Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Сравнительный анализ теоретико-методологических принципов традиционного психоанализа и динамической психиатрии Г. Аммона 12
1.2. Анализ основных положений динамической психиатрии Г. Аммона с позиций советской и российской психологии и психотерапии 17
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 25
ГЛАВА 3. Исследование семьи как одного из центральных аспектов психотерапевти ческой гуманструктурологии 29
3.1. Развитие биографических исследований в психиатрии, психоанализе и психологии 29
3.2. Теоретические концепции качественных исследований 33
3.3. Обоснование научного подхода, предмет, задачи и методы исследования 44
3.4. Результаты исследования и их обсуждение 56
ГЛАВА 4. Концепция андрогинности и результаты проведенных исследований 125
4.1. Историческое развитие темы и обзор литературы 125
4.2. Результаты клинико-психологических и экспериментально-психологических исследований 131
ГЛАВА 5. Система психотерапевтических воздействий в динамической психиатрии 147
5.1. Диагностика и концепция лечения в динамической психиатрии 147
5.2. Методы психотерапевтических воздействий (психологическое обоснование механизмов лечебного действия и эффективности) 160
5.3. Супервизия 246
ГЛАВА 6. Разработка психодиагностической методики для оценки уровня психического здоровья и результаты проведенных исследований 248
6.1. Психометрические характеристики теста 250
6.2. Обработка, интерпретация результатов и области применения теста 255
6.3. Данные исследований до и после лечения больных с личностными расстройствами 261
ГЛАВА 7. Внедрение психотерапевтических методов в организованное на транскультуральной основе отделение «динамической психиатрии (психотерапии)» оренбургской областной клинической психиатрической больницы № 2 266
7.1. Сотрудничество специалистов Оренбургской области с Клиникой динамической психиатрии Ментершвайге (1997 - 2003 гг.) 266
7.2. Создание отделения «Динамической психиатрии (психотерапии)» в Оренбургской областной клинической . психиатрической больнице № 2 274
7.3. Данные клинико-психологических и экспериментально-психологических исследований до и после лечения психически больных с психическими заболеваниями 285
Заключение 292
Выводы 326
Список литературы 328
- Анализ основных положений динамической психиатрии Г. Аммона с позиций советской и российской психологии и психотерапии
- Обоснование научного подхода, предмет, задачи и методы исследования
- Диагностика и концепция лечения в динамической психиатрии
- Сотрудничество специалистов Оренбургской области с Клиникой динамической психиатрии Ментершвайге (1997 - 2003 гг.)
Введение к работе
Актуальность исследования. Первые шаги динамической психиатрии, соединившей друг с другом психиатрию, психоанализ и групповую динамику, просматриваются уже в XIX веке. W. Griesinger (1872), описывая психические процессы, считал реальностью единство тела и души и в соответствие с этим необходимость в ходе лечения воздействия на обе стороны психических заболеваний. Н. Bernheim (1884), J. М. Charcot (1885), P. Janet (1911) обратили внимание на роль психогенетических факторов при психических болезнях и значение в их лечении психотерапевтических методов. S. Freud (1916/1917) принадлежит открытие динамики бессознательного, тем самым удалось сделать более доступным для понимания поведение пациентов.
Пациент больше на являлся лишь объектом или носителем болезни, напротив, он становился субъектом, который в процессе коммуникации между пациентом и врачом рассматривался как партнер в совместных усилиях, направленных на излечение. Появилась возможность осознания межличностного процесса. Пионерами в этой области являлись Н. S. Sullivan (1953), который разработал теорию и практику межличностной психологии с выходом, в частности на интерперсональную психотерапию психозов, и F. Fromm-Reichman (1959).
F. G. Alexander (1965), который первым предложил термин «динамическая психиатрия», вместе с К. Menninger (1958) и W. Menninger (1932) во многом способствовали упрочению этого нового направления психиатрии. На этом пути удалось не только уточнить этиологию и динамику психических заболеваний, но появилась возможность разработать методы их реабилитации и ресоциализации, в которых существенное место заняли более дифференцированные психотерапевтические подходы, такие как групповая и милие-терапия, невербальные формы психотерапии.
В историческом плане в Германии со времен S. Freud психиатрия и психотерапия развивались в значительном отрыве друг от друга. Крайне негативные результаты обследования в 1975 году психиатрического и психотерапевтического обслуживания стали стимулом к проведению реформ. Важную роль в их теоретическом обосновании и практическом осуществлении сыграл возвратившийся
из США G. Ammon (1979, 1982), много лет проработавший в институте и клинике психиатрии, созданных К. и W. Menninger, в Топике.
Высказываясь против распространявшейся в психиатрии под влиянием биопсихосоциальной парадигмы в медицине эклектической полипрагмазии, G. Ammon осуществил интеграцию психоаналитически-гуманструктуральной концепции с психиатрией и групповой динамикой. О самой сути этой интеграции он писал (1994): «Интеграция должна показать себя через новое направление мышления, новую концепцию, альтернативу прежнему мышлению в отношении тех же самых клинических факторов. В этих рамках я разработал динамическую психиатрию как самостоятельную интегрированную научную область. На место концепции инстинктов традиционного психоанализа пришла модель социальной энергии как энергии из группы, а на место топографической модели "Я, Оно, Сверх-Я" — гуманструктуральная модель».
В последние десятилетия G. Ammon вместе со своими сотрудниками продолжал разрабатывать теоретико-методологические, психодиагностические и терапевтические аспекты своей концепции, которые были использованы в организации работы Клиники динамической психиатрии Ментершвайге (Мюн&н)|,той работе существенную роль сыграла автор диссертации как психолог, психотерапевт и исследователь — руководитель терапевтического раздела работы в Клинике динамической психиатрии Ментершвайге и руководитель Берлинского института Немецкой академии психоанализа, прежде всего в области изучения семьи психически больных, проблемы андрогинности человека, хореотерапии, а также таких общих вопросов как этика, групповая динамика, эффективность гу майстру ктуральной терапии психически больных и многих других. Среди различных направлений этих исследований изучение семьи больных шизофренией представило особый интерес, так как роль ядерной (родительской) семьи в динамической психиатрии G. Ammon является едва ли не важнейшим системообразующим фактором.
Роль теории и практики динамической психиатрии G. Ammon последовательно возрастала после начала научно-практического сотрудничества Института им. В. М. Бехтерева и Всемирной ассоциации динамической психиатрии, а также Клиники динамической психиатрии
Ammon и его сотрудниками. В этой работе автор диссертации принимала непосредственное участие. Благодаря совместным ее усилиям и Российской психотерапевтической ассоциации в Оренбургской областной клинической психиатрической больнице № 2 было создано отделение «Динамической психиатрии (психотерапии)», на организацию деятельности которой существенное влияние оказала теория и практика динамической психиатрии (Аммон М., Бабин С. М., Казаковцев Б. А., 2004). Автор принимала также участие в разработке «Психодиагностической системы для комплексной оценки уровня психического здоровья» (Аммон М, Бочаров В. В., Тупицын Ю. Я., 2004).
Итоги транскультуральных исследований Института им. В. М. Бехтерева, Всемирной ассоциации динамической психиатрии и ряда других лечебно-профилактических учреждений России представлены автором диссертации совместно с другими исследователями в монографической работе «Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование. — СПб., 2003, 438 с). Актуальность диссертации определяется как отмеченным выше, так и целью и задачами проведенного исследования.
Цель исследования. По данным анализа многолетних клинико-психологических и экспериментально-психологических исследований представить психологические основы системы психотерапевтических воздействий в динамической психиатрии и, используя результаты транскультурального исследования, внедрить их научно-практический потенциал в психиатрические учреждения России.
Задачи исследования. Достижение цели исследования потребовало решения следующих задач.
1. Провести сравнительный анализ теоретико-методологических принципов
традиционного психоанализа и динамической психиатрии G. Ammon.
Рассмотреть основные положения концепции G. Ammon с позиций советской и российской психологии и психотерапии.
Определить основное психологическое содержание психодиагностической и психотерапевтической деятельности Клиники динамической психиатрии Ментершвайге, основанной на гуманструктурологических принципах.
Исследовать семью больных шизофренией в качестве одного из центральных аспектов психотерапевтической гуманструктурологии.
Осуществить клинико-психологический анализ концепции андрогинности в ее значении для теории и практики психотерапии в динамической психиатрии.
Провести клинико-психологический и экспериментально-психологический анализ системы психотерапевтических методов, разработанных и используемых в Клинике динамической психиатрии Ментершвайге.
Создать психодиагностическую методику для комплексной оценки уровня психического здоровья.
8. Внедрить психодиагностические и психотерапевтические методы в
организуемые на основе результатов транскультурального исследования отделения
динамической психиатрии (психотерапии) лечебно-профилактических учреждений
России.
Научная новизна исследования. На основании сравнительного анализа теоретико-методологических принципов и концепций традиционного психоанализа и динамической психиатрии Г. Аммона и, с другой стороны, концепции Г. Аммона и основных позиций советской и российской психологии и психотерапии, автор впервые обосновала целесообразность и необходимость взаимодействия и интеграции в области теории и практического использования в сотрудничающих странах динамической психиатрии (Германии и России).
Впервые было показано, что те позиции, которые со временем отдалили Г. Аммона от ортодоксального психоанализа (социальная энергия вместо либидо; бессознательное как конструктивный потенциал идентичности; креативность как первично заданная Я-функция вместо теории сублимации, основанной на подавлении инстинктов в пользу культурных достижений и др.), одновременно сблизили его с советскими и российскими психологами и психотерапевтами (теплое эмпатическое отношение к пациенту в противовес абстинентной позиции классического аналитика; значение не только анализа конфликта, но и корригирующего эмоционального опыта, реально переживаемого в отношениях с психотерапевтом; активная позиция психотерапевта).
В Клинике динамической психиатрии Ментершвайге, непосредственным участником создания которой являлась автор диссертации, реализована уникальная по мировым масштабам организация терапии средой, являющаяся по сути современным
эталоном терапевтической среды психиатрического лечебного учреждения, который используется не только в Германии, но и в других странах, в том числе России.
При самом непосредственном участии автора впервые в двух психиатрических стационарах России (Оренбург, Новгород) организованы отделения динамической психиатрии (психотерапии), что позволило реализовать современную биопсихосоциальную парадигму медицины в виде психо- и социотерапевтического поля, полипрофессиональных бригадных форм работы. Это потребовало «размывания» профессиональной идентичности сотрудников, разрушения привычной властной иерархии, устранения конфликтов среди персонала и привело к повышению объема и качества лечения.
Учитывая роль семьи и семейных отношений в современной психологии, психотерапии и психиатрии и основываясь на новейших теоретико-методических принципах исследования семьи, автор впервые обоснована роль нестабильной системы отношений в семье как центрального психологического конструкта, характеризующего семью больных шизофренией. На основании результатов исследований показано, что опыт травм и отношений в семьях больных, поскольку это касается психических и физических последствий, оказывал воздействие на все развитие пациента. Поэтому при рассмотрении этиопатогенеза этого заболевания необходимо учитывать психодинамический аспект как социально-энергетическое и групподинамическое деструктивное и дефицитарное воздействие семьи. В свете полученных данных автор подчеркивает, что дело не в том, чтобы вместо понятия «шизофреногенная мать» обосновать понятие «шизофреног енная семья», а о выявлении причин и разработки альтернатив для профилактики и оказания помощи больным и их семьям.
Впервые с гуманструктуральных позиций проведен анализ концепции андрогинности как фактора, имеющего непосредственное отношение к обоснованию психотерапевтических воздействий в динамической психиатрии. Общественные изменения нашего времени создали ситуацию, в которой на старые распределения ролей мужчины и женщины, хотя они часто еще и существуют, накладываются новые ролевые, представления о себе. Женщины больше не согласны, чтобы им навязывали вековой давности ролевую схему пассивной зависимости. Мужчины все больше сознают, что помимо доминантности агрессии и рационализма, в них имеется также
эмоционально-мягкая и интуитивная плоскость. Новые ориентации привели к значительному расширению диапазонов поведения мужчин и женщин, и одновременно возрос конфликтный потенциал и большая неуверенность в отношении собственной половой роли. В этом плане большие возможности открываются при проведении разработанных автором, специально ориентированных на данную тему, групподинамических занятий.
На основании клинико- и экспериментально-психологических исследований автором разработана гуманструктуральная хореотерапия, важное звено в лечении архаических заболеваний «Я», которые развились в раннем детстве и зачастую в превербальном периоде, с трудностями в последующих вербальных коммуникациях. Этот вид хореотерапии обеспечивает вне зависимости от устной речи, посредством интегрирующего самовыражения пациента, возможность роста идентичности и свободного проявления синергизма телесной жизни, ощущений, чувств и мышления. Показана высокая адекватность и эффективность данного вида терапии в системе гуманструктурального лечения в динамической психиатрии.
На основании Я-структурного теста Аммона с участием автора впервые создана психодиагностическая система, которая позволяет с помощью количественных показателей оценивать состояние нервно-психического здоровья человека по различным аспектам и уровням (конструктивному и деструктивному; психической компенсации и психической активности; психического потенциала; степени психической реализованное) и проведено транкультуральное исследование в российской и немецкой популяциях.
Теоретическое и практическое значение проведенной работы. Осуществлен психологический анализ основных понятий и концепций динамической психиатрии Г. Аммона. На ее основе с непосредственным участием автора была разработана целостная система психодиагностической и психотерапевтической деятельности в Клинике динамической психиатрии Ментершвайге с холистическим взглядом на человека с его телесных, психических и духовных сторон и многомерно в его потребностях, возможностях, интересах, здоровых и больных компонентах и потенциалах.
Важнейшим положением этой системы является учет групповой сущности индивидуума, который на протяжении своей жизни развивается в различных групповых отношениях.
Практическое значение диссертации состоит в том, что разработанная система диагностических и терапевтических мероприятий внедрена и продолжает, с участием автора, далее разрабатываться в ряде регионов России (отделения динамической психиатрии (психотерапии) в Оренбургской и Новгородской психиатрических больницах, милие-терапия в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева и др.).
Концепция динамической психиатрии в качестве одного из перспективных направлений современной психиатрической и психотерапевтической практики вошла в программу подготовки ряда учебных заведений и центров (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования, Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского и многие другие).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Научные позиции, отдалившие Г. Аммона от ортодоксального психоанализа,
одновременно сблизили его с советской и российской психотерапией. Это сближение
было основано на согласии с понятием «социальной энергии», как возникающей в
процессе эмоциональных, межличностных интеракций; роли социальных отношений
в рамках установления полисимантических связей с окружающим миром;
психотерапевтического процесса в виде двусторонне действующих эмоциональных
отношений между психотерапевтом и пациентом в противовес абстинентной теории
классического психоанализа; корригирующего эмоционального опыта одновременно
с признанием необходимости анализа конфликта; активной позиции психотерапевта и
др.
2. Нестабильная система отношений в семье в качестве главного,
экспериментально-психологически установленного, конструкта оказывает
воздействие на все развитие пациента. Поэтому так называемые архаические
заболевания «Я» можно понимать и психодинамически, с учетом социально-
энергетического и групподинамического деструктивного и дефицитарного
воздействия семьи. Психотерапия и психопрофилактика должны учитывать результаты этих исследований.
Андрогинность зависит от общественных изменений нашего времени. На традиционное распределение ролей между мужчиной и женщиной накладываются новые ролевые представления, которые привели к значительному расширению диапазона поведения мужчин и женщин и одновременно к возрастанию конфликтного потенциала и большей неуверенности в отношении собственной половой роли, что необходимо учитывать при психотерапевтических воздействиях.
Разработанная на основании гуманструктуральной концепции личности система терапии психических расстройств, с особой ролью в ней милие- и хореотерапии, оказалась адекватной и эффективной в системе динамической психиатрии.
5. Психодиагностическая система для комплексной оценки психического
здоровья, созданная на основе Я-структурного теста Аммона и позволяющая
определять состояние человека по различным аспектам и уровням, может с успехом
использоваться в различных психодиагностических целях (оценки состояния,
динамики, эффективности воздействия и др.) и сравнительных транскультуральных
исследованиях.
Апробация работы. Результаты диссертации докладывались на многочисленных съездах Всемирной ассоциации динамической психиатрии, научных конференциях, симпозиумах в Германии, России и других странах.
Публикации. Опубликовано 26 работ, в том числе в соавторстве монография «Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование» (СПб., 2003, 438 с.) и 3 статьи на русском языке в изданиях, включенных в перечень, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 2 — 2003 г.).
Объем и структура работы. Объем диссертации — 355 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 7 глав собственных исследований, выводов и списка использованной литературы, содержащего 395 источников, 41 на русском и 354 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 20 таблицами.
Анализ основных положений динамической психиатрии Г. Аммона с позиций советской и российской психологии и психотерапии
Научное сотрудничество советских ученых и G. Ammon началось в 1969 г. с переписки его с Ф. В. Бассиным. В ней обсуждались проблемы бессознательного, разрабатываемая в то время G. Ammon теория агрессии, вопросы формирования идентичности. В частности, G. Ammon писал: «Наша общая позиция была в том, что агрессия не является врожденным человеческим инстинктом, который должен вести к разрушению, насилию и войнам. В моем понимании агрессия — это первично конструктивная функция "Я" растущего ребенка, которая под влиянием групподинамического окружения может трансформироваться деструктивным образом». Он начал также активно сотрудничать с В. С. Ротенбергом, чья концепция поисковой активности (разработанная им совместно с В. В. Аршавским) имеет много общего с понятием конструктивной агрессии. В 1976 г. G. Ammon формулирует свою гуманструктуральную модель личности, таким образом окончательно отходя от S. Freud. Эта модель сформировалась в процессе терапии, черпая новые идеи и энергию в непосредственной работе с группами.
Интенсивный обмен научными идеями между немецкими и советскими специалистами привел к участию делегации Немецкой академии психоанализа в работе Международного симпозиума по бессознательному в Тбилиси в 1979 г.. что способствовало развитию контактов с советскими учеными, прежде всего с А. Е. Шерозией, представителем грузинской школы Д. Н. Узнадзе, с ее концепцией неосознаваемых психологических установок, а также с В. С. Ротенбергом.
Симпозиум, состоявшийся в Тбилиси с 29 сентября по 5 октября 1979 г., был посвящен проблеме бессознательной психической активности и собрал более 500 участников. Сам по себе симпозиум с таким названием стал событием в научной жизни страны, где долгое время термин «бессознательное» считался ненаучным и, более того, в условиях идеологизации науки, антисоветским. Совместная с иностранными учеными организация подобного научного форума и состав участников стали важным этапом возрождения международного научного обмена в области психотерапии и медицинской психологии. При этом у зарубежных коллег вызвали живейший интерес результаты экспериментального исследования бессознательного, представленные учениками Д. Н. Узнадзе. Теория агрессии G. Ammon, а также его двухтомное руководство по динамической психиатрии вызвали большой интерес у советских ученых, он был назван первым психоаналитиком, сделавшим шаг в сторону демифологизации деструктивности и тем самым отошедшим от ортодоксального психоанализа. Личные контакты в Тбилиси положили начало многолетнему интенсивному научному сотрудничеству G. Ammon с советскими и позже российскими учеными. В журнале «Динамическая психиатрия» было представлено подробное изложение работы симпозиума, в котором особо подчеркнута близость научных интересов и сходство теоретических позиций немецких и советских ученых по ряду областей. Отмечены во многом совпадающие концепции реабилитации М. М. Кабанова и динамической психиатрии G. Ammon. В последней в отличии от классического психоанализа психотерапевт занимает активную позицию, являясь, если это необходимо, вспомогательным «Я» пациента. Доклад Ф. В. Басейна (Москва) и А. Е. Шерозии (Тбилиси) «Роль категории бессознательного в системе современного научного знания о человеческой психике» был переведен на немецкий язык и опубликован в журнале «Динамическая психиатрия» (№ 58, 1979). С 1979 г. в «Динамической психиатрии» печатались работы советских ученых, прежде всего, Ф. В. Басейна, В. С. Ротенберга, касающиеся исследований различных аспектов бессознательной психической деятельности, сна, электрофизиологической активности мозга во время сна, а также вопросов межполушарной асимметрии головного мозга, которые интенсивно разрабатывались в Клинике Ментершвайге. В своих работах G. Ammon признает, что на его понимание бессознательного оказали большое влияние работы советских нейрофизиологов.
После Тбилиси на ежегодных симпозиумах Немецкой академии психоанализа, а с 1982 г. на интернациональных конгрессах Всемирной ассоциации динамической психиатрии регулярно зачитывались наиболее значительные доклады советских ученых В. Ф. Басейна, В. С. Ротенберга, И. Н. Смирнова, А. Е. Шерозии, А. Д. Зурабашвили, Л. Р. Зенкова.
В декабре 1982 г. в Травемюнде (Германия) состоялся первый конгресс Всемирной ассоциации динамической психиатрии «Принцип социальной энергии в динамической психиатрии». В работе Ф. В. Басейна и соавт., опубликованной в журнале «Динамическая психиатрия» (№ 78/79, 1982), достаточно объективно сравнивались взгляды советских ученых и школы G. Ammon. На метатеоретическом уровне рассматривалась концепция психической энергии в психоанализе и подтверждался высокодифференцированный подход G. Ammon к пониманию социальной энергии с привлечением для этого современных экспериментальных психологических исследований советских ученых, в том числе результатов работ в области межполушарной асимметрии головного мозга. В частности, в статье отмечалось, что «Методологические положения теории Г. Аммона соответствуют в первую очередь теориям советских ученых Д. Н. Узнадзе, Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева, Н. А. Бернштейна». Эти научные параллели отмечал ранее и сам G. Ammon в своем докладе на международном симпозиуме по бессознательному в Тбилиси в 1979 г. Кроме того, в статье раскрывалось понятие «социальной энергии». Авторы указывали на то, что G. Ammon употребляет его в некотором метафорическом смысле, описывая феномен как невербальную эмпатическую полисемантическую коммуникацию, основанную в большей степени на образном, а не на вербально-логическом восприятии. Отмечалось также, что дефицит или нарушения эмоциональных интеракций в первичной группе, т. е. в ядерной семье, лежат в основе формирования в дальнейшем психических расстройств, неспособности устанавливать эмоционально значимые отношения. Эти нарушения с трудом поддаются формализации, приводят к бедности образного мышления и эмоциональной жизни во взрослом возрасте. Идентификация, лежащая в основе эмпатии, представляет собой сходную способность воспринимать полисемантические представления, эмоциональный опыт других людей, устанавливать «полисемантические» отношения между индивидуумом и другими людьми. Здесь авторы выражали свое полное согласие с G. Ammon, что «социальная энергия» возникает в процессе эмоциональных межличностных интеракций, особую важность в передаче которой имеют телесные контакты и контакты смыслового восприятия, язык жестов, нюансы интонации, а не формально-логические коммуникации. Правильное понимание роли социальных отношений в рамках установления полисемантических связей с окружающим миром позволяет лучшим образом определить суть и цели психотерапии, посколько основой любого психотерапевтического процесса являются двусторонне действующие эмоциональные отношения между психотерапевтом и пациентом. Эмпатический или эмоционально воспринимаемый контакт с психотерапевтом становится той ниточкой, которая устанавливает отношения пациента с окружающим миром, вызволяя его из состояния одиночества. Таким образом, корригирующему эмоциональному опыту в процессе психотерапии придавалось первостепенное значение, что сближало динамическую психиатрию и советскую психотерапевтическую школу.
Обоснование научного подхода, предмет, задачи и методы исследования
Хотя в настоящее время имеется много научных исследований по этиологии шизофрении, в том числе выполненные в 50-х и 60-х гг. XX в. работы в семейно-теоретической области, однако до сих пор в качестве основного в психиатрии принимается соматический этиопатогенез. Только в литературе последнего периода семейной атмосфере снова придается больше значения. Но проводя качественные исследования, которые ставят в центр субъективное рассмотрение, исследователи, как правило, не уделяют внимания опыту детства в семейном окружении, в котором вырастают больные шизофренией. Так, например, базируясь на «обоснованной теории» (grounded theory), G. Beal (1999) проводил интервью с больными шизофренией, чтобы определить социальное поведение в социуме, или Е. U. Rauch (1998), который провёл качественное исследование хронически больных шизофренией для определения эффективности терапии. S. Е. McNally, J. О. Golberg (1997) исследовал больных шизофренией на основе «обоснованной теории» с помощью открытых интервью, чтобы выявить субъективный опыт переживания бреда и галлюцинаций. L. М. Mountain (1999) пытался, используя метод обоснованной теории, добиться более углублённого понимания жизненного опыта больных с диагнозом шизофрении и отыскать возможности излечения. G. Riemann (1987) исследовал психически больных при помощи повествовательных интервью в отношении воздействия пребывания в психиатрических больницах на их биографии, а М. Zaumseil и К. Leferink (1997), основываясь на качественном методе, исследовали хронических психически больных, чтобы отразить их повседневную жизнь и социальную действительность, и интервьюировали при этом также их родственников и обслуживающих профессионалов.
Предметом исследования проведенной автором (Ammon М., 2002) работы является обеспечение возможности качественного подхода к семейному окружению больных шизофренией, чтобы из условий, в которых они росли, получить дополнительные данные об этиопатогенезе шизофрении. Научно-исследовательский интерес этой работы заключался в том, чтобы получить доступ к субъективному миру жизненного опыта больных с диагнозом шизофрении и их родственников из семьи, где прошло их детство. Мотивация определялась познавательским интересом к тому, чтобы лучше понять этиопатогенез этого, как и прежде, не полностью изученного и не совсем понятного психического заболевания. Направленность исследования на семейное окружение в детстве была следствием собственного опыта автора в лечении таких пациентов, причем было установлено, что ретроспективных точек зрения, которые можно было выяснить через пациентов, недостаточно для действительного понимания реально испытанной в детстве ситуации. Помимо этого, постановка вопроса определялась изучением современной литературы, которая уже была упомянута в теоретической части работы.
Целью исследования являлось содействие бблыпему пониманию субъективного способа видения и мира переживаний больных шизофренией, особенно через ознакомление с их семьями, чтобы получить новые данные для более широкого понимания болезни, что, в свою очередь, могло бы оказаться полезным для лечения этих пациентов.
Некоторые конкретные вопросы исследования формулировались следующим образом:
— отношение в семье к проявлению чувств;
— к телесности и сексуальности;
— к критическим ситуациям в детстве, вплоть до подросткового возраста;
— опыт отношений и система связей в семье;
— что рассматривалось в качестве причины болезни? Резюмируя, можно отметить, что познавательный интерес исследования состоял в том, чтобы выяснить, в какой степени можно из жизненной истории понять, как заболевшие шизофренией люди в результате их психотического процесса с соответствующей симптоматикой полностью утрачивают контакт с реальностью и уходят в их собственный, кажущийся непонятным, мир. Важно было также установить, в какой степени можно выявить семейную динамику во всем семейном поле взаимодействий, с помощью которой можно было бы уточнить и реконструировать развитие заболевания.
Задача исследования состояла в том, чтобы опросить всех членов семьи больного, которых можно было выявить, и которые должны были получить возможность как можно более открыто и свободно сообщить о своих переживаниях, высказать свою точку зрения на события в семье. Исследуемые должны были предстать в живой связи с их историей, симптоматика и причинность при этом не должны были учитываться. Важен был субъективный способ видения и переживания больных шизофренией и членов их семей от раннего детства до подросткового возраста, чтобы при определённых условиях прийти к выводу в отношении заболевания. В центре исследования стояли отличающиеся позиции различных лиц, связанных с процессами в первичных группах.
Сложность постановки вопросов, их эксплоративный характер, но прежде всего ориентация на субъективную позицию опрашиваемых и необходимость в определенной мере уделять внимание потребностям интервьюируемых требовали применения техники биографического интервью. О биографическом интервью Н. Legewie (1986) говорит, что «путём тематического побуждения к рассказу опрашиваемому предоставляется свобода выразить собственную точку зрения на свою предыдущую жизнь или представить отрезок жизни как историю жизни».
Так как в качестве предмета исследования надлежало изучить условия развития больных шизофренией в семье, то подходящим видом качественной методики опроса представлялось проблемно-центрированное интервью. Согласно A. Witzel (1985), интервью в форме проблемного центрирования особенно адекватно, поскольку исходный пункт предмета исследований соответствует «замеченной интервьюиром общественной постановке проблемы». Подлежащие исследованию лица должны иметь возможность «обдумать и соответственно сформулировать определённые аспекты их собственного жизненного процесса и его связь с другими, значимыми относительно данной темы лицами».
В проведенной работе это соответствует нескольким основным тематическим пунктам: периоду жизни от раннего детства до подросткового возраста; восприятию и переживанию семейной ситуации; отношениям с отдельными членами семьи.
Исходя из этого, при относительно открытой теоретической концепции, связанной с постановкой вопроса в исследовании, процесс его должен был сосредоточиться на видении проблемы интервьюируемыми и давать им возможность рассказывать как можно более эмоционально и без ограничений.
Решение в пользу проблемно-центрированного интервью представлялось рациональным, так как в повествовательной части интервьюируемому даются самые широкие возможности для того, чтобы без структурирующих вопросов с максимальной откровенностью изложить свою точку зрения. При помощи следующей части интервью, с более структурированными вопросами, можно было противодействовать недостаткам повествовательной техники интервью, которые могут заключаться в том, что пациенты слишком сильно раскрываются в направлении своих бессознательных и патологических областей. Вследствие слабости границ «Я» у подлежащих исследованию пациентов это требовало внимания. Представлялся рациональным как можно более искренний, но в то же время осторожно структурированный подход к пациентам.
Диагностика и концепция лечения в динамической психиатрии
Основой диагностики является холистический взгляд на человека. Человек рассматривается и понимается целостно (холистически) с телесной, психической и духовной сторон, и многомерно, в его потребностях, интересах, здоровых и больных компонентах и потенциалах. G. Ammon (1982) подчеркивает ірупповую сущность индивидуума, который на протяжении своей жизни развивается в различных групповых отношениях. Его бессознательное — это тот резервуар, где накапливаются различные пережитые групповые динамики, и который содержит креативные (творческие) возможности и потенциалы развития.
Построение теории, научное исследование, диагностика и лечение находятся в состоянии постоянного развития, чтобы соответствовать своеобразию личности в ее гуманструктуральном становлении идентичности, ее потребностях и возможностях. Поэтому целостная диагностика в динамической психиаітрии понимается не только относительно болезни, но и здоровья; это означает, что должны учитываться также здоровые стороны человека, его телесные, психические и духовные аспекты. Поскольку в процессе лечения человек изменяется в различных личностных параметрах, то каждый диагноз следует понимать процессуально изменяющимся. Исходя из групподинамического понимания лечения, изменение совершается благодаря соответствующему опыту, влиянию, которые находят своё отражение в структуре личности человека. Поэтому в плане диагностиіси здоровья гуманструктура должна исследоваться с самого начала, исходя из возможностей ее развития. В начале лечения проводятся детальный сбор анамнеза и диагностика, которые включают в себя психопатологические, неврологические, соматические исследования и при необходимости привлекаются другие специалисты. Пациент обследуется психологом и социальным работником. При этом применяются Я-структурный тест Аммона, другие личностные и интеллектуальные тесты.
В Клинике Ментершвайге используются также ауто кинетический световой тест и проводятся исследования в лаборатории сна. Результаты активно обсуждаются с пациентами, которые поэтому могут стать партнерами в диагностическом процессе.
Для того чтобы проанализировать внутрипсихическую ірупповую динамику пациента, фиксируются групповые изменения, которые отражаются в отношениях пациента с сотрудниками, другими пациентами и с терапевтическими группами. Все сведения о пациенте содержат в себе указания для диагностики и одновременно диагностическая ситуация представляет собой терапевтическую. Как для диагностики, так и лечения важное значение имеют непосредственные наблюдения повседневной жизни и поведения; сюда относятся стиль одежды пациента, выражение лица, жестикуляция, организация его жизни, включая бытовые условия, умения и навыки, способность брать на себя ответственность, а также характерные особенности. Необходимо распознать феномены переноса и контрпереноса в различных сферах лечения, особенно в обстановке стационара, понимать их как отображения бессознательной семейной динамики пациента. Результаты анамнестических и экспериментальных исследований рассматриваются и координируются на врачебной конференции (Case Konfereiz).
Как указывалось выше, динамическая психиатрия связывает групповую динамику пациента с соответствующими отношениями, в которых он живет. Это означает, что групподинамический принцип является основополагающим для лечебной концепции динамической психиатрии. Согласно такому пониманию, больной человек является выражением больной группы с нарушенной коммуникацией, которую он запечатлел в памяти, и он может в соответствующей группе снова выздороветь. Групподинамический принцип по G. .Ammon, (1994) имеет значение в следующих аспектах лечения:
1) при исследовании жизненной истории пациента;
2) при исследовании актуальных групповых связей, которые были у пациента к моменту заболевания;
3) какая бессознательная групповая динамика в комплексе переносов в ходе психотерапии устанавливается снова, и как изменяется групповая динамика во время лечебного процесса;
4) работа с бессознательными групподинамическими зеркальными процессами и супервизия медицинской бригады;
5) работа с бессознательной групповой динамикой сотру уников как в клинике динамической психиатрии, так и в амбулаторных условиях:.
По этим причинам групподинамические процессы вводятся в действие для лечения пациента в клинике в целом, в милиетерапевтических группах, в дневных и ночных стационарах, амбулаторных учреждениях и др.
Групподинамическое окружение интегрируется как социально-энергетическое терапевтическое поле. Все социально-энергетическое групподинамическое и милиетерапевтическое поле клиники вместе с внешней терапевтической системой служит лечению пациента. Его стремятся понять во всех областях, будь это безработица, трудности на работе, конфликты в партнерстве или другие трудные ситуации, которые способствовали психическому заболеванию. При этом оно рассматривается как выражение дезинтегрированных д гетрукгивно-дефицитарных групподинамических жизненных процессов. Актуальная групповая ситуация, в которой живёт пациент, отражает его патогенез. Динамическая психиатрия — это наука о лечении, которая целостно оценивает человека и опирается главным образом на здоровые стороны его идентичности. Поэтому терапия и динамической психиатрии может пониматься как терапия идентичности. Работа над гуманструктурой является основным принципом лечения. Она составляет сущность терапии идентичности. Лечебная работа с дефицитарными и деструктивными областями гуманструктуры может проводиться только на основе терапевтического союза со здоровыми сторонами личности. Центральное звено в лечении — это всегда проработка деструктивной агрессии, так как только исходя из этого, можно повлиять на другие деструктивно и дефицитарно развитые гуманфункции; особенно значимой здесь является гуманфункция нарциссизма. Путём конфронтации с агрессией и чувством одиночества пациента можно высвободить его интернанизирс ванные динамики и отреагировать их в терапевтическое поле; то, что он постоянно бессознательно восстанавливает в своей реальности, может быть им понято и изменено. В этом значении он может в терапевтической среде наверстать развигие гуманструктуры. Терапия гуманструктуры происходит всегда в пограничных ситуациях. Это означает, что требования, а также конфронтация с пациентом постоянно позволяют ему открыться для нового опыта. В динамической психиатрии пациент является партнером. Психотерапевт предоставляет себя в его распоряжение как личность со своими чувствами и установками. В лечении пациентов с ранними расстройствами в значении архаических заболеваний «Я» речь идёт не о і ом, чтобы вскрыть вытесненное содержание или интерпретировать процессы переноса, а развить человеческие отношения с пациентом, что позволит ему получить новый опыт и интегрировать его.
Сотрудничество специалистов Оренбургской области с Клиникой динамической психиатрии Ментершвайге (1997 - 2003 гг.)
Для того чтобы понять, каким образом это стало возможным в далеком Оренбурге, городе, расположенном на географической границе между Европой и Азией, необходимо кратко остановится на истории вопроса.
Оренбургская область является одним из тех регионов России, где наиболее динамично развивается психотерапевтическая помощь. Так, по последним имеющимся статистическим данным, опубликованным в сборнике «Динамика показателей деятельности психиатрической службы России (1994— 1999 гг.)» (М., 2000):
1) по числу врачей-психотерапевтов (62 чел.) Оренбургская область находилась на третьем месте среди субъектов Российской Федерации, уступая лишь Москве (225 чел.) и Санкт-Петербургу (105 чел.);
2) Обеспеченность населения врачами-психотерапевтами. Число физических лиц (на 10000 населения) составляло в среднем по Российской Федерации — 0,1, в Оренбургской области — 0,3, регион входил в четверку ведущих по этому показателю;
3) по числу занятых должностей врачей-психотерапевтов (на 10000 населения) показатель 0,4 был в два раза выше среднероссийского (0,2);
4) число занятых должностей врачей-психотерапевтов (1998 г.) — 92, 5-е место в Российской Федерации;
5) число посещений на 1 занятую должность психотерапевта по Российской Федерации — 1774,5, по Оренбургской области — 1784,2;
6) 26 учреждений области имели в 1998 г. в своем составе кабинеты психотерапии;
7) 63% врачей-психотерапевтов области имели сертификаты и по психиатрии, и по психотерапии.
Развитие современной психотерапии в регионе имеет свою историю (Портнов Л. М., 2001). Первые методы психотерапии, применявшиеся в Оренбургской области, были преимущественно гипносуггестивной направленности, как, впрочем, и в большинстве регионов Советского Союза в 40-е — 50-е гг. XX в.
С именем И. Б. Трегубова связано развитие психотерапии в области, ориентация на динамически ориентированные модели терапии, на личностно ориентированную (реконструктивную) психотерапию. И. Б. Трегубов одним из первых начал широко применять групповую, семейную и супружескую терапию. Он готовил психотерапевтические кадры, впервые в области стал регулярно вести балинтовские группы, способствовал созданию профессионального психотерапевтического сообщества. Именно И. Б. Трегубов установил тесные научные и практические контакты с Санкт-Петербургской школой психотерапии.
В. С. Григорьевских, ученик известного советского психиатра Ю. Е. Рахальского, возглавил после него кафедру психиатрии Оренбургской медицинской академии, а позднее руководил кафедрой психиатрии Челябинской медицинской академии. Активно применял психотерапевтические методы в своей практической и научной работе. Именно с его именем связано начало сотрудничества региональной психиатрической службы с Клиникой Ментершвайге.
Развитию психотерапии и психиатрии в области способствовало многолетнее сотрудничество с Санкт-Петербургским научно-исследовательским психонев-рологическим институтом им. В. М. Бехтерева, Федеральным научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России, Российской психотерапевтической ассоциацией, под научным руководством и при активном участии Б. Д. Карвасарского и его сотрудников. Оренбургские психотерапевты считают себя учениками и последователями Ленинградской (Санкт-Петербургской) школы психотерапии.
В 1991 г. в Оренбургской областной клинической психиатрической больнице № 1 было открыто отделение неврозов и психотерапии.
В контексте данной диссертации представляется особенно важным, что базовым методом работы врачей отделения стала личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия — единственная российская школа, сохранившая ряд аспектов динамического направления в психотерапии. Именно этим объясняется тот факт, что оренбургские психиатры и психотерапевты изначально были достаточно подготовлены, для того чтобы воспринять идеи динамической психиатрии G. Amonn.
Учитывая возросший объем задач, в 1997 году решением администрации Оренбургской области на базе отделения неврозов и психотерапии был создан Областной организационно-методический и консультативный центр по психотерапии и медицинской (клинической) психологии (далее — Психотерапевтический центр), который возглавил главный психотерапевт области С. М. Бабин. С деятельностью этого центра и связано дальнейшее развитие и совершенствование психотерапевтической службы в Оренбургской области на основе прямых контактов с Клиникой Ментершвайге и автором диссертации.
Логика развития биопсихосоциального подхода неизбежно приводит к необходимости организации полипрофессионального бригадного (командного) ведения пациента в психиатрическом учреждении, где роль врача-психиатра, может быть, останется ведущей, но далеко не единственной (Краснов В. Н., 2001).
В настоящее время можно выделить несколько этапов реформы российской психиатрической службы. Во-первых, — это организация психотерапевтической, или шире — психосоциальной, работы с психически больными, расширение контингента пациентов, которым оказывается психотерапевтическая помощь, освоение различных методик работы и, самое главное, создание новых взаимоотношений между профессионалами и последних с больными. Во-вторых, — это реальная организация многопрофильной бригады специалистов в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь и постепенное расширение состава участников бригады (психотерапевт, психолог, социальный работник, средний медицинский персонал и др.). В третьих, — это формирование терапевтической среды, когда каждый сотрудник психиатрического учреждения участвует в лечебной и реабилитационной работе. В четвертых, — это перенос «центра тяжести» оказания помощи душевнобольным во внебольничные условия, с постепенным вовлечением в эту деятельность ближайшего социального окружения пациента. Это наиболее сложная задача, так как речь идет не столько о реформе внутри самой психиатрии, сколько о создании общественно-ориентированной службы - так называемой службы с опорой на сообщество. Организационно реформа психиатрии неразрывно связана с такими понятиями как децентрализация и деинституализация службы, амбулаторные и стационарзамещающие технологии помощи, общественная психиатрия и помощь с опорой на общество и т. п., которые подробно раскрыты в современной литературе (Гурович И. Я., Сторожакова Я. А., 2003; Казаковцев Б. А., 2001).
