Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные исследования семейных факторов эмоциональных расстройств (обзор литературы)
1.1. Семейные факторы в основных психологических моделях эмоциональных расстройств с. 14
1.2. Семейные факторы эмоциональных расстройств в отечественной клинической психологии и психиатрии с.23
1.3. Системный подход к анализу эмоциональных расстройств. Системная модель семьи с.27
1.4. Исследования репрезентаций родительских семей больных эмоциональными расстройствами с.З 8
1.5. Исследования семейных факторов расстройств аффективного спектра на основе изучения актуальных родительских семей с.57
Обоснование гипотез исследования с.68
Глава 2. Результаты психологического исследования репрезентаций родительской семьи пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами
2.1. Характеристика обследованных групп и методов исследования с.72
2.2. Особенности репрезентаций родительской семьи пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами (МКБ-10) с.81
2.3. Сравнительный анализ репрезентаций родительской семьи пациентов с депрессивными расстройствами эндогенной и психогенной природы (МКБ- 9) с.108
Глава 3. Результаты психологического обследования родителей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами .
3.1. Характеристика обследованных групп и методов исследования с.125
3.2. Особенности актуальных родительских семей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами с. 127
Обсуждение результатов с.154
Выводы с. 173
Заключение с.176
Список литературы с.179
- Семейные факторы в основных психологических моделях эмоциональных расстройств
- Семейные факторы эмоциональных расстройств в отечественной клинической психологии и психиатрии
- Характеристика обследованных групп и методов исследования
- Характеристика обследованных групп и методов исследования
Введение к работе
Актуальность темы
Неуклонный рост числа людей, страдающих расстройствами аффективного спектра, ведет к серьезным экономическим и социальным проблемам. Среди этих расстройств наиболее эпидемиологически значимыми являются депрессивные и тревожные расстройства.
Депрессия - одно из наиболее распространенных психических расстройств в современном мире. По данным зарубежных и отечественных исследователей (R.S. Kessler, К.A. McGonagle, Z. Shanyang et al., 1994, В.Г. Ротштейн, М.Н. Богдан, С.А. Долгов, 1997), число больных депрессией в цивилизованных странах колеблется сейчас в пределах 5 - 12% от общей численности населения и продолжает расти. Вероятность развития униполярной депрессии составляет 20% у женщин и 10% у мужчин (Г. Каплан, Б. Седок, 1998).
Не менее серьезные последствия связаны с ростом распространенности тревожных расстройств. Эпидемиологические исследования показывают, что за год тревожными расстройствами заболевают 23% женщин и 12% мужчин (Р. Карсон, Д. Батчер, С. Минека, 2004). В США в 1990 г. затраты на лечение тревожных расстройств, реабилитацию и другие мероприятия составили примерно одну треть от общих расходов на здравоохранение (Р. Карсон, Д. Батчер, С. Минека, 2004). Озабоченность ростом тревожных расстройств отмечается и в нашей стране (А.А. Чуркин, Л.И. Касимова, 2000).
Отсутствие адекватной медико - психологической помощи пациентам, страдающим депрессивными и тревожными расстройствами, может приводить к хронификации заболевания, а также к устойчивым нарушениям в сфере трудовой деятельности, семейных отношений.
Актуальность исследования факторов, влияющих на возникновение и течение депрессивных и тревожных расстройств, определяется
необходимостью выделения мишеней психотерапевтических интервенций и решения вопросов профилактики.
Семейные факторы психических расстройств оказались в \фокусе внимания исследователей с конца 40-ых годов XX века, когда стали проводиться исследования, подтвердившие наличие связи между психическим здоровьем и особенностями семейных коммуникаций. Первые исследования были посвящены изучению семей больных шизофренией (C.Vaughn, J.P. Leff, 1976). Начиная с 80-ых гг. XX века стали появляться данные о связи различных семейных дисфункций с развитием и течением расстройств аффективного спектра. Исследовались как родительские, так и актуальные супружеские семьи пациентов. В фокусе внимания исследователей оказывались дисфункциональные детско-родительские отношения (G.Parker, 1981, 1988, 1992, М. Enns, В. Сох, D. Larsen, 2000 и др.), семейные стрессы (R.C. Kessler, 1997, Н. Sadowski, В. Ugarte, J. Kolvin, 1999), семейные правила и ценности (Frost, 1990, Hewitt, Flett, 1991, S.J. Blatt, 1995 и др.).
Отечественные исследования семейного контекста эмоциональных расстройств на основе изучения родительской семьи немногочисленны (А.С. Спиваковская, 1988, А.И. Захаров, 1998, Л.В. Ким, 1997, Э.Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис, 1999). Важно отметить, что практически все исследования, как зарубежные, так и отечественные, посвящены изучению отдельных факторов, комплексные исследования почти не представлены. Исключение составили работы Н. Sadowski, В. Ugarte, J. Kolvin, 1999, Э.Г. Эйдемиллера, В. Юстицкиса, 1999, основанные на комплексном подходе. Большинство отечественных исследований проведено на детской и подростковой выборке (А.С. Спиваковская, 1988, А.И. Захаров, 1998, Л.В. Ким, 1997). Следует подчеркнуть, что среди них лишь единичные работы выполнены на основе современной классификации МКБ-10 (Л.В. Ким, 1997, А.Е. Бобров, М.А. Белянчикова, 1999). Таким образом, актуальной остается задача комплексного изучения родительской семьи пациентов с
депрессивными и тревожными расстройствами, диагностированных в соответствии с современной классификацией болезней. Такое исследование может быть построено на основе системного подхода, в наибольшей степени отвечающего современным методологическим требованиям. Адекватной для реализации принципов системного подхода является четырехаспектная модель семьи (А.Б.Холмогорова, 2002), позволяющая в комплексе исследовать основные характеристики структуры, микродинамики, макродинамики, идеологии семейной системы.
Цель исследования:
Изучение особенностей родительских семей пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами на основе четырехаспектной модели анализа семейной системы.
Задачи исследования:
1. Анализ современных теоретических подходов и экспериментальных исследований связи между характеристиками семьи и эмоциональными нарушениями.
2. Обоснование выбора четырехаспектной модели семейной системы, оценивающей структуру, микродинамику, макродинамику и идеологию семьи, в качестве адекватного теоретико-методологического средства анализа системно-психологических характеристик родительских семей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами.
3. Разработка методического комплекса, позволяющего исследовать различные аспекты семейной системы.
4. Апробация и стандартизация опросника «Семейные эмоциональные коммуникации (СЭК)»
5. Исследование структуры, макро- и микродинамики, семейной идеологии родительских семей пациентов с депрессивными и тревожными
расстройствами (на основе репрезентаций родительской семьи взрослыми пациентами).
6. Сравнительное исследование микро- и макродинамики родительской семьи пациентов с депрессивными расстройствами эндогенного и психогенного характера (на основе репрезентаций семейной системы).
7. Исследование особенностей эмоционального состояния, личностных и воспитательных установок у родителей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами.
8. Определение мишеней психотерапевтической помощи данной группе больных и их семьям.
Объект исследования - семейный контекст расстройств аффективного спектра.
Предмет исследования - структура, функционирование, история и идеология родительских семей пациентов, страдающих аффективными расстройствами настроения и тревожными расстройствами.
Гипотезы исследования:
1) в родительских семьях больных тревожными и аффективными расстройствами имеются дисфункции семейной структуры в виде нарушения связи между членами семьи (симбиотические связи - разобщенность), а также закрытых внешних границ семейной системы;
2) микродинамика родительских семей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами характеризуется нарушениями эмоциональных коммуникаций, а также нарушением функции контроля;
3) семейная история трех поколений (макродинамика) больных тревожными и депрессивными расстройствами характеризуется высоким уровнем стрессогенных событий, семьи обеих групп пациентов испытывают выраженные трудности при переходе на новый цикл развития;
4) семейная идеология родительских семей пациентов, страдающих аффективными и тревожными расстройствами, содержит
дисфункциональные установки и правила (перфекционистские стандарты, недоверие к людям).
Теоретико-методологическая основа исследования
Теоретико-методологической основой данного исследования является системный подход в психологии (Б.Ф.Ломов, 1996, Э.Г. Юдин, 1978, А.В. Петровский, М.Г. Ярошевский, 1994), идеи когнитивно-бихевиоральной (А.Бек, 2001) и системной семейной психотерапии (М. Боуэн, 2005), многофакторная модель расстройств аффективного спектра (А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, 1999), четырехаспектная системная модель изучения семьи, предложенная А.Б.Холмогоровой (2002).
Методы исследования
Для проверки сформулированных в работе гипотез были использованы следующие методы и методики.
Для обследования взрослых больных аффективными расстройствами настроения и тревожными расстройствами и группы нормы:
1. Клиническая шкала самоотчета SCL - 90 - R (Derogatis, 1977, • адаптирована Н.Н.Тарабриной (ИП РАН), 2001)
2. Личностная шкала проявления тревоги (J.Teylor, 1953; адаптирован Т.А.Немчиным, 1966)
3. Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний (Зунге, адаптирован Т.И.Балашовой (ЛНИПИ им. В.М Бехтерева))
4. Опросник «Семейные эмоциональные коммуникации (СЭК — вариант для взрослых)» (разработан А.Б.Холмогоровой, МНИИ психиатрии
Росздрава)
5. Структурированное интервью на основе шкалы семейного стресса (разработано А.Б.Холмогоровой, Н.Г.Гаранян (МНИИ психиатрии Росздрава))
6. Фрайбургский общий семейный опросник (ФОС) (P.Scheib, Фрайбургский университет)
7. Структурированное интервью «Родительская критика и ожидания (РКО)» (разработано А.Б.Холмогоровой, С.В.Воликовой, МНИИ психиатрии Росздрава)
8. Экспертные оценки структуры и динамики семейных систем пациентов психотерапевтами.
Для обследования родителей:
1. Личностная шкала проявления тревоги (J.Teylor, 1953; адаптирован Т.А.Немчиным, 1966)
2. Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний (Зунге; адаптирован Т.И.Балашовой (ЛНИПИ им. В.М Бехтерева))
3. Опросник «Семейные эмоциональные коммуникации (СЭК - вариант для родителей)» (разработан А.Б.Холмогоровой, МНИИ психиатрии Росздрава)
4. Фрайбургский общий семейный опросник (ФОС) (P.Scheib, Фрайбургский университет)
5. Структурированное интервью «Родительская критика и ожидания (РКО)» (разработан А.Б.Холмогоровой, С.В.Воликовой, МНИИ психиатрии Росздрава)
6. Опросник перфекционизма (разработан Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогоровой (МНИИ психиатрии Росздрава))
7. Опросник враждебности (разработан А.Б.Холмогоровой, Н.Г.Гаранян (МНИИ психиатрии Росздрава))
8. Опросник «Запрет на выражение чувств» (ЗВЧ) (разработан В.К.Зарецким, А.Б.Холмогоровой, Н.Г.Гаранян, 2005)
9. Сочинение «Мой ребенок»
В исследовании принимали участие:
1. Пациенты с депрессивными расстройствами - 97 человек;
2. Пациенты с тревожными расстройствами - 90 человек;
3. Здоровые испытуемые - 60 человек;
4. Родители пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами -55 человек;
5. Родители здоровых испытуемых - 30 человек;
6. Для апробации нового опросника «Семейные эмоциональные коммуникации» было дополнительно обследовано 35 пациентов с депрессивными расстройствами (осмотрены два раза) и 40 здоровых испытуемых (студенческая выборка - осмотрены два раза).
Таким образом, было обследовано 407 человек, 75 из которых были обследованы два раза.
Научная новизна исследования:
Впервые на отечественной выборке проведено системное исследование структуры, микро- и макродинамики, а также идеологии родительских семей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами, диагностированными в соответствии с критериями МКБ-10. Также впервые проведено сравнительное исследование особенностей микродинамики (на примере эмоциональных коммуникаций) и макродинамики (на примере семейной истории) родительских семей пациентов с депрессивными расстройствами эндогенного и психогенного характера.
Практическая значимость исследования:
Полученные результаты позволяют выделить основные мишени психотерапевтической помощи пациентам с депрессивными и тревожными расстройствами, а также их семьям. Выявленные особенности семей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами могут быть основой для разработки программ профилактики эмоциональных
расстройств. Апробированный опросник «Семейные эмоциональные коммуникации» надежно выявляет особенности микродинамики родительской семейной системы вне зависимости от актуального эмоционального состояния испытуемого. Он может быть использован как в научных целях, так и в практической деятельности психологов, психотерапевтов.
Структура работы
Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов, выводов, заключения, списка литература из 182 наименований и пяти приложений. Работа содержит 34 таблицы в основной части и 59 таблиц в приложении, иллюстрирована 7 диаграммами.
Положения, выносимые на защиту:
1. Родительские семьи пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами имеют нарушения в структуре, микро- и макродинамике семьи, а также в аспекте семейной идеологии. В семьях пациентов с депрессивными расстройствами эти нарушения более выражены. Родительские семьи пациентов с эндогенными и психогенными депрессиями имеют сходные нарушения. Существует связь между проявлением семейных дисфункций в родительской семье и выраженностью психопатологической симптоматики у пациентов.
2. Структура семейной системы. Родительские семьи пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами характеризуются закрытыми внешними границами. В родительских семьях пациентов с депрессивными расстройствами имеются нарушения связи между членами семьи в виде дистанцированных, разобщенных отношений. Для родительских семей пациентов с тревожными расстройствами более
характерны тесные симбиотические отношения, а также нарушения иерархии в семье.
3. Микродинамика семейной системы. Коммуникации в родительских семьях пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами характеризуются высоким уровнем родительской критики, индуцированием тревоги. Имеются нарушения в сфере распределения ролей в семье (смешение ролей). Проявление контроля в родительских семьях пациентов с депрессивными расстройствами чаще всего носит деструктивный характер. В родительских семьях пациентов с тревожными расстройствами часто встречаются хронические конфликты.
4. Макродинамика семейной системы. Родительские семьи пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами хуже адаптируются к жизненным изменениям при переходе на новый цикл развития. В семейной истории пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами отмечается высокая частота стрессогенных событий: случаи жестокого обращения, драки в семье, тяжелые соматические болезни или смерти ближайших родственников, свидетелями которой были сами пациенты. Пациенты с депрессивными расстройствами имеют больше близких и дальних алкоголизирующихся родственников (вплоть до семейных сценариев). Существует связь между уровнем стрессогенных событий в нуклеарной семье и выраженностью психопатологической симптоматики у пациентов.
5. Идеология семейной системы. Родительские семьи пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами отличаются перфекционистскими установками (культивируется значимость социальных достижений, успехов) и ценностью послушания. В контактах с окружающими поощряется недоверие к людям, избегание открытого проявления чувств. Благодарим сотрудников лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского научно-исследовательского института Росздрава (Н.Г.Гаранян, Т.Ю.Юдееву, Г.А.Петрову, А.А.Долныкову, И.В.Франову) за помощь в подготовке и проведении исследования, а также кандидата математических наук М.Г.Сорокову за помощь в статистической обработке полученных результатов.
Семейные факторы в основных психологических моделях эмоциональных расстройств
Первые указания на роль семейных факторов в развитияя эмоциональных расстройств встречаются в работах представителей психоаналитического направления.
Представители классического психоанализа считали, что развитие невротических расстройств во взрослом возрасте зависит от предрасположенности в виде сексуальной конституции и детских переживаний, которые запускаются в ситуации, повторяющей инфантильные переживания (3. Фрейд, 1989, К.Абрахам, 1997). Этими авторами рассматривалась не семья в целом, а влияние отдельных ее членов на ребенка.
Если 3. Фрейд и К. Абрахам только упоминали о влиянии семьи, то А. Адлер (1995) однозначно рассматривал семью в качестве источника возникновения невротических симптомов во взрослом возрасте. По мнению А. Адлера, невроз развивается под влиянием как особенностей самого ребенка (серьезные соматические заболевания, перенесенные в детстве, наличие физических дефектов у ребенка), так и семейной ситуации (гнет в семье, гиперопека и потворство со стороны родителей, соперничество с сибсами, «невротические семейные традиции»).
Таким образом, З.Фрейд, К.Абрахам, А.Адлер признавали роль семейных факторов в невротическом развитии. Среди таких факторов часто отмечаются: травматические события (преждевременное обольщение, сексуальные сцены между родителями или другими взрослыми); бессознательная сексуальная любовь родителей к детям и детей к родителям; конкурентные отношения с сибсами; отсутствие одного из родителей; конфликты и ссоры между родителями, особенно из-за ребенка; гиперопека со стороны родителей; жестокая пуританская семейная мораль по отношению к межполовым отношениям и мастурбации (см. Г.Блюм, 1996).
З.Фрейд не рассматривал родителей и других представителей ближайшего окружения ребенка как персон, играющих решающую роль в его развитии. Теория объектных отношений акцентирует внимание именно на конкретных членах семьи и ближайшем окружении. М. Кляйн (2001), одна из создателей теории объектных отношений, развивая идеи З.Фрейда, считала, что на дальнейшую жизнь человека накладывают отпечаток первоначальные отношения с «материнской фигурой». Создатели теории объектных отношений (М.Кляйн, 2001, В. Фейрбейрн, 1954), прежде всего, рассматривали функциональную (кормление и уход за младенцем) роль матери в эмоциональном развитии ребенка.
В дальнейшем представление о роли матери (с точки зрения теории объектных отношений) усложняется. Последователи теории объектных отношений (О. Кернберг, 1998, М.Балинт, 2002) считали, что противоречивое, непредсказуемое поведение матери, гиперопека, гиперстимуляция, которые могут интерпретироваться ребенком как предательство, является важной предпосылкой формирования эмоциональных расстройств. Кроме этого в работах М.Балинта (2002) в качестве важного фактора, влияющего на развитие эмоциональных нарушений, выделяются личностные особенности родителей (чрезмерная тревога, грубость, ригидность, хаотичность).
Перечисленные характеристики детско-родительских отношений ведут к тому, что не удовлетворяются важнейшие потребности ребенка. Невозможность удовлетворения потребностей ребенка может приводить к формированию базисного дефекта, который, по М. Балинту, лежит в основе не только неврозов, различных нарушений характера, психосоматических заболеваний, а также собственно соматических заболеваний.
Современные представители теории объектных отношений стремятся более точно и подробно изучить главные объекты в жизни ребенка, их личностные характеристики, оказывающие на ребенка наибольшее влияние.
В обобщающей работе Н. Мак-Вильяме (1998), рассматриваются потери значимых объектов в детском возрасте и обсуждаются возможные механизмы формирования депрессивных расстройств через идеализацию потерянного объекта и глубинное переживание собственной плохости и ненадежности окружающего мира, что в свою очередь может порождать хронический страх и защитные механизмы отрицания. Вслед за О.Кернбергом, подчеркивается значение не только реальных травматических событий, но и субъективного переживания этих событий. Выделяются специфические семейные факторы, влияющие на формирование тревожных (либо контроль, высокие стандарты и требования по отношению к ребенку, либо попустительство) и депрессивных расстройств (потери, запрет на открытое выражение чувств, препятствия сепарации ребенка, депрессивная симптоматики у родителей).
В теории объектных отношений на первый план выдвинуты фигуры матери и отца. Представители теории объектных отношений более тонко анализируют отношения родитель - ребенок, особенности семейного функционирования, личностные особенности родителей. Предприняты попытки выделить специфику семейного функционирования у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами.
Одновременно с теорией объектных отношений развивается теория интерперсональных отношений. Одним из основоположников теории интерперсональных отношений можно считать Г. Салливана. Он сделал вывод, что базой нормального психического развития и, соответственно, психического здоровья являются надежные и эмоционально удовлетворительные отношения близкого окружения и ребенка.
Семейные факторы эмоциональных расстройств в отечественной клинической психологии и психиатрии
Влияние среды, семьи, условий воспитания на развитие и формирование эмоциональной сферы человека отмечалось еще Л.С.Выготским (1991), который ввел понятие социальной ситуации развития. Идеи Выготского Л.С. относительно влияния социума и ближайшего окружения на формирование и протекание эмоциональной жизни человека нашли отражение в трудах современных представителей отечественной психологической школы, хотя он не занимался изучением эмоциональных расстройств непосредственно.
Большой вклад в изучение неврозов внес основатель ленинградской школы клинической психологии В.Н.Мясищев. Разработанная им патогенетическая концепция неврозов и психология отношений позволяет рассматривать невроз как расстройство, возникающее вследствие нарушений системы отношений личности (отношений с другими людьми, отношений к окружающему миру предметов и явлений, отношения к себе) (Мясищев В.Н.. 1960). Нарушения в одной или нескольких сферах отношений человека, наличие противоречивых отношений, одинаково значимых для личности, приводящие к внутреннему конфликту, к неразрешимым противоречиям, создают основу для развития невроза.
Подобное представление о системе отношений сходно рассмотренными выше представлениями А.Бека (2003). Однако В.Н.Мясищев рассматривал нарушения широко, без их конкретизации для различных невротических расстройств. А.Бек, на первых этапах разработки концепции, сосредоточил свое внимание на депрессивных расстройствах и выделил негативные убеждения пациентов относительно себя, мира и других людей, назвав все это «депрессивной триадой».
Важно отметить, что В.Н.Мясищев учитывал биологическую и конституциональную предрасположенность человека к невротическому расстройству. Однако он уделял значительно большее внимание изучению детства, влиянию социума и микросоциума на формирование системы отношений личности в норме и патологии. Патогенным воздействием на ребенка могут обладать следующие факты в жизни ребенка: неудовлетворение органических потребностей ребенка родителями, стрессовые события, противоречия между сформированными навыками и установками ребенка и требованиями, предъявляемыми к нему социумом.
Как отмечает Э.Г.Эйдемиллер (1999), В.Н.Мясищев первым в отечественной науке показал, что в происхождении неврозов ведущую роль играли актуальные семейные конфликты (у 80% обследованных им пациентов с неврозами).
Подход, предложенный В.Н.Мясищевым, получил дальнейшее развитие в работах Б.Д.Карвасарского (1990, 2000). Признавая полифакторную природу невротических расстройств, Б.Д.Карвасарский приводит результаты исследований актуальной семьи пациентов с невротическими расстройствами, посвященных выявлению семейного контекста этих расстройств. Так, например, обследование 643 пациентов с неврозами показало, что у большинства из них провоцирующим фактором выступали семейно-бытовые причины (смерть и тяжелое заболевание близкого, а также плохие взаимоотношения с супругом) (Карвасарский Б.Д., 1990, с.263-264).
Несмотря на признание полифакторной этиологии невротических расстройств, многие представители отечественной школы делали акцент на роль биологических факторов (А.М.Свядощ, 1982, Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994).
Более определенную позицию отечественные исследователи занимали и занимают по отношению к эмоциональным расстройствам у детей и подростков. Практически все исследователи основным патогенным фактором развития невротических расстройств в детском и подростковом возрасте считают нарушения в системе семейного воспитания, дисгармонии семейных взаимоотношений (Мишина Т.М., 1976, 1987, Захаров А.И., 1982, 1988, Спиваковская А.С., 1988, и др.). Со временем семейные факторы в формировании предрасположенности к эмоциональным расстройствам стали исследоваться в большей степени (А.Ш.Тхостов, 1997, Е.Т.Соколова, 1995, Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис, 1999, Холмогорова А.Б. 1996).
Выраженность депрессивной симптоматики и роль семьи учитывались исследователями не только при изучении расстройств настроения, но и других феноменов. Например, работы Николаевой В.В., посвящены изучению особенностей личности и семейной ситуации больных с тяжелыми соматическими заболеваниями (1987, 1995). Ниже эти работы будут рассмотрены более подробно. Появились работы, основанные на исследовании семьи с системных позиций (Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис, 1999, А.Я.Варга, 2001,2005).
Важность семейных факторов и других микросоциальных факторов отмечалась не только психологами, но и отечественными психиатрами. Среди современных исследователей тревожных расстройств и аффективных расстройств настроения следует упомянуть работы Боброва А.Е. (1997, 1998, 1999), Вельтищева Д.Ю. (1984), Вертоградовой О.П. (1990, 1992, 1998), Довженко Т.В. (1990, 1996), Ким Л.В. (1997), Краснова В.Н. (1990).
Зачастую врачи - психиатры упоминают актуальные семейные факторы в качестве возможного провокатора начала эмоционального расстройства, а в качестве основных рассматриваются биологические факторы. Данный подход характерен для изучения как психогенных, так и эндогенных депрессивных расстройств. Так Вертоградова О.П. (1988, 1992) при анализе механизмов развития расстройств настроения на первый план выдвигает биологические факторы, но также обращает внимание и на психогенные факторы, «провоцирующие развитие депрессивных состояний, эндогенных в своей основе» (Вертоградова О.П., 1988, с.23).
Характеристика обследованных групп и методов исследования
Влияние среды, семьи, условий воспитания на развитие и формирование эмоциональной сферы человека отмечалось еще Л.С.Выготским (1991), который ввел понятие социальной ситуации развития. Идеи Выготского Л.С. относительно влияния социума и ближайшего окружения на формирование и протекание эмоциональной жизни человека нашли отражение в трудах современных представителей отечественной психологической школы, хотя он не занимался изучением эмоциональных расстройств непосредственно.
Большой вклад в изучение неврозов внес основатель ленинградской школы клинической психологии В.Н.Мясищев. Разработанная им патогенетическая концепция неврозов и психология отношений позволяет рассматривать невроз как расстройство, возникающее вследствие нарушений системы отношений личности (отношений с другими людьми, отношений к окружающему миру предметов и явлений, отношения к себе) (Мясищев В.Н.. 1960). Нарушения в одной или нескольких сферах отношений человека, наличие противоречивых отношений, одинаково значимых для личности, приводящие к внутреннему конфликту, к неразрешимым противоречиям, создают основу для развития невроза.
Подобное представление о системе отношений сходно рассмотренными выше представлениями А.Бека (2003). Однако В.Н.Мясищев рассматривал нарушения широко, без их конкретизации для различных невротических расстройств. А.Бек, на первых этапах разработки концепции, сосредоточил свое внимание на депрессивных расстройствах и выделил негативные убеждения пациентов относительно себя, мира и других людей, назвав все это «депрессивной триадой».
Важно отметить, что В.Н.Мясищев учитывал биологическую и конституциональную предрасположенность человека к невротическому расстройству. Однако он уделял значительно большее внимание изучению детства, влиянию социума и микросоциума на формирование системы отношений личности в норме и патологии. Патогенным воздействием на ребенка могут обладать следующие факты в жизни ребенка: неудовлетворение органических потребностей ребенка родителями, стрессовые события, противоречия между сформированными навыками и установками ребенка и требованиями, предъявляемыми к нему социумом.
Как отмечает Э.Г.Эйдемиллер (1999), В.Н.Мясищев первым в отечественной науке показал, что в происхождении неврозов ведущую роль играли актуальные семейные конфликты (у 80% обследованных им пациентов с неврозами).
Подход, предложенный В.Н.Мясищевым, получил дальнейшее развитие в работах Б.Д.Карвасарского (1990, 2000). Признавая полифакторную природу невротических расстройств, Б.Д.Карвасарский приводит результаты исследований актуальной семьи пациентов с невротическими расстройствами, посвященных выявлению семейного контекста этих расстройств. Так, например, обследование 643 пациентов с неврозами показало, что у большинства из них провоцирующим фактором выступали семейно-бытовые причины (смерть и тяжелое заболевание близкого, а также плохие взаимоотношения с супругом) (Карвасарский Б.Д., 1990, с.263-264).
Несмотря на признание полифакторной этиологии невротических расстройств, многие представители отечественной школы делали акцент на роль биологических факторов (А.М.Свядощ, 1982, Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994).
Более определенную позицию отечественные исследователи занимали и занимают по отношению к эмоциональным расстройствам у детей и подростков. Практически все исследователи основным патогенным фактором развития невротических расстройств в детском и подростковом возрасте считают нарушения в системе семейного воспитания, дисгармонии семейных взаимоотношений (Мишина Т.М., 1976, 1987, Захаров А.И., 1982, 1988, Спиваковская А.С., 1988, и др.). Со временем семейные факторы в формировании предрасположенности к эмоциональным расстройствам стали исследоваться в большей степени (А.Ш.Тхостов, 1997, Е.Т.Соколова, 1995, Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис, 1999, Холмогорова А.Б. 1996).
Выраженность депрессивной симптоматики и роль семьи учитывались исследователями не только при изучении расстройств настроения, но и других феноменов. Например, работы Николаевой В.В., посвящены изучению особенностей личности и семейной ситуации больных с тяжелыми соматическими заболеваниями (1987, 1995). Ниже эти работы будут рассмотрены более подробно. Появились работы, основанные на исследовании семьи с системных позиций (Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис, 1999, А.Я.Варга, 2001,2005).
Важность семейных факторов и других микросоциальных факторов отмечалась не только психологами, но и отечественными психиатрами. Среди современных исследователей тревожных расстройств и аффективных расстройств настроения следует упомянуть работы Боброва А.Е. (1997, 1998, 1999), Вельтищева Д.Ю. (1984), Вертоградовой О.П. (1990, 1992, 1998), Довженко Т.В. (1990, 1996), Ким Л.В. (1997), Краснова В.Н. (1990).
Зачастую врачи - психиатры упоминают актуальные семейные факторы в качестве возможного провокатора начала эмоционального расстройства, а в качестве основных рассматриваются биологические факторы. Данный подход характерен для изучения как психогенных, так и эндогенных депрессивных расстройств. Так Вертоградова О.П. (1988, 1992) при анализе механизмов развития расстройств настроения на первый план выдвигает биологические факторы, но также обращает внимание и на психогенные факторы, «провоцирующие развитие депрессивных состояний, эндогенных в своей основе» (Вертоградова О.П., 1988, с.23).
В группе больных с тревожными расстройствами большую часть составили пациенты, страдающие смешанным тревожным и депрессивным расстройством (34,5% - 31 чел.). В клинической картине у большой части пациентов отмечались симптомы тревоги и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являлись отчетливо доминирующими и выраженными настолько, чтобы соответствовать самостоятельному диагнозу.
Паническое расстройство было диагностировано у 15,5% обследованных (14 чел.). Агорафобией страдали 13,4% (12 чел.) пациентов, а социальной фобией - 14,4% испытуемых (13 чел.). У 12,2% испытуемых этой группы было диагностировано генерализованное тревожное расстройство (11 чел.). Обсессивно-компульсивным расстройством страдали 10% - 9 чел. В описываемой группе пациентов 7 человек (7,8%) имели две коморбидных формы тревожных расстройств — смешанное тревожное и депрессивное расстройство и паническое расстройство.
Пациенты с тревожными расстройствами часто жаловались на повторяющиеся приступы тяжелой тревоги. Проявления тревоги были связаны с определенными ситуациями или объектами (например, транспорт или ситуации взаимодействия с другими людьми). Приступы тревоги, страха сопровождались поведением избегания. Эти переживания носили стойкий генерализованный характер, не были опосредованы какими-либо условиями и обстоятельствами, имели хроническое волнообразное течение.
У пациентов описываемой группы в клинической картине большой удельный вес имели жалобы на слабость, утомляемость, непереносимость физических и умственных нагрузок, плохой сон, чувство соматического дискомфорта.
В группу пациентов с тревожными расстройствами были включены также пациенты с коморбидными депрессивными расстройствами в виде депрессивных эпизодов различной степени тяжести (29 чел. - 32,2%). Основанием для включения этих пациентов в группу тревожных стало то, что депрессивные эпизоды развивались у них вторично на фоне течения тревожного расстройства, а также то, что их депрессивные переживания касались, в основном, ограничений, накладываемых на их жизнь тревожным расстройством.
Продолжительность заболевания в группе больных тревожными расстройствами колеблется от 6 месяцев до 10 лет. Средняя продолжительность заболевания по этой группе - 4,1 года.
Кроме этого важно отметить, что как у пациентов с депрессивными расстройствами, так и у больных тревожными расстройствами диагностировались коморбидные расстройства личности.
Характеристика обследованных групп и методов исследования
В диссертационном исследовании ставилась задача проверки надежности результатов, полученных при обследовании депрессивных и тревожных, через обследование родителей молодых пациентов. Родительская группа получилась не многочисленной (всего 55 родителей), т.к. иногда родители отказывались участвовать в обследовании. Особенно трудно было привлечь отцов. У депрессивных было обследовано 15 матерей и 5 отцов, а у тревожных - 27 матерей и 8 отцов (соотношение обследованных матерей и отцов примерно три к одному). Встречались такие ситуации, когда оба родителя не знали, что их взрослый ребенок обратился за помощью в психологическую консультацию, или когда об этом не знал/узнавал не сразу один из родителей, чаще отец.
Для изучения семейного контекста тревожных и депрессивных расстройств на примере актуальных родительских семей были осмотрены 20 родителей (15 семей) больных депрессивными расстройствами и 35 родителей (26 семей) больных тревожными расстройствами. В родительскую группу вошли родители обследованных нами пациентов первой и второй группы 18-26 лет. Среди родителей больных с аффективным расстройством настроения преобладали родители пациентов с депрессивными эпизодами разной степени тяжести F32 (66,7% - 10 чел.), в 20% осмотренных семей взрослые дети имели диагноз рекуррентное депрессивное расстройство F33 (3 чел.), в 13,3% (2 чел.) осмотренных семей взрослым детям был поставлен диагноз дистимия F34.1. Среди родителей больных тревожными расстройствами преобладали родители пациентов с агорафобией с паническим расстройством F40.01 (19,2% - 5 чел), социальными фобиями F40.1 (19,2% - 5 чел.), а также с обсессивно-компульсивным расстройством F42 (19,2% - 5 чел.). В этих семьях взрослым детям также были поставлены диагнозы: генерализованное тревожное расстройство F41.1 (15,4% - 4 чел.), паническое расстройство F41.0 (11,6% -3 чел.), смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.2 (15,4% - 4 чел.).
Социо-демографические характеристики.
Средний возраст обследованных родителей больных аффективными расстройствами настроения (20 родителей (15 семей)) составил 45 лет. У родителей больных тревожными расстройствами (35 родителей (26 семей)) этот показатель равнялся 42 годам. В группе депрессивных неполные семьи составляют 26,6% (4 семьи), а в группе тревожных - 19,2% (5 семей). Большинство родителей той и другой групп имеют высшее образование и работают. Неработающие родители составляют 20% (4 чел.) среди родителей депрессивных и 28,5% (10 чел.) среди родителей тревожных. В основном, это мамы. Была подобрана группа родителей здоровых испытуемых, сходная по основным социодемографическим показателям.
ЗЛ.З.Характеристика методов исследования.
Родителям предлагались те же методики, что и взрослым пациентам (кроме структурированного интервью на сонове Шкалы семейного стресса). Для исследования личностных и воспитательных установок у родителей были добавлены:
1. Опросник перфекционизма (разработан Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогоровой, (МНИИ психиатрии Росздрава), 1996-2002) (Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю., 2001, с. 18-48). Опросник предназначен для выявления перфекционистских взглядов и убеждений испытуемых. Опросник состоит из 29 вопросов, распределенных по 7 шкалам: страх несоответствия ожиданиям других людей (при постоянном сравнении себя с другими); завышенные притязания и требования к себе; высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс самых успешных людей; селектирование информации с негативным смыслом; поляризованное мышление; зависимость от внешней оценки; установка на «совершенное владение собой». Также подсчитывается общий балл по всем шкалам. В норме общий балл по опроснику перфекционизма не превышает 48 баллов.
2. Опросник враждебности (разработан А.Б.Холмогоровой, Н.Г.Гаранян (МНРШ психиатрии Росздрава)) (Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю., 2003, с.100-113). Данная методика представляет собой проективный тест, состоящий из 14 утверждений. Опросник состоит из 3 шкал (факторов): первая шкала отражает видение других людей как доминантных и завистливых, «склонных возвышаться за счет принижения других людей»; вторая шкала отражает видение других людей как презирающих слабость; третья шкала отражает восприятие других людей как холодных и равнодушных.
3. Опросник «Запрет на выражение чувств» (разработан В.К.Зарецким, А.Б.Холмогоровой, Н.Г.Гаранян, 2005). Представляет собой 25 утверждений, тестирующих запрет на вырадение радости, гнева, страха, печали.
4. Сочинение «Мой ребенок». Родителям предлагалось написать сочинение на тему «Мой ребенок» в свободной форме (все, что захотят написать). Вводилось ограничение на время — 10 минут.
