению новые лечебные комплексы для детей с ожирением и сочетанием ожирения и диффузного нетоксического зоба и предложены критерии эффективности. Интегральный показатель здоровья при использовании комплекса для лечения детей с ожирением повышается на 21% (продолжительность ремиссии 8,2 ± 0,4 мес.), а при применении комплекса для лечения детей с сочетанной патологией – на 19% (сохранение лечебного эффекта 6,3 ± 0,5 мес).
Данные комплексы изложены в медицинской технологии ««Реабилитация детей с ожирением и сочетанными эндокринопатиями», утвержденной 10 октября 2007 года, № регистрационного удостоверения ФС-2007/211, действительно до 11 ноября 2012 года, выдано Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Разработанная технология предназначена для врачей восстановительной медицины, физиотерапевтов, курортологов, педиатров, эндокринологов и может быть использована в санаторно-курортных, лечебно-профилактических, реабилитационных учреждениях.
Положения, выносимые на защиту
-
Сочетание ожирения и диффузного нетоксического зоба у детей характеризуется выраженным избытком жировой массы и индекса массы тела, снижением толерантности к физическим нагрузкам, изменениями показателей липидного обмена, гормонального профиля, состояния вазоактивных систем, повышением активности провоспалительных цитокинов и психоэмоциональными нарушениями.
-
Комплексное восстановительное лечение детей с ожирением, в том числе на фоне диффузного нетоксического зоба, на санаторно-курортном этапе включающее диетотерапию, гидротерапию, электросонтерапию, лечебную физкультуру с элементами стэп-аэробики и групповую психотерапию способствует редукции массы тела, улучшению гормонально-метаболических и психоэмоциональных показателей, повышению физической работоспособности. У детей с ожирением и диффузным нетоксическим зобом эффективность восстановительного лечения ниже, чем у детей с монопатологией.
-
Комплексное восстановительное лечение детей с ожирением и диффузным нетоксическим зобом, с дополнительным включением йодобромных ванн, велотренировок и индивидуальной психотерапии способствует значимой редукции массы тела, улучшению гормонально-метаболических и психоэмоциональных показателей, повышению физической работоспособности.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме “Здравница 2006” (Сочи, 2006) , межрегиональной конференции «Соматопсихолгические расстройства при различных патологических состояниях» (С.-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Дефицитные состояния у детей» (Томск, 2006), научной конференции с международным участием «Нейрогуморальные механизмы регуляции органов пищеварительной системы в норме и при патологии» (посвящена 100-летию со дня рождения профессора Е.Ф. Ларина) (Томск, 2006), Всероссийском форуме «Здравница» (Уфа, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительного лечения в сибирском регионе» (Омск, 2008), Всероссийский форум «Здравница» (Москва, 2009), Всероссийский научный форум по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии РеаСпоМед (Москва, 2009).
Личное участие автора в получении результатов
Личное участие автора заключается в курации тематических больных, выборе и организации проведения методов исследования, адекватных поставленным задачам. Автором разработана тематическая карта учета исследуемых клинических, инструментальных и лабораторных данных, проведен анализ полученных данных в процессе лечения, их интерпретация; создана компьютерная база данных, проведена статистическая обработка материала. Проанализировав большое количество литературных данных (отечественных и зарубежных), автор сопоставил полученный материал исследования с результатами других работ. На основании сравнительного анализа были сделаны обобщающие выводы, разработан алгоритм терапии ожирения и ожирения в сочетании с диффузным нетоксическим зобом в педиатрической практике.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен патент РФ, подтверждающий новизну исследования.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 191 странице компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 179 отечественных и 131 иностранных источников. Работа содержит 44 таблицы и 1 рисунок.
Современная классификация ожирения
Несмотря на широкую распространенность, а также доказанную роль ожирения в патогенезе серьезных сопутствующих заболеваний, единая патогенетическая классификация ожирения к настоящему моменту не разработана [109].
В отечественной практике до недавнего времени широко использовалась классификация М. Н. Егорова и Л. М. Левитского (1964 г), основанная на оценке степени превышения в процентах фактической массы тела над нормативами, которые предлагалось определять с помощью таблиц, учитывающих пол и возраст.
Хорошо известна также классификация Д. Я. Шурыгина (1980 г), который выделяет первичные формы (алиментарно-конституциональное ожирение и нейроэндокринной или гипоталамическое) и вторичное (при гипотиреозе, гиперкортицизме и других эндокринных заболеваниях, а также церебральное, обусловленное органическими заболеваниями мозга).
В России принята классификация Князева Ю.А. (1971г.) в модификации Клиорина А.И. (1989г), с помощью которой выделяются 4 степени ожирения в зависимости от процента превышения массы тела.
При обсуждении клинических аспектов необходимо остановиться на двух основных морфологических типах ожирения: гипертрофическом и гиперпластическом (гиперцеллюлярном и многоклеточном), которые определяют фенотипические особенности жироотложения, течение заболевания и прогноза [22; 141; 167].
По данным Е.А. Беюл и соавт. (1986), М. Dauncey, D. Gairdner (1975), А. Basdevant et al. (1993) гипертрофический тип характеризуется повышенным накоплением ТГ в жировых клетках и увеличением их размеров. Количество жировых клеток (адипоцитов) при этом остается нормальным [22; 23].
При гиперпластическом ожирении адипоциты не достигают предельной величины, но их количество всегда больше нормы. В целом, данный морфотип обусловлен генетическими факторами [22; 141; 167].
P. Bjorntorp (1990) и J. Vague (1996) выделили два типа жироотложения: верхний и нижний (андроидный и ганоидный). Андроидный (яблочный, абдоминальный, висцероабдоминальный, туловищный, верхний, центральный висцеральный) тип характеризуется избыточным отложением жира на животе и верхней части туловища, чаще носит гиперпластический характер [3; 23; 46; 56; 135]. Для гиноидного (грушевидного, глютеофеморального, ягодично-бедренного, нижнего, грушевидного) типа характерно избыточное отложение жира на бедрах, ягодицах и в нижней части туловища [45; 83; 248]. Наиболее благоприятным считается гипертрофическое, гиноидное или смешанное ожирение, а более неблагоприятным — гиперпластическое, андроидное [101; 242].
Смешанный тип ожирения, характеристики которого стали появляться в последних публикациях, комбинирует признаки андроидного и гиноидного типов [179; 224]. Формирование разных типов жироотложения связано с генетически детерминированным различным распределением рецепторов на адипоцитах разной локализации [25; 85; 150; 189].
Гиперпродукция кортизола, как генетическая, так и возрастная, многими авторами относится к ведущим причинам абдоминального ожирения. На фоне гиперкортизолемии в висцеральном жире идет активнее липогенез, чем липолиз [36; 38; 172; 228; 237]. Исследованиями L.B. Salsns и соавт. (1973) установлено, что размер жировой клетки зависит от содержания в ней липидов. Состояние подкожной жировой клетчатки зависит от количества адипоцитов. Адипоциты — активные клетки, секретирующие лептин, FHN-04 различные цитокины, в частности IL-6, который угнетает активность липопротеиновой липазы и вызывает увеличение в печени образование ТГ и повышение уровня свободных жирных кислот [109; 220; 234].
Основным диагностическим показателем, характеризующим тип жироотложения, является индекс отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) [179; 236]. Если у мальчиков значение индекса было выше 0,9, а у девочек - выше 0,8, то ожирение расценивалось как верхнее (висцероабдоминальное), которое диагностировано у 56,9% детей (п = 136), из них мальчиков 49,2% (п = 67), девочек — 50,8% (п= 69). Значения индекса менее 0,9/0,8 (мальчики/девочки) соответствовали равномерному ожирению, а индекса менее 0,7 - глютеофеморальному. Этот показатель у детей является актуальным и прогностически важным, но достаточно поздним [101; 168; 229].
Определение активности показателей ККС и РАС
Определение калликреина (КК) в сыворотке крови-человека проводилось хроматографическим методом [111]. Метод основан на "катионных" свойствах КК в силу чего он не сорбируется при низкой ионной силе раствора, рН 7,0 и кратковременном контакте сыворотки крови с суспензией ДЭАЭ-сефадекса А-50 в 0,02 М фосфатном буфере, содержащем 0,05 М NaCl. В неадсорбированной фракции, полученной после отделения сефадекса фильтрованием, спектрофотометрически определяли активность КК по скорости гидролиза сложного эфира N-бензоиларгин этиловый эфир с образованием бензоиларгинина, который оптически активен. Активность осі-ПИ и осг-МГ определяли энзиматическим методом по торможению гидролиза N-бензоиларгин этилового эфира трипсином [105]. Сыворотку крови перед определением активности 0С2-МГ разводили в 10 раз, для агПИ - в 50 раз. Активность АПФ определяли по скорости гидролиза синтетического субстрата фурилакрилоилфенилаланил-глицилглицина до фурилакрилоилфенилаланина и глицил-глицина. [54]. Различие в экстинкции контрольной и опытной проб указывает на активность АПФ. Концентрацию гормонов в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа. Инсулин и лептин определяли с помощью ИФА набора для определения инсулина и лептина «Diagnostic Sistem Laboratories». Кортизол, Тзсв, Т4св, ТТГ, наборами «СтероидИФА-кортизол», «ТироидИФА трийодтиронин-01,» «ТироидИФА-тироксин-01», ТироидИФА-ТТГ 01»ь(Россия), соответственно. Исследования проводили на ИФА - анализаторе «Stat Fax 303 Plus» (США). Вычисление результатов осуществляли через программы, обеспечивающие измерение оптического поглощения и выполнение калибровки. В микроячейки сначала добавляли стандартные сыворотки, пробы пациента или контроли, затем — ферментный конъюгат соответствующего гормона. После перемешивания реакционной смеси происходила реакция между ферментным конъюгатом и гормоном за ограниченное число антител, связанных со стенками микропланшета. После инкубации антитела, связавшие ферментный конъюгат, отделялись от несвязавшегося конъюгата промывкой. Активность фермента на поверхности ячеек измерялась реакцией с подходящим субстратом.
По прилагаемым стандартам с известными концентрациями гормонов строились калибровочные кривые, по которым рассчитывались концентрации гормонов в анализируемых образцах. Инсулинорезистентность оценивали с помощью параметра HOMA-R, вычисляемого по формуле [95]: HOMA-R = УГН х УИН / 22,5, где УГН - уровень глюкозы натощак, моль/л; УИН — уровень инсулина натощак, мЕД/л. Определение уровня цитокинов (IL-6, FHN-а) в сыворотке крови проводилось твердофазным иммуноферментным методом с использованием стандартных реагентов ProCon IL-6, ProCon FHN-Q; (ООО «Протеиновый контур», Россия). Один тип антител был иммобилизован на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования. Другой тип моноклональных антител к эпитопу молекулы цитокина находился в наборе в виде конъюгата с биотином. Индикаторным компонентом являлся конъюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, имеющим высокое сродство с биотином. После инкубации и промывок в ячейки вносили конъюгат пероксидазы со стрептавидином, вновь инкубировали, промывали, вносили субстрат и измеряли активность связанной пероксидазы с использованием автоматического фотометра. Концентрации цитокинов в пробах рассчитывались по калибровочным кривым. Оценка вегетативного статуса. О состоянии вегетативной регуляции сердечно-сосудистой деятельности судили по динамике значений параметров, полученных методом кардиоинтервалографии (КИГ) с использованием аппарата «ЭКГ-ТРИГГЕР» - моды (Мо), вариационного размаха (АХ), амплитуды моды (АМо) и индекса напряжения (ИН) [11]. Ритмологические характеристики оцениваются при анализе кардиоинтервалограммы из 100 последовательных кардиоинтервалов. Мо - наиболее часто встречающийся кардиоинтервал (в секунду), характеризующий активность гуморального канала регуляции ритма сердца, АХ - вариационный размах длительности (разность максимальной и минимальной) кардиоинтервалов (в секунду), характеризующий степень влияния парасимпатического отдела ВНС на сердечный ритм, АМо - количественное выражение моды (в % от общего количества кардиоинтервалов), которое отражает степень влияния симпатического отдела ВНС на сердечный ритм, ИН - интегральный показатель уровня централизации регуляции сердечного ритма (в усл. ед.), который определяется отношением АМо/(2хМохДХ).
Состояние здоровья детей с ожирением основной группы и групп сравнения
Цель второго этапа - выяснить вклад составляющих частей комплекса на клинико-лабораторные показатели детей с ожирением.
Для проведения анализа были набраны три группы сравнения, в которые входили дети с ожирением. Первая группа сравнения получала лечебный комплекс №1 без проведения ЛФК (диетотерапия, струевой душ (душ Шарко), электросонтерапия, групповая психотерапия, препараты йода) для выяснения влияния физической нагрузки. Вторая и третья группа, набранные амбулаторно, не получали душ Шарко и электросон. Вторая группа получала лечение только в виде диетотерапии, психотерапии, калия йодида, а третья -диетотерапии и препаратов1 йода для выявления эффективности психотерапии и диетотерапии соответственно. Анализ результатов проводился с основной группой детей с ожирением, получавших лечебный комплекс №1 и между группами сравнения. Дети были включены в исследование согласно разработанным критериям включения и исключения, и в дальнейшем рандомизированы на равнозначные группы. Показатели детей всех групп были статистически равнозначно сравнимы до лечения.
Динамика показателей ИМТ, избытка массы тела, ТМТ и ЖМТ пациентов основной группы и групп сравнения представлены в таблице 21. Показатели детей всех групп были статистически равнозначно сравнимы до лечения.
Избыток массы тела на фоне курса лечения достоверно уменьшился во всех группах и составил для основной группы и трех групп сравнения 37,48±0,4%; 39,7±0,1%; 39,2±0,4%; 40,6±0,2% соответственно (р 0,05). В итоге, редукция избытка массы тела на фоне лечения была достоверно выше у детей основной группы - 8,06±0,55%. Редукция у детей групп сравнения ИМТ достоверно; отличался между группами после лечения и составлял у детей основной группы 26,58±0,6, у детей первой, второй и третьей групп сравнения 28;02±0,1, 26,92±0,2, 27,67±0,1 соответственно. Редукция. ИМТ на фоне проведенного лечения достоверно выше в5 основной группе по сравнению с группами сравнения - 1,71±0,8. Показатели; групп: сравнения? между-собой статистически достоверно не отличаются:
Показатель ЖМТ пациентов; как основной группы, так и групп сравнения; на, фоне лечения; достоверно уменьшился и составил 31,93±0,4%, 34,96±0;2, 36,50±0;2, 391±0;1 соответственно (р 0,05). В норме показатель ЖМТ не должен превышать 10-23% от общей массы тела. Снижение ЖМТ на фоне лечения была достоверно выше у детей основной группы.— 1,48±0;08%. У детей групп сравнения редукция ЖМТ составила 0;82±0;03%, 0,74±0;09%, 0;64i0;07% (р. 0;05) соответственно для; первой; второти третьей группы.
Показатель, тощей массы тела в норме составляет. 77-90% от общей, массы тела. На фоне лечения этот показатель должен увеличиваться; за счет уменьшения ЖМТ. Увеличение показателя тощеймассы тела на фоне лечения было достоверно выше у детей основной группы - 2,21±0,09%, чем у детей первой, второй и третьей групп сравнения, - 0,82±0,03%, 0,74±0,09%, 0,64±0;07%(р 0,05).
Показатели динамики ОХС и его фракционного состава под влиянием предложенных лечебных комплексов приведены в таблице 22.
Показатели липидного спектра до лечения в основной группе и трех группах сравнения статистически равнозначны.
В таблице показано позитивное влияние лечебного комплекса на детей с ожирением. В этой группе после лечения снижается высокий показатель TF на 17%, а на фоне снижения ОХС (на 5,3%) отмечалось снижение ХС ЛПНП на 26% (р 0,05) и соответственно увеличение ХС ЛПВП на 32%) (р 0,05). Во всех группах сравнения детей с ожирением показатели липидного обмена на фоне лечения достоверно/ не изменяются, что говорит» о большей эффективности предложенного лечебного комплекса с применением физиобальнеофакторов.
Отмечено увеличение активности КК во всех группах по сравнению с контрольными значениями. После лечения отмечалось снижение этого показателя по сравнению с исходным уровнем в группах, проходивших основной лечебный комплекс и лечебныш комплекс без ЛФК. В группах сравнения не получавших ЛФК, электросон и душ Шарко снижения активности-КК не обнаружено (табл. 23).
Результаты анализа динамики уровня гормонов представлены в таблице 24. Показатели гормонального статуса до лечения в основной группе и трех группах сравнения статистически равнозначны. Уровень Тзсв, Т4св ТТГ, АТТПО не выходил за пределы контрольных значений и соответствовал нормальному во всех группах как до, так и после лечения. Значения- кортизола у всех детей соответствовали показателями контрольной группы как до, так и после лечения, что говорит о том, что назначаемый комплекс лечения не приводил к развитию срыва адаптационных реакций организма. Показатель глюкозы натощак у всех детей с ожирением не выходил за пределы значений группы контроля. Уровень инсулина и соответственно индекс HOMA-R у детей групп сравнения статистически значимо не изменялся. Снижение уровня инсулина в основной группе - на 9,1%, в группе сравнения 1 — на 3,0%, в группе сравнения 2 - на 1,5%, в группе сравнения 3 - на 5,2%. Средний уровень лептина достоверно не отличался между группами; но был выше показателей у здоровых детей (38,80±2,11 нг/мл, р 0,05).
Оценка отдалённых результатов восстановительного лечения детей с ожирением
В отдаленном периоде наблюдались при повторном лечении 48 (70,6 %) пациентов основной группы, получавших лечебный комплекс №1 с ожирением без сопутствующего ДНЗ и 20 (66,7%) детей с ожирением и зобом, получавших лечебный комплекс №2. Срок наблюдения 4, 6, 12 месяцев. Сохранение лечебного эффекта у детей с ожирением без ДНЗ после лечебного комплекса №1 в среднем составило 8,2 ± 0,4 мес, у детей с ожирением и ДНЗ после лечебного комплекса №2 - 6,3 ± 0,5 мес. Таким образом, результаты клинических исследований убедительно доказали высокую эффективность и безопасность используемых в работе методов лечений у детей с ожирением и позволили рекомендовать их включение в комплексную программу реабилитации таких больных. Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного здравоохранения [40]. Практически во всех регионах мира количество больных детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия [40; 126; 175; 197]. Статистические данные свидетельствуют о значительном росте патологии щитовидной железы у детей, и особенно у подростков. Современная ситуация характеризуется сочетанным течением заболеваний, что может утяжелять их течение и требовать изменения подходов к лечению. Изучение влияния ДНЗ на течение ожирения в детском возрасте не проводилось. Для реабилитации детей, больных ожирением, необходим комплексный многокомпонентный подход, включающий диету, физическую нагрузку и физические факторы. Причем физические факторы являются приоритетными, ввиду их дифференцированного и целенаправленного действия на различные звенья патогенеза заболевания при минимальном риске развития побочных и аллергических реакций.
В лечении любого заболевания важное место занимают процессы саногенеза - восстановление сниженных или утраченных в процессе болезни функций различных органов или систем жизнеобеспечения организма [138]. Санаторно-курортное лечение имеет то исключительное свойство, которое проявляется в том, что, воздействуя на процессы саногенеза, расширяет адаптационные возможности больного организма или способствует формированию стойкой ремиссии практически при любом заболевании, учитывая показания и характер действия санаторно-курортных факторов. В связи с этим, целью данного исследования явилась разработка принципов и методов лечения детей с ожирением, учитывая наличие сопутствующей патологии - ДНЗ, с применением курортных физических факторов. Обследовано 239 пациентов с избытком массы тела (предожирение) (47 человек) и ожирением I - III степени (I степени - 120 человек, II степени — человек, III степени - 28 человек) в возрасте от 10 до 15 лет - 146 девочек и 93 мальчика. При оценке анамнестических данных наблюдаемых нами пациентов, по тестированию психолога, было выявлено, что начало заболевания 58% пациентов считали результатом стресса (начало школьной учебы, переезд, развод родителей), 22% - с изменением режима питания, 17% -с недостаточным двигательным режимом. Вегето-сосудистые и психоэмоциональные расстройства наблюдались у всех пациентов. ВСД зарегистрирована у 56% больных; головные боли беспокоили 26% детей; у большинства отмечались слабость, утомляемость, потливость, повышенный аппетит, непереносимость интенсивных физических нагрузок. Эти симптомы свидетельствовали о вовлечении( в патологические процессы при ожирении корково-подкорковых структур и сосудистых дисфункций, обусловленных рядом обменно-гормональных нарушений. Характерные изменения определялись при визуальном осмотре больных. У 44% больных (в том числе с ДНЗ — 18%) на животе, молочных железах, пояснице, бедрах определялись трофические полосы растяжения (стрии), которые появились (со слов пациентов) в период резкой прибавки массы тела. Наблюдаемые дети имели гиперстеническую конституцию с повышенно развитой подкожно-жировой клетчаткой. Абдоминальный вариант ожирения оказался у 57% больных. Ожирение невисцерального типа встречалось у 43% пациентов. Суммарный ИМТ составил 28,29 ± 1,7, что превышало нормальные значения данного показателя, соответственно возрасту и полу и свидетельствовало о выраженном характере ожирения у наблюдаемых нами больных (см. табл. 7). Остальные антропометрические показатели подтверждали выявленные особенности состояния больных.
