Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности эмоциональных (дезадаптационных) расстройств и психологической реабилитации у детей с термической травмой (обзор литературы) 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 24
Глава 3. Психоэмоциональные нарушения у детей в зависимости от тяжести ожоговой травмы и сроков, прошедших после нее 46
CLASS Глава 4. Варианты психологической дезадаптации у детей с ожогами в зависимости от тяжести поражения и сроков, прошедших после травмы 8 CLASS 0
Глава 5. Методологические подходы и пути коррекции эмоциональных расстройств у детей с ожоговой травмой в зависимости от возраста и варианта психологической дезадаптации 106
Заключение 155
Выводы 165
Практические рекомендации 168
Список литературы 169
- Особенности эмоциональных (дезадаптационных) расстройств и психологической реабилитации у детей с термической травмой (обзор литературы)
- Психоэмоциональные нарушения у детей в зависимости от тяжести ожоговой травмы и сроков, прошедших после нее
- Варианты психологической дезадаптации у детей с ожогами в зависимости от тяжести поражения и сроков, прошедших после травмы
- Методологические подходы и пути коррекции эмоциональных расстройств у детей с ожоговой травмой в зависимости от возраста и варианта психологической дезадаптации
Введение к работе
Термические поражения, вызывающие возможность возникновения нервно-психических расстройств, представляют серьезную медицинскую, социальную, психологическую и экономическую проблему. В последние десятилетия наблюдается рост ожоговых травм (11,2).
В соответствиии с данными литературы, с каждым годом наблюдается увеличение частоты и масштабов аварий, катастроф с большим количеством пострадавших от ожогов, в том числе и детей (65).
Дети, согласно исследованиям Рудовского В., Назиловского В., Зитке-вича В., Зинкевича К. (1980), составляют 22-25% в общей структуре санитарных потерь при массовых ожоговых поражениях. Вместе с тем значительное число детей и подростков страдают в результате бытовой ожоговой травмы; из них 93% травмируются в домашних условиях. Среди детей всех возрастов ожоги — третья по частоте причина смерти от травм (79).
Проблемы ожогового травматизма и его профилактика у детей и подростков по своему медицинскому, социальному и общечеловеческому значению являются актуальными вопросами как медицины, так и психологии, коррек-ционной педагогики. Ожоговые травмы в детском и подростковом возрасте привлекают большое внимание и с медико-психологической точки зрения.
Ожоговая болезнь представляет собой заболевание с достаточно мощным психогенным зарядом. С одной стороны, сама по себе ожоговая травма и обстоятельства ее получения (авария, катастрофа, несчастный случай) вызывают острые психогенные переживания страха, угрозы смерти, с другой — возникшая в результате этой травмы ожоговая болезнь и ее последствия (обезображивания, инвалидизация) создают для личности пострадавшего сложную стрессовую ситуацию, где психогенные переживания тесно связаны с соматическим состоянием.
До настоящего времени, однако, практически не учитывались психологические аспекты проблемы ожоговой травмы и ее последствий в решении хирургической, медицинской реабилитации, реадаптации пострадавших в детском возрасте.
Тщательное изучение специфики переживания травмы и горя, особенностей эмоциональной сферы, полнота осознания значимости ее последствий для детского и подросткового возраста позволит создать эффективные психо-коррекционные программы по оказанию психологической помощи уже в условиях посттравматического стресса в рамках стационарного лечения, разработать программы по ранней реадаптации обожженных, включающие медицинские, психологические и профилактические аспекты.
Актуальность проблемы организации и проведения психологической помощи детям и подросткам с ожогами и их последствиями при травматическом и посттравматическом стрессе в рамках хирургической, медицинской реабилитации в условиях учреждения здравоохранения определяется отсутствием методологического подхода к решению задач медико-психологической реадаптации на последовательных этапах, неразработанностью методики коррекции психоэмоциональных расстройств у пострадавших.
Исходя из вышеперечисленного, целью настоящей работы явилось исследование эмоциональной сферы и разработка методов психологической коррекции выявленных нарушений у детей в условиях посттравматического стресса в зависимости от возраста пострадавшего, локализации и тяжести повреждения, сроков, прошедших с момента ожоговой травмы.
В связи с этим были определены конкретные задачи исследования:
1.Оценить эмоциональные нарушения у детей и подростков в зависимости от тяжести ожоговой травмы и сроков, прошедших после нее.
2.Выделить варианты психологической дезадаптации у детей разных возрастных групп с учетом периода посттравматического стресса, тяжести и давности термической травмы.
3.Разработать методы психокоррекции для детей с ожогами в зависимости от их возраста и варианта психологической дезадаптации.
4.Провести сравнительную оценку эффективности разработанных методов психологической коррекции у детей младшего и подросткового возраста.
5.Изучить состояние психоэмоциональной сферы у пострадавших в отдаленные сроки (до 10-15 лет) после перенесенной ожоговой травмы.
Научная новизна исследования. Впервые проведено динамическое наблюдение, изучение специфики переживания травмы и горя у пациентов, пострадавших в детстве от ожога. На основе разработанной нами анкеты-опросника изучены психологический и социальный статус больных с ожогами, их реакции эмоционального реагирования и приемы саморегулирования.
Впервые выявлены нарушения психоэмоциональной сферы у детей в различные периоды ожоговой болезни, травматического стресса в зависимости от тяжести, локализации повреждения, давности травмы, возраста и пола пострадавшего ребенка. Подвергнут анализу комплекс психоэмоциональных расстройств и личностных защитных реакций, вызывающих психологическую дезадаптацию у детей и подростков.
Впервые проведено изучение различных вариантов психологической дезадаптации, при этом выделены четыре варианта, три формы течения и соответствующая им динамика кривых.
Обоснована необходимость психокоррекции, включающей диагностические обследования, психотерапевтические занятия (индивидуальные и групповые) и беседы, психологическое консультирование, медико-психологические, социореабилитационные мероприятия.
Разработана методика коррекции психоэмоциональных нарушений у детей и подростков с термической травмой в различные периоды ожоговой болезни. Обоснована тактика проведения медико-психологической реадаптации.
Разработаны способы релаксационной психофизической регуляции детей с термической травмой (получен патент на изобретение №2231292, зарегистрированный 27.06.2004г. с приоритетом от 30.04.2003г.), формирования стресспреодолевающего безопасного поведения у детей и подростков (получена приоритетная справка по заявке №2003132482 от 05.11.2003г.), коррекции психоэмоциональных и психосоматических расстройств у детей с терми ческой травмой (получена приоритетная справка по заявке №2004121666 от 14.07.2004г.).
Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе Российского ожогового центра Государственного учреждения «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Минздрава России», являющимся одним из крупных учреждений системы здравоохранения.
Объект исследования: 302 ребенка младшего школьного и подросткового возраста, из них 193 человек в возрасте от 7 до 16 лет с ожогами от 1 до 75% поверхности тела (основная группа), лечившихся в Российском ожоговом центре Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии за период с 1994 по 2003 годы, и 109 здоровых детей от 7 до 16 лет (сравнительная группа) - учащихся средней общеобразовательной школы №169 Г.Н.Новгорода.
Методы исследования: клинический, структурированное интервью, наблюдение, анкетирование, тестирование, культурно-исторический подход к изучению психического развития ребенка (Л.С.Выготский, Д.Б.Эльконин, В.В.Давыдов); личностно-деятельностный подход к проблемам развития психики (С.Л.Рубинштейн, А.Н.Леонтьев), уровневый подход к строению личности, включающий личностно-смысловой, индивидуально-исполнительский и психофизиологический уровни (Б.С.Братусь, В.В.Лебединский, Ю.А. Александровский), патогенетический подход к психотерапии неврозов у детей (А.И.Захаров), личностно-ориентированный подход к психотерапии (Б.Д.Карвасарский), статистические методы, организационные.
Практическая значимость работы. Описанные особенности психоэмоциональных нарушений, переживаний травматического стресса детьми и подростками, пострадавшими от термической травмы, позволяют своевременно определить характер психологической дезадаптации. Выявленное своеобразие психологической дезадаптации на ранних стадиях ожоговой болезни, знание и понимание специфики закономерных проявлений и психологических механизмов переживаний травмы и горя у пострадавших в детском возрасте помогает грамотно составить индивидуальные программы коррек ции, психологической реадаптации. Изложенные принципы и методологические подходы ранней психокоррекции демонстрируют необходимость назначения, целесообразность и обязательность включения в раннюю психологическую коррекцию психотерапевтических методик с привлечением семьи.
Разработанные реабилитационные рекомендации способствуют профилактике госпитализма и психологической депривации, психосоматизации, более успешному преодолению травматического и посттравматического стресса, социальной, в том числе школьной, профессиональной дезадаптации и создают условия для наиболее нормального формирования личности ребенка, подростка.
Доказана зависимость выраженности эмоциональных нарушений от тяжести, локализации повреждения, давности термической травмы, возраста и пола ребенка, периода ожоговой болезни, травматического и посттравматического стресса.
Экспериментально-психологическое изучение эмоциональных расстройств и переживаний травмы позволило проследить роль ожоговой болезни в последующем формировании личности пострадавшего и характера психологической адаптации. Установлено, что при определенных условиях это формирование идет по компенсаторному, субкомпенсаторному и декомпен-саторному типу течения.
Доказано, что появление в структуре психоэмоциональных нарушений в период ожоговой болезни сверхценного комплекса физического дефекта (чувства неполноценности, деперсонализации, неуверенности в своих силах, напряженности, высокой или низкой личностной тревожности стойкого характера) указывает на неблагоприятный исход, на последующее формирование патохарактерологических черт личности, посттравматических, нервно-психических расстройств.
Предложение рассмотреть детей и подростков, перенесших ожоговую болезнь, как "группу риска" по погранично нервно-психическим расстройствам (психогенний), позволит в известной мере, решить проблемы ранней психологической, медицинской, социальной, школьной и профессиональной реадаптации и реабилитации данного контингента.
Внедрение в практику. Разработанные программы внедрены в практическую деятельность медико-психологической службы Российского ожогового центра Государственного учреждения «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации», в психолого-педагогическую работу на кафедрах специальной, детской, возрастной, подростковой, коррекционной психологии Нижегородского государственного педагогического университета, Нижегородского института развития образования. Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности врачей, медицинских психологов, психотерапевтов, занимающихся лечением ожогов у детей, а также могут быть рекомендованы в практику социальных психологов, педагогов-психологов, воспитателей, преподавателей и других специалистов, работающих в учреждениях, куда поступают дети с ожогами и где оказывается им помощь. Результаты исследования представляют значимость для специалистов отделений и центров реабилитации, дошкольных и школьных учреждений системы практического здравоохранения, народного образования, социальной защиты при работе с детьми, перенесших ожоговую травму, с детьми группы "риска".
Апробация работы. Основные теоретические положения и результаты исследования докладывались на международном конгрессе по проблеме «Термическая травма» (Москва, 2000), на межрегиональных научно-практических конференциях по психологии (г.Н.Новгород, 2002) и реабилитации (г.Н.Новгород, 2004), на научно-практической конференции «Проблемы термической травмы у детей и подростков» (Екатеринбург, 2003), на международном конгрессе «Социальная психология XXI столетия» по проблеме «Социальная психология в здравоохранении» (Ярославль, 2003). Проведены занятия с врачами, воспитателями, психологами, проходившими усовершенствование по линии ФУВ НГМА, НГПУ, НИРО (2000-2004 г.г.). По теме дис сертации опубликовано 18 научных работ, из них в центральной печати 11, два пособия для врачей.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, в т.ч. обзора литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 167 отечественных и 112 зарубежных источников.
Работа изложена на 193 страницах, иллюстрирована 37 таблицами, 3 схемами, 11 рисунками, а также содержит приложения с образцами применяемых методик, таблицы.
В основу исследования положена гипотеза о том, что динамика преодоления психологической дезадаптации у детей и подростков с ожоговой травмой более эффективна в условиях корреционной работы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Выраженность эмоциональных расстройств у детей и подростков зависит от тяжести и давности термической травмы, локализации поражения кожного покрова, возраста, пола, преморбидных особенностей личности и социального развития ребенка, периода ожоговой болезни, травматического и посттравматического стресса.
2. При ожоговой болезни у детей характерны гиперфункциональный, гипофункциональный, смешанный, погранично-адекватный варианты психологической дезадаптации и компенсаторная, субкомпенсаторная и декомпен-саторная формы их течения.
3. Коррекция эмоциональных расстройств строится в зависимости от варианта психологической дезадаптации у пострадавшего с учетом тяжести, локализации, давности полученной термической травмы, возраста, пола и особенностей социального развития ребенка.
4. Положительная динамика психоэмоционального статуса у детей с ожогами и их последствиями наступает быстрее, реадаптация и социализация их протекают более успешнее при проведении психологической коррекции.
Особенности эмоциональных (дезадаптационных) расстройств и психологической реабилитации у детей с термической травмой (обзор литературы)
Термические поражения представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему (4,с.28; 46,с.ЗЗЗ; 70,с.147). По данным Всемирной организации здравоохранения, ожоги занимают третье место среди других видов травм (2, 70). В настоящее время отмечается тенденция к увеличению числа больных с обширными ожогами (117, 4, 65).
Трагический аспект этих статистических данных заключается в том, что 40% из числа пострадавших составляют дети (165, 39, 81, 257). Специфичность течения и лечения ожоговой травмы у детей обусловлена не только анатомо-морфологичекими особенностями детского организма (46), но и наличием эмоциональных расстройств, сохраняющихся длительное время после перенесенного ожога (162, 140, 161, 204, 81), а также развивающейся психологической дезадаптацией, проявляющейся в виде депрессивных реакций, реакций с преобладанием тревоги или нарушением поведения, диссоциативных расстройств, заниженной самооценки (53, 161, 260, 243).
Площадь глубокого ожога, считающейся критической, за последние тридцать лет увеличилась с 40% до 70% поверхности тела (79,с.49). Несмотря на успехи в лечении тяжелообоженных, увеличение доли выздоровевших пострадавших с глубокими обширными ожогами привели к увеличению числа больных требующих длительной реабилитации (143, 164, 2), далеко не всегда позволяющей избежать инвалидности (117, 54).
Снижение летальности в группе больных с глубокими обширными ожогами приводит к появлению тяжелых сочетанных форм рубцовых деформаций, ликвидация которых требует создания новых схем профилактики лечения и реабилитации обожженных. Составление таких схем является одним из основных направлений работы детских ожоговых отделений в настоящее время (79), которое по мнению Т.В. Герасимовой и А.А. Ямалутдиновой (2002), сможет обеспечить достижение максимальной физической, психической и социальной реадаптации.
Так по данным литературы, до 80% пострадавших детей от ожоговой травмы страдают от своих физических увечий. При этом выраженность психопатий совершенно не коррелирует с тяжестью перенесенной травмы и распространенностью рубцового процесса, а определяется психическим статусом ребенка (141, 164). По статистике 27% ожогов у детей приходится на лицо, 12%нашею(55,с.337).
Методологические вопросы психологической дезадаптации рассмотрены в работах Ю.А. Александровского (1976,1992,1999), где автор подчеркивает, что психологические аспекты дезадаптации, как правило, представляют собой первичное, изначальное звено той цепочки факторов, которые приводят к нарушению социальных контактов и профессиональной деятельности, де-виантному поведению, изменениям сначала функциональным, а затем и необратимым органическим в различных биологических системах человека или сфере его нервно-психической деятельности (11, 6, 8, 9, 18, 10, 12, 13, 14, 15, 16,17,7).
Происходящее у ребенка в условиях острой ожоговой травмы и хронического эмоционального стресса критическое нарастание психического напряжения, клинически характеризующееся личностной и ситуативной тревожностью, нарушением эмоциональной стабильности (70). Повышение психического напряжения является следствием низкого сопротивления организма и приводит к патофизиологическим изменениям высшей нервной деятельности в виде клинической картины невроза (68).
По данным А.И.Захарова (1991) отсутствие у ребенка своевременной психологической и психотерапевтической помощи, длительное течение невроза способствуют появлению травмирующего жизненного опыта и неразрешимого внутреннего конфликта, что в свою очередь ведет к реактивной трансформации самооценки и сферы общения, ограничению творческой активности и личностного роста в целом.
Психогенные изменения в формировании личности при неврозах у детей и подростков систематизированы А.И.Захаровым (1991,2000,2002) в виде: снижения у них общей продуктивности и активности, нарастания беспокойства и тревожности, эмоционально-депримированного сдвига настроения; развития неуверенности в себе и мнительности, эгоцентризма, субъективизма в самооценках, непоследовательности и противоречивости в поступках.
В отечественной и зарубежной литературе имеется ряд исследований, посвященных проблеме нервно-психических расстройств у взрослых с ожогами (33, 87, 82, 120, 48, 53, 90, 92, 5), но имеются лишь отдельные сообщения, касающиеся этой патологии у детей (52, 81, 42, 72, 79, 161). С.Г. Лафи (1993) рассмотрела проблему «психика-кожа» и специфическую ситуацию социального развития обожженных трудоспособного возраста (с 16 лет).
М.Н.Лебедевой (1994) выявлены определяющие закономерности во взаимосвязи вегетативных, психических, неиромедиаторных и висцеральных изменений. «Взаимосвязь вегетативных и психоэмоциональных нарушений при ожоговой болезни является настолько тесной, что целесообразно обозначить эти изменения как психовегетативные».(93,с.24)
Более того, в отдельных работах, по мнению И.В.Шадриной (1991), общие представления о причинах и структуре психоэмоциональных расстройств при ожоговой болезни в подростковом возрасте сложились с опорой на исследования у взрослых, что привело к механическому экстраполированию закономерностей течения этого заболевания в подростковую клинику. И.В.Шадрина (2003) попыталась раскрыть психогенные патологические формирования личности у подростков в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни.
Психоэмоциональные нарушения у детей в зависимости от тяжести ожоговой травмы и сроков, прошедших после нее
Под нашим наблюдением в Российском ожоговом центре Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии находились 193 младших школьника и подростка, получившие до шестнадцатилетнего возраста ожоги от 1 до 75% поверхности тела и составившие основную группу, которые обследовались в различные периоды ожоговой болезни и посттравматического стресса. Из них 79 пострадавших были изучены в отдаленные сроки (до 10-15 лет) после перенесенной в детстве ожоговой травмы в условиях хронического посттравматического стресса в возрасте от 7 до 18 лет.
Все пострадавшие основной группы были распределены по индексу тяжести поражения в соответствии с международной классификацией (легкие, умеренные, тяжелые, крайне тяжелые ожоговые больные). Характер распределения пострадавших в зависимости от индекса тяжести поражения представлен в таблице 1.
Сравнительный анализ данных таблицы 1 показывает преобладание детей с тяжелыми формами ожога (54,6%) среди пострадавших основной группы.
Распределение больных основной группы по характеру воздействия поражающего фактора представлено в таблице 2.
Ожоги на открытых участках тела были в 38,9% (75 человек), на закрытых - в 44,0%) (85 больных), на тех и других вместе - в 17,1% (33 пострадавших). Более половины обожженных (117 человек - 60,6%) имели множественные повреждения, что в значительной степени усугубило тяжесть состояний.
Сравнительный анализ таблицы 3 показывает, что наиболее часто встречались ожоги с локализацией повреждений на нижних конечностях (у 85 пострадавших - 44,0%), на лице, шее, волосистой части головы (у 75 детей -38,9%) и на верхних конечностях (у 46 человек - 23,8%), что свидетельствует о наличии двигательных нарушениях и косметических дефектов, влияющих на психическое состояние детей и подростков, их самочувствие, самооценку.
Локализация ожогов в области грудной клетки отмечена у 25 человек (13,0%), а у 18 детей (9,3%) были поражены половые органы и промежность. Следует подчеркнуть, что такое расположение ожогов имеет особое значение для детей, особенно подростков, в период полового созревания и формирования полово-ролевой идентификации. Чрезмерное и неадекватное акцентирование пострадавшими своего внимания на данные участки повреждений может привести к развитию у них комплекса неполноценности, деперсонализации и спутанности половых ролей.
Тяжесть течения ожоговой травмы в значительной степени зависит от возраста пострадавших. Все дети основной группы были распределены по возрасту в соответствии с принятой международной возрастной периодизацией психического развития (таблица 4).
Исходя из данных таблицы 4, среди детей основной группы 67,4% пострадавших были младшего школьного возраста, что свидетельствует о тяжелом контингенте больных. При этом большинство составляли мальчики (71%), превышая численность девочек в 2,5 раза, что требовало усиленного внимания со стороны медицинского персонала для создания благоприятной атмосферы, способствующей адаптации к госпитальным условиям и соблюдения лечебного режима.
В основной группе среди 193 ребят, перенесших ожоговую травму до шестнадцатилетнего возраста, 16 человек (8,3%) в отдаленные сроки после получения ожогов в условиях динамического психологического обследования достигли юношеского возраста.
В наших наблюдениях 96 детей из основной группы госпитализированы в ожоговый центр (таблица 5) в первые трое суток после термической травмы (49,7%), 54 пострадавших - в течение двух недель (33,2%) и 21 человек поступили позднее двух недель после ожога (10,9%), 12 детей - позднее одного месяца (6,2%).
в таблице 6. Как видно из представленной таблицы 6, значительное большинство детей основной группы (95,8%) госпитализированы в детское ожоговое отделение из г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области. Госпитализация меньшего числа детей (4,2%) из других регионов России в первую очередь связана с открытием межрегиональных, областных ожоговых центров и с финансовыми трудностями при транспортировке обожженных.
По данным таблицы 7, сопутствующие заболевания в основной группе среди пострадавших при госпитализации выявлены у 186 (96,4% ) детей. При этом преобладали заболевания верхних дыхательных путей и легких, с энцефалопатией 16,2% детей основной группы состояли на диспансерном учете у невропатолога. Распределение детей основной группы по частоте госпитализации и количеству перенесенных операций в прошлом до ожоговой травмы показало, что только 42% пострадавших имели опыт госпитализации и 13,6% давно перенесли операции (аппендэктомия, тонзилоэктомия).
Несмотря на перенесенные оперативные вмешательства в прошлом, каждая новая операция в условиях постоянно растущего организма переживалась ребенком по-другому в связи с переходом на более высокий уровень психофизиологического развития и обусловленными возрастными кризисами, ставящих и требующих решения новых психологических, социальных проблем.
У 167 из 193 детей основной группы, лечившихся в детском ожоговом отделении, проводилось оперативное вмешательство. В среднем каждому пострадавшему, подвергшемуся оперативному лечению, выполнено 1,7 ± 0,8 операций.
Тяжесть ожоговой травмы, наличие сопутствующих заболеваний, ана-томо-физиологические, психолого-возрастные особенности детского организма оказывали решающее влияние на объем психологического обследования и коррекционной помощи.
Варианты психологической дезадаптации у детей с ожогами в зависимости от тяжести поражения и сроков, прошедших после травмы
Изучение и анализ особенностей психологических дезадаптационных расстройств, травматического стресса, проблемы «психика-кожа», специфичность медико-психологической реадаптации, ситуации социального развития у детей при ожоговой болезни имеет как теоретическое, так и практическое значение.
В основу теоретической модели травматического стресса при ожоговой болезни положено представление об «информационном банке стресса» (фиксированный в долговременной памяти, полученный в фило- или онтогенезе «опыт» личности по преодолению стрессогенной ситуации). Механизмы адаптации имеют соматическое содержание (фиксированные физиологические реакции, возникающие в ответ на стрессор и имеющие вполне определенную динамику), психологическое (отражение в психике человека стрессо-генного воздействия). Психологическая зона информационного банка стресса включает в себя: зону болезненных ощущений, эмоциональных отношений, интеллектуально-мотивационную и социально-психологическую зону.
При этом существенную роль играют представления, привлекаемые личностью для описания и объяснения причин и механизмов испытываемого психологического дискомфорта (стресса).
Внешневыраженный длительно существующий дефект кожной поверхности (следствие ожога) имеет особую коммуникативную (социальную) значимость, т.к. оказывает влияние на формирование самооценки и системы ожиданий определенной реакции на дефект. В связи с этим усиливается значимость социальных связей, статуса пострадавшего, его социальных навыков справляться с трудностями, повышается роль общения.
Динамика стресса связана с осознанной и неосознанной потребностью избавиться от него, ведет к формированию у личности пострадавшего ребенка психологических и поведенческих программ, направленных на преодоление стресса.
Основываясь на концепциях З.Фрейда (парадигма "забвения", 1990), Ф.Василюка (парадигма "поминания", "памятования",2002), работу E.Kubler-Ross (1969) и собственные практические наблюдения, учитывая полиморф-ность травмирующих стрессогенных факторов при ожоговой болезни (каждый из которых влияет на ребенка и ведет к развитию многочисленных психических и физических травм, к состоянию постоянного напряжения, ожиданию неприятных последствий для здоровья) и сходство этиологии (все они основаны на воздействии так называемого "острого" стресса, имеющего событийную природу), стадийность течения ожоговой болезни, процесса психологической реадаптации, травматический и посттравматический стресс, возраст пострадавшего, нами выделены следующие этапы (четыре) травматического стресса при ожоговой болезни: ожог (собственно травма) и дезадапта-ционный (острый), частично компенсаторный (подострый), компенсаторный этап (хронический); периоды (пять): острый, промежуточный, восстановительный, отдаленных последствий и остаточных явлений, завершающий; фазы (шесть): шока и оцепенения; отрицания и поиска; острого горя, отчаяния и дезорганизации; остаточных толчков, компромиссов и реорганизации; примирения со случившимся и принятия происшедшего; завершения (схема 3).
Это деление носит условный характер, так как фазы сменяют друг друга или переходят одна в другую, могут протекать вместе или параллельно, на-кладывась и резонируя, или проявляется сущность только одной фазы, однако недолго, до включения следующей.
В условиях острого травматического и посттравматического стресса, характеризующегося выраженностью психологической дезадаптации, у больных наблюдаются первые четыре фазы: шока и оцепенения; отрицания и поиска; острого горя, отчаяния, дезорганизации; остаточных толчков, компромиссов и реорганизации (начало фазы). В условиях подострого травматического и посттравматического стресса, отличающегося появлением реконва-лесцентов с выраженными частично компенсаторными процессами реадапта ции, характерны: конец четвертой, пик пятой и начало шестой фаз, то для выздоравливающих пациентов с реадаптационными признаками полной компенсации - конец пятой, пик и конец шестой фаз.
Специфика ожоговой болезни и ее последствий состоит в том, что здесь нельзя отделить заболевание (дефект внешности) от «Я», проявление болезни не поддаются изоляции и они неотделимы от социальных взаимосвязей.
Исходя из схемы 3, тревога и депрессия появляются вторично как результат осмысления и осознания травмирующих факторов и невозможности смириться с ними. Происходит фиксация сознания на стрессовых элементах ситуации, что способствует дезорганизации оптимально «выгодного» эмоционального поведения в ситуации ожоговой болезни. Постоянно подкрепленный разнообразными стимулами стресс (в периоде шока имеющий, в основном, отношение к эмоциональной и психовегетативной сферам, в периоде токсемии - эмоционально-когнитивной и эмоционально-мотивационной сферам, в периоде реконвалесценции - к психосоматической, эмоционально-поведенческой, психосоциальной сферам, в отдаленный период - к эмоционально-мотивационной, психосоматической, эмоционально-поведенческой, психосоциальной сферам, личностно-индивидуальной сфере) порождает фрустрацию потребности: познавательной потребности (потребность в информированности), потребность в общении, эмоциональном контакте, внимании, любви, опеке, защищенности, безопасности. Это приводит к функционированию различных психологических защитных механизмов с целью облегчения стрессогенного воздействия (схема 3).
Методологические подходы и пути коррекции эмоциональных расстройств у детей с ожоговой травмой в зависимости от возраста и варианта психологической дезадаптации
Данные анкетного опроса и психологического обследования 193 обожженных и 79 больных с послеожоговыми контрактурами с учетом выявленных индивидуально-психологических особенностей их личностей, социального развития показали, что в психологической реабилитации нуждались 98,5% пациентов. У 1,5 % пациентов имелись противопоказания к ней в связи с наличием острого психического заболевания. Следует отметить, что наркологическая, токсикологическая или алкогольная отягощенность анамнеза не являлись причиной отказа от ПСХР.
Потребность в психологических коррекционных мероприятиях среди детей с ожогами в зависимости от возраста, пола, индекса тяжести поражения, наличия отягощенного анализа представлена на рис.6.
Выявление нарушения эмоционально-волевой, психомоторной, моти-вационно-потребностной сфер, а также коммуникативных навыков, находящиеся в прямой зависимости от тяжести ожогов, локализации их на открытых косметически значимых участках тела, фазы адаптации, периода ожоговой болезни, требовали оказания медико-психологической помощи пострадавшим детям и их родителям уже с первых дней пребывания в стационаре.
При этом, как видно на рис.6, с увеличением возраста, давности травмы и ухудшением социальных условий потребность в психологических коррек-ционных мероприятиях достоверно возрастала (р 0,05).
Данные психологического обследования, полученные нами путем наблюдения, анкетного опроса, тестирования, 193 детей с ожогами (1 группа) и 79 пациентов с последствиями ожогов (2 группа) выявили различие в нуждаемости в психокоррекционных мероприятиях среди них. Если в условиях острого травматического стресса для больных первой группы предпочтение было отдано и преобладала выраженность в проведении индивидуальных занятий по релаксации, музыко-, арт-, сказко-, имаготерапии, то в условиях хронического травматического стресса для пациентов второй группы был характерен акцент на групповые занятия по игротерапии, трудотерапии, сеансы коммуникативного тренинга, подростки с последствиями ожогов дополнительно нуждались в организации занятий по профориентации, проведении тренинга личностного роста. Кроме того, нами была отмечена высокая потребность как у детей, так и среди их родителей в проведении сеансов по обучению мышечной релаксации, саморегуляции, психотерапевтических бесед, психологического консультирования не только в различные периоды ожоговой болезни, но и в отдаленные сроки после получения травмы.
На основе обобщения полученных данных нами разработана программа по комплексной психологической реабилитации детей и подростков, пострадавших от ожоговой травмы. Программа включала медико-психологические, социально-психологические, психолого-педагогические и профессионально-психологические аспекты и проводилась в рамках комплексной хирургической и медицинской реабилитации, основанной на принципах: раннего начала, преемственности, этапности, комплексности, индивидуальности, сотрудничества, диалогичности, дифференцированности, интегративности, гумани-стичности. Программа направлена на выявление психоэмоциональных нарушений и коррекцию их у обожженных, обучение и просвещение их родителей в различные периоды ожоговой болезни и посттравматического стресса, фазы психологической адаптации.
Программа включает в себя организацию и проведение следующих мероприятий: помощь детям с эмоционально-волевыми проблемами; помощь в преодолении посттравматического стресса; подготовка больных в пред- и послеоперационный период; помощь родителям, чьи дети пострадали от ожога; индивидуальные и групповые психокоррекционные занятия по релаксации, музыко-, сказко-, арт-, имаго-, игро-, трудотерапии, профориентации; обучение приемам и методам коррекционных мероприятий доступных в домашних условиях; тренинги общения, личностного роста с подростками; психодиагностика в различные периоды ожоговой болезни, посттравматического стресса в плане динамического контроля; разработка индивидуальной реабилитационной программы для каждого ребенка с учетом его состояния, выявленных особенностей личности и психического развития.
В таких реабилитационных мероприятиях нуждаются практически все пострадавшие с глубокими ожогами, а также пациенты с ожогами ША степени, особенно в области лица, шеи, кистей. Особенность ПСХР заключалась в проведении ее больным сразу же по выведении его из шока, т.е. практически с первых дней пребывания ребенка в стационаре. Медико-психологическая помощь начиналась с разъяснительных бесед и индивидуальной психотерапевтической работы с родителями, перенесших не менее тяжелую психотравму, а потом и с обожженным ребенком. Это было необходимо для формирования у них представлений о генезе стрессовых расстройств и специфике психологического состояния пострадавших вследствие полученного ожога. В ходе бесед одновременно проводились динамическое наблюдение, структурированное интервью по разработанному опроснику и тестирование эмоционального состояния ребенка.
В процессе лечения больной и его родители получали необходимую информацию о сущности ожоговой болезни. Подчеркивались все преимущества и смягчались некоторые специфические моменты хирургических вмешательств, необходимости вынужденного положения больного в кровати, длительности курса консервативной терапии. В рамках поведенческих тренингов оказывалась помощь в освоении навыков ухода за больным ребенком и общения с ним в различные периоды ожоговой болезни, включая отдаленные сроки. Особое внимание уделялось вопросам самоконтроля родителей за их состоянием, способам психологической саморегуляции. Предупреждение возможных осложнений ожоговой болезни у ребенка после выписки из стационара, таких как, развитие контрактур, появление зуда, астенических состояний, посттравматических стрессовых расстройств, занимало одно из ведущих мест в цикле бесед.
![Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией [Электронный ресурс]](/i/i/4309/177678.png "Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией [Электронный ресурс] Кондратьев Алексей Валериевич")