Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема личностных факторов депрессивных и тревожных расстройств в клинической психологии и психиатрии 16
1.1. Подходы к решению проблемы взаимосвязи личностных дисфункций и депрессивных расстройств 16
1.2. Проблема соотношения депрессивных и тревожных расстройств 33
1.3. Исследования личностных факторов депрессивных и тревожных расстройств в историческом аспекте 49
1.4. Современный этап исследований проблемы личностных факторов депрессивных и тревожных расстройств 60
Глава 2. Теоретические и эмпирические исследования перфекционизма в психиатрии и клинической психологии 86
2.1. Ранние предшественники концепции перфекционизма 86
2.2. Актуальные направления эмпирических исследований перфекционизма 101
Обоснование гипотез 138
Глава 3. Организация исследования 146
3.1. Характеристика обследованных групп 146
3.2. Методики исследования 159
Глава 4. Апробация опросника перфекционизма (Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова) 164
4.1. Структура опросника 165
4.2. Надежность и валидность опросника 170
Глава 5. Сравнительное исследование структуры и выраженности перфекционизма и тактик целеполагания у больных депрессивными и тревожными расстройствами 180
5.1. Выраженность симптомов депрессии и тревоги в обследованных группах 180
5.2. Исследование перфекционизма у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами 186
5.3. Связь перфекционизма с уровнем депрессии и тревоги 190
5.4. Исследование перфекционизма у больных психогенными и эндогенными депрессивными расстройствами 191
5.5 Тактики целеполагания у больных депрессивными и тревожными расстройствами 195
5.6. Связь тактик целеполагания у больных депрессивными и тревожными расстройствами с перфекционистскими установками 203
5.7. Исследование устойчивости перфекционизма как черты личности у больных депрессивными расстройствами в ходе медикаментозного лечения 205
5.8. Взаимосвязь перфекционизма с дисфункциональными чертами личности (по классификации DSM-IV) 210
Обсуждение результатов 216
Выводы 235
Заключение 237
Список литературы 240
Приложение 1
Опросник перфекционизма (Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогоровой) 273
Приложение 2 «Заповеди» перфекциониста
- Подходы к решению проблемы взаимосвязи личностных дисфункций и депрессивных расстройств
- Ранние предшественники концепции перфекционизма
- Структура опросника
- Выраженность симптомов депрессии и тревоги в обследованных группах
Введение к работе
Актуальность исследования определяется значительной
распространенностью депрессивных и тревожных расстройств. По данным Всемирного Банка, депрессии составляют 17,3% всех психических заболеваний (R.Desjarlais, L.Eisenberg, 1995). От 6% до 23% лиц из общей популяции обращаются за помощью в связи с депрессией (R.Kessler, 1994; W.Katon, 1998; H.Wittchen, R.Kessler, 2002; О.П.Вертоградова, 1990, 1998; Л.М.Шмаонова, Е.А.Бакалова, 1998; В.Н.Краснов, 1999, 2001; А.Б.Смулевич, 2003; В.Г.Ротштейн, М.Н.Богдан, 2005). Тревожные расстройства выявлены у 4-15% населения (R.Noyes, J.Clancy, 1980; W.Katon, P.Vitaliano, 1987; Ж.Шиньон, 1991; W.Magee, W.Eaton, 1996; Г.Каплан, Б.Сэдок, 1998; H.Wittchen, J.Hoyer, 2001).
Депрессивные и тревожные расстройства приводят к тяжелым последствиям: утрате трудоспособности, нарушению социальной активности (RJarett, 1990; B.Usrun, 1995; E.Paykel, 1998; R.Kessler, 2000), алкоголизации, обострению соматических заболеваний (J.Reich, D.Chaudry, 1987; R.Kushner, J.Sher, 1990; D.Regier, D.Rae, 1998; Е.Т.Соколова, В.В.Николаева, 1995; С.А.Белков, В.Г.Новоженов, 2001; А.Г.Гофман, 2003; Л.И.Ольбинская, 2003; Ю.А.Васюк, Т.В.Довженко, 2004; Т.В.Довженко, 2005), суицидам (NIHM, 1989; В.Ф.Войцех, 2006). Они ложатся тяжелым экономическим бременем на все общество (J.Coyne, R.Kessler, 1987; M.Atkinson, S.Zibin, 1997; О.П.Вертоградова, Т.В.Довженко, 1996; P.Haddad, 1998; И.И.Сергеев, А.А.Шмилович, 1998; А.Б.Смулевич, А.Ш.Тхостов, 1998; М.Н.Богдан, 2003).
Депрессивные и тревожные расстройства часто сопутствуют друг другу, что утяжеляет их клиническую картину и течение (D.Regier, J.Burke, 1990; S.Stahl, 1993; K.Merikangas, J.Angst, 1996; C.Sherbourne, K.Wells, 1997; P.Brantley, D.Mehan, 1999; H.Wittchen, R.Kessler, 2000; M.Keller, 2002; R.McIntyre, C.Canuso, 2005; E.Vieta, 2005; С.Н.Мосолов, В.В.Калинин, 1998).
Распространенность коморбидных состояний неуклонно повышается (O.Hagnell, J.Lanke, 1982; C.Murray, A.Lopez, 1996, В.Я.Семке, Е.А.Корнетов, 2003).
Во многих исследованиях указывается на высокую коморбидность депрессивных и тревожных расстройств (R.Kendell., W.DiScipio, 1970; C.Sherbourne, K.Wells, 1997; RMcIntyre, C.Canuso, 2005; С.Н.Мосолов, В.В.Калинин, 1988). По данным M.Hamilton (1988) развернутая депрессивная симптоматика сопровождает тревожные расстройства в 83% случаев, тревога при депрессивных расстройствах бывает примерно у 70%. В 96% депрессии сопутствует тревога (K.Merikangas, J.Angst, W.Eaton, 1996).
Высокая распространенность депрессивных и тревожных расстройств и их тяжелые последствия диктуют необходимость изучения комплекса психологических факторов, связанных с их возникновением и хронификацией. В психиатрии и клинической психологии уже много лет существует традиция, связывающая депрессию и тревогу с личностными характеристиками (E.Kraepelin, Э.Кречмер, S.Freud). Отечественные клинические психологи (Б.В.Зейгарник, 1980, 1986, 1998; Б.С.Братусь, 1976, 1988; Е.Т.Соколова, 1989, 1995, 2001; В.В.Николаева, 1980, 1995) последовательно рассматривали различные психические расстройства в контексте личностных особенностей больных.
Современные исследования выявляют высокую коморбидность депрессивных и тревожных расстройств с личностными расстройствами (EJPaykel, G.Klerman, 1976; H.Akiskal, 1992; J.Gunderson., P.Philips, 1991; L.Grunhaus, 1994; Д.Кредитор, 1998; А.Е.Бобров, С.А.Головин, 1997). В сочетании с серьезными личностными проблемами депрессивные расстройства характеризуются манифестацией в более раннем возрасте (R.Hirschfeld, 1998), более тяжелой симптоматикой (Р.Я.Вовин, И.О.Аксенова, 1982), худшим прогнозом лечения (О.П.Вертоградова, 1998, 2005). Отдельные дисфункциональные личностные черты (нейротизм, зависимость, враждебность, экстернальность), даже не достигая уровня
личностного расстройства, могут серьезно повышать риск заболеть депрессией и выступать как фактор хронификации расстройства (S.Blatt, 1993; M.Enns, В.Сох, 2001). Коморбидность тревожных и депрессивных расстройств с личностными расстройствами, с дисфункциональными чертами снижает эффективность проводимого лечения (медикаментозного, психотерапии, комплексного), ухудшает качество рабочего альянса с врачом и психотерапевтом, может быть причиной преждевременного прерывания лечения (S.Blatt, D.Quinlan, E.Shevron, 1982; P.Phillips, J.Gunderson, 1990; W.Sanderson, A.Beck, 1994; D.Zuroff, S.Blatt, 2000).
Проспективные лонгитюдные исследования установили, что преморбидно высокий нейротизм может служить предиктором заболевания депрессией во взрослом возрасте (M.Enns, В.Сох, 1997); высокий нейротизм может выступать в качестве надежного предиктора низкой эффективности при медикаментозном лечении депрессии (M.Taylor, R.Abrams 1975). Высокий уровень враждебности может служить предиктором плохого рабочего альянса в терапии депрессии (J.Krupnick, S.Sotsky, 1996). Высокий уровень межличностной зависимости служит показанием для долгосрочной психодинамической психотерапии (S.Blatt, 1992).
В последнее десятилетие в зарубежной клинической психологии и психиатрии интенсивно дискутируется связь депрессивного и тревожного реагирования с «перфекционизмом» - дисфункциональной личностной чертой, предполагающей стремление личности устанавливать чрезмерно высокие стандарты и как следствие - невозможность испытывать удовлетворение от результатов своей деятельности. Первые теоретические разработки в этой области были сделаны в середине прошлого столетия социальными психоаналитиками К.Ногпеу (1997) и A.Adler (1995). В настоящее время многие ученые убеждены в том, что чрезмерное стремление к совершенству сопряжено с хроническим субъективным дискомфортом, высоким риском психических расстройств и сниженной продуктивностью деятельности (A.Beck, 1987; S.Blatt, D.Quinlan, 1982; 1995; P.Hewitt, G.Flett,
1991; R.Frost, R.Heinberg, 1993; А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, 1988).
Популяционные исследования и немногочисленные исследования
перфекционизма в клинических выборках продемонстрировали его связь с
расстройствами аффективного спектра: депрессиями, тревожными
расстройствами, нарушениями пищевого поведения (А.Веск, 1979; E.Bibring,
1977; S.Blatt, 1995; K.Halmi, S.Sunday, 2000; M.Minarik, A.Ahrens, 1996). В
исследованиях студенческой популяции выявлена связь перфекционизма с
переживаниями безнадежности и суицидальной готовностью (M.Hollender,
1965; P.Hewitt, J.Newton, 1997). В ряде работ продемонстрировано
деструктивное влияние перфекционизма на продуктивность деятельности;
установлена его тесная связь с избегающим поведением в форме
прокрастинации, т.е. откладывания начала деятельности (C.Sadler, L.Sacks,
1993). По данным многолетней программы Национального института
психического здоровья США, сравнивающей эффективность трех видов
краткосрочного лечения депрессии (фармакотерапия трициклическим
антидепрессантом, когнитивно-бихевиоральная психотерапия,
интерперсональная психотерапия), дисфункциональная личностная черта перфекционизм обозначена как «главный деструктивный фактор, снижающий эффективность всех видов проводившегося лечения» (S.Blatt, D.Quinlan, P.Pilkonis, 1995).
Отечественные исследования перфекционизма представлены двумя работами, выполненными в выборках пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством и депрессиями с помощью зарубежного опросника (В.А.Ясная, С.Н.Ениколопов, 2005; Л.А.Островская, 2006).
В современных теоретических и эмпирических исследованиях перфекционизма можно выделить несколько направлений дискуссии.
1. Интенсивно дискутируется вопрос о психологической структуре перфекционизма. В первоначальных феноменологических исследованиях перфекционизм рассматривался как одномерный конструкт, включающий единственный параметр - стремление человека устанавливать чрезмерно
высокие стандарты (M.Hollender, 1965; W.Missildine, 1963). В настоящее время ряд авторов оспаривает эту позицию, рассматривая перфекционизм как многомерный конструкт, включающий наряду с высокими стандартами ряд других параметров (P.Hewitt, G.Flett, 1990; R.Frost, R.Heinberg, C.Holt, 1993).
Канадские ученые взяли за основу объектную направленность перфекционизма и выделили такие его параметры как «Я-адресованный», адресованный другим, адресованный миру и социально-предписываемый (P.Hewitt, G.Flett, 1990). Большая заслуга этой группы авторов заключается в выделении и детальном описании интерперсональных аспектов перфекционизма. Однако, хотя эта концепция и претендует на разработку многомерного конструкта, она фактически акцентирует единственный параметр изучаемой черты - «высокие стандарты», справедливо указывая при этом, что они могут иметь разную направленность.
Британские ученые (R.Frost, R.Heinberg, C.Holt, 1993), в свою очередь, также выдвинули тезис о сложной психологической структуре перфекционизма и описали 6 его компонентов: высокие личные стандарты, озабоченность ошибками, сомнения в собственных действиях, высокие родительские ожидания и родительская критика, чрезмерное стремление к порядку и организованности. На наш взгляд, канадская концепция не обладает достаточным объяснительным потенциалом, чтобы дать ответ на вопрос о том, - как вполне реалистичное стремление работать хорошо трансформируется в саморазрушительную погоню за невозможным. Высокие стандарты сами по себе не исключают позитивного стремления к успеху, высокой активности и удовольствия от деятельности. Лишь в сочетании с запретом на ошибку и неудачу, поляризованной оценкой результата («не справился блестяще = не справился совсем»), исключительной ориентацией на самых успешных и эффективных людей, высокие стандарты становятся деструктивными. Британские представления о структуре перфекционизма содержат и элемент "разноплановости": наряду с индивидуальными
личностными характеристиками, они включают показатели родительского стиля, которые нельзя рассматривать как личностные черты.
Отметим, что представления британских и канадских ученых о структуре перфекционизма игнорируют, на наш взгляд, важные феноменологические аспекты. Например, при описании интерперсонального перфекционизма не учитываются такие аспекты как требовательность к качеству отношений, ревнивое отслеживание успехов других людей при перманентном сравнении себя с ними. Не учитываются и когнитивные параметры перфекционизма. Таким образом, структура перфекционизма нуждается в дальнейшем уточнении, и разработка отечественного инструментария могла бы способствовать решению этой задачи.
Второе направление дискуссии касается связи перфекционизма с депрессией и тревогой. Подавляющее число работ по этой теме -популяционные исследования в студенческих выборках. Исследования перфекционизма в клинических выборках все еще немногочисленны. Исследования больных тревожными расстройствами начаты за рубежом лишь в 2001г. В отечественной клинической психологии существует богатая традиция изучения патологии притязаний и целеполагания (Б.В.Зейгарник, 1971; Б.С.Братусь, 1976; Н.С.Курек, 1982; А.Б.Холмогорова, 1983), но феномен перфекционизма долгое время оставался вне поля зрения специалистов. Таким образом, изучение перфекционизма у больных депрессивными и тревожными расстройствами остается актуальной научной задачей.
Представляется эвристичным рассмотреть феномен перфекционизма с позиций теории мотивации достижения, соотнести это новое понятие с длительно существующими в науке (мотив «стремления к успеху», мотив «избегания неудачи»; уровень притязаний, защитные тактики целеполагания). Клинические наблюдения показывают, что лицам с высоким уровнем перфекционизма присущи выраженный страх перед ошибкой и неудачей, преимущественная ориентация на блестящий результат при
невозможности получать удовольствие от процесса деятельности (D.Hamachek, 1978), что позволяет предположить доминирование мотива избегания неудачи и активацию защитных тактик целеполагания. Важный пробел зарубежных исследований перфекционизма заключается в отсутствии экспериментальных подходов к анализу этого феномена.
Еще одно важное направление дискуссии связано с проверкой стабильности перфекционизма как депрессогенной личностной черты и ее независимости от аффективного состояния больных. Депрессивное или тревожное состояние оказывает существенное влияние на результаты личностных тестов (E.Hamilton, L.Abramson, 1983). К настоящему времени выполнено только одно исследование, касающееся этого вопроса (S.Blatt, 1990).
Наконец, представляется важным соотнесение перфекционизма с различными типологическими измерениями личности. Возникает вопрос, служит ли перфекционизм характерным атрибутом определенного личностного склада («депрессивная психопатия» K.Schneider, «статотимия» M.Shimoda, «типус меланхоликус» H.Tellenbach, обсессивной личности) или эта дисфункциональная черта может присутствовать в структуре разных личностных типов?
Цель исследования
Изучение связи между личностной чертой «перфекционизм» и
депрессивными и тревожными расстройствами.
Задачи исследования
Анализ теоретических и эмпирических исследований по проблеме личностных факторов депрессивных и тревожных расстройств.
Анализ теоретических и эмпирических исследований по проблеме перфекционизма и его взаимосвязи с расстройствами аффективного спектра.
Разработка методического комплекса для эмпирического исследования перфекционизма.
Апробация и валидизация опросника перфекционизма, предложенного Н.Г.Гаранян и А.Б.Холмогоровой.
Сравнительное исследование перфекционизма в трех группах испытуемых: больных депрессивными расстройствами, больных тревожными расстройствами, здоровых испытуемых.
Сравнительное исследование структуры перфекционизма у больных с психогенной и эндогенной формами депрессивных расстройств.
Динамическое исследование перфекционизма в группе больных депрессивными расстройствами, находящихся на медикаментозном лечении (установление зависимости изучаемой личностной черты от аффективного состояния).
Оценка взаимосвязи перфекционизма с дисфункциональными чертами разных личностных типов (типология DSM-IV).
Сравнительное исследование стратегий целеполагания в трех группах испытуемых: больных депрессивными расстройствами, больных тревожными расстройствами, здоровых испытуемых.
Объект исследования
Личностные факторы депрессивных и тревожных расстройств.
Предмет исследования
Психологическая структура перфекционизма у пациентов с депрессивными и
тревожными расстройствами.
Гипотезы исследования
Дисфункциональная личностная черта перфекционизм имеет сложную психологическую структуру, включающую наряду с высокими стандартами деятельности и притязаний, ряд когнитивных параметров.
Показатели перфекционизма у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами выше, чем у здоровых испытуемых.
Перфекционизм является устойчивой чертой личности, относительно независимой от актуального аффективного состояния.
Перфекционизм может иметь место в структуре разных типов личности.
5. В целеполагании больных с депрессивными и тревожными
расстройствами доминируют защитные тактики избегания неудачи. Теоретико-методологическая основа исследования
Теоретико-методологической основой данного исследования служит параметрический подход к исследованию личности (R.Cattel, 1970; H.Eysenk, 1973; S.Cloninger, 2003; A.Frances, 1982), идеи когнитивно-бихевиоральной психотерапии о факторах уязвимости к депрессивным и тревожным расстройствам (A.Beck, A.Freeman, 2002; А.Веск, 2003), теория мотивации достижения (H.Heckhausen, 2001), многофакторная психо-социальная модель депрессивных и тревожных расстройств (А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, 1998). Методы исследования
В работе использовались методы: теоретического анализа, метод самоотчета, метод наблюдения, экспериментальный метод, статистические методы.
Для решения поставленных задач использованы следующие методики:
Клиническая шкала самоотчета SCL-90-R (L.Derogatis, 1977, адаптирована Н.В.Тарабриной, 2001)
Личностная шкала проявления тревоги (J.Teylor, 1953, адаптирована Т.А.Немчиным, 1965)
Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний (W.Zunge, адаптирована Т.И.Балашовой, 1976)
Шкала депрессивности А.Веск (адаптирована Н.В.Тарабриной, 2001)
Шкала тревоги А.Веск (А.Веск, N.Epstein, G.Brown, R.Steer, 1988)
Опросник SCID-II (DSM-IV)
Методика «Уровень притязаний» (H.Heckhausen, адаптирована Н.С.Куреком, 1987)
Опросник перфекционизма (Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогоровой)
Научная новизна исследования
Разработано оригинальное представление о психологической структуре перфекционизма, включающее высокие стандарты и притязания, а также когнитивные параметры. Разработан и валидизирован оригинальный инструмент, измеряющий перфекционизм. Впервые в клинической психологии проведено комплексное исследование перфекционизма, сочетающее метод самоотчета и метод психологического эксперимента. Впервые в отечественной клинической психологии проведено эмпирическое сравнительное исследование структуры перфекционизма у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами, диагносцированными в соответствии с критериями МКБ-10. Впервые исследовалась взаимосвязь перфекционизма с клинически выделяемыми типами личности. Впервые в отечественной клинической психологии проведено динамическое исследование личностных характеристик больных депрессией (перфекционизма) в ходе медикаментозного лечения. Теоретическая и практическая значимость исследования
Проведенное исследование вносит вклад в решение широко дискутируемой проблемы психологической структуры перфекционизма и его связи с симптомами аффективных расстройств, а также в дискуссию по вопросу взаимосвязи депрессивных и тревожных расстройств. Полученные результаты позволяют выделить важные личностные мишени психотерапевтической работы с пациентами, страдающими депрессивными и тревожными расстройствами. Апробированный опросник перфекционизма надежно выявляет параметры этой личностной черты вне зависимости от актуального эмоционального состояния испытуемого. Он может быть использован как в научных целях, так и в практической деятельности психологов и психотерапевтов. Структура работы
Работа изложена на 275 страницах, состоит из введения, 5 глав (18 параграфов), обсуждения результатов, выводов, заключения, списка
литература из 392 наименований и 2 приложений. Работа содержит 51 таблицу, иллюстрирована 4 диаграммами и 1 графиком. Апробация работы
Материалы исследования докладывались и обсуждались на заседаниях Лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава (1999-2006гг.), на ученых советах Московского НИИ психиатрии Росздрава (1999-2003гг.). Предварительные результаты исследования докладывались на международной конференции психиатров (Москва, 1998г.), на секции клинической психологии конференции Российского психологического общества (Москва, 2001г.), на конференциях «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003г.), «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006г.), на научной конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006г.). Диссертация апробирована в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Росздрава. По материалам диссертации опубликовано 12 работ. Положения, выносимые на защиту
Дисфункциональная личностная черта перфекционизм имеет сложную психологическую структуру, включающую наряду с высокими стандартами деятельности и притязаниями, параметры когнитивных искажений: восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания, постоянное сравнение себя с окружающими (персонализация), дихотомическую оценку результата деятельности и ее планирование по принципу «все или ничего» (поляризованное мышление), селектирование информации о собственных неудачах и ошибках (негативное селектирование).
Пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами характеризуются значимо более высокими показателями всех параметров перфекционизма в сравнении со здоровыми испытуемыми. У пациентов с
депрессивными расстройствами, по сравнению с пациентами с тревожными расстройствами, сильнее выражены когнитивные параметры перфекционизма «восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания (при постоянном сравнении себя с ними)» и негативное селектирование. Показатели перфекционизма у пациентов с разными формами депрессии (психогенной и эндогенной) не различаются.
Тактики целеполагания пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами отличаются от таковых у здоровых испытуемых. В экспериментальных условиях диапазон трудности выбираемых ими целей, по сравнению со здоровыми испытуемыми, резко расширен; отмечается чередование слишком сложных целей (неудача при достижении которых не переживается болезненно) с очень простыми (где удача гарантирована). Такая тактика целеполагания служит защитой от переживаний неуспеха.
Перфекционизм является относительно стабильной личностной чертой: при выходе из депрессивного состояния в результате медикаментозного лечения его показатели снижаются, однако остаются повышенными в сравнении с показателями здорового контроля.
Дисфункциональная личностная черта перфекционизм может иметь место в структуре разных типов личности - уклоняющегося, зависимого, обсессивно-компульсивного, пассивно-агрессивного, депрессивного, параноидного, шизоидного и нарциссического.
Благодарим руководителя и сотрудников Лаборатории клинической психологии и психотерапии МНИИ психиатрии Росздрава д.психол.н. А.Б.Холмогорову, к.психол.н. С.В.Воликову, А.А.Долныкову, Г.А.Петрову, к.психол.н. О.Д.Пуговкину за помощь и поддержку в подготовке и проведении исследования, М.Чечулину за техническую поддержку, И.В.Никитину, студенток факультета психологического консультирования МГППУ Ю.Тишкину, Ю.Новикову, Л.Долинскую, за помощь в сборе экспериментального материала, к.мат.н., д.пед.н. М.Г.Сорокову за помощь в статистической обработке полученных результатов, а также С.А.Барабанова за поддержку и помощь в оформлении текста диссертации и доклада.
Подходы к решению проблемы взаимосвязи личностных дисфункций и депрессивных расстройств
Проблема личностных особенностей, предрасполагающих к депрессии или сопутствующих ей, более ста лет является предметом изысканий в клинической психиатрии. Эта тема столь обширна, что наш обзор не может претендовать на полноту ее изложения. Мы остановимся на взглядах тех авторов, чья точка зрения оставила заметный след в истории вопроса и созвучна целям и задачам настоящего исследования.
За время изучения проблемы взаимосвязи личностных характеристик и депрессивных расстройств накоплено много эмпирических данных и разработано большое количество концепций. Для их систематизации и анализа необходимы специальные теоретические средства. В качестве таковых мы использовали: 1. концептуальные модели, предложенные американской рабочей группой по исследованию взаимосвязи личностных дисфункций и депрессивных расстройств (Network Task Force on Personality and Depression; M.Klein, S.Wonderlich, T.Shea, 1993; см. табл.1), 2. представления о типологическом и параметрическом подходах к изучению личности, разработанные в психиатрии и психологии (G.Allport, R.Cattel, H.Eysenck; A.Frances, 1982), 3. модели взаимосвязи депрессивных и тревожных расстройств (C.Stavrakaki, B.Vargo, 1986).
Важно оговорить, что в теоретической части работы мы сфокусировались на рассмотрении личностных дисфункций при депрессивных расстройствах. Основанием для такого избирательного подхода стал тот факт, что тревожные расстройства были лишь недавно выделены в качестве самостоятельной диагностической единицы, и проблема личностных факторов тревоги теоретически и эмпирически разработана в существенно меньшей степени. Модели взаимосвязи личностных дисфункций и депрессивных расстройств
В сентябре 1988 года в США состоялась конференция по проблемам личностных дисфункций при депрессивных расстройствах. Основные выводы участников конференции заключались в следующем: 1. «Личностные факторы, возможно, играют ключевую роль в патофизиологии, течении и лечении депрессий» (M.Klein, S.Wonderlich, T.Shea, 1993, p.vii.); 2. «Недостаток ясности в теоретических вопросах о взаимосвязи личностных характеристик и депрессий сильно затрудняет сопоставление результатов различных исследований и направлений, а также делает невозможной ясную коммуникацию между разными исследовательскими группами» (там же). Конференция послужила импульсом к созданию в 1989г. рабочей группы по исследованию личностных характеристик и депрессии (Network Task Force on Personality and Depression), к участию в которой были приглашены международно признанные эксперты. Одним из результатов деятельности рабочей группы стала монография «Personality and Depression» (1993), начинающаяся фундаментальным обзором концептуальных моделей, которые составляют имплицитную основу многолетних клинических и психологических исследований. Приведем их основные характеристики.
1. Модель общей причинности основана на представлении о том, что личностные дисфункции и депрессивные расстройства являются независимыми друг от друга клиническими феноменами. Они развиваются одновременно и обусловлены одной причиной. Чаще всего в качестве общей причины этих независимых состояний рассматриваются биологические процессы. На эмпирическом уровне этой модели соответствуют исследования коморбидности депрессивных и личностных расстройств (W.Sanderson, S.Wetzler, A.Beck, F.Betz, 1992; E.Corruble, D.Ginestet, J.Guelfi, 1996).
Длительное время возможность исследований, фиксирующих частоту коморбидности депрессивных расстройств и личностной патологии, была ограничена отсутствием четких диагностических критериев и адекватных инструментов для измерения личностных расстройств. В конце 80-х - начале 90-х г.г. появление современных диагностических классификаций, структурированных интервью и многомерных личностных шкал сделало такие исследования возможными; они интенсивно ведутся и в настоящее время.
Их анализ свидетельствует о высокой коморбидности депрессивных расстройств и личностной патологии. Отмечается гетерогенность личностных стилей, связанных с большим депрессивным расстройством. По данным одного из обзоров (Е.СогшЫе, D.Ginestet, J.Guelfi, 1996), частота коморбидности с личностным диагнозом в стационарной выборке больных с текущим эпизодом большого депрессивного расстройства варьирует от 20% до 50%; для амбулаторной выборки - от 50% до 85%. Пограничное личностное расстройство встречается у 10-30% этих больных, гистрионное - у 2-20%, антисоциальное - 0-10%, нарциссическое - у менее 5%. Коморбидность шизотипального расстройства с большим депрессивным варьирует по разным данным от 0 до 20%) случаев, аналогичные показатели для параноидного расстройства - ниже 5%. Данные о распространенности шизоидного расстройства и личностных расстройств кластера С в коморбидности с депрессиями варьируют от исследования к исследованию. Встречаемость обсессивно-компульсивного расстройства, в сочетании с депрессиями оценивается стабильно высоко (0% - 20%).
Исследовательской группой А.Веск оценивалась частота коморбидных личностных расстройств при различных вариантах депрессивного расстройства - дистимии, дистимии в сочетании с большим депрессивным расстройством, большом депрессивном расстройстве. Оказалось, что 50% пациентов с большим депрессивным расстройством, 52% пациентов с дистимией и 69% пациентов с большой депрессией в сочетании с дистимией имели, по меньшей мере, одно личностное расстройство.
Ранние предшественники концепции перфекционизма
Перфекционизм в трудах классиков интерперсонального психоанализа Одним из первых, кто отошел от идей биологизма и начал изучать влияние социальных процессов на личность, был A.Adler. Невроз рассматривался им как естественное развитие индивида, обладающего такими характеристиками как пассивность, задержка развития социального интереса, стремление к достижению превосходства (A.Adler, 1956, 1995). Именно стремление к превосходству - основной мотив адлеровской «индивидуальной психологии».
В работах A.Adler (1912, 1920, 1927) не встречается описания перфекционизма как такового, он не пользуется этим термином. Однако один из основных концептов его теории - «стремление к превосходству», на наш взгляд, имеет много общего с перфекционизмом.
Это стремление берет свое начало в «чувстве неполноценности», зарождающемся у человека в детстве. Ребенок окружен компетентными взрослыми, много знающими и умеющими, на которых он вынужден опираться вследствие своей незрелости и беспомощности. Сравнение себя с умными, сильными взрослыми может стать благоприятной почвой для ощущения собственной слабости, ущербности, для появления болезненных переживаний, названных A.Adler «чувством неполноценности». Власть, которой обладают взрослые над ребенком, может усиливать это чувство.
Ощущение собственной неполноценности порождает непереносимые переживания, естественной компенсацией которых становится стремление повысить самооценку. Способы повышения самооценки могут быть разнообразными - избегание ситуаций, в которых может проявиться слабость, различные защитные маневры, попытки утвердиться, подчинив других своей власти.
Движущей силой человеческого поведения, по мнению A.Adler, является именно это стремление к власти, стремление к превосходству. Превосходство достигается разными путями: это может быть и стремление к успеху, к первенству в деле, которым занимается человек, развитие своих умений и способностей, но это может быть и борьба за превосходство. Для победы в этой борьбе можно не только самосовершенствоваться, но и унижать других людей, преуменьшать их заслуги и достижения.
С одной стороны, цель превосходства, осознается она или нет, заставляет людей развиваться, совершенствоваться, с другой, - отдаляет их от реальности. Недосягаемость цели проявляется в нереалистичных требованиях, претензиях и ожиданиях, предъявляемых как себе, так и другим людям.
Для оценки собственного превосходства необходимо не только наблюдать за другими людьми, но и постоянно сравнивать себя с ними. A.Adler обращает особое внимание на это стремление невротиков сравнивать себя с окружающими.
Таким образом, стремление к идеалу, к превосходству над другими людьми является, по A.Adler, неотъемлемой частью жизни. И это стремление к достижению превосходства, к совершенству A.Adler считал невротическим способом компенсации чувства собственной неполноценности.
В дальнейшем идею социокультурного влияния на личность развивала К.Ногпеу. Так же как A.Adler она отвергала фрейдовский биодетерминизм, связывая развитие личности с социальными отношениями, нарушение которых приводит к развитию неврозов. Идеи К.Ногпеу отражены в ее работах «Невротическая личность нашего времени» (1937), «Самоанализ» (1942), «Наши внутренние конфликты» (1945), «Невроз и развитие личности» (1950); все они опубликованы на русском языке (1993,1997).
В работе К.Ногпеу «Новые пути в психоанализе» (1939) отражены ее разногласия с S.Freud, касающиеся многих концептуальных положений классического психоанализа. В том числе она вступает в полемику по вопросу стремления людей к моральному совершенству (концепция сверх-Я).
К.Ногпеу считает, что потребность в совершенстве и сдерживание агрессии не есть лишь угода требованиям супер-эго. Движущей силой невротика является не потребность в возрастающем совершенстве, как полагал S.Freud, а потребность в видимости совершенства. Под потребностью в совершенстве К.Ногпеу подразумевает именно потребность казаться совершенным. Это не совершенство само по себе, а лишь «претензия» на совершенство. При этом мысли, чувства, поведение определяются предполагаемыми ожиданиями других людей. Супер-эго у К.Ногпеу перестает быть особой инстанцией, проводником морали. Оно становится потребностью невротика казаться совершенным самому себе и другим людям. Единственное, что имеет значение в жизни - соответствие стандартам и ожиданиям.
Потребность в совершенстве берет начало в детстве. Авторитарные родители, уверенные в своей правоте, устанавливающие стандарты, лишают ребенка инициативы. Он не высказывает своих желаний, взглядов, у него нет собственного мнения, отсутствуют цели - он строит свою жизнь в соответствии с ожиданиями родителей. Ребенок вынужден приспосабливаться и взрослеет, не имея уверенности в собственной пригодности, но хорошо усваивая навязанные извне стандарты. В такой ситуации могут развиваться перфекционистские наклонности: стремление соответствовать требованиям и ожиданиям других людей, определенным стандартам помогает скрыть внутреннюю слабость, неустойчивость.
К.Ногпеу (1950) дает яркое описание личности, движущейся в направлении перфекционизма. Стремясь к достижению высоких моральных и интеллектуальных стандартов, человек постепенно идентифицирует себя с ними. Позиция праведника, который не только знает, что и как должно быть, но и стремится воплотить это знание в жизнь, позволяет ему смотреть на других людей сверху вниз. Ощущение собственной непогрешимости подпитывает чувство превосходства, которое необходимо скрывать, т.к. высокие стандарты запрещают испытывать «неправильные» чувства.
Особо К.Ногпеу отмечает, что перфекционизм проявляется не только в пунктуальности, в стремлении поддерживать порядок, добиваться успехов в работе, тщательно подбирать одежду и т.п. Важны не столько проявления перфекционизма, встречающиеся в повседневной жизни, сколько сама «философия» перфекционизма - совершенство всего образа жизни, отсутствие изъянов во всех ее областях.
По мнению К.Ногпеу (1950), человек, стремящийся к совершенству, несвободен, он находится в «тисках». Это стремление настолько навязчиво, что в достижении совершенства можно потерять чувство меры и относиться с пренебрежением к реальным жизненным запросам, к своим подлинным интересам и возможностям.
При совершении какой-либо ошибки человек, стремящийся к совершенству, впадает в панику. Он будет отстраняться от любой деятельности, выполнение которой может обнаружить его несовершенство, поставить под сомнение его способности. Вся деятельность может быть парализована, т.к. обычно путь к достижениям усеян ошибками, а именно их-то и нельзя допустить.
Отсюда вытекает еще одна важная особенность - невозможность проявления любого непосредственного действия, чувства, мысли. При этом отступить от высоких стандартов невозможно, т.к. совершенство должно помочь справиться с тревогой, обеспечить безопасность.
Структура опросника
Основу опросника составляют высказывания пациентов, зафиксированные на сеансах групповой и индивидуальной психотерапии. (1991-1995гг.). Некоторые пункты, касающиеся переживаний субъекта по поводу несоответствия положительным представлениям о нем других людей, заимствованы из опросника «Обманщик» (автор - P.Clance, 1989).
Начиная работу по валидизации опросника, мы использовали список из 29 пунктов, гипотетически тестирующих 5 теоретически выделенных параметров перфекционизма.
Испытуемому предлагается выразить согласие или несогласие с каждым из 29 утверждений, используя 4 формы ответа: «безусловно да» (4 балла), «пожалуй да» (3 балла), «пожалуй нет» (1 балл), «безусловно нет» (О баллов). Опросник сконструирован как шкала отношений (П.Клайн 1994, с.23). Для удобства подсчета в качестве значимой нулевой точки использовано значение «2 балла».
В процедуре валидизации опросника участвовали 462 испытуемых (больные депрессивными и тревожными расстройствами, здоровые испытуемые, условно здоровые испытуемые из общей популяции). Клинические и социодемографические сведения об этих испытуемых приведены в гл.З.
В результате факторного анализа, проведенного методом ротации факторных структур по принципу варимакс-вращения (А. Д.Нас ледов, 2004, с.253), было установлено, что опросник имеет 6-факторную структуру. Была проведена тщательная психологическая интерпретация факторов (анализ содержания пунктов, входящих в каждый фактор). Эта работа осуществлялась командой экспертов, в ней приняли участие научный руководитель диссертации канд.психол.наук Н.Г.Гаранян и заведующая Лабораторией клинической психологии и психотерапии канд.психол.наук А.Б.Холмогорова. Каждому фактору было дано название. Результаты этой работы отражены в таблице 14.
Как видно из таблицы 14, наибольшей дисперсией (26%) обладает 1 фактор. Наименьшая дисперсия (5%) у 6 фактора. Дисперсия 2 фактора -15%. 10% - дисперсия 5 фактора. Одинаковая дисперсия у 3 и 4 факторов -по 7%. Согласно требованиям, предъявляемым к психологическим исследованиям, факторы с небольшой дисперсией являются валидными (А.Д.Наследов, 2004).
Вопреки нашим ожиданиям, вопросы, тестирующие персонализацию (склонность к постоянному сравнению с другими людьми) не выделились в отдельный фактор, а объединились с вышеуказанными. В этом есть определенная логика: и те и другие вопросы тестируют социоперцептивные характеристики.
Все шкалы теста имеют положительную связь друг с другом и с общим показателем перфекционизма (уровень значимости р 0,01 и р 0,05), что говорит о высокой степени внутренней согласованности опросника.
Значение коэффициента а-Кронбаха по большинству шкал больше 0,6000 (находятся в пределах от 0,3747 до 0,7855), Исключение составляет 6 шкала «Контроль над чувствами». Но даже низкое значение по этой шкале не снижает общую надежность опросника, т.к. среднее значение коэффициента а-Кронбаха по всему опроснику равно 0,6291.
Также для проверки надежности опросника нами был подсчитан коэффициент Guttman Split-half. Коэффициент а для первой части опросника составил 0,7945, для второй - 0,7641, коэффициент Guttman Split-half всего опросника равен 0,8835.
Полученные значения коэффициентов а-Кронбаха и Guttman Split-half позволяют говорить о высокой надежности как отдельных шкал опросника перфекционизма, так и о надежности опросника в целом. Самые низкие значения коэффициента надежности а-Кронбаха установлены для шкалы «Контроль над чувствами». В связи с недостаточной надежностью этой шкалы мы не включили ее в дальнейшую обработку результатов. Однако значения двух пунктов, вошедших в этот фактор, учитывались при подсчете общего показателя перфекционизма.
Для демонстрации конструктной валидности опросника следует как можно полнее описать ту переменную, которую он измеряет. Достичь этого можно, во-первых, сформулировав некоторые гипотезы относительно результатов тестирования, учитывая все то, что уже известно об измеряемом конструкте (в данном случае это перфекционизм). Во-вторых, установив корреляцию с показателями других методик, измеряющих теоретически близкий конструкт, валидность которых уже доказана (П.Клайн, с.29).
Все подшкалы опросника перфекционизма имеют значимые положительные связи с показателями выраженности депрессивной и тревожной симптоматики, а также с коэффициентом GSI (общий индекс неблагополучия по SCL-90-R). Полученные результаты позволяют говорить о том, что наша гипотеза о конструктнои валидности опросника перфекционизма подтвердилась.
Для исследования конструктнои валидности опросника могут также быть привлечены данные, полученные при экспериментальном исследовании уровня притязаний. В связи со сложным характером этих данных, требующим специального развернутого комментария, мы не приводим их в этом разделе. Подробное изложение содержится в гл. 5.
Выраженность симптомов депрессии и тревоги в обследованных группах
Группы испытуемых для исследования № 1 отбирались на основе клинической оценки состояния пациентов, проводимой врачом-психиатром ведущим научным сотрудником лаборатории клинической психологии и психотерапии МНИИ психиатрии Росздрава, к.м.н. Т.В.Довженко. Для дополнительной верификации клинической диагностики проводилась оценка выраженности психопатологической симптоматики с помощью ряда психометрических инструментов: личностной шкалы проявления тревоги (J.Taylor), методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний (W.Zunge) и клинической шкалы самоотчета SCL-90-R (L.Derogatis). Данные, полученные по этим методикам, приведены ниже в таблицах и диаграмме. Для оценки достоверности различий в результатах, полученных в разных группах испытуемых, применялся {/-критерий Mann-Whitney.
В таблице 28 приведены сравнительные данные по уровню депрессии и уровню тревоги у больных депрессивными расстройствами и здоровых испытуемых. Как видно из таблицы, у больных депрессивными расстройствами показатели депрессии и тревоги достоверно (р 0,01) выше, чем у здоровых испытуемых.
Как видно из таблицы 29, у больных тревожными расстройствами значительно (р 0,01) выше показатели тревоги и депрессии, чем в группе здоровых испытуемых.
Мы также сравнили группы больных депрессивными и тревожными расстройствами между собой по показателям депрессии и тревоги (табл.30).
У больных депрессивными и тревожными расстройствами близкие по значению показатели уровня тревоги, значимых различий не обнаружено. Уровень депрессии в группе больных депрессивными расстройствами достоверно выше (р 0,01), чем у больных тревожными расстройствами.
Средние значения показателей уровня депрессии и тревоги в группах больных депрессивными и тревожными расстройствами (по методике дифференциальной диагностики депрессивных состояний и личностной шкале проявления тревоги)
Как мы и предполагали, обе группы больных отличаются от здоровых испытуемых по уровню выраженности тревоги и депрессии. В обеих группах больных эти показатели выше, чем у здоровых испытуемых на статистически значимом уровне.
Сравнение больных депрессивными расстройствами и больных тревожными расстройствами показывает, что уровень тревоги в обеих группах больных статистически не различается. Однако, на уровне статистической значимости, больные депрессивными и тревожными расстройствами различаются по уровню депрессии. Этот показатель выше у больных депрессивными расстройствами.
Далее приводятся данные о выраженности клинической психопатологии у больных депрессивными и тревожными расстройствами, полученные с помощью клинической шкалы самоотчета SCL-90-R, в сравнении со здоровыми испытуемыми (табл.31).
Как видно из таблицы 31, больные депрессивными расстройствами отличаются (р 0,001) от здоровых испытуемых по всем шкалам. Все показатели опросника SCL-90-R в группе больных выше, чем у здоровых испытуемых.
Таким образом, данные, полученные психометрическими инструментами, дополнительно подтверждают клиническую диагностику выделенных групп больных. В дальнейшем показатели уровня депрессии и тревоги, полученные с помощью опросников, будут использованы нами для проверки связи перфекционизма с выраженностью депрессии и тревоги.
Итак, как мы и предполагали, больные всех обследованных групп на уровне высокой статистической значимости отличаются от здоровых испытуемых по всем параметрам, измеряемым методиками, направленными на оценку выраженности психопатологической симптоматики (личностная шкала проявления тревоги Taylor, опросник дифференциальной диагностики депрессивных состояний Zunge и клиническая шкала самоотчета SCL-90-R Derogatis). Сравнение двух групп больных позволяет говорить о том, что в группе больных депрессивными расстройствами нарушения, выявляемые шкалами опросников, выражены сильнее, чем в группе больных тревожными расстройствами.
Данные таблицы 34 показывают, что между больными депрессивными расстройствами и здоровыми испытуемыми существуют достоверные отличия по всем параметрам перфекционизма. У больных депрессивными расстройствами значительно выше, чем у здоровых испытуемых не только показатели по всем шкалам опросника перфекционизма, но и общий показатель перфекционизма (р 0,01).
Больные депрессивными расстройствами в большей мере воспринимают других людей как делегирующих им высокие ожидания, испытывают страх не соответствовать этим ожиданиям, гораздо чаще сравнивают себя с окружающими (1 фактор). Больные депрессивными расстройствами ставят перед собой более трудные цели и задачи (2 фактор). Они отличаются более высокими стандартами деятельности, в частности, ориентируются на достижения самых успешных людей, игнорируя при этом людей со средними возможностями (3 фактор).
Больные депрессивными расстройствами существенно отличаются от здоровых испытуемых по показателям негативных паттернов мышления, что проявляется в склонности к селектирован ию информации о собственных неудачах и ошибках (4 фактор) и поляризованным суждениям о результатах своей деятельности, о поведении других людей (5 фактор).
