Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные вопросы состояния и развития арт-терапии (обзор литературы) 15
1.1. Теоретико-методологические основы и принципы арт-терапии... 15
1.1.1. Механизмы и природа изобразительной деятельности 16
1.1.2. Психотерапевтические отношения 20
1.1.3. Теоретические подходы, используемые для обоснования современной практики арт-терапии 22
1.2. Арт-терапия в лечении и реабилитации пациентов с различными психическими расстройствами 25
1.2.1. Арт-терапия психозов 25
1.2.2. Арт-терапия геронтопсихиатрических расстройств 30
1.2.2. Арт-терапия пограничных психических расстройств 33
1.2.3. Арт-терапия в наркологии 40
1.3. Диагностические аспекты арт-терапии 44
1.4. Арт-терапевтические исследования 51
Резюме 54
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 57
2.1. Исследование лечебно-реабилитационных эффектов системной арт-терапии в условиях психоневрологического диспансера 57
2.2. Исследование лечебных эффектов системной арт-терапии в условиях психотерапевтического отделения 61
2.3. Исследование влияния системной арт-терапии на психический и социальный статус наркозависимых в ремиссии 68
2.4. Исследование дестигматизирующих эффектов интерактивных выставок художественных работ душевнобольных 70
2.5. Межкультурная адаптация рисуночного теста Сильвер 72
ГЛАВА 3. Теоретико-методологическое обоснование системной арт-терапии (CAT) 77
3.1. Теоретические предпосылки и составные элементы системной арт-терапии и ее отличия от других психотерапевтических подходов.. 77
3.1.1. Транстеоретичность и процессы терапевтических изменений 77
3.1.2. Системность 85
3.1.3. Личностный подход 88
3.1.4. Отличия CAT от других видов психотерапии и арт-терапии 94
3.2. Процессуальные и технологические аспекты системной арт-терапии 101
Резюме 123
ГЛАВА 4. Исследование лечебно-реабилитационных эффектов системной арт-терапии в условиях психоневрологического диспансера 126
4.1. Выбор и обоснование применения группового варианта системной арт-терапии в условиях психоневрологического диспансера 126
4.2. Результаты исследования системной арт-терапии в условиях психоневрологического диспансера 130
4.3. Сравнительное катамнестическое исследование в экспериментальной и контрольной группах через год после завершения системной арт-терапии 142
4.4. Факторы лечебно-реабилитационного воздействия системной арт-терапии, применяемой в условиях психоневрологического диспансера 144
4.3.1. Фактор художественной экспрессии. 145
4.3.2. Фактор психотерапевтических и групповых отношений 154
4.3.3. Фактор интерпретации и вербальной обратной связи 157
Резюме 159
ГЛАВА 5. Исследование лечебных эффектов системной арт-терапии в условиях психотерапевтического отделения 163
5.1. Исследование системной арт-терапии на базе отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева 163
5.1.1. Сравнительное экспериментально-психологическое исследование в экспериментальной и контрольной группах до начала арт-терапии 163
5.1.2. Динамика показателей симптоматического улучшения в экспериментальной и контрольной группах 166
5.1.3. Динамика показателей личностных и когнитивных методик в экспериментальной и контрольной группах 170
5.1.4. Сравнительное экспериментально-психологическое исследование в экспериментальной и контрольной группах после завершения системной арт-терапии 173
5.2. Исследование системной арт-терапии на базе психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн 178
5.2.1. Сравнительное экспериментально-психологическое исследование в экспериментальной и контрольной группах до начала арт- терапии 178
5.2.2. Динамика показателей симптоматического улучшения в экспериментальной и контрольной группах 180
5.2.3. Динамика показателей торонтской алекситимической шкалы и РТС в экспериментальной и контрольной группах 185
5.2.4. Сравнительное экспериментально-психологическое исследование в экспериментальной и контрольной группах после завершения системной арт-терапии 186
5.2.5. Качество жизни как показатель эффективности системной арт-терапии 190
5.2.6. Общие результаты исследования лечебных эффектов системной арт-терапии, проведенной в психотерапевтических отделениях 197
Резюме 204
ГЛАВА 6. Влияние системной арт-терапии на психический и социальный статус наркозависимых в ремиссии 205
6.1 Краткая характеристика формы и условий проведения занятий системной арт-терапией 205
6.2. Сравнение показателей симптоматического улучшения и личностных характеристик пациентов экспериментальной и контрольной групп в динамике 207
Резюме 218
ГЛАВА 7. Использование искусства психически больных в целях их дестигматизации 220
7.1. Исследование представлений о больных шизофренией в здоровой популяции 220
7.2. Исследование дестигматизирующих эффектов интерактивных выставок художественного творчества душевнобольных 223
7.3. Результаты содержательного анализа художественно-поэтических текстов, созданных участниками выставок 226
Резюме 230
ГЛАВА 8. Межкультурная адаптация рисуночного теста сильвер 232
8.1. Результаты исследования познавательных и творческих способностей 232
8.1.1. Определение нормативных показателей рисуночного теста Силъвер по оценке когнитивного развития 232
8.1.2. Дополнительное изучение надежности рисуночного теста Силъвер путем проверки показателей разных субтестов на однородность 234
8.1.3. Результаты исследования по проверке диагностического потенциала рисуночного теста Силъвер для оценки творческих способностей 235
8.2. Результаты исследования способности рисуночного теста Сильвер диагностировать эмоциональные нарушения 237
8.2.1. Исследование способности рисуночного теста Силъвер выявлять детей и подростков с повышенной агрессивностью, враоїсдебностью и депрессией 237
8.2.2. Исследование способности рисуночного теста Силъвер определять эмоциональные нарушения у взрослых 244
Резюме 248
Заключение 251
Выводы 266
Практические рекомендации 269
Список литературы 272
Приложения 299
- Теоретические подходы, используемые для обоснования современной практики арт-терапии
- Исследование лечебных эффектов системной арт-терапии в условиях психотерапевтического отделения
- Результаты исследования системной арт-терапии в условиях психоневрологического диспансера
- Динамика показателей симптоматического улучшения в экспериментальной и контрольной группах
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы в психиатрических учреждениях разных стран все более активно применяется такой инновационный здоровьесберегающий подход, как психотерапия искусством (expressive arts therapies). Согласно международной классификации (European Consortium for Arts Therapies Education, 1999, 2002, 2005), психотерапия искусством представлена четырьмя модальностями: арт-терапией (психотерапией посредством изобразительного творчества), драматерапией (психотерапией посредством сценической игры), танцевально-двигательной терапией (психотерапией посредством движения и танца) и музыкальной терапией (психотерапией посредством звуков и музыки). Арт-терапия рассматривается как совокупность методов психологического либо психофизического воздействия с помощью изобразительной деятельности на пациентов с разной психической и соматической патологией с целью их лечения, профилактики и реабилитации (Бурно М. Е., 1989; Хайкин Р. Б., 1992; Карвасарский Б. Д., 2000; Никольская И М., 2005; Гнездилов А.В., 2007; British Association of Art Therapists, 1989, 1994; American Art Therapy Association, 1998; European Consortium for Arts Therapies Education, 1999, 2005).
При этом арт-терапия нередко продолжает восприниматься как набор преимущественно эмпирических приемов, «психотерапия второго сорта», либо как «альтернативный метод лечения» (Хаген Л., 2008). Взгляды на механизмы ее лечебного воздействия противоречивы, а целостная методологическая платформа для ее применения в психиатрических учреждениях отсутствует.
Ведущим подходом к арт-терапевтическим исследованиям за рубежом остается описание отдельных случаев или их серии. Количественные исследования на основе принципов доказательной медицины, связанные с изучением терапевтической эффективности различных вариантов индивидуальной и групповой арт-терапии, применяемой в лечении и реабилитации пациентов с разными психическими расстройствами, пока крайне редки.
Зарубежными арт-терапевтами был разработан ряд оригинальных графических тестов (Cohen F. W., Phelps R. E., 1985; Cohen B., Hammer J. S., Singer S., 1988; Gantt L., Tabone C., 1998; Silver R., 2002, 2005, 2007). Некоторые из них рекомендуются для использования в исследованиях, связанных с оценкой эффектов разных методов лечения, в частности, арт-терапии. Результаты их клинического применения противоречивы. Требуется значительная дополнительная работа по исследованию их надежности и валидности, а также рестандартизации, с учетом их использования в Российской Федерации.
В нашей стране выполнены единичные исследования, посвященные изучению лечебно-реабилитационных возможностей арт-терапии в психиатрических учреждениях (Ионов О. А., 2004; Хайкин Р.Б., 1992). Их объем и качество явно недостаточны. Несмотря на подтвержденное О. А. Ионовым (2004) улучшение качества жизни психически больных и устойчивую редукцию психопатологической симптоматики вследствие проведения с ними групповой арт-терапии в отделении восстановительного лечения, данное исследование оставляет без внимания многие эффекты и механизмы лечебно-реабилитационного воздействия, в том числе, проявляемые в амбулаторных условиях. Слабо изученными остаются механизмы лечебного и реабилитационного воздействия разных организационных форм и моделей арт-терапии при различных психических, в том числе, пограничных расстройствах, а также зависимость эффектов арт-терапевтических вмешательств от их сроков, условий применения и этапов лечебно-реабилитационного процесса.
В последние годы получает распространение экспозиционная практика, связанная с организацией выставок художественных работ психически больных людей и инвалидов. Зачастую такие выставки тесто связаны с решением задач реабилитации и призваны способствовать изменению отношения к душевнобольным и инвалидам, их дестигматизации. В то же время, эффекты воздействия их творческой продукции на аудиторию остаются не исследованными, концептуальные основы подобной выставочной деятельности – не проясненными, а ее этические аспекты – недостаточно урегулированными.
Цель исследования – теоретико-методологическое обоснование, клиническое и экспериментально-психологическое изучение лечебно-реабилитационных, психопрофилактических, дестигматизирующих и диагностических возможностей системной арт-терапии (САТ) в амбулаторной и стационарной психиатрической и психотерапевтической практике.
Задачи исследования:
1. Теоретическое обоснование САТ.
2. Разработка методологии и методики применения САТ при разных психических расстройствах.
3. Изучение лечебных и реабилитационных эффектов САТ в амбулаторных и стационарных условиях.
4. Исследование лечебно-реабилитационных и психопрофилактических эффектов САТ у больных с психозами, пограничными психическими расстройствами и наркозависимостью.
5. Изучение дестигматизирующих эффектов выставок художественных работ душевнобольных.
6. Межкультурная адаптация (рестандартизация, проверка надежности и валидности) рисуночного теста Сильвер (РТС) и изучение его диагностических возможностей.
Научная новизна. Разработана модель САТ, имеющая в своей теоретической основе оригинальные положения и признаки. Она является системой психологических, психофизических и психосоциальных лечебно-реабилитационных воздействий транстеоретического уровня и включает методики индивидуальной и групповой терапии. Разработаны процессуальные и технологические аспекты ее применения у пациентов с разными психическими расстройствами. Показаны принципиальные отличия САТ от существующих в современной лечебной и реабилитационной практике психиатрии форм и моделей арт-терапии.
Впервые на репрезентативном клиническом материале исследованы лечебно-реабилитационные эффекты применения САТ в условиях различных структурных подразделений системы психиатрического и психотерапевтического обслуживания – психоневрологического диспансера и психотерапевтических отделений – а также специализированных учреждений для реабилитации наркозависимых. Показана высокая терапевтическая эффективность САТ, проявленная в комплексном положительном влиянии на симптоматический статус, личностные характеристики, систему отношений пациентов, их социальную и творческую активность и качество жизни. Изучены особенности проявления ведущих факторов лечебно-реабилитационного воздействия САТ на пациентов с разными психическими расстройствами и при разных условиях проведения занятий.
Впервые в отечественной практике исследованы особенности восприятия душевнобольных и их творчества посетителями выставок. Показана эффективность мероприятий по дестигматизации людей с проблемами психического здоровья, основанных на организации интерактивных выставок.
Проведена межкультурная адаптация РТС. Определены возрастные нормы когнитивного развития. Исследованы надежность и валидность теста для оценки когнитивной и эмоциональной сфер личности и творческих способностей. Исследована возможность применения РТС для динамической оценки познавательных и творческих способностей, эмоционального состояния и отношения к себе у пациентов в процессе групповой арт-терапии.
Практическая значимость. Модель САТ, в сочетании с методическими разработками по проведению арт-терапевтических занятий и полученными данными об их терапевтической эффективности, может быть включена в систему психиатрического и психотерапевтического обслуживания для разных категорий психических расстройств, поскольку в сочетании с другими методами лечения она показывает эффективность, превышающую эффективность стандартных лечебных программ.
Организационно-методический подход к экспонированию художественных работ психически больных людей в целях преодоления их стигматизации находит применение в деятельности целого ряда лечебных учреждений и общественных организаций. Результаты проведенного исследования дестигматизирующих эффектов интерактивных выставок открывают новую перспективу для пропаганды творческих достижений психически больных людей в обществе в целях оптимизации реабилитационной работы и повышения качества их жизни.
Проведенная межкультурная адаптация РТС подтверждает его высокую надежность и валидность в отношении оценки процессов познания, креативности и эмоциональных расстройств и служит основой для его внедрения в психологическую и медицинскую практику.
Результаты исследования могут быть использованы для дальнейшего совершенствования психиатрической, психотерапевтической и наркологической службы нашей страны, развития комплекса биопсихосоциальных воздействий при различных психических расстройствах в практике не только врачей-психотерапевтов и медицинских психологов, реализующих арт-терапевтический подход, но и неврологов, врачей общей практики, социальных работников и среднего медицинского персонала.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Теоретико-методологической основой применения арт-терапии в системе психиатрического и психотерапевтического обслуживания может служить модель САТ.
-
Использование в процессе САТ факторов художественной экспрессии, психотерапевтических и групповых отношений и вербальной обратной связи активизирует процессы терапевтических изменений и дает большие возможности для построения дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, в зависимости от видов психических расстройств и условий применения метода.
-
Проведение САТ у пациентов с разными психическими расстройствами связано с процессуально-технологическими различиями. У пациентов с тяжелыми психическими расстройствами требуется ограничение интерактивности, общей нагрузки на сенсорные системы и сферы их психической деятельности (познавательную, эмоциональную, поведенческую). У пациентов с пограничными психическими расстройствами целесообразны интерактивные формы групповых занятий САТ со слабо директивным или недирективным стилем их проведения, гибко меняющейся позицией психотерапевта и применением широкого репертуара психотерапевтических техник, дополняющих творческие виды деятельности.
-
САТ является достаточно эффективным видом лечебно-реабилитационного воздействия при ее использовании в амбулаторных и стационарных условиях у больных с разными психическими расстройствами.
-
Применение САТ у психически больных и наркозависимых способствует симптоматическому улучшению, оптимизации личностного и социального функционирования, более качественной ремиссии, росту субъективной удовлетворенности разными сферами жизни.
-
Интерактивные выставки художественных работ душевнобольных с активным взаимодействием зрительской аудитории с экспонируемыми произведениями способствуют эффекту дестигматизации.
-
РТС является достаточно надежным и валидным инструментом психодиагностики, оценивающим познавательные и творческие способности, а также эмоциональные нарушения (депрессия и агрессия).
Внедрение результатов исследования осуществлено в деятельность лечебно-реабилитационных и социальных учреждений Санкт-Петербурга, Новгорода, Волгограда: психоневрологических диспансеров Петроградского и Красногвардейского районов, реабилитационных отделений психиатрических больниц им. Скворцова-Степанова и св. Николая Чудотворца Санкт-Петербурга, отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, реабилитационного центра для наркозависимых (п. Мельничный Ручей, Ленинградская область) общественной организации «Возвращение», культурно-оздоровительного клуба для наркозависимых и ВИЧ-инфицированных «Добрый мельник», центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями комитета по здравоохранению Ленинградской области, отделения динамической психиатрии и психосоматики Новгородской областной психиатрической больницы, психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн г. Волгограда.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались на многочисленных межрегиональных и международных конференциях и конгрессах в России, Германии, Австрии, Франции, Великобритании, Люксембурге, Чехии, Латвии, Украине, в том числе, ежегодной конференции «Арт-терапия сегодня» (Санкт-Петербург, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2006, 2008, 2009), конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации (г. Париж, 2000), конференции Европейскогого консорциума арт-терапевтического образования (г. Люксембург, 2001), конференции «Травма и творчество» (г. Зальцбург, Австрия, 2002), конференции «Арт-терапия: возможности и перспективы» (г. Киев, 2004), конференции «Исцеляющий опыт творчества» (г. Гейдельберг, Германия, 2005), конференции «Общество, здоровье и социальное благополучие» (г. Рига, 2007), юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», XV конгрессе Всемирной ассоциации динамической психиатрии (г. Санкт-Петербург, 2007), конференции «Современная арт-терапия: теория и практика» (г. Резекне, Латвия, 2008), конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации (г. Прага, 2008), конференции «Арт-терапия: ситуация и перспективы» (г. Клайпеда, Литва, 2009).
Публикация результатов исследования. По теме диссертационного исследования опубликовано 63 работы, в том числе, семь монографий, четыре учебно-методических издания и восемь статей в журналах по перечню ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов, шести глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 315 источников, из них 114 на русском и 201 на иностранных языках, приложения. Текст диссертации содержит 65 таблиц и 12 рисунков.
Теоретические подходы, используемые для обоснования современной практики арт-терапии
В последние два десятилетия для зарубежной арт-терапии характерен поиск новых подходов к ее теоретическому обоснованию, а также определенное сближение с целым рядом школ психотерапии - семейной и игровой психотерапией (Ландгартен X., 2001; Пролкс Л., 2006; Kwiatkowska H.Y., 1978; Wadeson Н., 1980; Junge M.D., 1985; Liebmann М., 1986; Landgarten Н., 1987; Riley S. and Malchiodi K., 2003; Hoshino J., 2008; Hoshino J. and Cameron D., 2008), клиент-центрированной психотерапией (Silverstone L., 1997), холистическим (МакНифф ПІ., 2005) и некоторыми другими подходами. Примером использования представлений семейной психотерапии применительно к арт-терапии могут являться работы X. Ландгартен (2001). Характеризуя свой метод работы с семьями, X. Ландгартен отмечает, что он основан на сочетании двух подходов - динамически-ориентированной арт-терапии и семейной психотерапии. Данный метод включает в себя диагностический и психотерапевтический аспекты.
В некоторых случаях, в особенности, при работе с детьми, арт-терапевты руководствуются также представлениями игровой психотерапии и психологической теорией игр. Так, например, одна из глав в книге М. Liebmann «Арт-терапия для групп: руководство по использованию тем, игр и упражнений» (Liebmann М., 1986) посвящена обсуждению связей между изобразительной и игровой деятельностью; при этом автор книги ссылается на работы Ж. Пиаже, Э. Эриксона и Д. Винникотта.
Что касается клиент-центрированного подхода, то, несмотря на широкое использование современными арт-терапевтами общих принципов гуманистической психотерапии и заимствование ими некоторых характерных для нее приемов, серьезных попыток теоретического обоснования арт-терапевтической практики на основе гуманистического подхода не предпринималось. Определенный интерес представляет работа L. Silverstone (1997), которая содержит краткое теоретическое обоснование метода клиент-центрированной арт-терапии.
Постмодернистские модели пока еще слабо интегрирована в арт-терапевтическую практику. В то же время, они быстро развиваются. К некоторым из них можно отнести феминистский, нарративный и мультикультуральный подходы. Несмотря на различие между данными ч подходами, для них характерна интегративная направленность, а также стремление учесть те факторы биопсихосоциогенеза, которые не рассматриваются в рамках психодинамических подходов, в частности, роль культурной, социальной, институциональной среды (Барби М., 2006; Hogan S., 1998; Riley S., 1999). Значительную ценность для обоснования практики арт-терапии также имеют современные исследования роли образов в познавательной деятельности и данные нейропсихологии и нейрофизиологии. Эти исследования подтверждают, что познавательная деятельность, протекающая на фоне состояний психической нормы и патологии, сопровождается формированием образов (Arnheim R„ 1967, 1974). Данные нейропсихологических исследований показали, что во многих случаях освоение новой информации осуществляется посредством образного мышления (Horowitz М. L., 1983), и что изобразительная деятельность стимулирует развитие речи. Она развивает творческие способности и навыки решения проблем. Рост когнитивных и речевых навыков, а также творческих способностей детей и подростков в результате проведения арт-терапевтических программ был подтвержден R. Silver (1975, 1976, 1978, 1989, 2000).
Важным следствием занятий изобразительной деятельностью также является переживание удовольствия и повышение самооценки. Даже при нарушении психических функций изобразительная деятельность может представлять собой «островок сохранных функций мозга». Н. Gardner (1982) обнаружил, что за детализированную, реалистичную передачу объекта в рисунке отвечает левое полушарие мозга; правое же полушарие отвечает за передачу общих очертаний или формы объекта. Связь полушарий мозга с разными изобразительными способностями и взаимодействие между полушариями, необходимое для целостного изображения объекта, были исследованы на испытуемых, у которых имелись разные парциальные поражения мозга (Gardner Н., 1982).
Основываясь на данных своих исследований, нейрофизиолог W. Н. Calvin (1996) заключает, что люди склонны определенным образом связывать объекты восприятия, формируя целостные образы. Определенные области мозга последовательно или одновременно взаимодействуют друг с другом, создавая паттерн общемозговой активности. Он указывает на то, что ручные и речевые умения тесно связаны друг с другом, и что развитие одних стимулирует развитие других.
Взаимосвязь между креативностью, способностью к решению проблем и самооценкой исследовалась в работах Е. Harm (1993), автора концепции нейронной модели визуального восприятия. Он показывает, что в процессе формирования ментальных образов (воображения) происходит активация тех же нейронных взаимосвязей, что и при восприятии внешних объектов. Фантазирование, то есть работа с внутренними, ментальными образами и их различение, тесно связано с изобразительными и творческими способностями.
R. Sylvester (1997, 1998) указывает на связь между изобразительным творчеством и самооценкой. Основываясь на результатах исследований, он показывает, что вовлечение в занятия изобразительным творчеством благотворно сказывается на развитии разных мозговых функций, в том числе, способствует развитию навыков творческого решения проблем. R. Solso (1994) подчеркивает тесную связь между изобразительным творчеством и познавательной деятельностью. Он убежден, что изучение познавательной деятельности помогает понять психологические механизмы, связанные с изобразительным творчеством, и наоборот, изучение психологических механизмов изобразительного творчества проливает свет на фундаментальные механизмы познания.
Исследование лечебных эффектов системной арт-терапии в условиях психотерапевтического отделения
Экспериментальная и контрольная группы комплектовались в основном из больных, проходивших лечение в дневном стационаре. Подавляющее большинство пациентов из обеих групп получали лекарственное лечение.
Для исследования лечебно-реабилитационных эффектов арт-терапии на базе психоневрологического диспансера был использован набор методик, позволяющих оценить особенности симпоматического статуса и личностные характеристики пациентов. Применялись следующие методы: набор психологических тестов - тест «самочувствие-активность-настроение» (САН) (Доскин В.А. и соавт., 1976), стандартизированный клинический личностный опросник (СКЛО) (Гильяшева И.Н., Собчик Л.Н., Федорова Т.И., 1984), тест реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (Ханин Ю. Л., 1976); опросник творческих увлечений - формализованный бланк для письменного самоотчета пациентов об имеющихся у них творческих увлечениях (в том числе, возникших в процессе работы в арт-терапевтической группе). Таким образом, был использован набор методов, позволяющих оценить особенности симпоматического статуса и личностные характеристики пациентов, связанные с клиническим проявлениями и творческой деятельностью больных. Дополнительным критерием оценки достигнутых лечебно-реабилитационных эффектов в экспериментальной и контрольной группах выступало катамнестическое обследование пациентов, проведенное через год после окончания курса арт-терапии. Остановимся на разработанном нами опроснике творческих увлечений (см. Приложение 1). Он включает несколько пунктов, позволяющих оценить различные творческие занятия респондентов, связанные с изобразительным искусством, музыкой, литературой, танцами (хореографией), театром и т. д. Творческие занятия дифференцируются не только по ведущей модальности или жанрам искусства, но и по критерию их импрессивности-экспрессивности. К импрессивным видам творческих занятий отнесено восприятие произведений искусства или определенной культурной продукции, в то время как к экспрессивным - творческое самовыражение в форме занятий рисованием или художественной фотографией, сочинением стихов или ведением дневниковых записей, пением или игрой на музыкальных инструментах, занятиями танцами, игрой в театре и др.. Опросник оценивает творческую активность, проявляющуюся за рамками арт-терапевтических занятий и отражает изменяющиеся культурные и творческие потребности респондентов. Он позволяет производить количественную оценку различных творческих увлечений опрашиваемых. Степень увлеченности тем или иным видом творческой деятельности оценивается от 1 до 5 баллов. Респонденты могут указывать любые иные, кроме перечисленных в анкете, виды творческих занятий. Одним из пунктов опросника также является уточнение респондентами того, какими чувствами и эффектами сопровождаются их занятия творческой деятельностью (успокаивают, приносят радость, удовлетворение, отвлекают от неприятных мыслей, способствуют лучшему пониманию себя, налаживанию отношений с другими людьми, повышают самооценку, поддерживают жизненный тонус, помогают думать и др.). Экспериментально-психологические методики применялись дважды - в начале и по окончании арт-терапевтической программы. Статистическая обработка тестовых данных проводилась с использованием программы Statistica for Windows 6.0. Достоверность различий между исходными показателями и показателями спустя 1,5 месяца после начала арт-терапевтических занятий у участников экспериментальной группы рассчитывалась с применением критерия t Стьюдента для зависимых переменных. Достоверность различий между показателями в экспериментальной и контрольной группе рассчитывалась с использованием критерия и Манна-Уитни для независимых выборок. Исследование лечебных эффектов системной арт-терапии осуществлялось на базе двух психотерапевтических отделений: отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева; психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн г. Волгограда. Объем исследования составил 202 человека. Из них 90 человек проходили лечение в отделении неврозов и психотерапии Санкт Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева; 55 человек составили экспериментальную, и 35 человек - контрольную группу. Из 112 пациентов психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн г. Волгограда 62 человека вошли в экспериментальную группу и 50 человек - в контрольную. Пациенты, составившие две экспериментальные группы, проходили курс краткосрочной системной групповой арт-терапии, примерно совпадающий по срокам со сроками госпитализации и включающий от 10 до 12 занятий, проводимых два раза в неделю. Продолжительность и структура занятий, а таюке набор применяемых арт-терапевтических техник в обоих случаях были одинаковыми. Каждое занятие продолжалось два часа и включало этап «разогрева», основной этап, связанный с изобразительной и иной творческой деятельностью, обсуждение и заключительную часть.
В возрастном и нозологическом плане контрольные группы соответствовали экспериментальным группам. При этом пациенты контрольных групп участие в арт-терапевтических занятиях не принимали, но проходили психофармакотерапию и лечение в форме индивидуальной и групповой вербальной психотерапии. Социально-демографическая характеристика пациентов, составивших экспериментальную и контрольную группы на базе отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского Научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн, представлена в табл. 3 и 4, нозологический состав групп - в табл. 5.
Результаты исследования системной арт-терапии в условиях психоневрологического диспансера
С 1995 г. по 1999 г. автором проводилась работа по внедрению и исследованию лечебно-реабилитационных эффектов системной арт-терапии в условиях психоневрологического диспансера (Петроградского района, г. Санкт-Петербурга). Для условий психоневрологического диспансера был выбран групповой вариант системной арт-терапии с тематическим планированием занятий. Выбор данного варианта групповых арт-терапевтических занятий был обусловлен его большей экономичностью, по сравнению с индивидуальным вариантом. Достоинствами тематической группы в данных условиях являлись: высокая гибкость этого вида работы и возможность участия в нем пациентов с разными формами психических расстройств; полуоткрытый характер группы, позволяющий включать в нее новых пациентов, по мере завершения работы тех, кто выписывается из дневного стационара; возможность проведения этого вида работы в форме курсов небольшой и средней продолжительности, соответствующей срокам лечения в условиям дневного стационара; акцент на социальном опыте пациентов, развитии их коммуникативных навыков и удовлетворении потребностей больных в общении и взаимной поддержке; использование широкого набора различных факторов лечебно-коррекционного воздействия; относительно высокая степень структурированности работы и директивности ведущего в условиях тематической группы отвечала ожиданиям большинства пациентов и особенностям институциональной культуры государственного психиатрического учреждения с характерной для него четкой регламентацией функций персонала и моделей взаимодействия персонала и больных; Тематические занятия проводились два или три раза в неделю, продолжались по 50 минут и имели обычную трехчастную структуру (вводная, основная и заключительная чати). Использование разнообразных тем и техник системной арт-терапии, а также разных изобразительных материалов и форм творческого самовыражения позволяло гибко строить работу, в зависимости от состава групп, индивидуальных особенностей их участников и этапа лечебно-реабилитационного процесса. Противопоказаниями для участия в арт-терапевтической группе являлись: деменция; острые психические расстройства; выраженные расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга; некоторые специфические расстройства личности (параноидное, эмоционально-неустойчивое, истерическое расстройство), обусловливающие повышенную конфронтационность пациента в ходе групповой работы; аффективные нарушения в форме выраженной депрессии с психомоторной заторможенностью или маниакального состояния.
Средний срок участия пациентов в групповых арт-терапевтических занятиях составлял 1,5 месяца. В группах, как правило, участвовало от четырех до шести человек. Большее количество участников в группе допускалось редко. Учитывая особенности данного контингента больных и условия проведения арт-терапии, задачи нашей работы заключались в следующем.
Во-первых, в устранении или ослаблении психопатологических проявлений, связанных как с самим психическим заболеванием, так и с психологическими реакциями на заболевание или его социальные последствия. Предполагалось, что использование арт-терапии может дать положительный эффект по мере ослабления психотической симптоматики под влиянием психофармакотерапии и выхода на первый план психологических проблем и симптомов невротического уровня, в частности, в форме депрессивных реакций, сопровождающихся ощущением тревоги, уныния, скуки и апатии. Подобные реакции в той или иной степени выраженности имелись у многих больных и были связаны с личностной дезадаптацией. Для многих из них были характерны сниженная самооценка, ощущение пустоты и бессмысленности существования, негативная оценка жизненных перспектив.
Во-вторых, в достижении более высокого уровня психосоциальной адаптации больных посредством изменения системы их отношений и развития соответствующих психических качеств и навыков, а также более адаптивных моделей поведения, Это было возможно благодаря лучшему пониманию больными особенностей своего состояния, причин и механизмов развития болезни, совершенствованию навыков саморегуляции и эффективных вариантов копинг-поведения, формированию более адекватной, положительной самооценки, осознанию своих возможностей и жизненных целей, развитию коммуникативных навыков, творческих увлечений, совершенствованию способности к принятию самостоятельных решений, формированию устойчивой системы социально-значимых связей.
Предполагалось, что решение данной задачи возможно благодаря всем трем глобальным факторам арт-терапии: фактору художественной экспрессии, психотерапевтических и групповых отношений и вербальной обратной связи. Немаловажная роль в решении данной задачи принадлежала тем механизм, которые связаны с изобразительной деятельностью и обсуждением изобразительной продукции в группе (актуализация и объективация переживаний и представлений, смыслообразование, рефрейминг значений, организация опыта и т. д.), а также групповым психотерапевтическим факторам, проявляемым в контексте совместной творческой работы.
Сопоставляя названные задачи, можно признать, что успешное решение первой из них связано с достижением, главным образом, немедленных и временных эффектов использования арт-терапии, в то время как решение второй задачи — с достижением отдаленных эффектов. Очевидно также, что решение второй задачи тесно связано с генерализацией и поддержкой достигнутых психотерапевтических эффектов и направлено на использование пациентами полученных ими в ходе арт-терапии навыков в реальных жизненных условиях.
В применяемом широком наборе различных тем и техник были те, которые связаны преимущественно с решением первой либо второй задачи, а также те, которые позволяют решать как ту, так и другую. Таким образом, можно говорить о дифференцированном характере вмешательств на разных этапах арт-терапевтического процесса и его синхронизации с общим планом лечения и реабилитации.
Поскольку в групповых занятиях участвовали пациенты с разными психическими расстройствами и находящиеся на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса, был использован гибкий подход, позволяющий дифференцировать тактику ведения больных и вмешательства непосредственно в ходе самой работы, ориентируясь на их индивидуальные особенности, а также развивающиеся психотерапевтические и групповые отношения.
Динамика показателей симптоматического улучшения в экспериментальной и контрольной группах
Сравнение данных экспериментально-психологического исследования в динамике свидетельствует о существенном благоприятном изменении показателей как в экспериментальной, так и контрольной группах (табл. 33-38). Сравнение результатов двух исследований с использованием симптоматического опросника SCL-90 в экспериментальной группе показало положительную динамику состояния участников арт-терапевтических занятий. Показатели по всем шкалам снизились (с вероятностью ошибки Р 0,001), свидетельствуя о выраженном ослаблении симптомов психических расстройств (табл. 33). Показатели по большинству шкал также снизились в контрольной группе; лишь по двум шкалам (соматизация и тревога) снижение не достигало статистически значимого уровня.
Выявленная положительная динамика показателей SCL-90 указывает на то, что лечение в отделении неврозов и психотерапии оказало выраженное положительное воздействие на участников обеих групп. В то же время, положительные изменения в экспериментальной группе касаются большего количества симптоматических шкал, чем в контрольной группе.
Сравнение результатов двух исследований с использованием ОДС-2 в экспериментальной и контрольной группах показало благоприятную динамику по шкале «депрессия-норма» (с вероятностью ошибки Р 0,001) и отсутствие динамики по шкале «эндогенная-невротическая депрессия» (Р 0,05) (табл. 34). При этом показатели первичного и повторного исследования по шкале «Депрессия-норма» при первичном обследовании пациентов соответствовали уровню депрессии, а при повторном -приближались к границе нормы. По шкале «Эндогенная-невротическая депрессия» групповые показатели в обоих случаях оказались в зоне неопределенных значений.
Более детальный анализ показателей шкалы «Депрессия-норма» в экспериментальной группе выявил уменьшение числа пациентов, чьи оценки соответствовали депрессивному уровню, с 42 до 26 человек. Анализ показателей шкалы «Эндогенная-невротическая депрессия» в экспериментальной группе выявил наличие в момент первичного тестирования пяти человек, чьи оценки соответствовали эндогенной депрессии, и 19 человек - чьи оценки соответствовали зоне неопределенных значений. При повторном тестировании в этой группе оказалось четыре человека, чьи оценки соответствовали эндогенной депрессии, и 23 человека -чьи оценки соответствовали зоне неопределенных значений, причем оценки, соответствующие эндогенной депрессии, присутствовали дважды у четырех пациентов.
Сравнение результатов двух исследований с использованием интегративного теста тревожности в экспериментальной группе позволило определить выраженную положительную динамику общих показателей ситуативной и личностной тревожности (с вероятностью ошибки Р 0,001 и Р 0,05) и большинства шкал ситуативной тревожности при отсутствии достаточно выраженной динамики по большинству шкал личностной тревожности (Р 0,05) (табл. 35).
За аналогичный период в контрольной группе также отмечалась положительная динамика показателей ситуативной и личностной тревожности, однако, она была менее выраженной, чем в контрольной группе (судя по количеству шкал, по которым были отмечено статистически значимое снижение показателей, а также уровням достоверности различий).
Примечание: ОБЩ - общий показатель тревожности; ЭД эмоциональный дискомфорт; ACT - астенический компонент; ФОБ -фобический компонент; ОП - оценка перспективы; СЗ - социальная защитная реакция (социофобия); - различие достоверно при Р 0,05; различие достоверно при Р 0,01; - различие достоверно при Р 0,001.
Динамика показателей личностных и когнитивных методик в экспериментальной и контрольной группах Показатели торонтской алекситимической шкалы при повторном тестировании экспериментальной и контрольной групп снизились, однако в экспериментальной группе снижение не достигало статистически значимого уровня (Р 0,05) (табл. 36). В контрольной группе показатели по данной шкале также снизились, и при этом чуть более значительно.
Сравнение результатов двух исследований с использованием теста самоактуализации личности в экспериментальной группе показало выраженную положительную динамику показателей всех шкал теста (с вероятностью ошибки от Р 0,05 до Р 0,001), за исключением шкалы познавательных потребностей. Показатели по всем шкалам, за исключением данной шкалы значительно повысились, свидетельствуя о произошедших личностных изменениях, охватывающих такие личностные показатели, как самоуважение и самопринятие, контактность, креативность, ценностные ориентащш, представления о природе человека, принятие агрессии и другие (табл. 37).
В контрольной группе также было отмечено существенное повышение показателей по целому ряду шкал теста (с вероятностью ошибки от Р 0,05 до Р 0,001) в динамике, однако число таких шкал оказалось меньше, чем в экспериментальной группе.
