Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Избыточный вес как медицинская и социальная проблема 14
1.2. Современные концепции патогенеза и клинических проявлений нарушений пищевого поведения и ожирения 17
1.3. Нарушения пищевого поведения и коморбидные соматические расстройства в контексте концепций психической адаптации, психосоматических и соматопсихических соотношений 25
1.4. Расстройства адаптации, экспериментально-психологические исследования и клинико-психологическая феноменология эмоционально-личностных и поведенческих расстройств у женщин с ожирением и избыточной массой тела, возрастные различия 32
1.5. Проблема социальной перцепции, гендерные особенности, вопросы качества жизни и психосоциальной адаптации женщин с ожирением и избыточной массой тела 37
1.6. Методологические аспекты исследования женщин с избыточной массой тела и ожирением в связи с задачами психологической коррекции и тренинга адаптивного поведения 41
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Методы исследования 46
2.1.1 .Клинико-психологический метод 46
2.1.2. Экспериментально-психоолоичеекие методики исследования 48
Голландский просник пищевого поведения (DEBQ)
Анкета самооценки внешности
Шкала для диагностики невротических черт личности
Методика для исследования совладающего со стрессом поведения (копинг-стратегий)
Методика «Индекс жизненного стиля (ИЖС)»
Методика «Семантический дифференциал времени»
2.1.3.Статистические методы 52
2.2. Программа и организация исследования 53
2.3. Общие социально-демографические, клинико-психологические и психосоциальные характеристики обследованных женщин с избыточным весом 54
Глава 3. Результаты сравнительного клинико-психологического и экспериментального исследования женщин с ожирением и избыточной массой тела
3.1.1. Результаты клинико-психологического исследования (анамнестического) женщин с ожирением и избыточной массой тела 62
3.1.2. Антропометрические и физиологические характеристики женщин с ожирением и избыточной массой тела 72
3.2. Результаты экспериментально-психологического исследования женщин с ожирением и избыточной массой тела 77
3.2.1. Исследование особенностей пищевого поведения у женщин с ожирением в соотношениях с ассоциированными расстройствами здоровья 77
3.2.2. Изучение особенностей самооценки телесности у женщин с ожирением и избыточной массой тела 81
3.2.3. Сравнительное экспериментально-психологическое исследование структуры невротических черт личности у женщин с ожирением и коморбидной патологией 84
3.2.4. Сравнительное экспериментально-психологическое исследование совладающего со стрессом поведения (копинг-стратегий) у женщин с ожирением и избыточной массой тела 97
3.2.5. Сравнительнно экспериментально-психологическое исследование механизмов психологической защиты у женщин с ожирением и избыточной массой тела 103
3.2.6. Сравнительный анализ особенностей психологического переживания времени женщинами с ожирением и избыточной массой тела 113
3.2.7. Анализ взаимосвязей клинико-экспериментальных психологических соотношений у женщин с ожирением и ассоциированными с ним заболеваниями 117
3.3. Анализ взаимосвязей эмоционально-личностных и поведенческих характеристик пациенток с ожирением и избыточной массой тела 120
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 152
Выводы 168
Список использованной литературы 171
Приложения 188
- Нарушения пищевого поведения и коморбидные соматические расстройства в контексте концепций психической адаптации, психосоматических и соматопсихических соотношений
- Общие социально-демографические, клинико-психологические и психосоциальные характеристики обследованных женщин с избыточным весом
- Исследование особенностей пищевого поведения у женщин с ожирением в соотношениях с ассоциированными расстройствами здоровья
- Сравнительнно экспериментально-психологическое исследование механизмов психологической защиты у женщин с ожирением и избыточной массой тела
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В настоящее время имеет место неуклонный рост числа пациентов, страдающих избыточной массой тела и ожирением (Благосклонная Я. В., 2001; Бутрова С. А., 2001; Гинзбург М. М., 2002). В экономически развитых странах каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую (Lean М. Е. J., 1998; Bray G. А., 1998). В группе лиц старше 40 лет ожирение различной степени тяжести выявляется уже у 40 - 60%. Причем число людей с избыточным весом увеличивается в среднем на 10% ежегодно, что, несомненно, является значимой проблемой для здоровья населения (Беляков Н. А., Мазуров В. И. и др., 2003; Mokdad А.Н. et al., 2001). По данным литературы ожирение у психически больных встречается в 2 - 3 раза чаще, оно обусловлено преимущественно низкой физической активностью и психофармакозависимостью (Романов Д. В., 2011).
Ожирение относят к полиэтиологическим заболеваниям со сложным патогенезом метаболических и коморбидных ему расстройств, а также эмоционально-аффективных и поведенческих расстройств, обусловленных фрустрирующей ситуацией; именно это по мнению ряда авторов (Александровский Ю.А., 2007; Краснов В.Н., 2010 и др.) является основными факторами нарушений психической адаптации. Отсутствие единого мнения в вопросах патогенеза и недостаточный учет роли стрессовых факторов в нарушении регуляции пищевого поведения и процессов жирового обмена - наиболее существенные причины малой эффективности терапии (Минабутдинов Ш.Р., 1996; Булгакова СВ., 2000; Egger G. et al., 1997). Ожирение у психически больных часто связано с активной психофармакотерапией, а также с отказом от лечения в период ремиссий. По данным литературы, например, больные с депрессивными расстройствами при лечении рядом антидепрессантов склонны быстро увеличивать массу тела (Романов Д.В., 2011). Поэтому, несмотря на значимость проблемы, успехи в лечении ожирения остаются весьма скромными, отсюда наблюдается и высокий процент рецидивов (Баранов В.Г. и др., 1986; Гинзбург М. М. и др., 2000, 2002; Беляков Н.А., Мазуров В. И. и др., 2003; Беляков Н.А. и др., 2005; Bray G., 1998).
Особого внимания заслуживает изучение причин и механизмов, определяющих пищевое поведение и адаптивность женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением, значимости самооценки внешности в иерархии их системы ценностей, как компонента самосознания. Представления женщин о собственном «Я» в системе значимых отношений, переживания полноты существенно зависят от структуры личности,
индивидуально-типологических особенностей, а также от когнитивных установок и интериоризации стандартов «идеальной» телесности, представленных в определенной культуре (Тхостов А.Ш., 2002).
Таким образом, ожирение обоснованно рассматривается как стрессогенный фактор или фактор риска психической дезадаптации, который усиливается при сочетании с комплексом симптомов хронических метаболических нарушений, создающих психофизиологическую почву для развития вторично обусловленных соматопсихических расстройств, коморбидных с ожирением.
С ожирением связано повышение риска и частоты развития таких заболеваний, как артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет 2 типа, бесплодие и др. По данным Д.В. Романова (2011), ожирение в США вызывает от 280 до 329 тысяч смертельных исходов в год. Отсюда следует, что витальная угроза - дополнительный дистресс. Причем в данном контексте установление причинно-следственных связей тяжелой соматической патологии и ожирения является трудной проблемой. В связи с этим актуальной задачей является изучение механизмов стрессоустойчивости личности; ее компенсаторных и защитных механизмов (Вассерман Л.И., Абабков В.А., Трифонова Е.А., 2010; Исаева Е.Р.,2010; Stone N. J. et al., 2003). Риск развития опасных для жизни заболеваний, несущих витальную угрозу, как известно, определяет специфику эмоционально-аффективных реакций пациентов на заболевание и актуализацию механизмов психологической защиты личности (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю., 2010). Кроме того, перспектива снижения профессионального статуса и потребностей в самоактуализации также служат психосоциально обусловленными фрустрирующими факторами, которые опосредованно влияют на особенности пищевого поведения и фон настроения.
Учитывая сказанное, особую актуальность приобретает изучение механизмов и факторов нарушения психической адаптации в связи с избыточным весом у женщин репродуктивного возраста, страдающих алиментарным ожирением, а также женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением в связи с расстройствами метаболического плана и другими ассоциированными с ожирением расстройствами. Решение указанных задач представляется адекватным в соответствии с биопсихосоциальным и адаптационным подходом как общей методологической основой медицинской психодиагностики в ее системном понимании (Березин Ф.Б., 1988, Вассерман Л.Ю., Беребин М.Н., Косенков Н.И., 1994, Александровский Ю.А., 2000, 2007; Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003; Вассерман Л.И. с соавт., 2010).
Вопросам этиологии и патогенеза ожирения посвящено много публикаций (Беляков Н.А., Мазуров В. И. и др., 2003; Беляков Н.А. и др., 2005), но структура
психопатологических расстройств при ожирении в контексте их психосоциальной обусловленности в соотношениях с индивидуально-личностными характеристиками указанных пациенток изучена недостаточно, например, роль индивидуально-психологических характеристик женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением отражена фрагментарно, особенно в плане целенаправленной психологической диагностики. Мало изучены особенности совладающего со стрессом и защитного поведения и их влияние на процесс адаптации к избыточному весу, самооценка в структуре самосознания и оценка жизненных перспектив, психологические факторы резистентности к терапии, а также отношение к коморбидным расстройствам.
В связи со сказанным, целью настоящей работы является клинико-психологическое и экспериментально-психологическое изучение роли индивидуально-личностных и психосоциальных факторов нарушений психической адаптации у женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением и ассоциированными с ним заболеваниями.
Реализация данной цели предполагала решение следующих задач:
1. На основе анализа данных специальной формализованной карты изучить клинико-
психологическим методом специфику жалоб, их частотность, причину обращаемости за
помощью, наличие коморбидной патологии, демографические и психосоциальные
характеристики.
2. Проанализировать особенности пищевого поведения женщин, страдающих ожирением
и ассоциированными расстройствами в сравнительном клинико-психологическом аспекте.
3. Провести экспериментально-психологическое исследование структуры
неврозоподобных расстройств у женщин с алиментарным ожирением в сравнительном
плане, а также их взаимосвязи с течением заболевания и резистентностью к терапии.
4. Изучить в сравнительном аспекте влияние самооценки телесности в структуре
самосознания личности; проанализировать ее влияние на возникновение рецидивов
ожирения у женщин трех исследуемых групп.
5. Выявить специфику совладающего со стрессом поведения пациенток и содержательно
проанализировать преобладающие копинг-стратегии как клинико-психологические
характеристики, имеющие прогностическое и психотерапевтическое значение.
6. Провести сравнительное изучение механизмов психологической защиты у женщин
репродуктивного возраста с алиментарным ожирением и ассоциированными с ним
заболеваниями в соотношениях с их клинико-психологическими и психосоциальными
характеристиками.
7. Проанализировать самоотношение испытуемых с избыточным весом тела к
индивидуальной оценке времени в его ценностном контексте в связи с задачами прогноза
эффективности лечения и оценкой качества жизни.
8. Проанализировать взаимосвязи характеристик пищевого поведения, эмоционально-
личностные и личностно-типологические характеристики женщин, страдающих
ожирением с целью определения психологических «мишеней» для психокоррекционной
работы.
Объект исследования - женщины репродуктивного возраста страдающие ожирением различного генеза.
Предмет исследования — психологические и психосоциальные факторы расстройств адаптации (специфика пищевого поведения, оценка телесности, невротические черты личности, защитно-совладающее поведение и т.д.) женщин репродуктивного возраста с ожирением и избыточной массой тела. Гипотезы исследования:
Женщины, не имеющие семьи, психологической поддержки со стороны значимого социального окружения, стабильной профессиональной занятости, проблем в сфере самореализации испытывают более выраженный соматический и эмоциональный дискомфорт, социальную и коммуникативную фрустрированность в своей внешней непривлекательности. Все сказанное определяет частоту и содержательный характер жалоб пациенток, обратившихся за помощью.
Существуют взаимосвязи между типом пищевого поведения у женщин, страдающих ожирением, их отношением к ситуации ожирения, личностными особенностями, предпочитаемыми способами совладания со стрессом и своеобразными механизмами психологической защиты. Выраженность и типология нарушений пищевого поведения отличаются у женщин с алиментарным ожирением и ожирением, сочетанным с ассоциированными расстройствами. Факторами риска деструктивного пищевого поведения и эмоциональных расстройств является интериоризация системы социальных стереотипов в психосоциальном контексте.
Субъективное восприятие телесности может служить препятствием для создания семьи и профессиональной самореализации. Самоотношение к образу физического «Я» поддается коррекции с помощью психотерапии, для чего необходимы соответствующие личности мишени.
4. В развитии ожирения и резистентности к его коррекции существенную роль
играют личностно-типологические особенности, проявляющиеся в актуализации
невротических черт личности. Ожирение, в свою очередь, как хронический
эмоциональный дистресс влияет на возникновение невротических и неврозоподобных
расстройств, преимущественно тревожно-депрессивного регистра, отличающихся своеобразием у различных групп исследованных.
5. Стратегии совладания со стрессом у женщин с алиментарным ожирением и ожирением, сочетанным с ассоциированными расстройствами, отличаются преимущественно доминированием различных по содержанию способов совладающего со стрессом поведения и механизмов психологических защит личности, что позволяет рассматривать их не только как дезадаптивные факторы, но и как личностные ресурсы; одним из индикаторов адаптационного потенциала является интуитивное переживание своего будущего времени как форма проекции актуального переживания тревоги.
Общей теоретической и методологической основой исследования явились концепция отношений личности В.М. Мясищева (1960, 1973), развиваемая его последователями и учениками (Карвасарский Б.Д., 1982, 1985; Вассерман Л.И. с соавт., 1989; Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1999), а также концепция психической адаптации человека (Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков Н.И., 1994; Александровский Ю.А., 2000; Вассерман Л.И., Абабков В.А., Трифонова Е.А., 2010). Более общей теоретической основой исследования является современное понимание патогенеза развития психических, пограничных и психосоматических расстройств, которое основывается на системной биопсихосоциальной модели здоровья и болезни (Нуллер Ю.Л., 1991; Кабанов М.М., 1998; Незнанов Н.Г., Акименко М.А., Коцюбинский А.П., 2007; Вассерман Л.И., с соавт. 2010). Обозначенная методологическая основа исследования предполагает необходимость многомерного комплексного изучения соотношений биологических, индивидуально-личностных и психосоциальных составляющих в системном описании личности женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением.
Научная новизна исследования Впервые на многомерной основе проведено целенаправленное и дифференцированное изучение личностных особенностей женщин репродуктивного возраста, страдающих алиментарным ожирением и ожирением, ассоциированным с другими расстройствами психосоматического и соматопсихического регистров.
Впервые на основе данных многомерной информации, формализованной истории болезни изучены специфика жалоб и структура переживаний больных, фрустрированных ситуацией ожирения. Детально, в сравнительном аспекте, изучены нарушенные формы пищевого поведения у женщин репродуктивного возраста с ожирением, уточнена их типология в соотношениях с эмоционально-личностными характеристиками. Впервые на основе экспериментально-психологического подхода проанализированы субъективные переживания и отношение к своей телесности женщин с алиментарным ожирением в
сравнительном исследовании с пациентками, страдающими ожирением с коморбидными расстройствами. Новым является изучение уровневых и содержательных характеристик личности женщин с ожирением, в частности выраженность невротических черт личности и их влияние на психогенез эмоционально-личностных расстройств. Детально, на основании применения стандартизованной методики «Совладание со стрессом» изучены выраженность и структурные особенности осознаваемых личностью совладающих со стрессом механизмов (копинг-механизмов) в их влиянии на развитие ожирения. Также новыми являются выявленные соотношения копинг-стратегий, психологических защит, невротических черт личности у женщин с ожирением и ассоциированными заболеваниями; сформирован условный «психологический профиль» женщин с ожирением, который может служить объективным критерием оценки факторов риска психической дезадаптации, с одной стороны, и личностных ресурсов - с другой. Определены вероятностные механизмы влияния отношения к ожирению на прогноз и течение заболевания; определены психотерапевтические «мишени» для снижения избыточного веса и психологической коррекции симптомов невротического, связанного со стрессом соматоформного характера.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Проведенное исследование позволяет получить новую информацию о роли индивидуально-личностных и эмоционально-поведенческих факторов в нарушениях психической адаптации у женщин репродуктивного возраста, страдающих алиментарным ожирением и сочетанной патологией. Изучен комплекс психосоциальных соотношений, определяющих нарушения пищевого поведения и расстройства психической адаптации женщин, страдающих избыточным весом. Определена особая значимость самооценки телесности (внешности) для этих испытуемых в иерархии их актуальных ценностей.
Изученные индивидуально-типологические и личностные особенности, в их оценочном и содержательном планах имеют существенное значение для формирования представлений о патогенезе указанных расстройств с позиций биопсихосоциального подхода и его реализации на основе современных системных механизмов психической адаптации человека к кризисным и индивидуальным проблемным в оценке здоровья. Сказанное имеет непосредственное значение для теории и практики психотерапии, одного из ведущих методов коррекции ожирения.
Также проведенное исследование выявило психологические особенности и психокоррекционные «мишени», прицельная работа с которыми позволит оптимизировать процесс лечения больных с ожирением. В исследовании показана адекватность применения новых психодиагностических методик, например, опросника «Семантический
дифференциал времени», «Опросника невротических черт личности (НЧЛ)», «Индекс жизненного стиля», «Анкета самооценки внешности» для изучения особенностей личности и аффективного состояния больных для определения психокоррекционных мишеней, а также динамики состояния в ходе лечения.
Методы исследования. Для решения задач исследования были использованы клинико-психологический, экспериментально-психологический и математико-статистический методы (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003).
Для уточнения клинической и психосоциальной предиспозиции ожирения в контексте психосоматических и соматопсихических соотношений были использованы психодиагностические методики, направленные на изучение многомерных и системных, по сути, механизмов формирования дезадаптивных тенденций, эмоционального реагирования во фрустрирующих ситуациях, преодоления проблемных, кризисных ситуаций и психологической защиты.
С целью проведения комплексного обследования больных была разработана специальная кодировочная карта, включающая социально-демографический, клинический, клинико-психологический и экспериментально-психологический блоки информации (Приложение 1). Карту заполняли врач и медицинский психолог. Формализованная карта, обеспечивая единообразие и полноту обследования, сделала возможным создание банка многомерной информации о больных и проведение анализа материалов на основе новых информационных технологий (Вассерман Л.И., Дюк В.А., Иовлев Б.В., Червинская К.Р., 1997).
Все пациенты также были обследованы с помощью оригинальной авторской анкеты, созданной с целью изучения влияния избыточного веса на самореализацию пациентов и их качество жизни. Она состоит из 13 вопросов, которые отражают субъективное восприятие личностью своей чрезмерной полноты и характер его влияния на мотивацию деятельности, систему ценностей и средств их достижения, иерархию и уровни потребностей, социальное функционирование обследуемых.
Экспериментально-психологический метод представлен методическим комплексом из следующих методик:
1. «Голландский опросник пищевого поведения» (ГОПП) (The Dutct Eating Behaviour Questionnaire - DEBQ) (Диагностика и коррекция нарушений пищевого поведения в общесоматической практике. Усовершенствованная медицинская технология//Захарченко В.М., Захарченко М.М., Соловьева С.Л., и др., 2008). Он был предложен Т.Van Strein в 1986 г. и адаптирован в 1996 г. в России (Минабутдинов Ш.Р., 1996; Савчикова Ю.Л., 2005). Этот опросник используется для выявления ограничительного, эмоциогенного и экстернального факторов в пищевом поведении.
2. «Анкета самооценки внешности», позволяющая выявлять степень
удовлетворенности женщины собственной внешностью, ряд суждений анкеты отражают
интегральную оценку внешности, самоощущения и предполагаемые оценки со стороны
других людей (Куликов Л.В., 2003)
Опросник невротических черт личности (НЧЛ). Разработан в лаборатории клинической психологии института им. В.М. Бехтерева и представлен в методических рекомендациях «Психологическая диагностика невротических черт личности» (Вассерман Л. П., Иовлев Б. В., Щелкова О. Ю., Червинская К.Р., 2003). Опросник предназначен для выявления эмоционально-аффективных и социально-психологических свойств личности, обуславливающих риск развития невротических и неврозоподобных расстройств.
Опросник «Стратегии совладающего поведения» («The Ways of Coping Questionnaire» - WCQ), разработанный R. Lazarus, S. Folkman (1984). Рестандартизирован и адаптирован в лаборатории клинической психологии института им. В.М. Бехтерева на репрезентативной российской выборке (Методическое пособие МЗ и СР РФ. Вассерман Л.И. с соавт., 2009). Предназначен для дифференцированной оценки ведущих тенденций в совладающем поведении личности и позволяет относительно объективно выявить содержательные и уровневые характеристики личности в контексте ее устойчивости к стрессу и возможности конструктивного преодоления экстремальных и критических ситуаций.
Методика «Индекс жизненного стиля» (LSI) - позволяет диагностировать механизмы психологической защиты и оценить степень их выраженности (Вассерман Л. И. с соавт., 1999, Пособие для врачей и психологов).
6. Методика «Семантический дифференциал времени» - предназначена для изучения
механизмов формирования таких компонентов самосознания, как оценка
индивидуальных параметров проживания собственной жизни (Вассерман Л. И. с соавт.,
2005, Пособие для врачей и психологов).
Полученные результаты были обработаны с использованием стандартных методов математической статистики, включенных в статистические пакеты SPSS 11.0 (SPSS inc., 2001), Statistica 6.0 (Statsoft, 1999) и Excel XP (Microsoft, 2001).
Материалы исследования. Всего обследовано 116 женщин репродуктивного возраста (от 18 до 45 лет) с избыточной массой тела и ожирением. Сформированы 3 группы: с алиментарным ожирением и с коморбидными расстройствами -гипертонической болезнью и гинекологической патологией. В нашей работе мы использовали современную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Так, по классификации МКБ-10 для описания данной патологии наиболее уместно применить шифр Е-66 (Ожирение) плюс сопутствующие заболевания: 110-115 (Болезни,
характеризующиеся повышением кровяного давления), N70-N77 (Воспалительные болезни женских тазовых органов) и N80-N98 (Невоспалительные болезни женских тазовых органов) соответственно для групп 2 и 3, а также F43.5 (8) - соматоформные вегетативные расстройства.
Обследование проводилось преимущественно амбулаторно в 122-й МСЧ и женских консультациях СПб. Диагноз и квалификация соматического здоровья испытуемых устанавливались врачами соответствующих учреждений. Психологическое исследование проводилось с информированного согласия пациенток.
Характеристика группы. Выборку составили пациентки репродуктивного возраста, представляющие в здоровой популяции наиболее социально активную часть населения. Испытуемые делились на 3 группы: 40 пациенток, страдающих алиментарным ожирением без клинических признаков коморбидных соматических или психических расстройств; 36 пациенток с ожирением, осложненным преимущественно гипертонической болезнью и 40 пациенток с ожирением, осложненным гинекологическими заболеваниями. Длительность заболевания у исследуемых составляет более 1 года (81,1%), в частности более 10 лет - 44,9%, ИМТ 30,0-34,9 кг/м2. У 2/3 (60.3%) исследуемых пациенток наблюдается абдоминальный тип ожирения, который является наиболее опасным при определении риска сердечно-сосудистых заболеваний и зачастую напрямую связан с риск-коронарным типом поведенческой активности (тип А). (Положенцев С.Д., Руднев Д.А., 1990; Вассерман Л.И с соавт., 1994). У подавляющего большинства исследуемых (78,4%) наблюдается значительный по отношению к норме риск развития метаболических осложнений.
Большая часть из обследованных профессионально занята (95,7%), причем в бюджетных сферах - 45,7%. Большинство из них (83,7%) имеют высшее и среднее специальное образование, больше половины (58,6%) состоят в браке и имеют детей (63,8%).
Причем, наибольшее количество, так называемых, «несемейных» женщин (не замужем, разведена, вдова) - в группе с алиментарным ожирением (26 - 55,0%), семейных (законный, гражданский и повторный браки) - в группе с сочетанной кардиопатологией (28 - 77,7%). В группе с алиментарным ожирением (55,0%) детей не имеют, а в группах с сочетанными заболеваниями (72,2% и 75,0%) детей имеют. Большое количество пациенток, не состоящих по разным причинам в браке и не имеющих детей (48 - 41,4%) указывает на нарушения межличностных и семейных контактов, затруднения в выполнения женских ролевых функций.
Контингент исследованных женщин в группах отвечает критериям исследования и не имеет статистически значимых различий по основным демографическим характеристикам, что позволяет рассматривать группы как сопоставимые.
Если говорить об особенностях основной выборки, то ими являются:
репродуктивный и социально-активный возраст пациенток;
продолжительность зафиксированного ожирения более 1 года;
значительный процент профессионально занятых женщин;
значительный процент женщин, неудовлетворенных материальным положением, семейным статусом и жилищно-бытовыми условиями;
выраженность у пациентов ассоциированных заболеваний, таких как
гипертоническая болезнь I-II ст. (2 группа клинического контроля) и
гинекологические заболевания (аднекситы, миомы) (3 группа клинического
контроля).
Таблица 1
Распределение женщин страдающих ожирением в соответствии с клиническим диагнозом.
Большинство членов группы испытывали неудовлетворенность своим материальным положением, жилищно-бытовыми условиями, затруднения в выполнении женских ролевых функций, при этом имели работу, преимущественно связанную с эмоциональными и умственными перегрузками, ненормированным рабочим днем, что создает высокий риск социальной фрустрированности женщин. Следует отметить, что данную выборку больных можно рассматривать, как репрезентативную в отношении популяции лиц с избыточным весом, ориентированных на участие в психопрофилактическом и психокоррекционном процессах.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Клинико-психологическое исследование женщин репродуктивного возраста,
страдающих ожирением различного генеза, показало, что основные жалобы и
субъективные проявления соматического и эмоционального дискомфорта существенно не
отличаются у пациенток с алиментарным ожирением и ожирением, осложненным
гипертонической болезнью и гинекологическими заболеваниями. При этом наибольшее
количество жалоб на психологический дискомфорт: раздражительность, снижение
работоспособности и психической активности, слабость, повышенная утомляемость,
сниженное настроение, сонливость днем и бессонница ночью предъявляли женщины, не имеющие психологической поддержки со стороны значимого социального окружения и стабильной профессиональной занятости, что говорит о психологических проблемах женщин в сфере самоактуализации и самореализации как личности.
Эмоциогенное и экстернальное пищевое поведение существенно более выражено у пациенток с ожирением, осложненным гинекологическими расстройствами, у пациенток с алиментарным ожирением более выражены эмоциогенные нарушения, связанные с факторами оценки своей телесности.
Женщины с алиментарным ожирением видят основную причину социальной и коммуникативной фрустрированности в своей внешней непривлекательности -повышенной массе тела. Именно эти обстоятельства (субъективное восприятие) препятствуют созданию семьи, профессиональной самореализации и могут служить отчетливым мотивом для поиска способов коррекции избыточной массы тела. У женщин с гипертонической болезнью отчетливо проявляются ипохондрические расстройства настроения, включая страхи, обусловленные субъективным восприятием витальной угрозы, в то время как у женщин с гинекологическими заболеваниями доминируют опасения за выполнение репродуктивной функции.
В личностно-типологическом плане женщины с ожирением независимо от наличия или отсутствия сочетанной патологии отличаются от нормативной выборки большей степенью выраженности таких невротических черт как неуверенность в себе, познавательная и социальная пассивность, аффективная неустойчивость, ипохондричность и социальная неадаптивность. При этом у женщин с гипертонической болезнью и гинекологической патологией на первый план выступают неуверенность в себе и ипохондричность.
Содержательный анализ характеристик невротических черт личности отражает и адаптивный потенциал испытуемых: интровертированную направленность и невротический сверхконтроль, которые особенно отчетливы у женщин, мотивированных на лечение.
5. Анализ взаимосвязей между эмоционально-личностными характеристиками
женщин, страдающих ожирением и характером нарушений пищевого поведения показал,
что между ними существуют специфические взаимосвязи, проявляющиеся в отношении к
ситуации ожирения. Наиболее отчетливо это отразилось на поведенческих стратегиях
совладания со стрессом и механизмах психологической защиты.
6. Ранжированные оценки способов совладающего со стрессом поведения (копинг-
поведение) показывают, что ведущими копинг стратегиями в порядке их убывания
являются «дистанцирование», «бегство-избегание» и «конфронтативный копинг».
Наиболее редко используемыми копинг-стратегиями у наших испытуемых являются поиск «социальной поддержки», «планирование решения проблемы» и «положительная переоценка».
7. У исследуемых женщин всех трех групп преобладающим механизмом
психологической защиты личности является «проекция». Женщин молодого
(репродуктивного) возраста с гипертонической болезнью отличает противоречивость
механизмов психологической защиты в диадах «отрицание» - «проекция», «вытеснение»
- «замещение».
8. Психологическими факторами резистентности к терапии у женщин с избыточным
весом являются особенности пищевого поведения (преобладание эмоциогенного и
экстернального типов); низкая самооценка телесности; специфическая структура
невротических черт личности, отражающая личностную типологию, неконструктивные
копинг-стратегии в их соотношениях с доминированием МПЗ «проекция». Данные
особенности можно использовать как «мишени» для психотерапии.
Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета в 2010 г, на ежегодных конференциях «Медицинские проблемы психосоматики в общемедицинской практике» в СПб МАЛО, в публикациях в журналах «Вестник Санкт-Петербургского Университета», «Вестник Южно-Уральского государственного университета», «Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова», «Сибирский психологический журнал», в том числе включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК России.
Достоверность научных результатов обеспечивается методологическим подходом, опирающимся на фундаментальные положения современной общей и медицинской психологии, адекватностью выбранных методов поставленным задачам, репрезентативностью экспериментальных выборок, корректным использованием методов статистической обработки полученных экспериментальных результатов.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов. Работа изложена на 187 страницах (основной текст 170 стр.), содержит 78 таблиц, 15 рисунков. Библиография насчитывает 257 наименований, из них 77 - на иностранном языке и 2 приложения.
Нарушения пищевого поведения и коморбидные соматические расстройства в контексте концепций психической адаптации, психосоматических и соматопсихических соотношений
Развитие представлений об ожирении как о психосоматическом заболевании происходило в контексте эволюции психосоматической медицины и ее отдельных направлений и в настоящее время особых возражений не вызывает. Психосоматическими считаются заболевания, при которых психосоциальная составляющая является первичной по отношению к соматическим (психофизиологическим) факторам патогенеза развития болезни (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981; Карвасарский Б.Д., 1982, 1985; Бройтигам В. с соавт., 1999; Любан-Плоцца Б. с соавт., 2000; Александер Ф., 2002; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002; Сидоров П.И. с соавт., 2004).
В случае избыточного веса, как показывает опыт, психосоциальные элементы биопсихосоциальной системы оказывают настолько отчетливое влияние на развитие и течение заболевания, что приобретают значения самостоятельных терапевтических «мишеней», эффективным воздействием на которые определяется успех профилактики и лечения в целом.
Зарождение психосоматического направления, как известно, связывают с именами 3. Фрейда - основоположника психодинамического направления в теории личности, Адлера, Александера, Данбар, Вайцзекера и многих других ученых (Хьелл Л., Зиглер Д., 1997). По данным Б. Любана-Плоцца и В. Пельдингера (2000) понятия «психосоматические нарушения» и «психосоматическая медицина» вошли в понятийный аппарат медицины и медицинской психологии в конце 20-х годов и связаны с именем венского психоаналитика Феликса Дойча, который считал «психосоматику прикладным психоанализом в медицине» и применял эту концепцию при изучении органных неврозов.
Поставив во главу угла своей концепции идею «холизма», целостности организма и психики при рассмотрении различных заболеваний и акцентируя внимание на роли в них личности, психосоматическая медицина привлекла в свои ряды многочисленных сторонников (Хьелл Л., Зиглер Д., 1997, 2003; Аммон Г., 2000; Сидоров П.И. с соавт., 2004 и др.).
Несмотря на фактическое отсутствие категории психосоматических расстройств в международной классификации болезней (Р45.9 - Соматоформное, неуточненное расстройство) «психосоматика» продолжает свое существование и развитие. Это не только дань уважения идеям данного направления, но и признание его заслуг в преодолении биомедицинской односторонности и физиологического редукционизма в понимании болезни и здоровья, которое позволило поставить вопрос об улучшении адаптации пациента к уже развившемуся заболеванию и о необходимости комплексной реабилитации (Аммон Г., 2000).
Условно, в психосоматическом подходе можно выделить две основные линии развития в зависимости от уровня рассмотрения психосоматических соотношений и методологии их исследования: психодинамическую (характерологическую или личностно-поведенческую) (Александер Ф., 2003 и др.) и психофизиологическую (Губачев Ю.М. с соавт., 1983; Selye X., 1976 и др.). Существует еще интегративный подход, значение которого не столько в том, чтобы регулировать практику клинициста, сколько в том, чтобы формировать у него особый способ мышления и особое, целостное видение пациента, что также весьма существенно для психотерапии.
Психофизиологическое направление психосоматики восходит к концепциям У. Кэннона и Г. Селье. В психофизиологической традиции акцент делается на стрессе, который нарушает неустойчивое гомеостатическое равновесие у лиц, предрасположенных к ожирению.
Исследования в рамках психофизиологического и иммунобиологического направлений позволили плуччить более перспективные результаты, свидетельствующие о большой вероятности вовлеченности механизмов стресса в патогенез соматоформных вегетативных дисфункций, в частности, ожирения (Селье Г., 1960, 1982).
Особенностью психодинамических концепций является попытка связать соматические проявления с личностными психосоциальными образованиями: определенными свойствами характера, спецификой внутриличностного конфликта, механизмами психологической защиты, нарушением детско-материнских отношений и т.д. При этом соматический симптом рассматривается как результат особого преобразования эмоционального напряжения во внешние или внутренние телесные проявления, возникшего вследствие конфликта интрапсихических сил: противоречащих друг другу побуждений и потребностей, амбивалентных чувств и т.п. В зависимости от того, какова природа этой борьбы и каким образом возникающее напряжение преобразуется во внешние или внутренние соматические проявления, можно говорить о той или иной психодинамической концепции (Карвасарский Б.Д., 1985; Хьелл Л., Зиглер Д., 1997 и др.).
Так, 3. Фрейд указывал на то, что именно на оральной стадии развития индивида принятие пищи для него - один из немногих способов получения инстинктивного удовлетворения, что может у определенных личностей сохраняться на всю жизнь и выходит на первый план, когда человек чувствует опасность и тревогу, несмотря на развитие «Я» (Хьелл Л., Зиглер Д., 2003). Приверженцы ортодоксальных психоаналитических воззрений Thoma Н. (1985) и др. трактуют основные формы нарушений пищевого поведения как «фрустрацию оральной фазы», «защитный акт личности против выражения орально-садистических импульсов». Приступы обжорства интерпретируются как форма символического удовлетворения сексуального и агрессивного влечения, самоиндуцированные рвоты - как символическое очищение «Я» (Крылов В.И., 2005). С точки зрения объектных отношений, переедание и очищение воссоздают инфантильную « битву» с матерью во время процесса сепарации - индивидуализации на фазе упражнений (Carlat D.J., Camargo С.А., 1991).
Таким образом, психодинамический подход к нарушению пищевого поведения основываются на постулате о том, что в основе этого феномена лежит фрустрация ребенка на, так называемой, оральной стадии развития, а бессознательной основой патологически повышенного аппетита является страстное желание любви и агрессивные тенденции «поглощать» или «обладать», что разделяется далеко не всеми, даже психодинамически ориентированными врачами и психологами (Александер Ф., 2003).
В дальнейшем Георг Гроддек (Groddeck G., 1917) и Феликс Дойч (Deutsch F., 1924) - последователи 3. Фрейда доказывали, что психологическая защита в форме вытеснения, как ответ на угрозу со стороны бессознательного, может выражаться и в психических, и в псевдосоматических, и в органических феноменах, т.е. любое соматическое заболевание имеет невротическую подоплеку, а поэтому психотерапия (психоанализ) является, если не основным, то обязательным элементом лечения.
Несмотря на свою заманчивость, эта идея представлялась многим, и тем более представляется сейчас, необоснованной. На необходимость разграничения конверсионных расстройств и, собственно, психосоматических заболеваний, в частности, указывал Франц Александер (Alexander F., 2000). Так, обращалось внимание и на механизмы психологической защиты, исследования Бобровского А.В., Гаврилова М.А. (1998) показали, что у женщин, имеющих избыточный вес, по сравнению с женщинами с нормальной массой тела, наблюдаются достоверные различия по шкалам «отрицание», «регрессия», «вытеснение» и «реактивные образования». Выявленные личностные особенности, сформированные на генетической основе и упроченные в онто- и социогенезе, могут являться одной из причин, по которой негативное воздействие переедания на организм долго не замечается, поскольку пациентки склонны к отказу от признания того факта, что именно переедание является одной из самых главных причин возникновения и прогрессирования избыточного веса.
И хотя в целом психодинамическое направление в психосоматической медицине при экспериментально-психологической проверке выдвинутых гипотез показало недостаточную их экспериментальную обоснованность, что отмечают многие авторы (Вunт S., Turtle J., 1981 и др.), его значение уже бесспорно потому, что оно представляло собой первую теоретически выверенную модель, описывающую механизм перехода патологии с личностного уровня на телесный. Кроме того, в концепции Франца Александера была поставлена проблема специфичности индивидуальных эмоциональных и физиологических реакций в ситуации стресса, исследование которых способствовало уточнению механизмов, лежащих в основе предрасположенности к психосоматическим заболеваниям. (Карвасарский Б.Д., 1982; Любан-ПлоццаБ., с соавт., 2000; Трифонова Е.А., 2005).
Общие социально-демографические, клинико-психологические и психосоциальные характеристики обследованных женщин с избыточным весом
Было обследовано 116 женщин репродуктивного возраста (от 18 до 45 лет) с избыточной массой тела и ожирением, преимущественно I - II степени, страдающих:
алиментарным ожирением без клинических признаков коморбидных соматических или психических расстройств,
ожирением, осложненным преимущественно гипертонической болезнью,
ожирением, осложненным преимущественно гинекологическими заболеваниями.
Обследование проводилось преимущественно амбулаторно в 122-й МСЧ и женских консультациях СПб.
Все пациенты были обследованы клинически, клинико-психологически, а также экспериментально-психологически с целью постановки клинического диагноза и определения психологического статуса. Большинство пациентов имели предварительные обращения к врачам общего профиля (терапевтам, кардиологам, гастроэнтерологам, эндокринологам) с жалобами на неудовлетворительное соматическое состояние. Больные давали добровольное согласие на заполнение психологических методик и на медицинское исследование.
С целью исключения соматической патологии, вызванной заболеваниями не входящими в перечень исследуемых, а также психической патологии, в число обследованных пациентов не включались: больные младше 18 и старше 45 лет (т.е. женщины не репродуктивного возраста); больные, имеющие иные (доминирующие) соматические заболевания, рассматриваемые как основной мотив лечения; больные, имеющие в анамнезе алкогольную и наркотическую зависимости; пациенты, имеющие в прошлом или в настоящем времени клинически определенную зависимость от психоактивных веществ (F.1); пациенты, имеющие в клинической картине убедительные признаки церебрального атеросклероза, последствия нейроинфекционных заболеваний, черепно-мозговых травм; больные с депрессиями в рамках шизофрении (F.20), шизотипических (F.21) и бредовых (F.22), а также шизоаффективных расстройств (F.25); пациенты с депрессиями эндогенного происхождения (рекуррентные и биполярные); пациенты с органическими, включая симптоматические, психические расстройства (F.00-F.09); пациенты, отказавшиеся проходить полное клиническое и психологическое обследование.
В нашей работе мы использовали современную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Так, по классификации МКБ-10 для описания данной патологии наиболее уместно применить шифр Е-66 (Ожирение) плюс сопутствующие заболевания; II0-115 (Болезни, характеризующиеся повышением кровяного давления), N70-N77 (Воспалительные болезни женских тазовых органов) и N80-N98 (Невоспалительные болезни женских тазовых органов) соответственно для групп 2 и 3, а также F43.5 - соматоформные вегетативные расстройства.
У всех пациенток нашей выборки наблюдалось нарушенное пищевое поведение в виде; компульсивного переедания (расстройства по типу обжорства (Binge-Eating disorder, BED - пароксизмальная форма эмоциогенного пищевого поведения)) и/или синдрома ночной еды (в соответствии с Диагностическим и статистическим руководством ментальных расстройств 4 пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, DSM-IV, 1997)).
Кроме того, у обследуемых пациенток отмечались так называемые донозологические расстройства пищевого поведения в виде; расстройств поиска и выбора пищи, повышенная чувствительность людей к рекламе пищевых продуктов, неправильного приготовления пищи, расстройств поглощения пищи.
Учитывая все выше сказанное в рамках проводимого комплексного клинико-психологического исследования клинико-психологическим методом и психодиагностическими методиками, описанными ранее, было обследовано 116 женщин репродуктивного возраста, наблюдающихся по разным причинам в женских консультациях города, указанных ранее.
Ниже приведены таблицы, иллюстрирующие особенности обследуемой выборки.
В 1995 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала классифицировать ожирение как заболевание по индексу массы тела (ИМТ = вес/рост2). ИМТ является объективным критерием для оценки риска медицинских осложнений и степени тяжести заболевания. В настоящее время этот метод применяется во всем мире.
При ИМТ 30,0 - 34,9 кг/м диагностируется ожирение I степени, при ИМТ 35,0 - 39,9 кг/м - ожирение П степени, при ИМТ 40,0 кг/м - ожирение Ш степени. В то же время, есть вполне обоснованное мнение (Петров Д.П., Назаренко Л.И., 1999), что ожирение I степени должно диагностироваться при ИМТ 27,5 - 29,3 кг/м , а также при ИМТ 26,0 - 29,0 кг/м (Алмазов В.А. и др., 1999).
Как следует из данных таблицы 2, в представленной выборке превалируют пациентки с ИМТ 30-34,9 кг/м - 63 жен. - 54,3%. Среднее значение ИМТ в целом по группе-31,7 кг/м .
Выборку составили пациентки репродуктивного возраста (от 19 до 45 лет, средний возраст - 32,8года) с длительностью заболевания более 1 года.
Как следует из данных, приведенных в таблице 4, большинство обследованных (76,7%) составили лица от 25 до 45 лет, представляющие в здоровой популяции наиболее социально активную часть населения, причем имеет место некоторое преобладание женщин в возрастной группе 26-36 лет (40,5%).
Межгрупповое сравнение возраста пациенток не выявило статистически значимых различий по выделенным периодам, что свидетельствует об однородности изучаемых групп.
Данные об образовании исследуемых пациенток представлены в таблице 5. Все исследуемые были распределены на 6 групп в зависимости от имеющегося на момент исследования уровня образования; неполное среднее, среднее, средне-специальное, высшее, незаконченное высшее, имеет ученую степень. Практически 2/3 выборки представляют женщины с невысоким уровнем образования (неполным средним, средним и средне-специальным).
Как показывают исследования ряда авторов, ожирение тем вероятней, чем ниже уровень образования (Hernandez В. et al., 1996; Gwtierrez-Fisac J. et al., 1996).
Зависимость частоты ожирения от уровня образования на первый взгляд представляется парадоксальной, особенно если учесть, что люди с низким образовательным уровнем чаще занимаются физическим трудом, а люди с высшим образованием - умственным. Вероятней всего, причина связи уровня образования с частотой ожирения заключается в том, что образованные люди лучше понимают вред ожирения для здоровья, лучше разбираются в патогенных свойствах тех или иных продуктов питания и, соответственно, соблюдают посильные самоограничения, препятствующие нарастанию избыточного веса. Как показывают данные таблицы 5 ассоциированные расстройства (кардио- и гинекологические) чаще наблюдаются у женщин с высшим образованием, что может свидетельствовать о том, что они чаще обращаются к врачам и следят за своим здоровьем.
Ожирение - явление социально-психологическое, напрямую связанное с образом жизни человека. И как показывают и наши исследования, большая часть причин этого масштабного заболевания является следствием научно-технического прогресса, урбанизации, компьютеризации и т.д.: все менее активный образ жизни, отсутствие культуры питания (переедание, нерациональное с точки зрения нутриентов питание), хронические стрессы, незнание физиологии собственных обменных процессов и т.д.
При анализе учебно-производственной деятельности (таблица 6) выявилось, что лишь половина исследуемых нами женщин работают по выбранной ими специальности. Социальный статус работающих женщин достаточно невысок, в основном, это рабочие и гос. служащие.
Исследование особенностей пищевого поведения у женщин с ожирением в соотношениях с ассоциированными расстройствами здоровья
В общеклинической практике у людей с избыточной массой тела, как правило, наиболее часто встречается нарушенное пищевое поведение. Нарушенное пищевое поведение - это важный и этиологически значимый с биологических (психофизиологических) позиций фактор. Помимо форм нарушений пищевого поведения (нервной булимии, атипичной нервной булимии, переедание связанное с другими психологическими расстройствами, расстройствами приема пищи неуточненными, компульсивное переедание, синдром ночной еды и т.д.) существует 3 основных типа пищевого поведения; экстернальное, эмоциогенное и ограничительное пищевое поведение.
Как показывают наши исследования, женщины с ожирением всех исследуемых групп существенно отличаются по фактору «пищевое поведение» от женщин с нормальным весом, имея более высокие показатели (превышающие норму) по эмоциогенному и экстернальному типам поведения. Кроме того данные исследования гр. 1,2,3 отличаются по этим типам поведения между собой. Анализ данных представлен в этом разделе.
Исследования самооценки пищевого поведения показали, что женщины с ожирением во всех группах чаще переедали по сравнению с женщинами, имеющими нормальный вес. Качественный анализ ответов показал, что женщины гр. 2 чаще ощущали потерю контроля во время еды и чувство вины, если съедали больше положенного по сравнению с гр. 1. Пациентки гр.1,3 по сравнению с гр.2 в среднем чаще предпринимали попытки достижения или поддержания желаемого веса посредством самоограничения в питании. Ни одна женщина ни сообщала о регулярном использовании очистительных процедур или лекарственных средств после переедания с целью избежать набора веса, что позволило констатировать у испытуемых отсутствия нервной булимии.
Как видно из таблицы 39, у пациенток в гр.2 по сравнению с пациентками гр.1, достоверно (рО.001) чаще возникает желание есть, когда они чувствуют себя «одиноко» (46,71 и 31,11 соответственно), «взволнованы, расстроены» (46,43 и 31,36). Они, как правило, чаще «едят больше, если еда вкусная (45,29 и 32,39), хорошо выглядит, вкусно пахнет» (45,17 и 32,50) и чаще «немедленно съедают, если есть что-то вкусное» (43,94 и 33,60), реже отказываются от еды или питья из-за того, что их беспокоит лишний вес (30,83 и 45,40) и реже едят меньше на следующий день, если переели (32,22 и 44,15). По ответам на остальные вопросы статистически значимых различий не выявлено.
Как видно из таблицы 40, у пациенток гр.З по сравнению с пациентками группы 1 достоверно (р 0.006) чаще возникает желание есть, если они чувствуют себя «одиноко» (47,18 и 33,83 соответственно), когда «взволнованы, расстроены» (45,80 и 35,20), если «есть что-то вкусное», то они чаще «съедают это немедленно» (46,25 и 34,75). Также у пациенток названной группы чаще «появляется желание есть, когда они видят, как едят другие» (47,75 и 33,25). По ответам на остальные вопросы статистически значимых различий не выявлено.
Таким образом, как показывает исследование появление и усиление эмоционального дискомфорта, внутреннего напряжения, подавленности сопровождается у наших пациенток изменением напряженности пищевого влечения -усилением аппетита. Как следует из таблиц, эмоциогенное пищевое поведение у наших пациенток является своеобразной социально приемлемой патологической формой защиты от стресса, которая свойственна высоко социально ориентированным, склонным к тревожно-депрессивным реакциям личностям (с дисфункцией обмена моноаминов, прежде всего серотонина). Попадание наших больных в хроническую стрессовую ситуацию (из данных беседы с пациентками), которое влечет за собой тревожно депрессивное состояние, - одно из условий (как отмечают женщины с избыточным весом) яркого проявления патологического пищевого стереотипа. Заедание стресса, невозможность и неумение его разрешить трудности в принятии решений усугубляют состояние хронического стресса, приводят к формированию различных патологических пищевых стереотипов. Вырабатывается своеобразный порочный круг стресс - прием пищи - прибавление массы тела - усугубление стресса -увеличение приема пищи. Хотя прием пищи нередко остается единственной формой поведения, которая приносит положительные эмоции и снижает симптомы тревоги и депрессии. Значительная часть наших пациенток просыпается среди ночи, обычно в ранние утренние часы, и не может уснуть, не перекусив. Повышение аппетита в таких слзчаях у них вовсе не связано с количеством пищи, съеденной перед сном и чувством голода, а играет роль успокаивающего, снотворного средства.
Попадая в стрессогенные ситуации, наши пациентки обычно фиксируются на препятствиях и преувеличивают их значение, склонны к самообвинению, испытывают трудности в принятии решения. У пациенток с ожирением, с патологической формой пищевого поведения определяются черты психического инфантилизма или психической незрелости, что проявляется в исключительной значимости пищевой мотивации и ее преобладании над всеми остальными. Им свойственно высокая социальная ориентированность; они обычно неагрессивны внешне, не выражают бурно свои эмоции и выбирают социально приемлемую форму реагирования на стресс -прием пищи.
Сравнительнно экспериментально-психологическое исследование механизмов психологической защиты у женщин с ожирением и избыточной массой тела
Для исследования механизмов психологической защиты у пациенток с ожирением была использована методика для диагностики механизмов психологической защиты (МПЗ), сконструированная на основе теоретических исследований Г. Келлермана и Р. Плутчика, связывающих отдельные виды защитных механизмов с различными аффективными состояниями и диагностическими концепциями (цит. по Вассерману Л. И., Щелковой О. Ю., 2003). Авторы предложили модель из 4 пар биополярных эмоций; страх-гнев, веселость-печаль, принятие-отвращение, надежда-удивление, которые связаны с отдельными защитными механизмами, в свою очередь проявляющиеся в некоторых личностных чертах.
Результаты исследования выраженности МПЗ в исследуемых трех группах (1, 2 и 3) были подвергнуты сравнению с нормативными данными, полученными в ходе исследования контрольной группы, состоящей из 20 здоровых женщин репродуктивного возраста. При интерпретации полученных данных предпочтение отдавалось статистически достоверным различиям между исследуемыми группами женщин с ожирением и контрольной группой женщин, т.к. нормативные данные. представленные авторами методики, были получены на выборке, состоящей как изженщин, так и из мужчин. Результаты исследования напряженности механизмов психологической защиты в группе пациенток с алиментарным ожирением (группа 1) в сравнении с нормативными данными представлены в таблице 54.
Из таблицы 54 видно, что существуют статистически достоверные различия (р 0.05) между результатами, отражающими напряженность МПЗ у исследуемых женщин, страдающими алиментарным ожирением (группа 1), и нормативной выборкой по показателям МПЗ «проекция», «замещение» и «реактивные образования». Напряженность МПЗ «проекция» (7,25±0,584 - Гр.1, 5,15±0,634 - норма; р 0.05) у женщин, страдающим алиментарным ожирением, может рассматриваться в качестве их бессознательной попытки справиться с самонеприятием путем атрибуции этого чувства другим людям. Неосознаваемые и неприемлемые для себя чувства и мысли (например, субъективные переживания, связанные с отсутствием внешней привлекательности, с реализацией себя как женщины, с необходимостью соответствовать определенным стандартам и ожиданиям окружающих и т.д.,) пациентками локализуются во вне и приписываются другим людям, и, таким образом, фактом осознания становятся как бы вторично. Согласно теории Келлермана-Плутчика доминирование в профиле МПЗ у пациенток «проекции» может быть связано с формированием у них таких черт личности, как самолюбие, гордость, мстительность, враждебность и обидчивость (Вассерман Л. И. с соавт., 2005).
При возникновении противоречий с окружающими пациентки склонны занимать активную оборонительную позицию, направленную на самоутверждение, и обвинять окружающих в своих неудачах и промахах, приписывать свои недостатки другим. В этом смысле, «заедание стресса» может трактоваться как вынужденная и необходимая форма их поведения, вызванная неправильными (неприятными) для них действиями окружающих людей. Обвинительные реакции по отношению к окружающим у женщин, страдающих ожирением, связаны и с частым использованием ими МПЗ «замещение» (4,03±0,438 - Гр., 2,65±0,437 - норма; р 0.05), проявляющегося в снятии напряжения, обращении гнева и агрессии на более слабый одушевленный или неодушевленный объект или на самого себя. Активное использование этого МПЗ связано с формированием таких черт характера, как раздражительность, гневливость, несдержанность в проявлении отрицательных эмоций, и грубость (Вассерман Л. И. с соавт., 2005). Другими словами, у пациенток формируется весь спектр характеристик, лежащих в основе агрессивности, что делает их весьма склонными к внещним конфликтам. Выраженность МПЗ «реактивные образования» (4,70±0,393 - Гр.1, 3,20±0,427 - норма; р 0.05), отражающего, как считают некоторые авторы, регулирование эмоций радости и удовольствия от реализации биологических потребностей у пациенток (Романова Е. С. с соавт., 1996), страдающих ожирением, вполне естественна. Использование женщинами, страдающими ожирением, МПЗ «реактивные образования», связанного с предотвращением выражения неприятных или неприемлемых для личности мыслей, чувств, действий путем преувеличения развития противоположных стремлений, вероятно, имеет функцию фиксации положительного самоотношения путем выгодного сравнения себя с другими. Преобладание в профиле защитной структуры именно этого МПЗ, по всей видимости, способствует формированию определенного пищевого поведения у женщин, страдающих ожирением, снижению критичности к своему внешнему виду, привычкам, появлению определенных нереалистичных установок по типу «я всегда могу контролировать свой вес», «я почти ничего не ем в отличие от других», «я никогда не располнею» и т.д.
Также для пациенток свойственны такие черты характера, как демонстративное дружелюбие, социабельность в сочетании с мотивационной неустойчивостью и противоречивостью в оценках и взглядах (Вассерман Л. И. с соавт., 2005). Данные личностные особенности пациенток, по-видимому, могут выступать в качестве факторов, препятствующих их успешному лечению, и могут выступать в качестве возможных «мишеней» в психотерапевтической работе с ними.
В таблице 55 представлены средние показатели выраженности механизмов психологической защиты у пациенток с ожирением, осложненным преимущественно гипертонической болезнью (группа 2), в сравнении с нормативными данными.
Из таблицы 55 видно, что существуют статистически достоверные различия (р 0.05) между исследуемыми женщинами, страдающими ожирением, осложненным преимущественно гипертонической болезнью (группа 2), и нормативной выборкой по показателям МПЗ «отрицание», «вытеснение», «регрессия», «компенсация», «проекция» и «замещение». Данное обстоятельство, свидетельствует о сверхнапряженности МПЗ у данной группы пациенток, что, возможно, связано у них с наличием актуальной психотравмирующей ситуации, вызванной, возможно, витальной угрозой, чувствами тревоги, опасениями и переживаниями в связи с ухудшением здоровья и ограничениями, накладываемыми болезнью на личность, что, несомненно, препятствует реализации актуальных потребностей. Для того чтобы справиться с этой ситуацией неопределенности и угрозы благополучию, у пациенток усиливаются интрапсихические механизмы адаптации, направленные на снижение тревоги и эмоционального напряжения. Вместе с тем, следует отметить противоречивость используемых пациентками МПЗ: «отрицание»-«проекция», «вытеснение» «замещение», что свидетельствует о наличии у них противоречивых бессознательных процессов, эмоций (принятие-отвержение, гнев-страх) и личностных характеристик (дружелюбие-подозрительность, тревожность-агрессивность), которые приводят к усилению и появлению новых внутренних и внешних конфликтов и могут препятствовать успешной адаптации к ситуации личностно значимых проблем со здоровьем. Внешние конфликты, у данной группы пациенток, по-видимому, связаны, с одной стороны, с действием МПЗ «замещение» (4,17±0,360 - Гр.2, 2,65±0,437 -норма, р 0.05), отражающего тенденции или интрапсихический механизм регуляции эмоций гнева и формирующего такую личностно-типологическую характеристику как агрессивность, а с другой - с действием МПЗ «проекция» (8,14±0,539 - Гр.2, 5,15±0,634 - норма, р 0.001), определяющий бессознательный механизм регулирования эмоций отвержения и подозрительности. Можно предположить, что в ситуации коррекции излишней массы тела пациентки склонны с подозрением и недоброжелательностью относится к лечебным рекомендациям, не доверять слепо и безоглядно работающим с ними специалистам, агрессивно реагировать на ограничения (режимные, диетические и т.д.), вызванные ситуацией ожирения. Внутренние конфликты у пациенток, видимо, связаны в большей мере с напряженностью МПЗ «регрессия» (6,11±0,345 - Гр.2, 4,35±0,514 - норма, р 0.01), проявляющегося в использовании более простых и привычных моделей поведения в стрессовой ситуации, связанной со здоровьем. Можно также предположить, что для обследованных пациенток особенности их пищевого поведения являются, с одной стороны, способом снижения или даже компенсации психического напряжения, посредством возвращения к знакомому способу действия - приему пищи с целью улучшения самочувствия, а с другой стороны с некоторой моторной (поведенческой) активностью, сопровождающей реализацию защиты от тревоги - прием пищи. Кроме того, высокие показатели «регрессии» могут быть связаны и с ситуацией консультирования и лечения, то есть принятия на себя роли больного с надеждой на получение помощи и поддержки и ориентацией на зависимое поведение. Частое использование МПЗ «регрессия» приводит к усилению таких особенностей личности, как внушаемость, легкая смена настроения, плаксивость, неумение доводить начатое до конца, что может способствовать появлению чувств неуверенности и беспомощности у пациенток, снижению у них самооценки. Повыщенные значения МПЗ «отрицание» (5,39±0,322 -Гр.2, 4,95±0,564 - норма, р 0.05) и «вытеснение» (3,39±0,383 - Гр.2, 2,25±0,331 -норма, р 0.05), свойственные для данной группы пациенток, говорят о недостаточном осознании, более того, активном исключении из сознания определенных, приносящих «психологическую боль» событий и фактов при их признании. Большая выраженность «отрицания» и «вытеснения» у пациенток, страдающих ожирением, осложненным преимущественно гипертонической болезнью, по сравнению со здоровыми можно рассматривать двояко: или как следствие гипертонической болезни и связанной с ней необходимостью искажать и подавлять психотравмирующую информацию о болезни, или как преморбидные черты личности, способствующие некритичному отношению к себе, своему внешнему виду и состоянию здоровья, что может способствовать возникновению ожирения.
