Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Медико-психологические аспекты проблемы нарушений питания и ожирения 13
1.1. Ожирение как медико-социальная проблема 13
1.2. Пищевое поведение и ожирение 19
1.3. Клинические формы нарушения пищевого поведения
1.3.1. Семейно-личностные особенности пациентов с нервной анорексией и булимией 21
1.3.2. Неспецифические расстройства приема пищи и ожирение ... 30
1.3.3. Трансдиагностическая модель нарушений питания и ожирение
1.4. Субклинические формы нарушения пищевого поведения и ожирение 34
1.5. Нарушения пищевого поведения у мужчин и женщин 46
1.6. Психотерапия нарушений питания и ожирения 47
1.7. Психологические модели ожирения
1.7.1. Диеты и переедание 63
1.7.2. Психосоматическая модель 68
1.7.3. Модель личностных факторов 71
1.7.4. Избыточный вес - выражение семейной патологии 75
1.8. Заключение 77
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 79
2.1. Цель, задачи и гипотезы исследования 79
2.2. Методологические основания и методы исследования 80
2.3. Выборка испытуемых 93
ГЛАВА 3. Результаты эмпирического исследования .. 97
3.1. Сравнительный анализ показателей стилей питания у испытуемых с нормальной массой тела и ожирением 97
3.2. Определение и анализ ведущих стилей пищевого поведения 99
3.3. Различия в стилях питания между мужчинами и женщинами в основной группе испытуемых 103
3.4. Особенности питания в родительской семье и реакции на актуальную семейную ситуацию у испытуемых основной группы ... 105
3.5. Анализ результатов проективного теста у испытуемых основной группы в зависимости от ведущего стиля пищевого поведения 112
3.6. Анализ результатов психодиагностики личностных характеристик испытуемых 116
3.7. Анализ корреляций между стилем питания и личностными характеристиками испытуемых основной группы 121
3.8. Типы связей между индексом массы тела и другими переменными исследования 123
3.9. Типология личностных особенностей испытуемых с алиментарным ожирением 126
3.10. Определение психотерапевтических мишеней, специфичных для каждого типа клиентов, и разработка рекомендаций для медицинских психологов и психотерапевтов 132
3.11. Анализ случаев из практики психологического консультирования 140
Заключение 147
Выводы 150
Список литературы 152
- Неспецифические расстройства приема пищи и ожирение
- Психологические модели ожирения
- Методологические основания и методы исследования
- Особенности питания в родительской семье и реакции на актуальную семейную ситуацию у испытуемых основной группы
Введение к работе
з
Актуальность исследования. В последние десятилетия прогрессивно увеличивается количество лиц, имеющих избыточный вес и ожирение. Показано, что ожирение и сопутствующие ему заболевания увеличивают риск преждевременной смерти, приводят к различным нарушениям психосоциального статуса - депрессивным состояниям, социальной дезадаптации и низкой самооценке, что в итоге ухудшает качество жизни (Бубнова М.Г., 2005). В то же время известна низкая эффективность узкомедицинского подхода к лечению ожирения. Лишь 5 - 10% пациентов удерживают достигнутую в результате терапии массу тела в течение 2 лет (Вознесенская Т.Г., 2007).
Несмотря на то, что многие авторы научных публикаций подчеркивают приоритетное значение психологических факторов в генезе формирования избыточного веса и ожирения (Вахмистров А.В., Вознесенская Т. Г., Посохов СИ., 2001; Петров Д.П., 2007; Braet С, 2005), существует дефицит исследований психологических аспектов этой проблемы.
В последние годы широкое распространение среди исследователей проблемы ожирения получил Нидерландский опросник (van Strien Т., с соавт., 1986), диагностирующий ограничительный, эмоциогенный и экстернальный стили пищевого поведения, но вопрос о том, какие психологические характеристики клиентов с ожирением связаны с различными стилями пищевого поведения, остается не изученным. На практике такая ситуация затрудняет переход от диагностики к консультированию и психотерапии клиентов на личностном уровне, что вынуждает медицинских психологов и психотерапевтов ограничиваться общими поведенческими рекомендациями по правильному питанию.
В отечественной медицинской психологии и психиатрии были проведены исследования различных аспектов психопатологии при нарушениях питания и ожирении (Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф.,
1988; Гумницкая Т.М.,2001; Марков А.А., 2006; Приленская А.В., 2009), расстройств пищевого поведения при ожирении (Вознесенская Т.Г., 2007), структуры личности (Лобин К.В., 2006) и клинико-психологических характеристик женщин с алиментарно-конституциональным ожирением (Вахмистров А.В., Вознесенская Т.Г., Посохов СИ., 2001; Савчикова Ю.Л., 2005; Шипачев Р.Ю., 2007; Салмина-Хвостова О.И., 2009). Изучены копинг-стратегии (способы совладания со стрессом) у женщин с избыточной массой тела (Савчикова Ю.Л., 2005) и у детей с дискенезией желчевыводящих путей и ожирением (Эйдемиллер Э.Г., Билецкая М.П., 2007).
В этих исследованиях особенности эмоционально-личностной сферы лиц с нарушением питания и ожирением оценивались с помощью методик, используемых в клинической психодиагностике: Миннесотского многоаспектного личностного опросника (MMPI), Гессенского личностного опросника (ГЛО), шкалы оценки тревоги Спилбергера, шкалы оценки депрессии Бека, Торонтской алекситимической шкалы (TAS) и др. Поэтому результаты, полученные в данных исследованиях, в большей степени характеризуют уровень и характер психопатологических нарушений у женщин с ожирением, нежели специфические для данной категории клиентов особенности личности.
Такая ситуация затрудняет переход от существующего симптоматического подхода в психотерапии ожирения, нацеленного на купирование различных симптомов депрессивных и тревожных состояний у клиентов с ожирением в процессе снижения веса, к реализации более эффективного личностного подхода.
Кроме того, следует отметить, что до настоящего времени исследования психологических характеристик людей с ожирением проводились преимущественно на женских выборках, а психологические характеристики мужчин с алиментарным ожирением исследованы практически не были.
Все вышеизложенное определяет актуальность исследования и выбора темы диссертационной работы.
Цель исследования - определить и типологизировать взаимосвязи между стилями пищевого поведения и психологическими характеристиками женщин и мужчин с алиментарным ожирением.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ показателей стилей пищевого поведения в группах испытуемых с ожирением и испытуемых с нормальным индексом массы тела.
Проанализировать представленность ведущих стилей пищевого поведения в группе испытуемых с ожирением.
Выявить различия в стилях пищевого поведения между женщинами и мужчинами с ожирением.
Выявить различия в особенностях питания в родительской семье между испытуемыми основной группы и группы сравнения, между женщинами и мужчинами с ожирением.
Определить взаимосвязи между уровнем семейной тревоги и стилями пищевого поведения у испытуемых с алиментарным ожирением.
Оценить различия между испытуемыми с ожирением и нормальным весом по различным параметрам перфекционизма и импульсивности.
Определить взаимосвязи между ведущим стилем пищевого поведения, перфекционизмом, импульсивностью и другими личностными характеристиками у испытуемых с алиментарным ожирением.
Разработать типологию психологических особенностей клиентов с ожирением, и на этой основе определить психотерапевтические мишени, специфичные для выделенных типов клиентов.
Объектом настоящего исследования являются клиенты программ снижения веса, имеющие показатель индекса массы тела (ИМТ) больше или равный 30 и не имеющие эндокринных заболеваний, и пациенты, страдающие алиментарным ожирением.
Предметом исследования являются взаимосвязи между стилями пищевого поведения, психологическими характеристиками, особенностями питания в родительской семье и реакциями на актуальную семейную ситуацию.
В процессе исследования проверялись следующие гипотезы:
1) каждый из стилей пищевого поведения взаимосвязан с определенными
аспектами перфекционизма, импульсивности и определенными личностными
свойствами испытуемых с ожирением;
2) существуют достоверные различия в выраженности социально
предписываемого перфекционизма, особенностях питания в родительской
семье между группой испытуемых с ожирением и группой испытуемых с
нормальным весом, между мужчинами и женщинами;
Методологические основания исследования. Научно-
методологической основой исследования является современная парадигма биопсихосоциального единства человеческого существа, представленная в работах В. М. Бехтерева, М.М. Кабанова, В.П. Петленко, Г.И. Царегородцева, А.Б. Холмогоровой, И.Н. Гуревича, А.Т Beck, G.L. Engel и др., и теоретико-методологический принцип личностного подхода в психотерапии (Мясищев В. Н., Платонов К. К., Лебединский М.С, Карвасарский Б.Д. и др.). Важное место в методологии исследования занимают разработанные в рамках клинической психологии теоретические положения трансдиагностической модели ожирения (Williamson D.A.), концепции стилей пищевого поведения (van Strien Т.) и современное методологическое положение о том, что люди с ожирением представляют собой гетерогенную группу, т.е. эта группа неоднородна, между ее членами имеются существенные различия, поэтому их трудно отнести к определенному личностному типу (Braet С, 2005; Thompson-Brenner Н., 2005). Методы исследования: 1. Методы анкетирования и опросные тесты: - карта обследования;
Нидерландский опросник пищевого поведения (DEBQ);
анкета «Особенности питания в родительской семье».
2. Психодиагностические методы:
многомерная шкала перфекционизма (адаптация Грачевой И.И.);
опросник для исследования уровня импульсивности В.А. Лосенкова; -16-ти факторный личностный опросник Р. Кеттелла (адаптация Мельникова В. М., Ямпольского Л. Т.);
проективный тест «Несуществующее животное».
3. Методы семейной диагностики:
- опросник «Анализ семейной тревоги» (ACT) В. Юстицкиса.
4. Методы непараметрической статистики и регрессионного анализа.
Научная новизна исследования. Впервые построена и описана типология психологических характеристик клиентов с алиментарным ожирением, основанная на различиях в ведущих стилях пищевого поведения.
Получены новые научные данные о различиях в стилях пищевого поведения, особенностях питания в родительской семье у мужчин и женщин с ожирением и с нормальным весом.
Определена связь семейной тревоги и эмоциогенного стиля питания.
Впервые в нашей стране были исследованы психологические характеристики не только женщин с ожирением, но и мужчин, страдающих данным заболеванием.
Теоретическая значимость работы заключается в том, что в результате интеграции поведенческого и личностно-ориентированного подходов было расширено понимание психологических проблем клиентов с алиментарным ожирением.
В результате исследования понятия стилей пищевого поведения были дополнены представлениями о психологических характеристиках, связанных с различными стилями переедания при ожирении, что вносит вклад в раздел медицинской психологии, изучающий нарушения пищевого поведения и методы их коррекции.
Сформулированы психотерапевтические мишени на личностном уровне, что имеет важное значение для развития личностного подхода в психологической помощи людям с избыточным весом.
Практическая значимость. Результаты диссертационного
исследования призваны способствовать тому, чтобы врачи общей практики учитывали психологические особенности пациентов с избыточным весом и ожирением для построения более эффективного контакта с данной категорией больных.
Построенная в результате исследования типология обеспечивает
ориентацию медицинских психологов и психотерапевтов в типичных
личностных проблемах клиентов с ожирением, может служить опорой в
решении задач психодиагностики. С учетом полученных данных,
разработаны рекомендации по использованию различных
психокоррекционных и психотерапевтических методик и техник воздействия на психотерапевтические мишени, специфичные для различных типов клиентов с ожирением.
Данные о различиях в психологических характеристиках между испытуемыми с нормальным весом и испытуемыми с избыточным весом, между мужчинами и женщинами с ожирением имеют значение для повышения эффективности программ профилактики избыточного веса и ожирения.
Результаты исследования так же могут использоваться при чтении лекций по медицинской психологии для студентов и при проведении тренингов для специалистов, работающих в программах снижения веса.
Положения, выносимые на защиту:
Ведущие стили пищевого поведения являются основанием для построения типологии психологических характеристик клиентов с алиментарным ожирением.
Социально предписанный перфекционизм, при котором индивид расценивает требования, предъявляемые к нему окружающими, как
завышенные и не реалистичные, в большей степени выражен у испытуемых с ожирением в сравнении с испытуемыми с нормальным весом.
Алиментарное ожирение у женщин прямо взаимосвязано с «культом еды» в родительской семье, наличием «тучных родственников» и не взаимосвязано с использованием родителями питания в качестве поощрения или наказания детей. Ожирение у мужчин прямо взаимосвязано со значимостью вкусной и полноценной пищи в родительской семье и использованием родителями лишения еды как наказания.
Существуют взаимосвязи между ведущими стилями питания и определенными личностными характеристиками: а) ограничительный стиль питания коррелирует с перфекционизмом, ориентированным на себя, силой «сверх Я», доминированием и контролем желаний; б) эмоциогенный стиль питания коррелирует с социально предписанным перфекционизмом, импульсивностью, экстраверсией, склонностью к чувству вины, зависимостью; в) экстернальный стиль питания - с импульсивностью и низким контролем желаний.
Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты исследования были представлены в докладах на заседании Санкт-Петербургского отделения Ассоциации детских психиатров и психологов (26 апреля 2010 года), на V Юбилейной Ассамблее психотерапевтов и консультантов Санкт-Петербурга (26 - 27 марта 2011 года). Результаты исследования были использованы в МОУ ППиМС Центр диагностики и консультирования г. Ростова-на-Дону при разработке программы семейной психопрофилактики избыточного веса и ожирения среди детей и подростков. Типология психологических особенностей клиентов с ожирением была апробирована в процессе психологического консультирования клиентов Центра семейной медицины (Санкт-Петербург). Материалы диссертации
опубликованы в 5 научных работах (из них одна - в рецензируемом журнале).
Обоснованность и достоверность результатов исследования
обеспечивалась репрезентативностью выборки, согласованностью поставленных задач и используемых для их решения методов, надежностью и валидностью примененных методик, использованием стандартных методов математической статистики для обработки полученных данных.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, выводов, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 168 страницах, иллюстрирована 34 таблицами, и 10 рисунками. Список литературы состоит из 185 источников, из них 114 отечественных и 71 на иностранном языке.
Неспецифические расстройства приема пищи и ожирение
В настоящее время ожирение рассматривается как заболевание, которое само по себе, значительно повышает риск преждевременной смертности, одновременно увеличивает вероятность развития целой группы заболеваний, каждое из которых во много раз повышает летальность среди населения.
К сопутствующим росту избыточной массы тела и ожирению заболеваниям можно отнести: сахарный диабет второго типа, артериальную гипертонию, дислипидемию, атеросклероз и связанные с ним заболевания, синдром ночного апноэ, гиперурикемию, подагру, репродуктивную дисфункцию, желчнокаменную болезнь, остеоартриты, некоторые онкологические заболевания (у женщин - рак эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез, у мужчин - рак предстательной железы; рак прямой кишки у лиц обоего пола), варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой [17].
Нарастание массы тела приводит и к различным нарушениям психосоциального статуса — депрессивным состояниям, социальной дезадаптации и низкой самооценке, что в итоге ухудшает качество жизни.
Патоморфологической основой ожирения является избыток жировой ткани в организме (у мужчин более 20%; у женщин более 25% от фактической массы тела). По современным представлениям, ожирение - это хроническое рецидивирующее заболевание, требующее долгосрочного, практически пожизненного, лечения, целью которого является снижение заболеваемости, улучщение качества и увеличение продолжительности жизни больных [72,90].
Для диагностики и оценки тяжести ожирения используется индекс массы тела (ИМТ). Наиболее признанным во всем мире способом расчета ИМТ считается формула Кетле (Quetelet) - отношение веса в кг к площади поверхности тела в м . С точки зрения медицины границы нормы соответствуют 20 - 25 кг/м . В диапазоне ниже 20 и выше 30 кг/м отмечено повышение смертности населения. Верхняя граница зоны, где не наблюдается выраженного изменения смертности, соответствует примерно 27 кг/м . Поэтому ожирением считается превышение ИМТ 27 кг/м , а ИМТ в диапазоне 25 - 27 кг/м соответствует избыточному весу.
По рекомендации ВОЗ ИМТ «не является достоверным для детей с незакончившимся периодом роста, людей старше 65 лет, спортсменов, лиц с очень развитой мускулатурой и беременных женщин». В норме ИМТ составляет от 18,5 до 24,9 кг/м , при избыточной массе тела от 25,0 до 29,9 кг/м2, при ожирении 30,0 кг/м2.
По степени выраженности ожирения, учитывая ИМТ, выделяют ожирение I степени (при ИМТ 27,5-29,9 кг/м ), II степени (при ИМТ 30,0 -34,9 кг/м ), III степени (при ИМТ 35,0-39,9 кг/м ) , IV степени (при ИМТ 40,0 кг/ м ).
По причине развития ожирение условно делится на алиментарно-конституциональное и гормональное (первичное нарушение функции эндокринной системы, приводящее к накоплению жировой ткани в организме). Причиной развития первого типа ожирения является избыточное потребление энергии с пищей и недостаточный ее расход в процессе жизнедеятельности.
Вторичное ожирение, развивающееся как симптом в синдромо-комплексе общего патологического процесса при поражении центральной нервной, эндокринной систем, при генетических синдромах. Распространенность первичного ожирения составляет более 90% от всех случаев заболевания. Первичное конституционально-экзогенное ожирение обусловлено наследственной предрасположенностью к избыточному накоплению жира, когда наследуется не само ожирение, а особенность обмена веществ. Факторов, ведущих к развитию ожирения, может быть несколько: нарушение центральной регуляции энергетического баланса (на уровне гипоталамуса и вышележащих структур), морфологические (увеличенное число жировых клеток) и функциональные (повышение метаболической активности адипоцитов) особенности жировой ткани, а также сочетание этих факторов. Прослеживается четкая корреляция между степенью выраженности ожирения у детей и ожирением у их родителей [9].
По характеру распределения жировой ткани ожирение подразделяется на андроидное (абдоминальный тип), гиноидное (переферический тип), смешанное. В последнее время особое значение придают андроидному ожирению (синонимы - абдоминальный, висцеральный, туловищный, верхний), при котором у мужчин и женщин значительно выше риск возникновения осложнений в виде ИБС и артериальной гипертензии, чем при гиноидном (глютеофеморальном, нижнем, периферическом) типе ожирения. Для определения типа ожирения вычисляют отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Абдоминальный тип ожирения, расцениваемый как независимый фактор риска, диагностируется у женщин при коэффициенте ОТ/ОБ больше 0,80-0,82, у мужчин - больше 0,9-1,0.
Отечественными исследователями были высказаны критические замечания по поводу общепринятых классификаций ожирения. Так, по мнению В. Г. Барановского и соавт., термины «алиментарно-конституциональное» или «экзогенно-конституциональное» ожирение для обозначения первичного ожирения неправильны [72]. Любое ожирение является результатом переедания и поэтому является алиментарным. Конституциональное ожирение с их точки зрения тоже не совсем правильный термин, так как ожирение нельзя рассматривать как конституциональный процесс. Нет также данных для признания каких-либо особенностей действия патогенетических факторов ожирения у лиц с различными конституциональными типами.
Психологические модели ожирения
Научно-методологической основой исследования является современная парадигма биопсихосоциального единства человеческого существа, представленная в работах В. М. Бехтерева, М. М. Кабанова, В. П. Петленко, Г. И. Царегородцева, А. Б. Холмогоровой, И. Н. Гурвича, А. Т. Вeck, G. L. Engel и др., и теоретико-методологический принцип личностного подхода в психотерапии (Мясищев В. Н., Платонов К. К., Лебединский М. С, Карвасарский Б. Д. и др.). Важное место в методологии исследования занимают разработанные в рамках клинической психологии теоретические положения трансдиагностической модели ожирения (Williamson DA) и концепции стилей пищевого поведения (van Strien Т.), современное теоретико-методологическое положение о том, что люди с ожирением представляют собой гетерогенную группу, т.е. эта группа неоднородна, между ее членами имеются существенные различия [119,171], поэтому их трудно отнести к определенному личностному типу.
Изучение и типологизация взаимосвязи между индексом массы тела, стилем питания, психологическими характеристиками, особенностями питания в родительской семье и реакциями на актуальную семейную ситуацию у женщин и мужчин с алиментарным ожирением проводилось с помощью следующих методов: 1. Методы анкетирования и опросные тесты: - разработанная нами карта обследования; - Нидерландский опросник пищевого поведения (DEBQ); - анкета «Питание в родительской семье». 2. Психодиагностические методы: - многомерная шкала перфекционизма (адаптация И. И. Грачевой); - опросник для исследования уровня импульсивности В. А. Лосенкова; -16-ти факторный личностный опросник Р. Кеттелла (адаптация В. М. Мельникова, Л. Т.Ямпольского)) - проективный тест «Несуществующее животное». 3. Методы семейной диагностики: - опросник «Анализ семейной тревоги» (ACT) В. Юстицкиса. 4. Методы статистической обработки данных. Карта обследования Карта обследования содержит биологические данные испытуемых (вес, рост, индекс массы тела), социально демографические характеристики (данные об образовании, профессиональном и семейном статусе). Так же в карте фиксировались: период времени, в течение которого у испытуемых имеется «проблема избыточного веса», их представления о ее причинах и возможных способах решения (Приложение 1). Нидерландский опросник пищевого поведения (DEBQ)
Нидерландский опросник пищевого поведения DEBQ (The Dutch Eating Behaviour Questionnaire) был разработан в 1986 году голландскими психологами на базе факультета питания человека и факультета социальной психологии Сельскохозяйственного университета (Нидерланды) для выявления ограничительного, эмоциогенного и экстернального пищевого поведения (Van Strien et al., 1986) [168]. Надежность и факторная валидность DEBQ в нашей стране была проверена Ю. Л. Савчиковой [Савчикова, 2005].
В опросник входят 33 вопроса, каждый из которых имеет 5 вариантов ответа; «никогда», «редко», «иногда», «часто» и «очень часто», которые впоследствии оцениваются по шкале от 1 до 5, за исключением 3l-го пункта, имеющего обратные значения. Дня подсчета баллов по каждой шкале нужно сложить значения ответов по каждому пункту и разделить получившуюся сумму на количество вопросов по данной шкале. Бланк ответов с перечнем вопросов приводится в Приложении 2.
Инструкция. «Перед вами ряд вопросов, касающихся вашего поведения, связанного с приемом пищи. Ответьте на них одним из пяти возможных ответов: «никогда», «редко», «иногда», «часто» и «очень часто», поставив галочку в соответствующем столбце на бланке теста».
Первые 10 вопросов представляют шкалу ограничительного пищевого поведения, которое характеризуется преднамеренными усилиями, направленными на достижение или поддержание желаемого веса посредством самоограничения в питании.
Следующие 13 вопросов представляют шкалу эмоциогенного пищевого поведения, при котором желание поесть возникает в ответ на негативные эмоциональные состояния. При этом 9 пунктов шкалы касаются определенных эмоциональных состояний, таких как, раздражение, подавленность (растерянность), гнев, ожидание неприятности, тревога (беспокойство, напряжение), ощущение того, что все плохо, испуг, разочарование, эмоциональное потрясение (расстройство), и 4 пункта - состояний со смешанными эмоциями: когда нечего делать, одиночества, когда кто-то подводит, скуки или возбуждения. Остальные 10 вопросов касаются экстернального пищевого поведения, при котором желание поесть стимулирует не реальное чувство голода, а внешний вид еды, ее запах, текстура либо вид других людей, принимающих пищу.
Средние показатели ограничительного, эмоциогенного и экстернального пищевого поведения для людей с нормальным весом составляют 2,4; 1,8 и 2,7 балла соответственно. Если по какой-либо из шкал испытуемые набрали количество баллов, превышающее среднее значение, то можно говорить о соответствующих проблемах в пищевом поведении, могущих привести к росту избыточной массы тела.
В научной литературе имеются данные исследований ограничительного, эмоциогенного и экстернального пищевого поведения у различных групп испытуемых. Так, в исследовании Van Strein Т. et al. [168] в группе неполных женщин средние значения показателей ограничительного, эмоциогенного и экстернального пищевого поведения соответствовали 2,43, 2,03 и 2,64 балла. В исследовании Вознесенской Т. Г. и Рыльцовой Г. А. (1994) при обследовании 140 здоровых женщин, жительниц Москвы, были получены следующие средние показатели типов пищевого поведения: ограничительное - 2,41, эмоциогенное -1,88, экстернальное -3,22 балла.
Проведенное сотрудниками Эндокринологического центра (г. Москва) исследование 108 больных первичным ожирением выявило, что у больных с нарушенным пищевым поведением значения выше по всем трем шкалам. При этом колебания уровня экстернального пищевого поведения наблюдаются в пределах от 3,4 до 3,6 балла, эмоциогенного пищевого поведения — от 2,6 до 3,3 балла, ограничительного пищевого поведения — от 2,7 до 3,2 балла.
Методологические основания и методы исследования
Некоторые исследователи считают, что в отношении проблемы избыточного веса правильнее говорить не о лечении, а об обучении. «индивидуальной превентивной медицине», когда люди могут сохранить свое здоровье благодаря собственной инициативе. Поэтому наиболее эффективные подходы к снижению веса лежат вне медицины и связаны с изменением стиля жизни [23,35].
При таком подходе роль медицинского психолога состоит в том, чтобы помочь человеку с ожирением разработать новые модели в образе жизни и привычках приема пищи, смягчить деморализующее действие социального отчуждения, которое вызывает чувства вины и стыда у тучных людей. Большинство пациентов с ожирением набирают вес год за годом и не считают, что у них больше психологических проблем, чем у других людей, поэтому психологическое консультирование является одной из адекватных форм помощи данной категории клиентов.
Обобщая существующие определения психологического консультирования, Р. Кочунас [49] отмечает, что все они включают несколько основных положений: 1. Консультирование помогает человеку выбирать и действовать по собственному усмотрению. 2. Консультирование помогает обучаться новому поведению. 3. Консультирование способствует развитию личности. 4. В консультировании акцентируется ответственность клиента, т.е. признается, что независимый, ответственный индивид способен в соответствующих обстоятельствах принимать самостоятельные решения, а консультант создает условия, которые поощряют волевое поведение клиента. 5. Сердцевиной консультирования является "консультативное взаимодействие" между клиентом и консультантом, основанное на философии "клиент-центрированной" терапии. Таким образом, определения психологического консультирования охватывают стержневые установки консультанта в отношении человека вообще и клиента в частности. Консультант принимает клиента как уникального, автономного индивида, за которым признается и уважается
Право свободного выбора, самоопределения, право жить собственной жизнью. Тем более важно признать, что любое внушение или давление мешает клиенту принять ответственность на себя и правильно решать свои проблемы.
Результаты проведенного нами исследования подтверждают тезис о том, что люди с ожирением представляют собой гетерогенную группу, поэтому невозможно разработать единую для всех клиентов стратегию психологического консультирования. В зависимости от ведущего стиля пищевого поведения испытуемые с ожирением в проведенном исследовании были разделены на три типа, имеющих различные семейно-психологические характеристики, поэтому необходимо разрабатывать специфические для каждого из этих типов стратегии психологического консультирования. Конечно, в настоящее время, разработать детальные стратегии психологического консультирования для различных типов клиентов с ожирением не представляется возможным, т. к. для этого необходим обмен опытом психотерапевтов и медицинских психологов, работающих в программах снижения веса, лечения ожирения и супервизия сложных случаев. Но уже сейчас возможно обозначить ведущие профилактические задачи (психокоррекционные мишени), сформулировать рекомендации для медицинских психологов и психотерапевтов по выбору различных методов работы.
При оказании психологической помощи клиентам с ограничительным стилем пищевого поведения специалисту следует обратить особое внимание на процесс установления личностного контакта и доверительных отношений, т.к. стремление к доминированию у клиентов данной группы может осложнять консультативный процесс. Консультанту важно понимать, что стремление клиентов к доминированию и сопротивление при признании своих слабых сторон очень часто являются
ЛичносТНЫми механизмами защиты от тревожности, связанной с чувством одиночества. Вследствие стремления к доминированию в отношениях с другими людьми такие клиенты проявляют себя как настойчивые, раздражительные, не терпящие конкуренции, не поддающиеся влиянию других людей, скептически относящиеся к моральным мотивам поведения окружающих, в коллективе стремятся к обособленности. Уже в силу этих своих особенностей они часто полагаются только на самих себя в решении ответственных проблем, в том числе и при выборе способов снижения веса с помощью бессистемного соблюдения чрезмерно строгой диеты, часто без необходимого контроля со стороны специалистов.
Ведущей психотерапевтической мишенью на поведенческом уровне для клиентов с ограничительным стилем пищевого поведения является профилактика использования различных диетических ограничений, соблюдение которых приводит к диетической депрессии и впоследствии вызывает переедание. Для решения этой задачи может быть использована модель границ Polivy J. и Herman С. Р. [163]. Данная модель была предложена для объяснения того, что если диета строга и эмоциональна (психологически переживается как «испытание»), то это неизбежно приведет в свое время к срыву (рецидиву) в форме неконтролируемого эпизода чрезмерного переедания. Так же могут использоваться данные американских исследователей о том, что средний вес моделей на 23% меньше среднего веса женщин в популяции, поэтому идеал красоты является для многих практически недостижимым и т. п.
На личностном уровне психотерапевтическими мишенями для людей с ожирением, имеющих ограничительный стиль питания, являются негативные проявления перфекционизма, ориентированного на себя, и личностная тревога, вызывающая у клиентов защитную реакцию в форме доминирования и чрезмерного контроля в отношениях с другими людьми.
Особенности питания в родительской семье и реакции на актуальную семейную ситуацию у испытуемых основной группы
Наиболее высокие баллы были набраны по шкале «социально предписанный перфекционизм». Импульсивность выражена умеренно.
Личностные черты: общительна, высокий интеллект, целеустремленна, в поведении естественна, недостаточная эмоциональная стабильность, склонна к чувству вины, зависима от мнения группы и авторитетов. Диагностируется высокий уровень семейной тревоги. Результаты интервью. Клиентка замужем, детей не имеет, работает руководителем муниципальной организации. Отмечает, что в отношениях с сотрудниками занимает опекающую, родительскую позицию. Старается сглаживать конфликты в организации. В семейной жизни оценивает супружеские отношения как стабильные, но напряженные, конфликтные. Считает мужа авторитарным и недостаточно уделяющим ей внимание. Отмечает, что у нее часто меняется настроение, и она сильно расстраивается, когда ей не удается контролировать ситуацию.
Говорит о том, что проблемы лишнего веса имела еще в детстве. Набрала избыточную массу тела после 5 лет работы руководителем. Связывает это с тем, что не было времени готовить сбалансированную еду, и приходилось питаться высококалорийными продуктами быстрого приготовления, купленными в магазине. Говорит о том, что много ест вечерами, и за счет этого снижает эмоциональное напряжение после работы. Алкоголь практически не употребляет, но любит сладости, которые приносят ей удовольствие. Отмечает, что больше ест, когда тревожится.
Была выработана стратегия психологического консультирования, направленная на поведенческом уровне - на профилактику переедания, обусловленного елаборазвитой способностью дифференцировать чувства голода, сытости и эмоции, а на личностном уровне - на коррекцию социально предписанного перфекционизма в сфере телесности и высокого уровня эмоциональной нестабильности.
На первом этапе консультирования с клиенткой обсуждалась темы: что заставляет ее нервничать, как избыточная масса тела связана с тем, что она нервничает, что может внести в ее жизнь больше спокойствия. Также обсуждались различия между голодом и эмоциями.
На следующей стадии консультирования обсуждались такие проявления социально предписанного перфекционизма, как откладывание момента начала деятельности из-за опасения неуспеха, обсуждались семейные и социальные корни социально предписанного перфекционизма. Клиентке было рекомендовано вместе с ее мужем пройти курс семейно системной психотерапии. Также были обсуждены основные принципы рационального питания, в соответствии с которыми пищу необходимо принимать через 2,5-3 часа и необходимость соблюдения «коридора калорий» для снижения веса.
На заключительной стадии клиентка сообщила, что они с мужем успешно посещают семейного психотерапевта, и так как у мужа также имеется избыточный вес, то они решили посешать одну из программ снижения веса для обучения навыкам рационального питания. Всего было проведено 4 психологических консультаций в течение одного месяца. Случай 3. Денис (код -23в), 22 года, средне-специальное образование, работает системным админиетратором, женат, ИМТ - 30кгу , период существования проблемы - 3 года. На консультацию к психологу был направлен участковым терапевтом, у которого проходил обследование на предмет гипертонии.
Результаты психодиагностики. Ведущий стиль пищевого поведения -экстернальный. В ответах на вопросы анкеты отметил, что в его родительской семье важное значение придавалось питанию, родители баловали его едой во время болезни. Набирает низкие оценки по всем шкалам перфекционизма, включая общий уровень перфекционизма. У него одна из самых высоких оценок в группе по шкале «импульсивность» (выше среднего).
Личностные черты: общительный, интеллект выше среднего, склонен к риску, не робок, прагматичен, естественен в поведении, склонен к чувству вины, сниженный самоконтроль. Наличие семейной тревоги не диагностируется. Результаты интервью: 3 года назад женился, супруга моложе его на 4 года, живут у ее родителей. Отрицает наличие каких-либо семейных проблем. Ситуацию на работе оценивает как стабильную, работой доволен. Говорит о том, что впервые набрал лишний вес в 11 классе, так как много ел, переживая из-за экзаменов. Затем еще больще располнел после женитьбы. Лишний вес держится уже 3 года. Любит сам готовить еду. Пытался кататься на роликах, ездить на велосипеде, но бросил, так как это не помогало в снижении веса. Алкоголь употребляет редко, в небольших количествах, так как старых друзей видит не часто. Отмечает, что в вечернее время ему иногда вдруг хочется съесть гамбургер и перед глазами возникает образ из рекламы гамбургера на большом щите. Тогда он садится в машину и едет в кафе быстрой еды.
Была выработана стратегия психологического консультирования, направленная на поведенческом уровне - на профилактику гиперчувствительности к пищевым сигналам и переедания в отсутствии голода, а на личностном уровне - на развитие навыков личностного самоконтроля, способствующего снижению общего уровня импульсивности. На первом этапе с клиентом обсуждались ситуации, в которых у него возникает желание поесть, и объем съеденного. Было достигнуто согласие клиента о том, что он переедает в отсутствие голода, и клиент был удивлен количеством съедаемого им (объемом порций). С другой стороны, в процессе анализа попыток клиента снизить вес, клиенту было указано, что ему не хватает самоконтроля, и он часто не доводит начатое дело до конца.
На следующей стадии консультирования обсуждались различия между голодом и аппетитом, проблема гиперчувствительности клиента к пищевым раздражителям. На этой основе был разработан индивидуальный план избегания пищевых ситуаций в жизни клиента, например, ответственность за приготовление пищи была делегирована жене, особенно в вечернее время. Клиенту было рекомендовано пройти тренинг личностной саморегуляции, чтобы использовать полученные навыки для профилактики переедания.
На заключительной стадии были подведены итоги. Клиент стал регулярно посещать тренажерный зал, где у него сложились хорошие отношения с тренером и участниками группы. Клиент отмечает, что вес начал постепенно снижаться и желание поесть в связи с образами вкусной пищи не возникает в последние 3 недели. Всего было проведено 7 психологических консультаций в течение 2-х месяцев.
