Введение к работе
Актуальность проблемы.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) сопровождает человечество на протяжении всей его истории, и актуальность проблемы неуклонно растет в связи с глобальной урбанизацией, увеличением скоростей передвижения транспорта, научно-техническим прогрессом в целом, несмотря на большие вложения интеллектуальных сил и материальных средств в ее профилактику.
По данным ВОЗ, ЧМТ встречается с частотой 1,8 - 5,4 случая на 1000 населения, возрастая ежегодно на 2%. Причем у мужчин встречаемость ЧМТ в 2-3 раза чаще, чем у женщин. 70-80% при травматических повреждениях центральной нервной системы (ЦНС) приходится на сотрясение головного мозга (СГМ) (Ярцев В.В., Непомнящий В.П., 1995, 1998).
СГМ долго находилось в тени более драматично протекающей тяжелой травмы. Традиционно считается, что сотрясение мозга является обратимым поражением, хотя и оно не проходит бесследно. Благодаря достижениям современной медицины, большинство больных получают своевременную и адекватную помощь, но, несмотря на обилие предлагаемых средств терапии, стойкая компенсация церебральных функций наблюдается лишь у 28-39%. Часто патологический процесс продолжает прогрессировать и принимает прогредиен гное течение (19%). что ведет к формированию в отдаленном периоде органо-функциональных изменений, проявляющихся различными клииико-неврологическими синдромами (70%). У 30% пострадавших длительно снижается трудоспособность, особенно в квалифицированных видах деятельности, что обусловливает огромные затраты на лечение и реабилитацию посправматических расстройств.
Таким образом, на сегодняшний день ЧМТ представляет собой серьезную социально-экономическую проблему, что определяет ее место среди приоритетных направлений современной клинической неврологии (Ризо М., Тренел Д., 1996; Masson F., 1996; Белова А.Н., 2000; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., 2000).
Целый ряд исследований посвящен изучению причин и патогенетических механизмов посттравматических расстройств, в которых дезинтеграцию центральных регуляторных механизмов головного мозга, имеющих место даже при сотрясении, ставят во главу патологического процесса (Коновалов А.Н., 1994-2000; Лихтерман Л.Б., 1992-1998; Потапов А.А., 1994-1998; Хилысо В.А., 1999; King N.. 1997, 1999). В настоящий момент утвердилось представление о существовании единой интегративной системы организма - нейроэндокринноиммунной (Сепиашвили Р.И., Малашхия Ю.А., 1995; Абрамов В.В., 1996, 1999; Акмаев И.Г., 1997, 1998; Ярилин А.А., 1997-1999;
Крыжаиовский Г.Н., 1997-2001). СГМ сопровождается в большинстве случаев микроструктурными и функциональными нарушениями в нервной системе (НС), с ее вегетативным и психическим компонентами, эндокринной системе (ЭС) и иммунной системе (ИС) (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Осетров А.С., 1995; Shohami Е., 1994-1997; Вейн A.M., 1991, 1998; Горбунов В.И., 1992-1999; Ганнушкина И.В., 1974-1998; Лисяный Н.И., 1993,1999).
Необходимо отметить, что, несмотря на масштабность исследований по изучению СГМ с использованием новейших научно-технических достижений, остается достаточное количество неясных вопросов и неопределенных представлений о патогенезе данного заболевания. Это обусловлено прежде всего отсутствием данных, посвященных одновременному изучению изменений в нейроэндокришюиммунном комплексе при СГМ.
Избранный в данной работе приоритет исследований психовегетативных, симпато-адреналовых, гипоталамо-гипофизарных, иммунных аспектов обусловлен необходимостью уточнения их роли в патогенезе и клинике СГМ. Количественные методы оценки изучаемых показателей более информативны, чем клиническое обследование, которое в значительной мере дает субъективное представление о состоянии больного.
Предложенный нами спектр исследований позволил создать новый, более точный алгоритм обследования больных, перенесших СГМ, наметить тактику патогенетически обоснованного и своевременного комплексного лечения, необходимого для достижения максимального терапевтического эффекта и профилактики возможных осложнений в течении заболевания. Кроме того, это должно повысить эффективность диспансеризации, медико-социальной экспертизы и реабилитации постгравматических расстройств.
Цель исследования.
Изучить роль нейроэндокринноиммунных расстройств в патогенезе и клинике острого и отдаленного периодов СГМ и оптимизировать методы их коррекции.
Задачи исследования.
-
Охарактеризовать направленность психовегетативного синдрома при СГМ.
-
Изучить степень вовлечения и изменение симпато-адреналовой системы (САС) при СГМ по показателям экскреции ванилилминдальной кислоты (ВМК).
3. Определить состояние гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС) при СГМ на
основании анализа уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) в сыворотке крови.
4. Установить выраженность неспецифического воспалительного процесса при СГМ по
уровню провоспалительных цитокинов (ЦК): интерлейкина-ф (ИЛ-ір), фактора
некроза опухоли-а (ФНО-сс), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и противовоспалительного ЦК -
интерлейкина-4 (ИЛ-4) в сыворотке крови.
5. С учетом полученных клинико-лабораторных данных оценить эффективность
применения антиоксидантного препарата мексидола в комплексной терапии больных с
последствиями СТіМ.
Новизна исследования.
Впервые предложено тонкое комплексное нейровегетативное и эндокринноиммунное обследование больных в остром и отдаленном периодах СГМ, позволившее выявить психовегетативные особенности, изменение уровня ВМК, АКТГ, ШІ-ір, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-4. Изучено влияние антиоксидантного препарата мексидола на НС, психовегетативные проявления, показатели АКТГ, ИЛ-1 р и ИЛ-4 у больных в отдаленном периоде СГМ.
Практическая значимость работы.
На основании полученных данных, указавших на наличие психовегетативных особенностей, изменение уровня ВМК, АКТГ, ИЛ-ір, ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-4. разработан алгоритм диагностики СГМ. Доказана эффективность дополнительного применения в традиционной схеме лечения антиоксидантного препарата .мексидола и даны рекомендации по терапии больных с последствиями СГМ.
Основные положения, выносимые на зашиту.
-
У больных с СГМ формируется психовегетативный синдром, связанный с нарушением функционирования надсегментарных вегетативных центров, имеющий характерную для пего направленность в различные периоды заболевания и играющий первостепенную роль в формировании «образа болезни» у больных в остром периоде.
-
Психовегетативиые изменения при СГМ сопровождаются дисфункцией ГГС и САС с угнетением продукции тропных гормонов и нейромедиаторного звена симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС).
-
У больных с СГМ имеет место неспецифический воспалительный процесс, который в отдаленном периоде несет ответственность за прогредиентность течения заболевания и является определяющим в формировании «образа болезни».
-
В комплексное лечение больных с последствиями СГМ следует включать антиоксидантные препараты, способные влиять, в том числе, на вегетативные и иммунные функции.
Внедрение результатов исследования.
Полученные нами данные используются в работе неврологических, нейрохирургических и нейротравматологических отделений г. Смоленска и Смоленской области. Основные результаты работы реализованы в учебном и лечебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Смоленской государственной медицинской академии (СГМА).
По результатам работы изданы методические рекомендации «Диагностика последствий сотрясения головного мозга». - Смоленск, 2001. - 20 с, информационное письмо «Лечение больных в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы». -Смоленск, 2001.-10 с.
По предложенным методическим подходам к диагностике и повышению эффективности лечения СГМ имеется 14 печатных работ, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения (№1414, 1415 от 11.02.02) и 3 заявки на изобретения (№2001104779(0049030) от 20.02.01, №2001107315(007476) от 19.03.01, №2001118907/14(020024) от 6.07.01).
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
-
Научно-практической конференции «Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов» - Смоленск, 1998 г.
-
Конференциях молодых ученых - СГМА, 1998-2000 гг.
-
Заседаниях проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы» -СГМА, 1999-2001 гг.
-
Научно-практической конференции неврологов «Нейроиммунология» - Санкт-Петербург, 2001 г.
-
Национальной научно-практической конференции с международным участием «Свободные радикалы, антиоксиданты и болезни человека» - Смоленск, 2001 г.
-
Международной конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» -
Ялта-Гурзуф, 2001 г.
7. Совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии: неврологии и психиатрии ФЛК и ППС; психиатрии, наркологии и медицинской психологии; нормальной физиологии; патологической физиологии; фармакологии с курсом фармации ФПК; с участием сотрудников центральной научно-исследовательской лаборатории СГМА и врачей нейрохирургического, детского и взрослого неврологических отделений Смоленской областной клинической больницы (СОКН).
Объем и структура диссертации.
