Психологические ресурсы в профилактике рецидивов при онкологических заболеваниях Финагентова Надежда Викторовна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 15

Теоретические представления о психологических факторах, влияющих на возникновение и течение онкологического заболевания 15

1.1. Психоонкология как одно из направлений современной психосоматики 15

1.1.1. Влияние психосоциальных факторов на возникновение и течение онкологических заболеваний 19

1.1.2. Внутренняя картина болезни при онкологических заболеваниях 24

1.1.3. Психологическое сопровождение при онкологических заболеваниях 30

1.2. Синергетический подход к диагностике и психологическому сопровождению психосоматических расстройств 33

1.2.1. Онкологическое заболевание как био-психо-социо-духовная система 35

1.2.2. Психологические ресурсы преодоления стресса болезни при онкологическом заболевании 38

1.3. Выводы по 1 главе 46

ГЛАВА 2 49

Организация и методы исследования 49

2.1 Организация и этапы проведения исследования 49

2.1.1. Организация и порядок проведения психологического раздела исследования 53

2.1.2. Организация и порядок сбора материалов, относящихся к медицинской части исследования 54

2.1.3. Психодиагностические методы 56

2.2. Характеристика обследованных больных 71

ГЛАВА 3 75

Исследование психосоциальных факторов, способствующих психологической адаптации к ситуации заболевания 75

3.1. Клинико-психологические характеристики обследованных больных 75

3.1.1. Актуальное психическое состояние обследованных больных 75

3.1.2. Отношение к болезни у обследованных больных 84

3.1.3. Адаптационные стратегии и ресурсы преодоления стресса у обследованных больных 97

3.1.4. Соотношение клинических, психологических и социальных характеристик обследованных больных (по результатам факторного анализа) 111

3.2. Клипико-психологические характеристики больных с разным характером течения заболевания 120

3.2.1. Эмоциональное состояние и отношения к болезни у больных с разным характером течения заболевания — сравнительный анализ 122

3.2.2. Адаптационные стратегии и ресурсы преодоления стресса болезни больных с разным характером течения заболевания 126

3.3. Характеристика психологических ресурсов пациентов с различными вариантами отношения к болезни 143

3.3.1. Адаптационные стратегии и ресурсы преодоления стресса больных с пассивно-пессимистическим отношением к болезни 144

3.3.2. Адаптационные стратегии и ресурсы преодоления стресса больных с тревожно-активным отношением к болезни 149

3.3.3. Адаптационные стратегии и ресурсы преодоления стресса больных с тревожно-пассивным отношением к болезни 153

3.3.4. Адаптационные стратегии и ресурсы преодоления стресса больных с рациональным отношением к болезни 157

3.4. Обсуждение полученных результатов и рекомендации по психологическому сопровождению 159

Выводы 169

Заключение 172

Список литературы 180

Приложения 205

• Влияние психосоциальных факторов на возникновение и течение онкологических заболеваний
• Психологические ресурсы преодоления стресса болезни при онкологическом заболевании
• Адаптационные стратегии и ресурсы преодоления стресса у обследованных больных
• Адаптационные стратегии и ресурсы преодоления стресса больных с пассивно-пессимистическим отношением к болезни

Введение к работе

Актуальность исследования. Рост онкологических заболеваний, с одной стороны, и развитие новых методов лечения и ранней диагностики, позволяющее продлевать жизнь больным при условии своевременно начатого лечения – с другой, способствуют увеличению количества больных с онкологическими заболеваниями (Бахтияров Р.Ш., 2001; Имянитов Е.Н., 2004; Мерабишвили В.М., 2006). Сегодня длительность жизни больных с некоторыми формами рака, хорошо поддающимися терапии, после его диагностирования может составлять более 10 лет (Чиссов В.И., 2000; Давыдов М.И., 2002; Мерабишвили В.М., 2007). При этом ряд авторов указывает, что медицинский прогноз при онкологической патологии тесно связан с качеством жизни и характером психологической адаптации к болезни (Ионова Т.И., 1998; Montgomery С., 1999; Герасименко В.Н., Тхостов А.Ш., 2002; Гнездилов А.В., 2007). Благодаря исследованиям, проводимым в русле нового направления современной психосоматики «психоонкологии» (Greer S., 1994; Холланд J.С., 2002; Levin T., Kissan W.D. 2007; Давыдов М.И., 2007), было показано, что качество жизни онкологических больных имеет большую прогностическую значимость в отношении выживаемости, чем общеизвестные клинические данные о стадии заболевания и первичной реакции опухоли на лечение (Блинов Н.Н., 1996; Ионова Т.И., 1998; Горбунова В.А. 2000; Гнездилов, 2007; Новик А.А., 2008). Признание специалистами значимости субъективной оценки больными своего физического, психологического и социального благополучия способствовало включению показателя качества жизни в исследовательские программы оценки эффективности методов лечения, а также изучению психопатологических нарушений, психогенных реакций и психосоциальных факторов адаптации к болезни при онкологической патологии (Семке В.Я., Гузеев А.Н., 1991; Герасименко В.Н., Тхостов А.Ш., 2002; Massie M.J., 2004; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Ahles et al, 2005; Levin T., Kissan W.D., 2007; Тиганов А.С., 2008).

Вместе с тем, несмотря на интерес к психологическим аспектам онкологических заболеваний, исследования в данной области посвящены преимущественно проблеме их влияния на психическую деятельность человека, характеру личностного реагирования на болезнь, специфике совладающего со стрессом поведения у больных (Бахтияров Р.Ш., Гнездилов А.В., 1999; Temoshok L., 2000; Petticrew M et al, 2002; Ворона О.А., 2004; Folkman S., 2004; Тарабрина Н.В., 2008). Весьма мало работ, посвященных выявлению психологических факторов, связанных с особенностями течения болезни и способствующих продлению периодов ремиссии и снижению риска рецидива болезни. Недостаточное внимание уделяется психосоциальным факторам, определяющим успешную адаптацию к болезни, психологическим ресурсам в преодолении рецидивов, то есть тем индивидуально-психологическим и социально-психологическим характеристикам больного, которые могут выступать в качестве опор в психологическом сопровождении лечебно-реабилитационного процесса.

Вышеизложенное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: выявление психологических факторов, способствующих психологической адаптации к ситуации заболевания у больных онкологическими заболеваниями.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить актуальное психическое состояние и отношение к болезни у больных с онкологическими заболеваниями.

2. Исследовать стратегии совладания, социально-личностные компетенции и ресурсы преодоления стресса болезни у больных с онкологическими заболеваниями

3. Определить особенности психического состояния, отношения к болезни, стратегий совладания и ресурсов преодоления стресса болезни у больных с разным характером течения заболевания.

4. Выявить особенности стратегий совладания и ресурсов преодоления стресса болезни у больных с разными типами личностного реагирования на заболевание (отношения к болезни).

5. Изучить психологические особенности больных, которые могут выступать в качестве ресурсов в психологическом сопровождении лечебного процесса.

Гипотеза: качество психологической адаптации личности к ситуации онкологического заболевания определяется актуальным уровнем социально-психологических компетенций и особенностями совладающего со стрессом поведения.

Научно-методологической основой исследования явились принципы системно-интегративного подхода (Б.Г. Ананьев, Б.Ф. Ломов и др.); теории отношений (В.Н.Мясищев); современные концепции психологии здоровья (В.А. Ананьев, Г.С.Никифоров), мультимодальный подход в диагностике психосоматических расстройств (В.А. Ананьев, С.А. Кулаков); концепция внутренней картины болезни (Р.А. Лурия, В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов и др.); концепция совладания со стрессом (R. Lazarus); представления о многофакторной детерминации развития и течения онкологических заболеваний (Holland J, Greer S, и др.).

Объект исследования: 75 пациентов с онкологической патологией разной локализации и стадии развития: 51 человек с раком предстательной железы, 15 человек с раком мочевого пузыря, 8 человек с другой локализацией онкологического процесса. Больные проходили лечение в РНЦРХТ в 2007-2009 годах. Возраст обследованных больных от 48 до 70 лет.

Предмет исследования: содержание, структура и механизмы использования психологических ресурсов пациентами в процессе приспособления к ситуации онкологического заболевания.

Методы исследования:

1. Теоретический анализ и обобщение данных научной литературы.

2. Клинико-биографический метод (опрос, беседа с пациентом): данные о факторах риска (физические вредности, стрессовые события), наследственных и перенесенных заболеваниях, исследование единичного случая.

3.Клинико-анамнестический метод (опрос и анализ медицинских карт): данные о стадии и локализации заболевания, времени с момента установления диагноза; перенесенных в связи с онкологическим заболеванием хирургических операциях, самочувствие пациентов через 3 мес. после прохождения лечения.

4.Экспертные оценки лечащих врачей: оценка эффективности лечения; отношение пациента к болезни и лечению.

5. Экспериментально-психологические методы: Социально-психологическая анкета; МИО-1 – мультимодальный интегративный опросник; шкала личностной тревожности Спилбергера-Ханина; шкала депрессии Бека (ШДБ); методика диагностики уровня социальной фрустрированности (УСФ) Вассермана; опросник социальной поддержки (F-SOZU-22); опросник «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях» (Эндлер, Паркер).

6. Статистико-математические методы: пакет прикладных программ статистической обработки данных «STATISTICA» ver. 5.5. Обработка и анализ включали методы описательной статистики. Достоверность различий определялась при помощи U-критерия Манна-Уитни, углового преобразования Фишера, использовался корреляционный и факторный анализ.

Научная новизна исследования:

Впервые были исследованы психологические ресурсные факторы, благоприятно влияющие на характер адаптации к ситуации онкологического заболевания. Для изучения психологических особенностей больных, адаптационных стратегий и ресурсов преодоления стресса болезни был применен комплексный подход, представляющий собой синтез патогенетического и саногенетического подходов.

Впервые описаны психологические особенности больных с различным характером течения заболевания, больных с различным отношением к заболеванию.

Получены новые научные данные об особенностях социально-личностных компетенций больных, их связи с типом личностного реагирования на заболевание и формированием системы отношений личности. Выявлены психологические ресурсы, способствующие приспособлению больных к изменениям, связанным с состоянием здоровья.

Теоретическая значимость результатов диссертационного исследования.

Углублены представления о психологических особенностях пациентов, проявляющихся в их личностном реагировании на болезнь и лечение в онкологическом стационаре. Результаты исследования позволяют уточнить представления о ресурсах и механизмах адаптации личности к ситуации жизнеугрожающего заболевания.

Детализированы представления, сформулированные в отечественной школе «Психологии здоровья», о системном характере патологического процесса в открытой психосоматической системе, о синергетических взаимоотношениях элементов, взаимодействии психосоциальных патогенных и саногенных факторов при онкологическом заболевании.

Выделены факторы, позволяющие оценить соотношение ресурсных и патогенных факторов, и включающие как клинические характеристики течения заболевания, так и показатели, относящиеся к образу жизни, характеризующие активность, убеждения, особенности привычного совладания с трудными ситуациями, социальные характеристики. Исследование способствует развитию нового направления медицинской психологии – психоонкологии.

Практическая значимость исследования.

Показана эффективность использования опросника МИО-1 для выявления уровня развития социально-личностных компетенций у больных с онкологическими заболеваниями.

Показана целесообразность использования психологом экспертной оценки лечащих врачей для уточнения особенностей системы отношений больных с онкологическими заболеваниями.

Полученные данные об особенностях психологических ресурсов больных с онкологическими заболеваниями могут быть использованы при планировании комплексной лечебно-реабилитационной помощи пациентам, как во время лечения, так и на послебольничном этапе.

Результаты исследования могут быть использованы клиническими психологами, психотерапевтами и представляют интерес для клинико-психологической практики, могут послужить основой для создания спецкурсов и специализированных практикумов для студентов клинико-психологических специальностей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Характер течения онкологического заболевания зависит, в том числе и от психологических факторов, определяющих особенности совладания со стрессом болезни и включающих сочетание личностных установок и поведения по отношению к здоровью и заболеванию.

2. Для больных онкологическими заболеваниями характерен ограниченный репертуар совладающего со стрессом поведения, пониженный уровень социально-личностных компетенций, особенно в сфере телесности, социальной активности, креативности и ценностного (духовного) осмысления действительности, а также низкий уровень удовлетворенности социальной поддержкой, затрудняющий психологическую адаптацию к ситуации жизнеугрожающего заболевания.

3. Сохранение больным социальной активности, разнообразие способов совладания со стрессом, а также комплекс психосоциальных характеристик, связанных с наличием высшего образования, способствуют психологической адаптации к болезни и ее благоприятному течению, даже при диагностировании на поздних стадиях.

4. Психологическими ресурсами в преодолении онкологического заболевания являются сформированные в процессе жизни адаптивные способы преодоления трудных ситуаций, эмоциональная устойчивость, положительное отношение к себе и окружающим, что проявляется в способности устанавливать и поддерживать отношения с окружающими, пользоваться социальной поддержкой.

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены и апробированы в виде докладов на научных и научно-практических конференциях:

Российская конференция «Лечение и профилактика болезней зависимости» (г. Иваново, 28-30 мая 2008 г.); конференция «Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике» (СПб, апрель 2007г.); «Актуальные аспекты психосоматики в общемедицинской практике» VП конференции, Санкт-Петербург, 18 ноября 2008 г. ; Ежегодный научно-практический симпозиум «Саногенетические механизмы при психогенных и эндогенных расстройствах» (СПб, апрель 2009), Невский радиологический форум (6-9 апреля 2009, СПбГМУ), докладывались на аспирантских семинарах. Клиническая иллюстрация вошла в учебник «Психосоматика» (Кулаков С.А., 2010).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения и выводов, списка литературы и приложений. Основной текст диссертации составляет 204 страницы. Список литературы состоит из 253 источников, в том числе 49 - на иностранных языках.

Влияние психосоциальных факторов на возникновение и течение онкологических заболеваний

В обзорах приводятся исторические сведения, описывающие наблюдения врачей относительно эмоционального состояния больных раком, характеризующегося подавленностью, снижением настроения. (LeShan L.,1959; Саймонтон К., 1995; Бройтигам В., 1999; Сивашинский М.С., 2005). Поэтому научные исследования, уже начиная с 50-х годов 20 века обязательно учитывали особенности эмоциональной сферы больных, для чего использовались различные клинические методики и батареи тестов (ММР1, SCL-90, RorschachecT, и др.) (Blumberg Е.М., West P.M. & Ellis F.W., 1954; Derogatis L.R. et. al, 1981), с помощью которых было показано, что уровень депрессии у больных оказывается повышенным. Однако в отношении причинно-следственных связей результаты этих исследований не позволили сделать определенные выводы. Так, в одном из исследований была показана связь уровня депрессии и тревоги со временем выживания больных при отсутствии отличий в уровне интеллекта, возраста, религиозных и социально-экономических показателей (Wang P.S., 1995). Однако подтвердить результаты этого исследования оказалось затруднительно, поскольку выявилось влияние на результаты других неучтенных ранее факторов. В обзорах отмечались такие критические замечания, как невозможность установления причинно-следственных связей между психологическими факторами и течением заболевания, методологические погрешности: маленькие размеры выборок, отсутствие адекватных групп контроля, невалидные измерения депрессии, различные виды онкологических заболеваний и другие (Wang P.S., 1995). Вследствие различий в данных, распространенность депрессивных расстройств у больных в разных исследованиях варьирует от 7-21% в одном систематическом обзоре (Pirl W.F., 2004) до 58% в другом (Massie M.J., 2004).

Несмотря на то, что многие исследования строятся с учетом этих замечаний, результаты зачастую также оказываются противоречивыми. Так, эпидемиологические исследования с использованием MMPI, предшествовавшим установлению диагноза онкологического заболевания, также показали различные результаты (Persky V.W. et. al., 1987; Kaplan G.A. & Reynolds P., 1988). И тем не менее, несмотря на замечания, многие исследователи разделяют мнение о том, что депрессия предрасполагает к прогрессированию рака и повышает смертность от него. Таким образом, зарубежные обзоры, посвященные исследованиям эмоциональных состояний больных акцентируют внимание на распространенности расстройств, иногда упоминая некоторые сочетающиеся с ними психосоциальные факторы, такие как подверженность вредным привычкам (Glassman А.Н., 1988; Friedenreich, С.М., 1993; Levin T., Kissan W.D., 2007).

Еще одно направление исследований было связано с выявлением причин депрессии, которая могла способствовать заболеванию. Известно, что страх, тревога и депрессия часто являются результатом хронического стресса. Одно из первых упоминаний о влиянии социального или эмоционального стресса, еще в 1921 г., касавшееся изменений в химии крови в результате стрессовых воздействий, способствовавших заболеванию, было сделано W. Meyer (США) (Сивашинский М.С., 2005), отмечалось, что типичный больной раком до проявления заболевания практически всегда переживал стресс, связанный с утратой важных для него эмоциональных взаимоотношений, «уходил в себя». Исследователи, придерживающиеся психоаналитических взглядов говорили о связи стресса и «напряженности» механизмов психологической защиты (Wang P.S., 1995). Однако попытки экспериментально доказать такую связь не привели к успеху.

Направления дальнейших исследований психологических факторов были связанны с изучением типов стрессоров (Leshan L., 1956) и их количества. Существующие метаобзоры исследований, проводимых с целью исследования связи стрессовых событий и риска повышения заболевания, не подтвердили связь стрессовых событий и повышения риска заболевания, ссылаясь, однако, на методологические трудности, поскольку используемые для таких исследований ретроспективные методы могли способствовать тенденциозности при припоминании событий (Petticrew M. et al, 2002). Поэтому, несмотря на имеющиеся многолетние клинические наблюдения связи переживания стресса и возникновения онкологического заболевания, обзоры научной литературы приходят к выводу о недостаточности доказательств (Заридзе Д.Г., 2004). Наиболее очевидной и подтверждаемой разными исследованиями связь со стрессом касается женщин с РМЖ (Бухтояров О.В., Архангельский А.Е., 2008).

Другое направление исследований было связано с изучением личностных особенностей и условий их формирования, связанных со стилем семейного воспитания. На основе подробно изученных историй жизни больных появились описания особенностей взаимоотношений в родительских семьях, такие как дистанцированные, недостаточно близкие отношения (Leshan L., 1956), «центрифугальный семейный паттерн» (Bahnson C.B., 1980), особенности семейных концепций, способствующие депрессии (Пезешкиан Ы., 2006). В понимаиии характера выделялись «неприятие себя на разных жизненных этапах», начиная с детства (Leshan L., 1956, 1966), «игнорирование внешних контактов» и направленность выстраиваемых этими больными взаимоотношений только на одного человека, жертвование собой ради партнера (Пезешкиан Н., 2006). Исследователи отмечали затруднения в восприятии собственных потребностей, подавление чувств, неспособность к их выражению, неумение последовательно преодолевать эмоциональные проблемы и освобождаться от повседневного раздражения, стремление к избеганию конфликтов (Blumberg Е.М., 1954; Bahnson C.B., 1980, Freyberger H. et al., 1985; Kissane T., 2003, Temoshok L. 2004). Были попытки выделения определенного личностного «типа С» (Solano S., 2002; Temoshok L., 2004), включавшего такие характеристики как скромность, пассивность, послушание, сознательное подавление гнева и других эмоций, избегание любых конфликтов, подавленность, беспомощность, склонность к скрытому отчаянию, апатия, частая усталость, трудность адаптации, отсутствие «духа борьбы». Однако исследования, спланированные с целью прогнозирования заболеваемости и развития заболевания на основании личностных характеристик приводили к неоднозначным результатам, а проведенные в некоторых странах большие популяционные исследования, не дали подтверждения гипотезы о роли личности, как причинного фактора в развитии онкозаболеваний. Эти неудачи способствовали дальнейшим теоретическим поискам, поскольку теории, на основе которых строились исследования оказались недостаточными для объяснения сложных процессов при заболевании. Так, отмечаемые многими авторами личностные особенности онкологических больных сегодня признаются характерными для больных психосоматическими заболеваниями (Ф.Б.Березин, Соколова Е. Д. 1998; Урванцев Л.П., 1998; Смулевич А.Б., 2000; Перре М., Эллгринг X., 2002; Соловьева СЛ., 2005).

Психологические ресурсы преодоления стресса болезни при онкологическом заболевании

Согласно описанному системному подходу, на течение болезни оказывает влияние как соотношение патогенных и саногенных факторов, так и возникающие случайности вблизи точек бифуркации (ветвления возможных путей эволюции системы). При этом к патогенным факторам относятся факторы риска возникновения или неблагоприятного течения заболевания, изучению которых всегда уделялось значительное внимание вследствие принятого патоцентрического подхода, тогда как об изучении саногенных факторов заговорили сравнительно недавно, в связи с чем саногенные механизмы оказываются малоизученными (Курпатов В.И., Осипова С.А., 2009). Необходимость исследования, направленного на изучение саногенных механизмов сегодня все больше признается исследователями (Каган В. Е., 1988, 1993; Ананьев В.А., 2006, Перре М., Бауманн У., 2002; Журавлева И.В., 2006) и определяется не только задачами лечения, но и необходимостью профилактики (и первичной и вторичной) заболеваний путем укрепления психологических ресурсов, что особенно актуально в связи с усложнением требований жизни, увеличением неблагоприятных и стрессовых воздействий, и, как следствие, ростом уровня заболеваемости и смертности от «болезней цивилизации» (Амосов Н.М., 1984; Оганов Р.Г., 2001; Перре М., 2002).

Анализ биопсихосоциодуховной модели личности с точки зрения оценки саногенных факторов позволяет выделить факторы телесного, психологического, социального и духовного уровней. К биологическому (организменному) уровню относят адаптационные и компенсаторные возможности организма, сбалансированность процессов саморегуляции, свойства нервной системы. В медицинской литературе описываются факторы, имеющие значение для характера протекания онкологического заболевания: локализация заболевания, биологические свойства опухоли, возраст начала заболевания (в позднем возрасте неопластические процессы протекают медленнее), ранняя или поздняя диагностика заболевания (Бочков Н.П. и др., 2001). Влияние тяжелого недуга на уровень психического и социального здоровья принято определять как соматопсихическое (Абрамова Г.С., Юдчиц. Ю.А., 1998; Менделевич В.Д., 2001).

На социальном уровне исследователи выделяют различные характеристики социальной среды, материального положения, психосоциальные и социокультурные блага, доступность медицинской помощи, то есть то, что относится к «внешним», обусловленным средой возможностям (Hormmg, R. & Gutscher, Н., 1994; Муздыбаев К, 1998). Относительно ситуации заболевания к наиболее значимым внешним ресурсам можно отнести социальные и экономические условия жизни, доступность медицинской помощи, а также материальную и моральную поддержку, оказываемую окружающими: членами семьи, друзьями, медицинским персоналом (Перре М., 2002). Однако, исследователи, изучавшие проблему использования доступных ресурсов, отмечали, что доступность их в немалой степени определяется психологическим уровнем личности, т.к. среди возможных препятствий для использования имеющихся возможностей (например, получения помощи от государства) могут быть культурные ценности, влияние общественного мнения, личностные качества (Муздыбаев К., 1998, Журавлева И.В., 2006, Попова И., 2006).

Психологический уровень представляет собой поле для психологических исследований и изучается с различных позиций в зависимости от теоретического подхода. Изучение психологического уровня с точки зрения преодоления кризисных ситуаций связано с исследованиями психической и социально-психологической адаптации (Березин Ф.Б., 1988; Налчаджян A.A., 1988; Lazarus R.S., 1993; Посохова С. Т., 2001; Крюкова T.J1., 2005; Реан A.A., 2006), реакций личности на стресс и связанных с ними расстройств (Тарабрина Н.В., 2008; Василюк Ф.Е., 1984; Александровский Ю.А., 1999; и др.). В зависимости от подходов, в зарубежной и отечественной психологии для изучения способности человека преодолевать трудности создавались различные конструкты, такие как «локус контроля», «жизнестойкость», «базисные убеждения», способность адаптироваться к новым обстоятельствам с помощью сознательного изменения своих стереотипов совладания с трудностями (копинг-стратегий) и др. (Janoff- bulman R., 1983; Sanderman R., 1988; Русина H.A., 2002; Folkman S., 2004; Рассказова E.H., 2005; Тарабрина H.B., 2008). В психологии смысла определяющей является система убеждений и диспозиций, смыслов, на которые человек может опереться в процессе саморегуляции в экстремальных условиях или в процессе реабилитации и психотерапии (Василюк Ф.Е., 1984; Леонтьев Д.А., 1989).

Феномен адаптации носит сложный междисциплинарный характер и изучается на стыке различных наук. При этом теоретические и методологические проблемы адаптации в полной мере не решены, различается понимание смыслового содержания этих понятий. В психологических исследованиях выделяют адаптацию психическую, психологическую, психофизиологическую, социально-психологическую, профессиональную, школьную и т.п. Применительно к исследованию здоровья взгляд на сущность адаптации различается в зависимости от ориентации концепции на изучение развития патологического процесса, нарушения внутренней среды и механизмов гомеостатического регулирования (патоцентрированные концепции) или на изучение здоровья (валеоцентрированные концепции) (Посохова С. Т., 2001). В соответствии с патоцентрированными концепциями болезнь понимается как отражение и как результат ослабления приспособляемости организма к среде, влекущий за собой ослабление биологической и социальной активности. В таком случае задачи адаптации сводятся к обеспечению выживания организма, что достигается сужением спектра реакций, ограничением их на значимые компоненты среды, обеспечивающие сохранение или улучшение функционирования поврежденных болезнью систем и органов, минимизацией требований к себе.

Подход, ориентированный на здоровье, заключается в том, что состояние здоровья отражает полноту приспособления человека. Здоровье - интегральный индикатор адаптированности и признак устойчивости организма к действию патогенных факторов (Тарабрина Н. В., 1992, 2001; Ананьев В.А., 2006). Здоровье признается мерой способности человека сохранять нормальную жизнедеятельность в неадекватных для существования условиях среды (Давыдовский И. В., 1962). В состоянии равновесия между своими адаптационными возможностями и изменяющимися условиями среды человек чувствует себя здоровым. Такое понимание адаптации как способа жизнедеятельности в измененных условиях раскрывает одну из возможностей реализации фундаментальной биологической программы человека по сохранению жизни, как вида, так и индивида. Однако, этот подход недостаточен для понимания роли личности в развитии адаптационных процессов, поскольку ограничивает жизнь рамками физиологической деятельности и не учитывает необходимость удовлетворения других, не менее существенных потребностей (Посохова С.Т., 2001). В последнее время складывается направление исследования адаптации, связанное с поиском новых аспектов изучения адаптации и определением интегральных ориентиров для интерпретации адаптационных феноменов, одним из которых является адаптационный потенциал личности.

Адаптационные стратегии и ресурсы преодоления стресса у обследованных больных

Понятие «отношение к болезни», как частное общей системы отношений личности, по В. Н. Мясищеву является сложным и понимается как комплекс переживаний и ощущений больного, его интеллектуальных, эмоциональных и поведенческих реакций на болезнь, лечение и проявляющийся во взаимодействии с окружающими.

Для получения более достоверной картины, характеризующей отношение к болезни у больных и исключения возможных искажений, был проведен анализ, учитывающий кроме результатов наблюдений, включающих актуальное эмоциональное состояние и жалобы больных, также экспертные оценки, данные пациентам лечащими врачами. Лечащих врачей просили охарактеризовать преобладающее настроение больного, его отношение к выполнению рекомендаций, особенности контакта больного с медицинским персоналом. Характеристики, данные врачами пациентам, сопоставлялись затем с наблюдениями, полученными во время беседы. Таким образом, обобщая на основе объективных и субъективных характеристик эмоциональные, интеллектуальные и поведенческие реакции на болезнь и лечение, особенности взаимодействия пациентов с окружающими, нами были выделены и систематизированы несколько вариантов отношения к болезни на основе следующих показателей, относящихся к уровням: -когнитивному (представления о болезни, о ее причинах, о прогнозе, о лечении, о врачах, о собственных возможностях преодоления ); -эмоциональному (преобладающие переживания); -поведенческому (поведение на отделении, в общении с врачами, другими больными, позиция в отношении лечения)

Первую группу составили пациенты с преимущественно сниженным тонусом, колебаниями настроения, склонными к подавленности. Позиция больных при взаимодействии с медицинским персоналом чаще всего характеризовалась с одной стороны, готовностью выполнять рекомендации, безусловным признанием авторитета лечащего врача, с другой - низкой собственной активностью. Во время проведения интервью такие пациенты были настроены доброжелательно, в большинстве случаев позитивно отзывались о медицинском персонале. Члены семьи, как правило, принимали активное участие в лечении: общались с врачами, навещали больных, оказывали им эмоциональную поддержку. Во время беседы пациенты позитивно реагировали на эмоциональную поддержку, охотно рассказывали о себе. В некоторых случаях наблюдалось сниженное настроение в сочетании с жалобами на самочувствие, что может свидетельствовать об астенических проявлениях. Таким образом, на поведенческом уровне пациенты могут быть охарактеризованы как контактные, но склонные к гипотимии, пассивности, с астеническими проявлениями и колебаниями настроения, в некоторых случаях - выраженной тревожностью. Система отношений пациентов (с членами семьи, соседями по палате, к лечению, проводимому исследованию) характеризовалась преимущественно благоприятно, что было связано, в том числе со склонностью пациентов к избеганию конфликтов. Позиция в отношениях с медицинским персоналом характеризовалась исполнительностью, признанием авторитета лечащего врача.

Другую группу составили пациенты, позиция которых отличалась большей активностью и самостоятельностью по сравнению с первой группой, однако, отношения с лечащими врачами у этих пациентов складывались неравномерно. В некоторых случаях пациенты не выполняли рекомендации, применяли альтернативные способы лечения на свое усмотрение, пропускали установленные сроки контрольного обследования, что позволяло характеризовать некоторых из них как «недисциплинированных». В случае ухудшения состояния наблюдалась тенденция к обвинению медицинского персонала. Поведение во время интервью отличалось большей независимостью по сравнению с первой группой. Среди этих больных чаще встречались те, кто жаловались на трудности нахождения в стационаре, соседей по палате, недостатки медицинского обслуживания. Семейная ситуация в ряде случаев характеризовалась такими сложностями, как недостаточное взаимопонимание, обида на проживающих отдельно членов семьи. Таким образом, данная группа больных характеризовалась активностью, выражающейся в поиске путей лечения, эмоциональном напряжении, следствием чего могли быть такие формы взаимодействия, как обвинение окружающих. Система отношений пациентов характеризуется затруднениями, в некоторых случаях - конфликтами с родственниками, соседями по палате.

Эмоциональный настрой пациентов, составивших следующую группу, характеризовался снижением настроения и пассивностью. Лечащие врачи характеризовали их эмоциональное состояние как неблагоприятное, скептическое, сообщали, что испытывают трудности при контактах с ними. У некоторых пациентов наблюдалось ухудшение состояния. Во время проведения интервью эти больные проявляли сниженную активность, меньше интересовались подробностями проводимого исследования, чем другие пациенты, ограничивались более короткими ответами, не проявляли интереса к результатам. Подобное отношение проявлялось и к перспективам дальнейшей жизни, что выражалось в общем настрое и ответах. Семейная ситуация пациентов зачастую характеризовалась различными сложностями во взаимоотношениях, трудными ситуациями, в связи с чем они испытывали негативные эмоции: вину, грусть, обиду. Таким образом, данная группа больных характеризовалась на когнитивном уровне неверием в успех лечения, на эмоциональном - сниженным настроением, на поведенческом - отгороженностью, пассивностью. Система отношений может быть охарактеризована как наиболее неблагоприятная в нашем исследовании, представляющая собой сочетание внешних и внутренних трудноразрешимых проблем.

Самой многочисленной оказалась группа пациентов, среди которых часто встречались больные с недавно диагностированным заболеванием. В эту группу вошли пациенты, проявившие наибольшую эмоциональную уравновешенность и прагматический подход к лечению, рационально взаимодействующие с лечащими врачами. В целом таких пациентов можно охарактеризовать как пациентов с рациональной реакцией.

Адаптационные стратегии и ресурсы преодоления стресса больных с пассивно-пессимистическим отношением к болезни

При опросе мнения пациентов о факторах, способствующих сохранению здоровья, результаты которого представлены в таблице 10 приложения 2, оказалось, что больше всего пациентов отметили важность правильного питания (68%). Анализ показал, что среди указавших на этот пункт чаще встречались пациенты с более низким уровнем образования (Я— 0,22, при р 0,05) и более тревожные пациенты (Я=0,22, при р 0,05). 45,3% респондентов отметили, что важно не иметь вредных привычек, 38,7 % считали, что необходимо спокойствие, отсутствие стрессов. На то, что для сохранения здоровья нужен отдых (17,3% респондентов) и деньги (14,7%) чаще указывали больные с более высоким уровнем индекса депрессии ШДБ (11=0,29, и 11=0,27 при р 0,01). Неблагоприятное эмоциональное состояние отметивших эти утверждения также подтверждается тем, что больные, отметившие, что для здоровья нужен отдых чаще указывали, что испытывают такие чувства, как «угнетенность» (11=0,26, при р 0,02), «злость» (11=0,23, при р 0,04), «стыд» и «скуку» (11=0,27, при р 0,01). На то, что необходимо заниматься самосовершенствованием указали 16 %, причем у этих пациентов чаще оказывался более низкий уровень депрессивных симптомов (Я=- 0,23, при р 0,04).

В исследовании с целью более широкого охвата возможных источников социальной поддержки учитывалось вероисповедание (принадлежность к какой-либо религии или атеизм), возможность обращения к церкви и частоты ее посещения. В результате опроса выявилось, что 33% всех обследованных считают себя атеистами. Периодически обращаются за помощью к церкви 41,3% больных, из них 30,4 % отметили, что посещают церковь часто. При этом атеистами себя считали достоверно чаще пациенты старшего возраста (Я=- 0,29, при р 0,01), и пациенты с более высоким уровнем образования (Я=- 0,21, при р 0,05). Чаще посещали церковь люди молодого возраста (Я= 0,38, при р 0,0005), причем, как показали корреляционные связи, представленные в таблице 11 приложения 2, эмоциональное состояние тех, кто часто обращались к церкви характеризовалось более высокими показателями депрессии (Я=0,22, при р 0,05). Эти пациенты достоверно чаще указывали, что испытывают «раскаяние» (11=0,36, при р 0,001), «обиду» (К.=0,32, при р 0,004), «чувство вины» (11=0,26, при р 0,02), и реже «спокойствие» (Я=- 0,26, при р 0,02) и «удовлетворение» (Я=- 0,22, при р 0,05). Показатель «вероисповедание» обнаружил подобные, но менее выраженные тенденции взаимосвязей, кроме показателя депрессии. Пациенты, уверенно считающие себя атеистами, чаще указывали, что испытывают «удовлетворение» (Я=0,44, при р 0,0001) и «спокойствие» (11=0,25, при р 0,02). Они реже отмечали такие чувства, как «раскаяние» и «чувство вины» (11=0,23, при р 0,04). Таким образом, обнаруженные взаимосвязи подтверждают эмоционально неблагоприятное состояние больных более молодого возраста. Их более частое обращение к церкви как дополнительному ресурсу может быть связано с попытками совладать с негативным эмоциональным состоянием, связанным со стрессом заболевания при недостаточности собственных психологических ресурсов. Более благоприятное эмоциональное состояние оказывается у больных старшего возраста и имеющих более высокий уровень образования.

Анализ представлений, характеризующих принятие ответственности за свое здоровье, показал, что 52 % из всей группы считают возможным оказывать влияние на состояние своего здоровья. Этот показатель оказался ниже, чем в результатах исследования, проведенного Росстатом среди населения в 2008 году, и выявившего, что от 84,2 % людей молодого возраста до 69,3 % - пенсионного возраста среди населения признает зависимость состояния здоровья от своего поведения и отношения к нему. Исследователи связывают снижение показателя с повышением уровня заболеваемости. Более низкие показатели, выявившиеся в нашем исследовании, могут быть связаны со снижением чувства контроля у больных по сравнению с условно здоровыми людьми. Пациенты, считающие, что могут оказывать влияние на состояние своего здоровья, чаще отмечали, что чувствуют «активность» (И.=0,22, при р 0,06), у них оказывалось ниже «чувство наказанности» по ШДБ (Я=- 0,21, при р 0,07). Таким образом, в исследуемой группе больных, по сравнению со средними показателями, можно видеть значительное снижение убежденности в возможности оказывать влияние на состояние своего здоровья, что характеризует снижение чувства контроля над ситуацией и может указывать на формирование чувства беспомощности. Сохранение пациентами убежденности в том, что их действия оказывают влияние на состояние здоровья, характеризует внутреннюю активность по отношению к своему здоровью.

Анализ уровня неудовлетворенности в разных сферах жизни показал, что пациенты в целом больше всего неудовлетворенны обстановкой в обществе (средний балл 3,76), сферой услуг (3,72), материальным положением (3,54), сферой медицинского обслуживания (3,05), и сравнительно высоко оценили свою удовлетворенность в сфере отношений. 49 % пациентов показали пониженный и 42,6 % - очень низкий уровень социальной фрустрации, а у некоторых пациентов фрустрация отсутствовала, что показано на рисунке 10 приложения 2. Уровень удовлетворенности социальной поддержкой в группе оказался преимущественно средним (40 %) и низким (36 %), что показано на рисунке 11 приложения 2.

Степень активности личности и направленности ее усилий, предназначенных для преодоления трудных ситуаций, характеризует интенсивность применения различных типов совладающего поведения. Ситуация опасной болезни и разные варианты приспособления к ней, отразились в относительно низком, по сравнению с нормативным уровнем всех видов копингового поведения. Только у нескольких человек с рациональным типом реагирования он достигал среднего уровня.

Взаимосвязи между показателями копинг-поведения и характеристиками течения болезни (наличия или отсутствия рецидивов), показали, что уровень ПОК оказывается ниже у больных, перенесших рецидивы (Я = - 0,38, р 0,0007) и у имеющих более высокие показатели соматических проявлений депрессии (Я = -0,31, р 0,007). У них также снижается и уровень эмоционально-ориентированного копинга (ЭОК), тогда как у больных без рецидивов оказывались выше показатели как ПОК, так и ЭОК (Я = 0,33 при р 0,003). Таким образом, снижение уровня активности совладающего поведения, как адаптивного проблемно-ориентированного копинга, так и неадаптивного, связанного с выражением негативных эмоций, связано с ухудшением состояния, и увеличением уровня депрессии. Корреляций по всей обследованной группе уровня ПОК и длительности заболевания и показателя стадии не выявилось, что говорит об индивидуально обусловленной динамике уровня активного совладающего поведения в течение болезни и независимости от сроков заболевания. Единственным показателем копинга, прямо коррелирующим с показателем стадии по наличию или отсутствию метастазов оказался эмоционально- ориентированный копинг (Я = 0,24, р 0,04), что говорит о том, больные с метастазами чаще выражают негативные эмоции по отношению к себе или окружающим. Корреляционные взаимосвязи показали также, что пациенты с более высоким уровнем ЭОК реже отмечали, что для сохранения здоровья необходимо «иметь цель в жизни» (R = -0,29, р 0,01), «заниматься самосовершенствованием» (R = -0,39, р 0,005). Утверждение «необходимо заниматься самосовершенствованием» также отрицательно коррелировало с показателем избегающего копинга «отвлечение»(Я = -0,39, р 0,0001) и «социальным отвлечением» (R = -0,23, р 0,04). Таким образом, представление пациентов о необходимости иметь смысл жизни и заниматься самосовершенствованием соотносится с меньшей выраженностью неадаптивных видов копингового поведения (ЭОК, избегающего и отвлечения), что может говорить о наличии у пациентов, придерживающихся таких убеждений психологических ресурсов.

Похожие диссертации на Психологические ресурсы в профилактике рецидивов при онкологических заболеваниях

Влияние психологического ресурса ВИЧ-инфицированных на способность организма противостоять заболеваниюЗинченко Анна Ивановна

Лечение полипозного риносинусита и профилактика рецидива заболевания с применением препарата Дипроспан.Задаева Лилия Фаргатовна

Место и значение высокотемпературных плазменных технологий в профилактике рецидивов заболевания при хирургическом лечении эхинококкоза печениМнацаканян Эдуард Григорьевич

Системный анализ эффективности эндохирургического лечения и профилактики рецидивов гнойно-воспалительных заболеваний придатков маткиГригоренко Юлия Александровна

Современные аспекты в профилактике рецидивов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки [Электронный ресурс]Григоренко Юлия Александровна

Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии у допризывников и роль коррекционной программы в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [Электронный ресурс]Низамов Айрат Камильевич

Медико-социальные аспекты и профилактика заболеваний пародонта у студенческой молодежи [Электронный ресурс]Ширшова Наталья Евгеньевна

Состояние здоровья и алиментарная профилактика заболеваний рабочих никелевого производства на базе окисленных руд [Электронный ресурс]Петрова Ольга Александровна

Профилактика стоматологических заболеваний у рабочих, связанных с кондитерским производством [Электронный ресурс]Васильева Татьяна Владимировна

Распространенность основных стоматологических заболеваний и особенности их профилактики у населения Костромской обл. [Электронный ресурс]Трошкина Лариса Олеговна