Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Морфо-функциональное состояние опорно-двигательного аппарата и его влияние на органы и системы. 8
1.2 Современное представление о соединительнотканных дисплазиях 12
1.3 Патобиомеханические проявления нарушения функции опорно-двигательного аппарата . 21
1.4 Реабилитация при заболеваниях опорно-двигательного аппарата 25
Глава 2. Организация работы, методы исследования и восстановительного лечения . 30
2.1. Организация исследования 30
2.2. Методы исследования 31
Глава 3. Результаты проведенных исследований 45
3.1 Характеристика обследованных больных. 45
3.2 Средства ЛФК в комплексной физической реабилитации морфо-функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата . 61
3.2.1 Основные принципы использования ЛФК в комплексной физической реабилитации морфо-функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. 61
3.2.2. Сочетанное использование средств лечебной физкультуры и мануальной терапии в комплексной физической реабилитации морфо-функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата 66
3.2.3. Комплекс физических упражнений для профилактикимышечной гипотонии и функциональной несостоятельности опорно-двигательного аппарата у молодежи с морфо-функциональными нарушениями опорно-двигательного аппарата 69
3 3 Результаты использования комплексной физической реабилитации у пациентов с морфо-функциональными нерушениями опорно-двигательного аппарата 74
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 109
Практические рекомендации ш
Список литературы 113
- Современное представление о соединительнотканных дисплазиях
- Патобиомеханические проявления нарушения функции опорно-двигательного аппарата
- Средства ЛФК в комплексной физической реабилитации морфо-функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата
- Результаты использования комплексной физической реабилитации у пациентов с морфо-функциональными нерушениями опорно-двигательного аппарата
Введение к работе
Актуальность темы. Непрекращающийся интерес к проблеме заболеваний опорно-двигательного аппарата в детском и юношеском возрастах связан с такими немаловажными аспектами как выраженный болевой синдром, длительное снижение трудоспособности, дорогостоящее и продолжительное лечение, ухудшение качества жизни, возможность инвалидизации. Целый ряд проявлений соединительно-тканных дисплазии, таких как изменение величины физиологических изгибов позвоночника и его положение во фронтальной плоскости (сколиотическая осанка), продольное и поперечное плоскостопие, гипермобильность суставов, могут явиться одной из серьезных причин перегрузки различных отделов опорно-двигательного аппарата, что в дальнейшем приводит к возникновению травм и заболеваний как самого опорно-двигательного аппарата, так и внутренних органов (И.И Великанов, 1991; А.А. Давлиев, Э.И. Аухадеев, 1999; Е.В. Линде, 2000).
В настоящее время под синдромом дисплазии соединительной ткани понимают полигенно-мультифакториальный синдром, проявляющийся диспластическими изменениями соединительной ткани в сочетании с внешними фенотипическими признаками и клинически значимой дисфункцией одного или нескольких внутренних органов (Э.В. Земцовский, 1998). Согласно современным представлениям в основе возникновения данного синдрома лежит генетически обусловленное нарушение соотношения между содержанием коллагенов различного типа (Н. Boudoulas, AKolibach, P.Baker et aL, 1989; MJ.Clesby, R.E. Pyentz, 1989). По данным Э.В.Земцовского (1998), все чаще встречаются пациенты с "размытыми" фенотипическими признаками соединительнотканных дисплазии (СТД), что дало основание многим авторам предлагать собственные названия для обозначения недифференцированных соединительнотканных дисплазии (НСТД). Так, MJ.Glesby и R.E. Pyeritz (1989) предлагают говорить о существовании СТД со смешанным фенотипом. Говорят также о дисфункции или слабости соединительной ткани, о мезенхимальной недостаточности или синдроме "малых" СТД.
Прогрессивно возрастающее число экзогенных и эндогенных факторов риска возникновения изменений состояния опорно-двигательного аппарата, убедительное доказательство роли последних в комплексе причин, провоцирующих и поддерживающих различные предпатологические и патологические проявления со стороны внутренних органов, придают особую значимость проблеме, особенно, когда речь идет о периоде роста и созревания организма человека. Микротравмы, возникающие в детском и подростковом возрасте при чрезмерных и неоптимальных физических нагрузках без учета индивидуальных особенностей развития организма, имеют большее отрицательное значение, чем в пожилом возрасте (Е.Н. Егоров, 1999).
П.К. Прусов, Л.В. Пискунова, Ю.А. Самойлов (2000) отмечают недостаточный уровень фундаментальных исследований и конкретных знаний по закономерностям роста и созревания детей и подростков, отсутствие надежных критериев определения, оценки и прогнозирования ряда важнейших характеристик физического развития, а также зависимости приспособительных возможностей организма к физическим нагрузкам от уровня отдельных характеристик физического развития. Врачи и работники физкультуры, чаще всего, не имеют необходимых знаний для назначения рекомендаций по двигательной активности в подростковом и юношеском возрастах в целях профилактики, лечения и реабилитации заболеваний опорно-двигательного аппарата р.И. Аухадеев, 2000).
Однако, достижение положительного эффекта от восстановительных мероприятий возможно только при правильной оценке доли в клинической картине нарушения функции механического повреждения и структурной дисфункции, а так же механизма компенсации имеющихся нарушений. Отсутствие внимания к диспластическим процессам соединительной ткани может привести к значительному снижению эффективности использования лечебных мероприятий, традиционно применяемых при повреждениях опорно 5 двигательного аппарата, а так же вызвать ухудшение состояния пациентов (О.О.Лагода, Г.А.Макарова, 2000).
Научная новизна работы заключается в том, что в ней впервые:
• проведены исследования по выявлению маркеров соединительно-тканных дисплазий среди молодежи в возрасте 15-20, проживающей в городских условиях;
• установлена высокая частота выявления целого ряда эндогенных факторов риска (функциональная неполноценность соединительной и костной тканей, истинная асимметрия длины нижних конечностей, аномалии развития позвоночника), обусловливающих вероятность возникновения у современной молодежи морфо-функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата;
• на основе полученных данных о морфо-функциональном состоянии опорно-двигательного аппарата пациентов, а так же на основе анализа патобиомеханических условий развития этих нарушений дополнена и уточнена программа комплексной физической реабилитации в условиях поликлиники восстановительного лечения для пациентов, имеющих морфо-функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата.
• доказано, что пациентам с болью в спине в юношеском возрасте в целях назначения эффективных восстановительных мероприятий необходимо проводить исследование состояния не только позвоночника и мышц, но и соединительной ткани.
• предлагается комплекс, включающий динамические, стато-динамические и статические упражнения в зависимости от фазы дыхательного цикла, позволяющий при адекватной нагрузке на двигательные сегменты увеличить эффективность использования физических упражнений.
Практическая значимость настоящей работы заключается в том, что её результаты позволяют получить информацию о состоянии здоровья населения в рамках программы укрепления здоровья нации; поставить вопросы о необходимости проведения скрининговых исследований населения в подростковом и юношеском возрастах предмет формирования среди них групп риска, отличающихся высокой степенью вероятности возникновения морфо-функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата; поставить вопросы о необходимости пересмотра учебных программ физического воспитания и текущих врачебно-педагогических наблюдений в школах и ВУЗах с учетом полученных данных; устранять отдельные профессиональные ошибки, связанные с использованием биомеханически неоптимальных упражнений общефизической и специальной направленности.
Цель исследования: Разработать комплексную программу физической реабилитации пациентов молодого возраста с морфо-функциональными нарушениями опорно-двигательного аппарата в условиях поликлиники восстановительного лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические проявления нарушений функции опорно двигательного аппарата юношей и девушек в возрасте от 15 до 20 лет, обратившихся в поликлинику восстановительного лечения по поводу боли в спине.
2. Определить частоту выявления у юношей и девушек маркеров дисплазии соединительной ткани.
3. Разработать программу комплексной физической реабилитации выявленных изменений в состоянии опорно-двигательного аппарата в условиях поликлиники восстановительного лечения.
4. Оценить клиническую эффективность предложенной программы комплексной физической реабилитации больных с морфо-функциональными нарушениями опорно-двигательного аппарата.
Положения выносимы на защиту:
1. На современном этапе развития общества, особенно в городских условиях, наблюдается прогрессирующая тенденция к увеличению числа молодежи, являющейся носителями маркеров неполноценности соединительной и костной тканей. В связи с этим, проблема скрытых функциональных и ранних морфологических изменений опорно-двигательного аппарата в данный возрастной период приобретает особую значимость.
2. С целью раннего выявления и профилактики морфо-функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у молодежи, необходимо проведение специального комплекса дополнительных обследований, позволяющего определить наличие маркеров соединительнотканных дисплазий, отставание в костном возрасте, истинную асимметрию длины нижних конечностей, патобиомеханические нарушения позвоночника и таза, а также тонусно-силовые дисбалансы основных постуральных мышц.
3. Коррекция снижения силы отдельных мышц и мышечных групп без учета информации о состоянии соединительной ткани пациента повышает риск дестабилизации и прогрессирования морфо-функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата.
4. Реакция вегетативной нервной системы является критерием адекватности используемой в целях коррекции морфо-функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата нагрузки.
Современное представление о соединительнотканных дисплазиях
В настоящее время под синдромом дисплазий соединительной ткани понимают полигенно-мультифакториальный синдром, проявляющийся диспластическими изменениями соединительной ткани в сочетании с внешними фенотшшческими признаками и клинически значимой дисфункцией одного или нескольких внутренних органов (Э.В. Земцовский, 1998) Согласно современным представлениям в основе возникновения данного синдрома лежит генетически обусловленное нарушение соотношения между содержанием коллагенов различного типа (Н. Boudoulas, AKolibach, РБакег et al.., 1989; MJ.Clesby, R.E. Pyentz, 1989), которых уже сегодня насчитывается 14, нарушение расположения его в тканях органов (MJ.Davies, B.P.Moore,M.V.Brembridge,1978), уменьшение количества, истончение и прерывистость, дистрофия коллагеновых и эластических волокон (A.fvt Джабар-Заде, 1976, Л. А. Алексеева, 1987). G.Lis и соавт.(1987) связывают повышенную деградацию коллагена с дефектом фермента — катепсина. L.Cohen, с соавт. (1986); C.d.. Zeana (1988) считают - нарушение метаболизма коллагена обусловлено повышенной экспрессией антигена Bw35 системы HLA. О. В. Лизунова и Е. В. Мусиенко (1987) при исследовании показателей метаболизма соединительной ткани отметили, что к повышенной растяжимости стромы клапанов, хорд сердца и пролабированию митрального клапана приводит недостаточное количество дфматан-сульфата
Обнаружено увеличение содержания гиалуровой кислоты и сульфатированных протеогликанов, изменения кислых гликозаминогликанов спонгиозного слоя миксоматозно измененных створок (В. В. Серов, А. Б. Шехтер, 1981) и соотношения их фракций в моче. О.Б.Степура с соавт. (1997), а также АММартынов с соавт. (1997), показывают, что в целом, все свойственные синдрому дисплазии соединительной ткани аномалии могут быть разделены на три группы, соответствующие первичной закладке органов в эмбриогенезе: 1. Мезодермальные аномалии проявляются соответствующими отклонениями со стороны скелета (деформации грудной клетки, позвоночника и других костей, гипермобильность), мягких тканей (гипоплазия мускулатуры и жировой ткани, гипермобильность суставов и сухожилий), внутренних органов (пороки сердца, пролапс митрального клапана, увеличение диаметра аорты и легочной артерии, уменьшение долей легких) и глаз (выраженная миопия, аниридия, голубые склеры). 2. Эктодермальные аномалии проявляются со стороны глаз (эктопией и подвижностью хрусталика, афакией и появлением колобом), со стороны центральной нервной системы (анизокория, асимметрия сухожильных рефлексов, нистагм, пирамидные расстройства) и гипофизарно-адреналовой системы (высокий рост, акромегалоидные расстройства, несахарный диабет, вегетативные расстройства). 3. Эндодермальные аномалии проявляются изменениями со стороны кишечника (чрезмерно длинный и гипопластичный кишечник). Принято выделять ряд так называемых «чистых» синдромов дисплазии соединительной ткани: синдромы Марфана и Элерса—Данло, а также соединительнотканные дисплазии сердца. Синдром Марфана подразделяется на 2 типа: астенический, преимущественно детский, и неастенический (И. А. Нарычева с соавт., 1988).
Одним из диагностических признаков полного синдрома Марфана является величина индекса Варги (ИВ). В норме индекс Варги равен или больше 1,5. У здоровых лиц в возрасте от 7 до 17 лет он существенно выше 1,5, а у здоровых в возрасте 21-55 лет превышает 2,0. При полном симптомокомплексе синдрома Марфана индекс Варги не достигает 1,3. Кроме индекса Варги предложено также вычислять метакарпальный индекс (МИ) по данным скелетного измерения рентгенограмм правой кисти. В норме МП равен 6,4 - 7,9: при синдроме Марфана он увеличен (В.В. Гапузов с соавт., 1973). Синдрома Элерса—Данло выделено 11 типов, которые различаются по распространенности, типу наследования, клиническим и морфологическим проявлениям, биохимическому дефекту (Д.Н. Бочкова с соавт., 1982; Б.В. Шехонин, А.Н. Семячкина, Х.М. Маккаев и др., 1988; В. Steinmann, P.M. Royce, A. Superti-Furga, 1993).
Патобиомеханические проявления нарушения функции опорно-двигательного аппарата
В клинике патобиомеханических проявлений различных нарушении опорно-двигательного аппарата особое место занимает региональный постуральный дисбаланс мышц, представляющий собой региональное парушение функциональных тонусно-силовых взаимоотношений мышц, характеризующееся укорочением преимущественно постуральных и расслаблением преимущественно фазических (или антагонистических) мышц и сопровождающееся своеобразием двигательного стереотипа (Л.Ф. Васильева, 1996; 1999).
В норме парные мышцы туловища (справа и слева), а также агонисты и антагонисты находятся в состоянии сбалансированного напряжения, что обеспечивается как моно-, так и полисегментарными рефлекторными механизмами, определяющими ингибицию или фацилитацию разных групп мышц (Н. Робэнеску, 1972; Р. Гранит, 1973; Л. Бонев, 1978; РЬ. Е. Ph.E.Greenman, 1984) . В основе 90% всех функциональных проблем позвоночника и конечностей лежит нарушение координации между ингибицией и фацилитацией. При этом одна из мышц пары (или группа синергистов) гипотонична и ослаблена (ингибиция), а ее антагонист — гипертоничен (фацилитация) (И.Р. Щмидт, 1994).
Основатель прикладной кинезиологии G. Goodheart и его последователи, считая критерием оценки патологических нарушений опорно-двигательного аппарата ослабленную или гипертоничную мышцу, отмечал, что функциональная сила мышцы в данный момент времени зависит от большого количества факторов, таких как функциональные блоки, нарушения крово- и лимфообращения, состояние твердой мозговой оболочки, извращение биоэнергоинформационного состояния организма, изменение проприоцепции мышечно-сухожильного комплекса, влияние функционального состояния внутренних органов, питание и другие (D.S. Walther, 1983,1988; G. Goodheart, 1991; Н. Harden, 1993) И.Р. Шмидт (1995) выделяет основные синдромы дисфункции в структурной составляющей опорно-двигательного аппарата; 1. Мышечные синдромы; синдром нарушения аэробной и анаэробной функций мышц; локальные мышечные синдромы: гипотония, гипертония, миофасциальные трютерные точки, миофасциальное спаяние, реактивные мышечные паттерны. 2. Дисфункции позвоночника: фиксация, сублюксация, имбрикация. 3. Дисфункции таза: категория I, 2, 3, фиксация подвздошной кости (с одной или двух сторон), фиксация крестца, гипермобильность крестца, наружная и внутренняя ротация подвздошной кости, дисфункция лобкового симфиза, копчика, дыхательные дисфункции крестца и копчика 4. Сублюксации суставов конечностей. 5. Краниальные дисфункции: дисфункции сфенобазилярного симфиза, дисфункции швов черепа, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и другие. 6. Синдромы дуральной торзии. 7. Синдромы дисфункции внутренних органов. 8. Другие.
Отсутствие учета биологического возраста костной системы может обусловить два вида негативных последствий. С одной стороны, возможна передозировка физических нагрузок, с другой - неоправданное снижение уровня двигательной активности (рекомендации, касающиеся длительного постельного режима, последующего ношения корсета и т.п., если зоны роста принимаются за участки перелома).
Как известно, существуют четкие критерии определения биологического возраста позвоночника по рентгенограммам. При этом, в различных возрастных диапазонах учитываются: форма позвонков, состояние замыкательных пластин, просвет сосудистого канала в телах позвонков, физиологические изгибы позвоночника, состояние краевых кантов — лимбусов (И.И. Камалов, 1992). Но, так как скелет каждого отдельно взятого человека развивается в течение его жизни относительно равномерно, то для определения его костного возраста целесообразней проводить рентгенологическое исследование не позвоночника, а лучезапястного сустава и кисти. Это оправдано по нескольким причинам. Во-первых, рентгенологическое обследование кисти несет значительно меньшую лучевую нагрузку на организм , чем подобное обследование позвоночника. Во-вторых, возрастные изменения костей запястья и кисти более постоянны и информативны (И.Г. Лагунова, 1981, В.И. Садофьева, 1986, 1990, О.Я. Суслова, 1989, Н. Petterson, 1995). Общепризнанно, что именно состояние окостенения нижнего отдела верхней конечности является «возрастным календарем» и позволяет наиболее точно судить о биологическом возрасте ребенка, выявляя те или иные отклонения в нем.
Р.Ф. Акберов (1991), обследовав 57 детей в возрасте от 4-х до 14 лет, в 57,1% случаев обнаружил дистрофические изменения по типу деформирующих остеохондрозов в атлато-окципитальньгх и атланто-аксиальных сочленениях. Выпрямленность шейного лордоза была установлена у 50% , S-образная деформация - у 11,5%, кифотическая с угловым кифозом на уровне С4- С 5 .у 23,1% обследованных детей. Симптом лестницеобразного смещения тел позвонков выявлен в 15,4% наблюдений. Псевдоспондилолистезы обнаружены в 38,5% наблюдениях. Снижение высоты межпозвонковых дисков на уровне С4-С5-Сб, сегментов обнаружены в 38,5% наблюдений. Аномалии развития кранио-вертебральной зоны и шейного отдела позвоночника диагностированы у 34 из 57 детей.
Средства ЛФК в комплексной физической реабилитации морфо-функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата
Восстановительное лечение средствами ЛФК направленно, прежде всего: наисключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок на опорно-двигательный аппарат и, прежде всего, на позвоночник. На стимуляцию активности, как самих фиксационных структур позвоночника и суставов, так и мышц, их окружающих На противодействие развития дистофических и атрофических процессов, деструктивно-пролиферативных изменений в волокнах связок позвоночникам суставов. Задачи восстановительного лечения средствами ЛФК купирование болевого синдрома укрепление поврежденных фиксационных структур позвоночника и суставов улучшение кровообращения, стимуляция выработки синовиальной внутрисуставной жидкости в сочленениях ОДА. устранение патобиомеханических изменений ОДА. восстановление оптимального динамического стереотипа. Условиями реализации поставленных задач восстановительного лечения являлись: 1. Устранение функциональных блоков и стойких фиксированных мьшіечно-сухсюкильнькюнтрактур 2. Предварительная подготовка мышечно-связочного аппарата к физической нагрузке, предусматривающая разгрузку позвоночника или сустава коррекцию положением пораженного отдела позвоночника или сустава лечебный массаж мышц туловища и конечностей 3. Проведение активной коррекции статического и динамического стереотипов с учетом выявленных отклонений. Важным этапом формирования индивидуальной методики использования физических упражнений (ФУ) при функциональной слабости соединительной ткани является определение: специальных упражнений; упражнений общеразвивающего характера; противопоказанных упражнений (движений).
При подборе ФУ для укрепления связочно-мышечного аппарата позвоночника и суставов у пациентов с данной патологией мы придерживались следующих положений: ФУ не должны вызывать у пациента явлений дискомфорта Исходные положения должны способствовать максимальному снижению осевой нагрузки на двигающийся сегмент Возможно осуществление только медленных, тщательно контролируемых изотонических движений, не достигающих максимальной аплитуды. Необходимо избегать перерастяжения связочного аппарата в используемых ФУ. Необходимо избегать использование дополнительного усилия или отягощения при проведении ЛГ, особенно у лиц с недоразвитием костной ткани Избегать перегрузки мышц, находящихся в гипертонусе при выполнении динамических упражнений. Избегать максимального сгибания или разгибания в суставах при выполнении ФУ, особенно коленных и локтевых. Избегать вращательных движений в позвоночнике, коленных суставах. Все ФУ проводить в соответствии с определенной фазой дыхания, параллельно с дыханием. Важное значение мы предавали выбору исходного положения пациента (и.п.) при выполнении ФУ. В и.п. сидя у пациентов сила натяжения связочных структур и внутридисковое давление повьпшются почти вдвое; это объясняется тем, что в положении сидя в среднем почти в 3 раза повышается вес тела над уровнем диска, что в свою очередь приводит к увеличению силы натяжения связок и сокращения паравертебральной мускулатуры в 2-3 раза, направленной на удержание тела в и.п. сидя. В связи с вышеизложенным ФУ следует выполнять в и.п. - лежа на спине, на животе, на боку, стоя на четвереньках, т.е. при максимальной разгрузке позвоночника и двигающихся суставов. На основании вышесказанного для укрепления поврежденных связочных структур, стабилизации пораженного отдела позвоночника, укрепления мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, живота, ягодиц, нижних конечностей мы отдавали предпочтение изотоническим упражнениям, выполняемым в очень медленном темпе, т. е. с некоторым изометрическим компонентом, что позволяло увеличить их эффективность. Подобный подход способствовал созданию у больных с повреждениями связочно-мышечного аппарата надежного "мышечный корсета"
Результаты использования комплексной физической реабилитации у пациентов с морфо-функциональными нерушениями опорно-двигательного аппарата
Средняя длительность лечения одного случая в поликлинике восстановительного лечения составила 17 процедур. При изучении динамики жалоб пациентов к концу курса восстановительного лечения были получены следующие результаты (Диаграмма № 1). Полученные результаты свидетельствуют о меньшей эффективности методики коррекции состояния связочно-мышечного аппарата у данной категории пациентов, в контрольной группе, не предусматривающей ограничении амплитуды движений, степени развиваемого усилия и характера мышечного сокращения, что сказывается на напряжении соединительной ткани при движении. Характер боли у пациентов, продолжавших испытывать ее и в конце восстановительного лечения так же изменился. (Диаграмма № 3). Уменьшилось количество пациентов с иррадиирующей болью в руку и ногу, иррадиация в обе руки, обе ноги, ощущение онемения и парастезии по ночам в конце лечения у пациентов опытной группы не встречалось. Наличие локальных миофасциальных трштерных пунктов к концу лечения у пациентов опытной группы не наблюдалось. Следует отметить, что более выраженные отличия в эффекте лечебных мероприятий по параметру боли касаются преимущественно мышечно связочной системы. Статистически значимые отличия в динамике боли, локализовавшейся в области внутренних органов имели место только по показателю боли внизу живота. Динамику других жалоб можно проследить по таблице № 12. 79 Как видно из таблицы используемый комплекс мероприятий дает наиболее эффективный результат у данной категории больных, за исключением нарушения ритма сердца, что свидетельствует, по-видимому, о необходимости медикаментозной коррекции данного показателя. Полученные различия результатов в конце исследования являлись статистически достоверными.
При оценке состояния позвоночника в сагитальной и фронтальной плоскостях значимых, статистически достоверных изменений состояния выявить не удалось, что, по-видимому, связано с повреждением связочно-хрящевого аппарата, либо для изменения этих показателей требуется гораздо более длительная коррекция. Можно лишь отметить некоторое изменение параметров, определяемых соматоскопически, во время вьшолнения некоторых привычных движений или положений при отвлеченном внимании пациента ( непринужденная беседа и т.д.) Так, несколько симметричнее располагается голова, уменьшилась разница в положении плеч, более симметрично развита мускулатура спины, живота, надплечий, более симметрично располагаются лопатки, более свободными и координированными стали движения туловища и конечностей в обеих группах обследованных. Результаты исследований, касающихся выявления истинного укорочения длины одной из нижних конечностей, представлены в таблице №13. обследованных лиц истинной асимметрии длины ног не менее 10мм составляет по-прежнему более 30% (34,55%). Асимметрии истинной длины нижних конечностей, составляющее 20мм и более, была выявлена у 1,86% юношей и девушек Таким образом, следует отметить, что динамика показателей истинной длины нижних конечностей была минимальной и не оказала существенного влияния на положение костей таза и позвоночника в целом, что, по-видимому, можно объяснить характером заболевания. При изучении состояния сводов стопы у юношей и девушек в конце комплексного восстановительного лечения были получены следующие данные.
![Физическая реабилитация юных спортсменов с нарушениями опорно-двигательного аппарата [Электронный ресурс]](/i/i/4595/210163.png "Физическая реабилитация юных спортсменов с нарушениями опорно-двигательного аппарата [Электронный ресурс] Мелентьева Людмила Михайловна")
![Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4492/185921.png "Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации [Электронный ресурс] Игнатьева Татьяна Геннадьевна")
