Содержание к диссертации
Введение
ЧАСТЬ I. Теоретический анализ проблемы психологических механизмов защиты в личностной организации пациентов с суицидальными попытками
Глава 1. Основные психологические концепции суицидального поведения 10
Глава 2. Связь пограничной личностной организации и суицидального поведения 27
Глава 3. Психологические механизмы защиты в личностной организации 41
Глава 4. Постановка проблемы 62
Глава 5. Обоснование экспериментальной процедуры 64
ЧАСТЬ II. Анализ и обсуждение результатов эмпирического исследования
Глава 6. Описание результатов эмпирического исследования 70
Глава 7. Обсуждение результатов эмпирического исследования 122
Выводы 145
Список литературы 147
Приложения
- Основные психологические концепции суицидального поведения
- Связь пограничной личностной организации и суицидального поведения
- Описание результатов эмпирического исследования
- Обсуждение результатов эмпирического исследования
Введение к работе
Феномен суицидальной попытки в последние десятилетия находится в фокусе внимания многочисленных исследователей (Амбрумова А.Г.,1996, Голуб М.,1993, Горобец Т.Н.,1995, Полищук Ю.И.,1994, Слуцкий А.С., Занадворов М.С.,1992, Степанченко О.Ю.,1999, Хензелер Х.,2001, Фурман Э.,2003, Apter А., 1997, Blatt S.J.,1995, Brodsky B.S.,1997, Dieserud G.,2001, Fowler J.C., 2000, 2001, Gunderson J.G., 2001, Kaslow N.J., 1998, Kernberg 0.,1993,2001, Paris J.,2002, Stoun М.,1993). По данным ВОЗ за 2000 год Россия занимает второе место по уровню самоубийств, что обуславливает социальную актуальность исследования психологических особенностей суицидентов с позиций своевременной диагностики степени риска суицидов в популяции пациентов [цит. по 69]. С другой стороны, в отечественной клинической психологии отмечается дефицит работ, посвященных изучению психологических механизмов, лежащих в основе суицидальных попыток с позиций целостного подхода к пониманию личностной организации. Анализ современных зарубежных и отечественных работ по проблеме суицидального поведения показывает необходимость системного изучения этого феномена в контексте пограничной личностной организации, структурной и генетической связи с общими нарушениями идентичности и объектных отношений, эмоциональным опытом насилия в отношениях со значимыми другими (Fowler J.C.,2001, Gunderson J.G.,2001, Kernberg 0.,1993,2001, Stone М.,1993, Соколова E.T., 2000, 2001,2002). Рассмотрение повторяющихся суицидальных попыток как "визитной карточки" пограничного личностного расстройства существенно дополняет сложившееся в отечественной психиатрии представление о возможности ситуативных суицидальных попыток у практически здоровых людей, что обуславливает клиническую актуальность исследования. Согласно статистическим данным, один из 10 пациентов с пограничным расстройством личности совершает завершённый суицид (J. Paris, 2002), что подчёркивает необходимость внимательного отношения к суицидальным попыткам пациентов с диагнозом "расстройство адаптации", который не всегда отражает степень тяжести нарушений личности, важность дальнейшей разработки диагностических показателей пограничной личностной организации. В ряде работ изучаются отдельные личностные черты суицидентов, констелляции присущих им защитных механизмов, однако мало разработанным является синдромный подход к их исследованию с выделением единых системообразующих факторов нарушения идентичности, защитных механизмов, межличностных отношений.
Поскольку, защитные механизмы представляют собой одну из главных структурных единиц личностной организации, оценка эффективности их работы и уровня функциониро вания является необходимым направлением диагностики и психологической коррекции в ходе работы с пациентами в кризисном состоянии. Психологические проблемы социальной дезадаптации могут быть следствием преобладания в общей системе саморегуляции примитивных защит, недостаточно социализированных, символически опосредованных. Хотя изучение защитных механизмов имеет долгую историю, и в психоанализе принято различение примитивного и зрелого уровня защит, многие теоретические аспекты проблемы остаются недостаточно разработанными, экспериментальные исследования малочисленны. Развитие защитных механизмов с позиций культурно-исторического подхода может быть понято как постепенное усложнение структурной организации, символического опосредствования, изменения системных связей с когнитивными, аффективными процессами, личностью в целом в детско-родительских отношениях (Соколова Е.Т. 1995,2001). Изучение защитных механизмов на модели суицидентов ближайшего пост суицидального периода позволяет исследовать активирующиеся защиты примитивного уровня функционирования, более точно определить психологические механизмы снижения эффективности их работы.
Общепсихологический аспект актуальности исследования связан с дальнейшей разработкой проблемы структурно-функциональных характеристик защитных механизмов, факторов, влияющих на их эффективность. Дифференциально-психологический аспект изучения механизмов саморегуляции реализуется в работе посредством исследования связи защитных механизмов с аффективно-когнитивным стилем личности и структурной организацией самоидентичности.
Таким образом, актуальность исследования обусловлена научными и практическими задачами, стоящими перед отечественной клинической психологией.
Теоретико-методологической основой исследования является положение об опосредованное™ зрелых форм саморегуляции в отечественной патопсихологической школе (Зей-гарник Б.В., Поляков Ю.Ф., Николаева В.В., Тхостов А.Ш., Соколова Е.Т. и др.); теоретические положения культурно-исторического подхода к анализу личности (Выготский Л.С.) в сопоставлении с психоаналитической традицией, теорией объектных отношений (Кернберг О.). Данная работа продолжает развивать теоретико-методологическое направление, ставящее акцент на аффективно-когнитивных взаимодействиях в структуре личности в рамках эволюционно-системного, культурно-исторического подхода, в котором предполагается, что аффективно-когнитивный стиль определяет строение и функционирование самоидентичности, стиль межличностных отношений и интрапсихической саморегуляции (Соколова Е.Т., 1989 1991,1995, 2001; Дорожевец А.Н. 1986; И.М. Кадыров, 1990; Леониду Деспо Андреа 1992; Бурлакова Н.С., 1996; Рычкова О.В. 1997; Чечельницкая Е.П., 1997; Рахманкина Е.Е. 2000; Ильина СВ. 2000 и др.).
При проведении исследования мы опирались также на представление о необходимости синдромного анализа нарушений психической деятельности (Зейгарник Б.В., Поляков Ю.Ф. и другие) и психоаналитические концепции развития когнитивных функций, в частности, процессов символизации в ранних объектных отношениях (Фонаги П., 2002, Marty Р.1990,1991, Liquet Р., 1981, 1988, Frosh А., 1995, Busch F., 1995, Auerbach J.S, 1993, Auerbach J.S. & Blatt S.J., 1996).
Предмет исследования: структура и функциональные особенности защитных механизмов у лиц с расстройствами адаптации и суицидальными попытками.
Объект исследования: феномены психологической защиты в материалах экспериментального обследования пациентов кризисно психиатрического отделения ГКБ №20 в возрасте от 17 до 25 лет с диагнозами "расстройство адаптации, суицидальная реакция", "эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип, суицидальная реакция".
Цель работы: изучение структурной организации, функционирования защитных механизмов, факторов, определяющих их уровневое строение, включая клинико-психологические и индивидуально-типологические личностные особенности пациентов с расстройствами адаптации и суицидальными попытками.
Задачи работы: 1. Анализ основных теоретических концепций суицидального поведения, обоснование системного подхода к феномену суицидальной попытки в контексте целостной личностной организации.
2. Разработка и апробация модели проективного исследования механизмов защиты, особенностей репрезентаций Я, объекта, параметров аффективно-когнитивного стиля.
3. Проведение эмпирического исследования, направленного на описание и анализ защитных механизмов, изучение связи между структурной организацией защитных механизмов с аффективно-когнитивным стилем личности и особенностями репрезентаций Я и объекта.
4. Выработка критериев анализа и выявление межгрупповых и индивидуальных различий в экспериментальной и сравнительной группах.
Гипотезы: 1. Уровень функционирования защитных механизмов связан с аффективно-когнитивным стилем личности, структурными характеристиками репрезентаций Я и объекта, в частности степенью дифференциации/ интеграции.
2. Уровень функционирования защитных механизмов связан с качественными характеристиками Я - и объект репрезентаций и их аффективным тоном.
Положения выносимые на защиту:
1. В соответствии с развиваемыми в работе теоретическими представлениями, дисбаланс между архаичными защитными механизмами, представленными преимущественно на аффективно-чувственном уровне, и зрелыми, в большей степени когнитивно опосредованными, является одним из психологических механизмов суицидального поведения.
2. Когнитивная дифференцированность/интегрированность, являясь одним из системообразующих параметров личностной организации, взаимосвязана с определённым паттерном защитных механизмов и структурно-динамическими особенностями репрезентаций я и объекта.
3. Существенным отличием суицидентов с пограничной личностной организацией от группы сравнения является системное нарушение функций символического опосредствования, процессов дифференциации и интеграции, отвечающих за дефицитарность зрелых уровней защит, недостаточную разработанность и целостность ментальных репрезентаций я и объекта, сочетающиеся с их негативной эмоциональной наполненностью, превалированием враждебности и деструктивности над самоуважением и кооперативностью.
Научная новизна и теоретическое значение работы
1. Теоретическая новизна работы состоит в применении интегративного подхода к исследованию защитных механизмов, сочетающего идеи психоаналитической традиции и отечественной клинической психологии. Методология культурно-исторического подхода позволяет применить принципы системного, уровневого строения и аффективно - когнитивного взаимодействия к изучению нарушений внутренней структуры и роли в симптомообразова- нии примитивных ("натуральных") защитных механизмов.
2. Предложен критерий когнитивного (символического) опосредования как различающий примитивный и зрелый уровень функционирования защитных механизмов.
3. Эмпирически установлена связь фактора когнитивной организации (параметров аффективно-когнитивного стиля) с дисбалансом примитивных и зрелых уровней функционирования защит. Низкий уровень дифференцированное™, артикулированное™ и интегри-рованности связан с превалированием защит примитивного уровня и основным паттерном объектных отношений у пациентов с суицидальными попытками, характеризующимся внутренней противоречивостью, перенасыщенностью аффектом, поляризацией враждебности и жертвенности.
4. Описано качественное своеобразие защитных механизмов, специфичных для суи-цидентов с расстройствами адаптации и пограничным уровнем личностной организации.
Практическая значимость работы состоит в расширении возможностей диагностики нарушений личности, в частности нарушений функционирования системы механизмов защиты. Предложен и апробирован методический комплекс, разработаны критерии, позволяющие изучать феноменологию и выявлять различия в структурной организации защитных механизмов с учетом клинических и психологических факторов. Неадаптивные, не позволяющие справиться с травматическими переживаниями механизмы защиты, находятся в фокусе психотерапевтической работы, что также обусловливает практическую ценность исследования. Выявлен комплекс показателей, характерный для пациентов с пограничным уровнем личностной организации, совершающих суицидальные попытки, что позволит использовать результаты работы в диагностике суицидального риска и направленной психологической коррекции. Авторская модификация классической методики "Самоописание" позволяет дополнить диагностику репрезентируемого "Я", защитных тактик его искажения.
Материал и методы исследования
В работе реализована схема проективного исследования, сочетающая применение качественного и количественного анализа эмпирического материала. В исследовании участвовало 100 человек (70 женщин и 30 мужчин) в возрасте от 17 до 25 лет, (средний возраст — 21,6+2,82); 49,6 % пациентов со средним и средним специальным образованием, 24,6% с высшим, 25,8% пациентов с неоконченным высшим образованием.
В экспериментальной группе 60 пациентов (45 женщин и 15 мужчин) с суицидальными попытками с диагнозами "расстройство адаптации, суицидальная реакция" (F43.2)(78,3 %), 46,8% с кратковременной депрессивной реакцией (F43.20), 31,5% с пролонгированной (F43.21); "эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип, суицидальная реакция" (F60.3)(21,7%). Преобладающая форма суицидального поведения - отравление в ситуации разрыва отношений. Обследования пациентов проводились в ближайший пост суицидальный период. Сравнительную группу составляют 40 пациентов (25 женщин и 15 мужчин) в кризисном состоянии без суицидальных попыток и мыслей в анамнезе с диагнозами "расстройство адаптации, кратковременная депрессивная реакция" (F43.20)(85%), "расстройство адаптации, пролонгированная депрессивная реакция" (F43.21)(15%).
Критерии отбора. При формировании групп исключались пациенты с органическим поражением ЦНС, хроническим алкоголизмом, тяжёлыми соматическими заболеваниями, употреблением наркотиков в течение последнего года. Помощь в клинической диагностике оказывали д.м.н., профессор Войцех В.Ф., к.м.н. Гилод В.М..
Методы исследования:
1)Полуструктурированная беседа, способствующая установлению контакта, выяснению данных автобиографии, актуального состояния, особенностей личности пациентов; 2)Тест Роршаха с использованием психоаналитических контент-шкал: шкала автономии/совместности объектных отношений (Urist J., 1977), шкалы нарушений границ и когнитивно - аффективной дифференцированности репрезентаций я и объекта ( Blatt S.J. and Ritzier B.A., 1974, Blatt S.J., Ford R., 1994), шкалы защит (Arnow D. and Cooper S.H., 1988, Lerner P. and Lerner H., 1980), шкала суицидального риска Экснера (Exner J.E.,1993); и классического подхода к интерпретации символов (Соколова Е.Т. 1980, 1989, Klopfer D. 1962, Loosli-Ustery М. 1965). Анализ защитных механизмов, особенностей репрезентаций я и объекта проводился при супервизии Е.Т. Соколовой; 3)Методика "Рисунок несуществующего животного" использовалась для диагностики параметра когнитивной артикулированности репрезентируемого Я по шкале Марленс (Witkin Н.,1974) и других параметров аффективно-когнитивного стиля; 4) Модифицированная автором методика "Самоописание", дополненная описанием "Антипода", как вариант методики управляемой проекции (Соколова Е.Т., 1989, Столин В.В., 1983), применялась для изучения способов регуляции репрезентируемого Я и объекта; 5) Дополнительно использовались опросники: "Индекс жизненного стиля", Плутчи-ка Р. и Келлермана Г., опросник на стили совладающего поведения (ИСПС) (Ялтонский В.М., Сирота Н.А.,1993), симптоматический опросник SCL-90 (Simptom Check List-90-Revised) (Тарабрина H.B.,2001).
Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечивалась, таким образом, комплексом методик, наиболее адекватных для диагностики защитных механизмов, особенностей Я- и объект- репрезентаций, применением шкальных процедур, позволяющих сочетать качественный подход к анализу материала с его статистической обработкой. Статистическая обработка данных
Достоверность статистических различий определялась с помощью критерия Манна-Уитни. Для выявления возможных связей между различными шкалам, результатами разных методик был использован метод корреляционного анализа по критерию Спирмена. Для выделения в общей выборке пациентов подгрупп применялись кластерный анализ (метод Барда) и многомерное шкалирование. Факторный анализ проводился для выявления общих факторов, объединяющих результаты исследования (факторный анализ выполнялся методом главных компонент с последующим Varimax вращением). Статистический анализ проводился с использованием программ STATISTICA 6.0. и SPSS 10.0.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на III Всероссийском съезде психологов (СПб, 2003г.), XXII Мировом конгрессе международной ассоциации по превенции суицидов (Стокгольм, 2003г.). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры пейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова 6.10.2004 (протокол № 535). По материалам диссертации опубликовано 7 работ. Результаты исследования внедрены в практику диагностики и консультирования в кризисно психиатрическое отделение ГКБ №20, суицидологический центр МНИИ психиатрии МЗРФ, а также используются в лекционном курсе «Расстройства самосознания», читаемом на факультете психологии МГУ им. М.В. Ломоносова.
Основные психологические концепции суицидального поведения
Основателем суицидологии считается Дюркгейм Э., утвердивший социологический взгляд на самоубийство, связь суицидального, отклоняющегося от нормы поведения, с общественными процессами. Его работа «Самоубийство» (1897) послужила стимулом для исследователей, появились антропологическая, психиатрическая и другие школы суицидологии. Согласно Дюркгейму, уровень суицидов связан со степенью сплочённости общества, соответственно чрезмерная зависимость от социальной группы или изоляция, как крайние формы нарушения интеграции с социумом, являются факторами суицидального риска. Клинико-социологический подход в целом прогнозируют суицидальный риск с учётом социальных, экономических, демографических и других факторов [21,23, 71,90]. Среди психологических теорий наибольший вклад в изучение суицидального поведения внес психоанализ, в связи с чем рассмотрим психоаналитическое направление наиболее подробно.
В развитии психоаналитических взглядов на суицидальное поведение выделяют три основных периода: первый связан с теорией влечений (Фрейд 3, Меннингер К, Абрахам К, и др.), второй с представлениями о структурных конфликтах между Эго и садистическим Су-пер-Эго (Фенихель О, Бибринг Е, Якобсон Дж. и др.), третий с рассмотрением суицида в контексте нарциссического кризиса (Хендин X, Хензелер X., Уиздом Дж., Литман Р.) [цит. по Хензелер X.] и далее в контексте пограничной и нарциссической личностной организации (Гандерсон Дж., Кернберг О., Стоун М. и др.). Рассмотрим кратко каждый из этих периодов.
I. Суицидальное действие в классической психоаналитической теории понимается как конечный результат депрессивной динамики, корни которой лежат в конфликте ауто- и ге-тероагрессии. В статье, посвященной взглядам на суицид Фрейда 3, Литмен Р. показал, что Фрейд заложил важные основы для понимания суицида, которые в дальнейшем получили развитие в разных направлениях психоанализа. Уже к 1910 году он выделил ряд факторов, побуждающих к самоубийству: (1) чувство вины за желание смерти другим; (2) идентификация с суицидальным родителем; (3) отказ от принятия утраты объекта; (4) акт мести; (5) бегство от унижения; (6) крик о помощи. Однако с его первоначальной позиции нротиво поставлення влечений либидо и самосохранения открытым оставался вопрос, каким образом самоубийство могло удовлетворять эти потребности. Далее, в работе «Печаль и меланхолия» (1917) он показал, что Эго в состоянии себя убить лишь в случае обращения на себя агрессии, относящейся к интроецированному объекту любви, при регрессии на оральную стадию развития либидо с нарциссическим выбором объекта. Позднее, для обеспечения признания важности саморазрушения, он пересмотрел свою теорию инстинктов, противопоставив влечениям либидо (Эрос) влечение к смерти (Танатос). Самоубийство стало рассматриваться как проявление импульсивного разрушительного инстинкта. В последней попытке объяснить суицид с точки зрения садизма суперэго по отношению к эго, Фрейд (1924) выдвинул идею первичного мазохизма эго, который является составляющей инстинкта смерти, не может быть переведён эросом во внешнюю агрессию и остаётся внутри, соединяясь с влечениями либидо. Поскольку садизм суперэго и мазохизм эго дополняют друг друга, ма-зохистическое эго может провоцировать суперэго на наказание. Впоследствии аналитики подчёркивали и любящий аспект суперэго, указывая, что «голоса» суперэго могут быть поддерживающими и утешающими (Modell А., 1958, Nunberg Н., 1932, Schaefer R.,1960, цит. по 39). Развивая теорию первичного мазохизма Фрейда, Розенберг (1985) акцентировал эволюцию первичного мазохизма к вторичному, который может быть объектным, «нормальным» и патологичным, безобъектным. В первом случае вторичный мазохизм выражает побуждение к суициду через объект, что обеспечивает внутреннюю непрерывность, целостность, позволяя актуализироваться защитам. Омертвевший вторичный мазохизм лишается объектного и интроектного либидо, что освобождает от защит деструктивные импульсы, угрожающие «Я» и приводит к их брутальным разрядкам [цит. по 154].
Согласно Фрейду 3, существуют условия, в разной мере способствующие суициду: фиксация либидо на доэдиповых стадиях (особенно сильные тенденции к садизму и мазохизму); нарушения суперэго, вызванные жестокостью со стороны родителей, их смертью; сильная привязанность либидо к смерти, умершим значимым людям; яркие эротические фантазии, скрывающие желание смерти. С точки зрения Литмена, наиболее важными в суицидальном поведении являются аспекты регрессии, дезорганизации Эго, отмеченные Фрейдом, которые можно интерпретировать как патологические процессы при срыве механизмов психологической защиты, позволяющие некоторой части инициировать деструктивное действие, невзирая на интересы остального Эго. В контексте данной работы также представляется важной связь саморазрушения с регрессией на доэдиповы стадии развития, интроекци-ей, обращением агрессии на себя, недостаточностью процесса интеграции Эго, а также дифференциации «Я» от объекта любви. Меннингер К. принадлежит к числу немногих суицидологов, поддержавших теорию влечения к смерти. Суицидальное действие, по его мнению, появляется при дисбалансе ауто-деструктивных импульсов и инстинкта самосохранения. Используя феноменологический анализ, он выделил три мотивационных компонента суицида - агрессия, желание убить; вина, желание быть убитым и желание умереть. При этом в концепции Меннингера не достаточно ясно различие между влечением к смерти и фрустрированной в выражении агрессией. Кроме того, он провозгласил любое поведение, вредное для жизни проявлением инстинкта смерти, широко трактуя саморазрушение, что затрудняет дифференциацию между реальной аутоагрессией и интерпретацией поведения как аутоагрессивного [цит. но 125]. Абрахам К. (Abraham К.,1912,1924) не выходя за пределы теории инстинктов, также считал суицидальное поведение выражением конфликта агрессии при утрате объекта. Рассматривая депрессию с точки зрения фиксации на оральной стадии развития либидо и амбивалентного смешения любви и ненависти по отношению к объекту, он подчеркнул, что защита от ненависти, боли разочарования по отношению к любимому объекту при депрессии осуществляется через регрессию к оральным садистски - каннибальским формам переживания с фантазией о разрушительном поглощении утраченного объекта. Следует подчеркнуть, что утрата объекта при депрессии относится к бессознательному пласту психики в отличие от нормально протекающего переживания горя и печали. Позднее Уиздом Дж. (Wisdom J.O.,1967) добавляет, что утрата объекта может восприниматься спровоцированной «Я», что и приводит к типичным суицидальным переживаниям вины. Кроме того, Абрахам К., Гловер Е. внесли вклад в понимание «орального характера», описав орально удовлетворённый и фрустрированный типы характеров. Орально фрустрированный тип описан как склонный к депрессивным переживаниям, отчуждённости, постоянному желанию чувствовать безопасность, что сочетается со страхом неудачи, чертами враждебности, зависти, завышенными притязаниями [цит. по 79J.
Связь пограничной личностной организации и суицидального поведения
В 1953 году Knight R.P. опубликовал эссе о «пограничных состояниях», в котором описал свойства людей, живущих на грани между невротическими и психотическими нарушениями характера. В 1963 году Гринкер Р. с коллегами эмпирически обосновали «пограничный синдром» [цит. по 180]. Благодаря исследованиям Гандерсона Дж., Кернберга О., Мастсрсона Дж., Стоуна М. концепция пограничного личностного расстройства получила признание в психоаналитическом сообществе и клинической психиатрии. Клинически пограничное личностное расстройство определяется DSM-IV как устойчивый паттерн нестабильности настроения, межличностных отношений и представления о самом себе (Каплаи Г.И., Сэдок Б.Дж, 1998, стр. 655-656). В МКБ-10 наиболее соответствует этому описанию «Эмоционально неустойчивое расстройство личности» (F60.3). Для этого расстройства характерен определенный комплекс клинических симптомов наряду с глубоким повреждением личностной структуры в целом: импульсивность, неадекватно сильная злоба, недостаточная толерантность к тревоге, незрелая система ценностей, моральный релятивизм, хаотические отношения, демонстративные суицидальные действия, тенденция к разнообразному самоповреждению. Многочисленные исследования критериев пограничного личностного расстройства методом факторного анализа сводятся к выделению трёх базовых факторов: 1) нарушение отношений и идентичности, 2) аффективная дисрегуляция, 3) поведенческий дискон-троль или импульсивность [цит. по Skodol A. et al, 2002].
Помимо критериев пограничного личностного расстройства известны структурные критерии пограничной личностной организации, отражающие патологические особенности личности, функционирующей на пограничном между неврозом и психозом уровне. Терминологические разночтения, связанные с использованием двух понятий «личностные расстройства» и «личностная организация» обусловлены разными подходами к явлениям однородного круга - клиническим и психодинамическим. Изучение структурных аспектов пограничной личности в целом шло по двум направлениям. Одно из направлений рассматривало неспецифические проявления слабости Эго и регрессию к примитивным когнитивным структурам, имеющим отношение к примитивным процессам мышления (Rapaport D., Gill М., Schaler R.). Во втором, возникшем в результате исследования процессов расщепления у шизоидных пациентов, описанных Fairbairn R. и Klein М., акцент сместился на изучение специфических защитных механизмов. Расщепление рассматривалось как центральный защитный механизм Эго, который собственно и приводит к регрессии (Rosenfeld Н., Segal Н.) [цит. по Kernberg O.F., 1979].
Диагноз пограничной личностной организации по Кернбергу О. базируется на трёх критериях, выделенных им на основе своих представлений о развитии «Я»: 1. Диффузная самоидентичность, понимаемая как размытость, спутанность репрезентаций Я и объекта, что находит отражение в субъективном чувстве пустоты, поверхностном и искажённом восприятии других, трудностях самовыражения и общения; 2. Примитивные защитные механизмы, основанные на расщеплении (примитивная идеализация, обесценивание, проективная идентификация и др.), вызванном невозможностью перенесения амбивалентных чувств по отношению к объекту; 3. Сохранное, но уязвимое к изменениям и неопределённости тестирование реальности. Пограничные личности лишены «объемного видения» себя и других в силу особой пристрастности восприятия. Мир воспринимается ими в системе резкой дихотомичности без учёта оттенков или градаций.
Описаны также неспецифические Эго-дефициты при ПЛО: недостаток контроля побуждений, снижение толерантности к тревоге, слабость Сверх-Я, патологические объектные отношения (враждебность, требовательность, зависимость), нарушения идентичности, сексуальные перверсии, антисоциальная направленность. Столороу (Stolorow R.D.,1987) [цит. по Kernberg Р., 1994] выделяет такие особенности, как недостаток устойчивой связности и временной непрерывности Я-структуры пограничных пациентов, недостаточность положительной окрашенности переживаний, манипулирование другими как своими Я-объектами, частые вспышки гнева, панические атаки, склонность к прямому отреагированию эмоциональных реакций. Kernberg Р. (1985) отмечает, что страдает чувство идентичности, прежде всего объединяющего «Я», и вытекающая из этого способность к саморегуляции. Этот базовый недостаток в структуре «Я» компенсируется через «переходную связанность», в которой другие люди, фантазии об идеализируемых и обесцененных объектах обеспечивают стабильность и связность чувства «Я». Ослабленная идентичность включает и слабость интеграции схем себя (помимо чувства себя) (Horowitz, 1991) [там же].
Некоторые авторы (Ахтар С, Соколова Е.Т.) включают в синдром диффузии «Я» дополнительные характеристики, такие как противоречивость черт характера, дезинтеграция Я - концепции во времени, недостаток аутентичности (фальшивость Я, хамелеонообразность), этнический и моральный релятивизм. Существуют данные, говорящие о неприятии собственной половой идентичности, трудностях вступления в сексуальные отношения, феномене отчуждения тела (Кернберг О., Гандерсон Дж., Соколова Е.Т., Ильина С, Лэонтиу Ф.). Первоначально понятие «пограничная личностная организация», а также «нарциссическая личностная организация» были обоснованы и четко представлены в теории объектных отношений и появились в связи с «тяжёлыми» пациентами и интересом к доэдиповому периоду развития. Анализ литературы по теории объектных отношений позволяет кратко суммировать ее основные положения (Кляйн М., Малер М., Винникотт Д., Фэйберн Р., Кернберг О. и др.). Современные представители теории объектных отношений рассматривают развитие «Я» с позиции интернализации первичных объектов привязанности, а интернализованные объектные отношения, как основной структурный фактор личностной организации. В работах Британской школы объектных отношений потребность в отношениях рассматривается как конституциональная предрасположенность, первичная мотивация, которая описывалась как "первичная любовь" (Балинт М.), "поиск объекта" (Fairbairn R., 1952), "эго-связь" (Winnicott D., 1965) [цит. по Фонаги П., 2002]. Тогда как, Кернберг О., например, считает эту потребность вторичной по отношению к потребности в психической организации. В целом, первичные отношения имеют статус связующего звена в процессе развития по направлению к индивидуации. В структуре объектных отношений выделяют три аспекта: а) репрезентация Я; б) репрезентация объекта; в) аффективное состояние их связывающее (Кернберг, 0.1998, 2000). На данный момент широко распространено мнение, что ментальные репрезентации отношений Я и объекта - это ключевые детерминанты межличностного поведения. Концепцию репрезентаций впервые предложила Якобсон (Jacobson J., 1954), подчеркивая, что они подвержены искажению, модификации безотносительно к объективной реальности под влиянием аффектов и фантазий ребёнка [цит. по 97].
Описание результатов эмпирического исследования
Феноменология переживаний основной части выборки суицидентов, выявляемых в беседе, в целом сводится к ощущениям - «пустоты», «ненужности», «ничейности», что в первую очередь указывает на недостаток ощущения ценности своего "Я", базовое, глубинное нарушение самопринятия, утрату либо спутанность чувства "Я", в том числе ощущения "своего места", глубинную зависимость от утраченного объекта привязанности (52% суицидентов). Часть пациентов отмечают чувство разочарованности собой или другими, жалуются на скуку и бессмысленность своей жизни (30% суицидентов). Кроме того, некоторые пациенты испытывают чувство обиды и негодования за несправедливое отношение близких, находясь в актуальном конфликте с ними (18% суицидентов). Подобные переживания практически не актуализируются при обследовании пациентов, находящихся в кризисной ситуации с тревожно-депрессивной симптоматикой без суицидальных мыслей и попыток, которые в основном жалуются на неуверенность в себе, страх не справиться с ситуацией, зависимость от мнений других, трудности в общении, соматические симптомы (55% сравнительной группы); недостаток внимания и неумение его привлечь (10% группы). 35% пациентов сравнительной группы отмечают, что их ничего не беспокоит, и они госпитализировались с целью выспаться, отдохнуть, «подлечить нервы», в дальнейшем жалуются на некоторую апатию, недостаточно успешный «поиск себя».
Протоколы теста Роршаха анализировались методом качественной интерпретации при супервизии Е.Т. Соколовой, а также с использованием показателей психоаналитических контент - шкал и классического подхода к интерпретации символов (Соколова Е.Т. 1980, 1989, З.Фрейд, 2004, Klopfer D. 1962, Loosli-Ustery М. 1965). При анализе использовались шкалы: шкала автономии/совместности объектных отношений (Urist J.,1977), шкала нарушений границ и когнитивно - аффективной дифференцированности репрезентаций я и объекта (Blatt S.J., Ritzier В., 1974, Blatt S., Ford R., 1994), шкалы защит (Arnow D. and Cooper S.H., 1988, Lerner P. and Lerner H., 1980), шкала суицидального риска Экснера (Exner J.E.,1993).
Протоколы теста Роршаха суицидентов показывают прежде всего проблему контроля первичных процессов агрессии. Агрессия проецируется либо бесконтрольно и указывает на интенсивный аффект ярости (Табл. 2 «С кого-то шкуру сдирают, кровь брызжет, у кого-то славная охота», Табл.9 «Война, кровь, взрыв»), либо через действие проективной идентификации в феноменах «виктимности», «деструкции», «телесной испорченности» (Табл.1. «вампир, попавший в вентилятор, его сильно порвало», табл.7 «нечто в разрезе, как будто середину вырезали и распластали»). Высокочастотными являются образы с подверженностью гневным атакам и повреждённостью в результате чьей-то разрушительной агрессии (Табл.6 «Раздавленная кошка как будто катком по ней проехались, раскатали до шкурки, бедненькая, намучилась»). Выраженный садо-мазохистический паттерн отношений сочетается в группе суицидентов с низкой способностью связывать агрессивный аффект вторичными процессами категоризации, символической переработки и способами экспрессии, структурными дефицитами в интеграции эго-границ.
В целом результаты показывают, что пациенты с суицидальными попытками отличаются высоким индексом по тяжести нарушений границ, доминированием патологических садо-мазохистических репрезентаций Я и объекта, преимущественным использованием примитивных защитных механизмов чувственно-моторной модальности по сравнению с пациентами без суицидальных мыслей и попыток, также находящихся в состоянии социально-психологической дезадаптации.
Остановимся более подробно на анализе защитных механизмов, выявляемых в протоколах теста Роршаха.
Первоначально качественный анализ материалов теста показал, что у суицидентов в большом количестве присутствуют примитивные защиты, представленные на сенсорно-чувственном и моторном уровне. При этом, если механизмы отрицания, обесценивания, идеализации, регрессии встречаются довольно часто и в группе сравнения, то расщепление и проективная идентификация специфичны для группы суицидентов. Механизм расщепления проявляется, прежде всего, в разделении в ответе на таблицу образов на «добрые», «не опасные» и «злые», «угрожающие», резкой поляризации по аффективному тону разных объектов или частей одного объекта. Необходимо отметить, что применение уровневого подхода позволяет рассматривать расщепление как комплексный феномен и выделять его различные виды и уровни представленности. Расщепление проявляется в относительно более зрелой форме, если сохраняется целостность объектов, несмотря на их полярные оценки. Примеры типичного для суицидентов нашей выборки расщепления относительно зрелого уровня: табл.10. «Океанский мир, крабики, рыбки, креветочки. А это что-то треволсиое во все это вмешивается как инородное, злое, может быть, акула, которая хочет их съесть». Табл.7. «Две бабульки злые, а это два зайчика - такие милые. Развернуты эти сюда, а эти туда».
Однако, чаще в группе суицидентов встречается расщепление примитивного уровня, которое сопровождается структурными нарушениями объектов, их целостности и границ, а также выраженной сенсорно-чувственной окраской. Так, в протоколах суицидентов обращает на себя внимание специфика в использовании детерминанты текстуры. Анализ ответов по содержанию позволяет выделить «теплые» и «холодные» текстуры, часто встречаемые в протоколах даже при ответе на одну таблицу, что может указывать на полярность эмоциональных переживаний в отношении другого человека и себя. Высокочастотными являются образы льда, стекла, снега и наоборот шерсти, меха. При этом, преобладают ответы с чистой или недостаточно оформленной текстурой, что может говорить о низкой дифференциации и когнитивной опосредованности, в том числе репрезентаций Я и объекта, в которых доминируют чрезмерно поляризованные и расщепленные чувственно-телесные компоненты. Примеры: табл.8 «Красные, горячие тона ассоциированы с огнем. А сверху вечный холод, ледяное что-то», табл.4 «динозавр, хвост большой, не руки, а отростки, обросший, очень много меха на коже, а с другой стороны, на герб похоже», табл.6 «Это кусок меха с длинной шерстью, вырван кусок меха из шубы, а здесь как будто проплешина», табл.4 «Это что-то шерстяное, тёплое, мягенькос... медвежонок плюшевый, такие в магазине продаются, игрушка», табл.7 «Расколотая льдина, осколки льда, пропасть», табл. 6 «Внизу клещи, когти, которые вылезают, здесь что-то пушистое, мягкое».
В целом сенсорно-чувственные переживания расщепляются на «приятные», тёплые, мягкие, доставляющие удовольствие и «неприятные», холодные, колючие, опасные. Светотеневые детерминанты указывают на степень зрелости и подконтрольности, степень когнитивной опосредованности потребности в эмоциональной привязанности. У суицидентов потребность в привязанности оказывается недостаточно социализированной, оформленной и тяготеет к сенсорно-телесному уровню, Так, обнаружены достоверное отличие группы суицидентов от сравнительной группы по соотношению c+cF/Fc (на уровне значимости р 0.01 по критерию Манна-Уитни).
Обсуждение результатов эмпирического исследования
Как было показано в теоретическом анализе современных направлений изучения суицидального поведения, данный феномен необходимо рассматривать в контексте общего синдрома нарушения личности, системного расстройства самоидентичности, объектных отношений, стиля интрапсихической саморегуляции. Суицидальная попытка может являться признаком тяжёлой личностной патологии, своеобразного синдрома саморазрушения, проявлением диффузии, «хамелеонообразности» самоидентичности, нарциссических расстройств, вызванных нарушением интеграции разных уровней функционирования личностной организации (Кернберг О., Гандерсон Дж, Кохут X., Соколова Е.Т. и др.). Паттерн аутодеструктивного поведения рассматривается в данной работе как форма нарушения саморегуляции с доминированием в общем балансе примитивных архаичных механизмов защиты над зрелыми (основанными на вытеснении и когнитивной переработке) защитами и осознанными стратегиями преодоления травматического опыта. Особая роль в изучении суицидентов отводится импульсивности, которая в психоаналитическом рассмотрении интерпретируется как бессознательный примитивный механизм защиты — «отреагирование» (acting out) тягостных, во многом невербализуемых, переживаний непосредственно в поведении в виде чувственно-моторной разрядки с целью освобождения от отщепленного бессознательного материала, защиты от «невыносимой» душевной боли. Суицидальное поведения может также рассматриваться как форма манипулятивного контроля в отношениях со значимыми другими с позиции изучения другого примитивного механизма защиты - проективной идентификации, призванной вызвать интенсивный эмоциональный отклик у значимых других, буквально «заразить» собственными переживаниями.
Изучение современной теории объектных отношений, позволяет говорить о признании важной роли первичных отношений с объектами привязанности в развитии процессов символизации, комплексных когнитивных функций, индивидуальных стилей аффективной регуляции, репертуара защитных механизмов. Считается, что безопасная привязанность освобождает ресурсы, необходимые для полного развития когнитивных способностей, зрелых механизмов защиты, которые появляются только в случае преобладания позитивных переживаний в опыте взаимодействия со значимыми другими над негативными. Первичные объектные отношения могут посредством интернализации как способствовать, так и задерживать, искажать процесс когнитивного развития (Bretherton I, 1979, Sroufc L.A., 1990, Main М.,1991, Gergely G. & Watson J., 1996, Fonagy P. & Target M., 1997, цит. по Фонаги П.). На современном этапе осмысления когнитивного развития в рамках теории объектных отношений обнаруживается тенденция к интеграции психоаналитических теорий развития с теорией формирования интеллектуальных операций Пиаже. Неудачное прохождение стадий сепа-рации/индивидуации связывается с определёнными когнитивными повреждениями. Основным когнитивным повреждением при личностных нарушениях пограничного уровня признаётся недостаток процессов символизации, отвечающих за «ментализацию» внутреннего мира (Marty Р., 1968,1990,1991, Liquet Р., 1981, 1988), который в свою очередь понимается как вызванный несформированностью константного интернализованного объекта (Lerner Р., 1996, Muller J.P.,1996). Важным следствием появления символов-репрезентаций является появление фактора отсрочки в реализации желаний и отреагировании аффектов в поведении, а также «пробного действия в уме». Необходимо также отметить, что принятым является различение нескольких уровней символизации от примитивного до зрелого в зависимости от развития различных форм мышления и степени отдаленности от телесных процессов. Уровни символизации рассматриваемые в аспекте развития, могут быть поняты с позиции постепенной прогрессирующей «ментализации» (Segal Н., 1957, Liquet Р., 1981, 1988, Green А., 1975, 1978, Frosh A., 1995,Busch F., 1995, Auerbach J.S., 1993, Auerbach J.S. & Blatt S.J., 1996, цит. по Фонаги П.). В рамках концепции «ментализации» французской школы психоанализа обсуждается проблема нарушения взаимосвязи между бессознательными процессами и когнитивными структурами, которая приводит к соматическому, двигательному пути разрядки аффектов в ущерб их переработки с помощью ментальной функции. Таким образом, по их мнению, при аффективных расстройствах моторно-поведенческое отреагирование доминирует над интрапсихической, «символической» саморегуляцией.
Среди этиологических факторов саморазрушительного поведения в психоаналитической литературе выделяют детский опыт психологической или физической травмы, а также опыт ранней потери значимого лица, который приводит к тяжёлым нарушениям объектных отношений (Kemberg 0.,1993), повреждению способности к символизации опыта (Muller J.P.,1996), а также может вызвать временную потерю ощущения непрерывности своего "Я" (Soloff Р.Н. and al., 2002, Zanarini М.С. and al., 2000, Zweig-Frank H. and al.,1994). Существуют представления, что ситуация, провоцирующая суицидальное поведения вновь актуализирует "символическую" травму, интенсивные и амбивалентные переживания, связанные с ней (Perry J.C,1990), что и запускает в действие примитивные механизмы защиты, «атакующие» связеобразующие процессы для избегания проживания и переработки невыносимого «чувственно-телесного» опыта.
В отечественной психологии распространённой является точка зрения о доминировании в самоидентичности пограничных пациентов «телесного» пласта при дефиците зрелых символических и вербальных способов переработки опыта, в том числе травматического, что генетически связанно с опытом эмоционального или физического насилия в детстве (Соколова Е.Т.,1995,2001).
Подобные концепции делают правомерным обсуждение проблемы уровня опосредо-ванности и символизации защитных механизмов, а также применения культурно-исторического подхода, развиваемого в отечественной психологической школе, к изучению саморегуляции в целом, и защитных механизмов в частности. С этих позиций, защитные механизмы могут рассматриваться как подчиняющиеся общей логике культурного развития, проходящие длительный путь формирования от примитивных, «натуральных», механизмов «телесной» природы до опосредованных когнитивными структурами (знаками, символами), относительно зрелых форм интрапсихической саморегуляции. Применение критерия когнитивного опосредования позволяет, с одной стороны, противопоставить защитным механизмам осознанные и, следовательно оречевленные и подконтрольные механизмы совладания, с другой стороны, внутри самих защитных механизмов различать архаичные и зрелые, символически опосредованные уровни функционирования.
Процесс когнитивного, прежде всего символического опосредствования как один из механизмов, влияющих на эффективность работы защитных механизмов позволяет учитывать их взаимосвязь с другими структурными компонентами личностной организации, прежде всего репрезентациями я и объекта. Представление об интериоризации позволяет оценивать эффективность работы механизмов защиты в зависимости от первичных детско-родительских отношений, представленных во внутреннем мире в виде ментальных репрезентаций, в той или иной степени пристрастных, искажённых аффектами, фантазиями, ложными воспоминаниями, характеризующихся разной мерой когнитивной дифференцированно-сти/интегрированности, зависимости/автономии.
