Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор научной литературы по проблеме гиперактивного расстройства с дефицитом внимания 12
1.1. История изучения гиперактивного расстройства с дефицитом внимания 12
1.2. Диагностические критерии гиперактивного расстройства с дефицитом внимания в классификациях болезней 17
1.3. Этиология гиперактивного расстройства с дефицитом внимания 24
1.4. Общая психологическая характеристика гиперактивного расстройства с дефицитом внимания 31
Глава 2. Проблема квалификации гиперактивного расстройства с дефицитом внимания 42
2.1. Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания как системное явление 42
2.2. Патопсихологическая квалификация гиперактивного расстройства с дефицитом внимания 46
2.3. Пато- нейропсихологическая характеристика гиперактивного расстройства с дефицитом внимания как дисрегуляторного патопсихологического синдрома 57
2.4. Дизонтогенетическая характеристика гиперактивного расстройства с дефицитом внимания 78
Глава 3. Материалы и методы исследования 86
3.1. Методологические основы организации и проведения исследования. Разработка модели дисрегуляторного патопсихологического синдрома 86
3.2. Описание методов исследования 87
3.3. Описание и характеристика выборки испытуемых 88
3.4. Алгоритм качественной и количественной оценки данных 89
3.5. Алгоритм статистической обработки результатов 91
3.6. Алгоритм отнесения расстройств к подгруппам сильно-, умеренно- и слабо-выраженных нарушений 94
Глава 4. Результаты исследования 96
4.1. Объяснение алгоритма представления и анализа данных 96
4.2. Патопсихологическое синдромное описание проявлений гиперактивного расстройства с дефицитом внимания у испытуемых 3-7 лет при выполнении пато- нейропсихологических методик 96
Глава 5. Анализ полученных результатов 134
5.1. Анализ психодиагностической информативности методик 134
5.2. Синдромная патопсихологическая характеристика проявлений гиперактивного расстройства с дефицитом внимания у детей дошкольного возраста 141
5.3. Психологическая дифференциация гиперактивного расстройства с дефицитом внимания как дисрегуляторного патопсихологического синдрома от других синдромов 161
Выводы 165
Заключение 168
Библиография 170
Приложения
- История изучения гиперактивного расстройства с дефицитом внимания
- Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания как системное явление
- Методологические основы организации и проведения исследования. Разработка модели дисрегуляторного патопсихологического синдрома
- Объяснение алгоритма представления и анализа данных
Введение к работе
з Актуальность исследования.
В настоящее время одним из актуальных вопросов детской клинической психологии является проблема гиперактивных расстройств с дефицитом внимания (ГРДВ). Это нарушение проявляется несвойственными для нормальных возрастных показателей гиперактивностью, дефицитом внимания, импульсивностью, проблемами во взаимоотношениях с окружающими. В настоящее время накоплено большое число теоретических и эмпирических данных по проблеме ГРДВ. Между тем, остаются неразрешенными, а в ряде случаев и не поднятыми в научном сообществе, ряд теоретических и практических вопросов по проблеме.
Во-первых, в исследованиях, посвященных эпидемиологии ГРДВ, отмечается широкий разброс показателей распространенности этого нарушения в детской популяции - от 1 до 47% (Заваденко Н.Н., 2001-2005), что отражает наличие в научном сообществе различных методологических подходов к верификации ГРДВ. Кроме этого, ГРДВ, как правило, не рассматривается как самостоятельный психологический феномен. Между тем, при ГРДВ отмечается очевидная специфика патопсихологической симптоматики, качественно отличающая его от других нарушений психики.
Во-вторых, не разработаны единые патопсихологические диагностические основания и обоснования используемых технологий патопсихологической диагностики ГРДВ.
В-третьих, большинство публикаций по проблеме ГРДВ отражают результаты исследования психологических особенностей детей школьного возраста. В этих исследованиях не описываются патопсихологические характеристики детей дошкольного возраста с различными вариантами дисрегуляторных расстройств, включая дисрегуляцию внимания и поведения. В свою очередь, своевременное выявление и коррекция нарушений при ГРДВ в дошкольном возрасте могут позволить минимизировать социальную дезадаптацию такого ребенка в школьном возрасте.
Цель исследования: изучение гиперактивного расстройства с дефицитом внимания с позиции патопсихологического синдромного анализа на материалах экспериментально-психологического исследования детей дошкольного возраста и оценка возрастной специфики выявляемых отклонений.
Объект исследования: гиперактивное расстройство с дефицитом внимания у детей дошкольного возраста.
Предмет исследования: патопсихологическая характеристика организационного, динамического и операционального компонентов патопсихологического синдрома гиперактивности с дефицитом внимания у детей дошкольного возраста.
В соответствии с заданной целью, объектом и предметом исследования были поставлены следующие задачи:
1. Анализ существующих теоретических подходов и практики исследования гиперактивности с дефицитом внимания в детской клинической психологии на основе использования базовых положений отечественной пато-и нейропсихологии и психологии аномального развития.
Исследование проявлений гиперактивности и дефицита внимания у детей дошкольного возраста в категориях и критериях патопсихологического синдрома и определение психологических механизмов его этиопатогенеза.
Определение диагностических мишеней для психологического исследования ГРДВ, формирование батареи психодиагностических методик и обоснование системы многомерной интерпретации результатов диагностики дошкольников разного возраста с помощью предлагаемой технологии качественно-количественной оценки нарушений психического развития детей с ГРДВ.
Исследование патопсихологической картины нарушений психической деятельности у детей с ГРДВ в соответствии с разработанной технологией проведения диагностики и оценки результатов исследования детей дошкольного возраста.
Выделение патопсихологических характеристик организационного, динамического и операционального компонентов нарушенной психической деятельности у детей дошкольного возраста с ГРДВ и последующее отражение этих характеристик в составе нового единого патопсихологического синдрома.
6. Анализ совокупности полученных данных экспериментально-психоло
гического исследования детей с ГРДВ с целью определения психодиагностиче
ской информативности методик и предложенной системы многомерной интер
претации результатов для решения задач дифференциальной скрининговой и
экспресс-диагностики.
Гипотезы исследования:
Нарушения психической деятельности при ГРДВ у детей дошкольного возраста имеют сложную иерархическую картину, укладывающуюся в принятую в отечественной патопсихологии структуру патопсихологического синдрома в составе организационного, динамического, операционального и мотиваци-онного его компонентов.
Структура гиперактивности с дефицитом внимания как патопсихологического синдрома имеет качественные различия в разных возрастных периодах, определяемые как патогенетическими факторами, так и факторами онтогенеза.
Методы исследования. В соответствии с целями и задачами исследования в качестве основных методов использовались: психодиагностический метод (включает комплекс нейро- патопсихологических методик, направленных на изучение высших психических функций в детском возрасте); математико-статистический метод (обработка данных с помощью ПК с использованием приложения Microsoft Excel for Windows-2000).
Методологические и теоретические основы исследования:
концепция патопсихологического синдрома, разработанная Б.В. Зейгар-ник(1986), И.А.Кудрявцевым и соавт. (1989), В.М. Блейхером и соавт. (1996, 2006);
дизонтогенетическая концепция В.В. Лебединского (2003);
системный подход, разработанный Б.Ф. Ломовым (1984);
технологии оценки психического развития ребенка, разработанные, Е.А. Стребелевой и соавт. (2005), Н.Я. Семаго и соавт. (2005), и их принципы качественно-количественного представления, предложенные Л.И. Вассерманом и соавт. (1997) и Ж.М. Глозман и соавт. (2006).
5 Положения, выносимые на защиту:
Наблюдаемые при ГРДВ нарушения являются системным синдромальным образованием (патопсихологическим синдромом). Установленное в исследовании качественное своеобразие патопсихологической симптоматики при ГРДВ существенно отличает ее от представленных в литературе патопсихологических описаний традиционных патопсихологических синдромов. Выявленные нарушения при ГРДВ не позволяют причислить их ни к одному из выделенных ранее патопсихологических синдромов.
Качественное своеобразие и специфичность патопсихологической картины при ГРДВ позволяет определить ее как отдельный дисрегуляторный патопсихологический синдром (ДПС). В то же время отмечаемая в современной детской пато- и нейропсихологии и психологии дизонтогенеза неоднозначность подходов к оценке этого нарушения требует определения психологических характеристик гиперактивности с нарушениями внимания. Распространенность этого нарушения в детской популяции является дополнительным аргументом необходимости проведения такого рода исследований и дискуссий.
ГРДВ как дисрегуляторный патопсихологический синдром характеризуется первичными нарушениями организационного компонента деятельности (дефицитом внимания, импульсивностью и гиперактивностью), нарушениями динамического компонента деятельности (стабильно низким или цикличным темпом деятельности и истощаемостью) и вторичными расстройствами операционального компонента деятельности (нарушениями восприятия, памяти и мышления). Указанные нарушения у детей дошкольного возраста имеют незначительную выраженность и с возрастом имеют очевидную тенденцию к снижению, за исключением симптомов гиперактивности и импульсивности. Полученные в исследовании данные доказательно свидетельствуют о нарушении способностей к произвольной регуляции деятельности и саморегуляции, что рассматривается как центральный дефект в структуре патопсихологического синдрома при ГРДВ.
Предложена технология качественно-количественной оценки нарушений психического развития у детей дошкольного возраста с гиперактивными расстройствами и дефицитом внимания, позволяющая осуществлять оценку симптомов ГРДВ в нескольких плоскостях (планах исследования по Б.Ф. Ломову). Во-первых, по результатам патопсихологического исследования осуществляется оценка состояния основных психических функций; во-вторых, на основе комплекса психодиагностических данных проводится квалификация гиперактивности с дефицитом внимания как дисрегуляторного патопсихологического синдрома с выделением его организационного, динамического и операционального компонентов. Разработанный алгоритм психодиагностического исследования детей дошкольного возраста с гиперактивностью и дефицитом внимания и полученные данные о диагностической информативности используемых методик позволяют решить задачи скрининговой и экспресс-диагностики таких детей.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования. 1. Впервые ГРДВ рассматривается как системный патопсихологический феномен.
Систематизированы имеющиеся в литературе данные о патопсихологическом синдроме; выделены основные характеристики (критерии) патопсихологического синдрома. Впервые на основе анализа имеющейся литературы, результатов экспериментального исследования детей с гиперактивностью и дефицитом внимания выделяется самостоятельный вариант патопсихологического синдрома - дисрегуляторный патопсихологический синдром (ДПС).
Разработана технология проведения диагностического обследования и алгоритм обработки полученных данных, позволяющие выявить у детей-дошкольников признаки гиперактивности и дефицита внимания.
Выявлены возрастные особенности состояния высших психических функций детей всех дошкольных возрастов с гиперактивностью и дефицитом внимания, характерные для 3-х возрастных онтогенетических этапов развития: 4 года, 5 лет и 6-7 лет (младший, средний и старший дошкольный возраст соответственно) и представлена их патопсихологическая характеристика.
Практическая значимость результатов исследования связана с разработкой, адаптацией и внедрением методов качественно-количественной диагностики гиперактивности с нарушениями внимания у детей дошкольного возраста. Выявленные патопсихологические характеристики ГРДВ у детей-дошкольников дают теоретическую и методическую основу для разработки соответствующих профилактических, развивающих, психотерапевтических и реабилитационных программ.
Надежность и достоверность полученных результатов и выводов исследования обеспечиваются:
наличием теоретико-методологических оснований исследования;
непротиворечивостью проанализированных теоретических и полученных экспериментальных данных;
применением методов, адекватных цели, предмету и задачам исследования;
использованием общепринятых в медицинской психодиагностике апробированных пато- нейропсихологических методик;
репрезентативным характером выборки испытуемых.
Апробация и внедрение результатов исследования.
Теоретические и экспериментальные результаты обсуждались на научно-практических конференциях и семинарах в Южно-Уральском государственном университете (ЮУрГУ) г. Челябинска (2007-2009), МОУ для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, центре лечебной педагогики и дифференцированного обучения Металлургического района г. Челябинска (2007), Кризисном центре (Челябинск, 2009). По материалам диссертационного исследования на кафедре клинической психологии ЮУрГУ выполнено 2 курсовые работы, 2 дипломных проекта, 2 выпускных квалификационных работы. По теме исследования опубликовано 13 работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, пяти глав (двух глав литературного обзора; экспериментальной части, включающей описание материалов и методов исследования; двух глав с результатами собственного исследования и его обсуждением), выводов, заключения, библиографии и 10 приложений. Основное содер-
7 жание диссертации изложено на 187 страницах и включает в себя 32 таблицы, 17 рисунков. Библиографический список содержит 152 источника, из них 67 на иностранных языках.
История изучения гиперактивного расстройства с дефицитом внимания
Феномен гиперактивного расстройства с дефицитом внимания наблюдается и изучается в течение более 100 лет [142]. С изменением понимания сущности данного явления изменялась и терминология, связанная с проблемой.
В историческом обзоре по проблеме, выполненном Bedard Ё., Morasse М., Veilleux Е. (2002), указано, что впервые научные исследования гиперактивного расстройства у детей были осуществлены в медицинской парадигме, не учитывающей психологических аспектов этого нарушения, и связывали ГРДВ с одной из форм церебрального поражения. В 1798 г. английский врач Crichton оспорил клиническую позицию на ГРДВ, описав симптомы этого нарушения с психологических позиций. Так, расстройства внимания квалифицировались им как хроническая врожденная неловкость, ведущая к трудностям социальной адаптации [126]. Итак, в конце XVIII в., в противовес медицинской точки зрения, возникает собственно психологический подход к пониманию ГРДВ.
Большинство литературных данных об изучаемой проблеме относится к началу XX века. В период 1900-1925 гг. можно выделить две тенденции рассмотрения нарушения внимания с гиперактивностью. Во Франции ученые (Heuyer, Dupre и др.) в большей степени делают акцент на социально-психологических факторах изучаемого явления, пытаются найти общие звенья между двигательными нарушениями и психическими феноменами (в т.ч. «моральным контролем») и вводят термин «психомоторика» [92, 103, 142]. Напротив, в англоязычном научном мире в это время данное расстройство рассматривают как последствие церебральных нарушений и квалифицируют изучаемое явление как «церебральная недостаточность» или «синдром церебрального поражения» [92]. Сквозь призму такой методологии, проводил свои исследования феномена ГРДВ и английский педиатр G.F. Still, получивший, главным образом, признание за то, что первый дал клиническое описание дефицита внимания и гиперактивности и экспериментально доказал влияние церебрально-органические расстройств на возникновение ГРДВ [142, 146].
В развитие англоязычного направления в 30-е гг. А.А. Strauss на основании своих исследований делает вывод, что причиной расстройств поведения при ГРДВ должны быть не просто церебральные поражения, а именно диффузная недостаточность головного мозга. Такие формы церебрального поражения были названы им «минимальное мозговое повреждение». К концу 50-х - началу 60-х гг. XX в. данный термин стал ведущим для определения ГРДВ [92]. Этим диагностическим термином стали обозначать непрогре-диентные резидуальные состояния, возникающие в результате ранних локальных поражений центральной нервной системы: пре- и перинатальной патологии, черепно-мозговых травм или нейроинфекций [14, 37, 92]. Таким образом, исследования А.А. Strauss, осуществленные в медицинской парадигме, были направлены на уточнение локализации ГРДВ, что послужило методологической основой для современных неиропсихологических исследований данного явления.
С 60-х гг. XX в. начинается новый период в изучении этого феномена, когда было выявлено, что у многих детей имелись симптомы ГРДВ без обнаружения какого-либо церебрального поражения. Поэтому в 1962 г. Oxford International Study Group on Child Neurology официально рекомендовали применять термин «минимальная мозговая дисфункция» (ММД), предложенный S. Clements. По его мнению, термин «ММД» указывает на различные по этиологии и патогенезу состояния, характеризующиеся дисрегуляцией центральной нервной системы и двигательного контроля, сопровождающиеся расстройствами поведения и обучения, не связанными с выраженными нарушениями интеллекта. Главными признаками этого расстройства стали считать ставшую впоследствии диагностическим основанием для ГРДВ в МКБ-10 (1994) и DSM-IV (1994) триаду симптомов - нарушения контроля внимания, двигательных функций (впоследствии гиперактивность) и импульсивность [15, 142]. Этому направлению в исследовании ГРДВ S. Clements и J. Peters дают название концепции «второстепенной мозговой дисфункции». Методологическая важность этой концепции заключается в том, что, помимо указания на ставшую в современной науке классической триады ГРДВ, эта концепция подчеркивает необходимость учитывать при рассмотрении данного нарушения всю совокупность причин, от генетических и конституциональных (биологических факторов) до роли межперсональных взаимодействий и переживаний индивидом стрессов (психологических факторов) [92]. Так, данную концепцию можно рассматривать как предтечу современной биопсихосоциальной модели ГРДВ.
В конце 60-х - начале 70-х гг. ГРДВ включают в научные классификации болезней - в МКБ-9 и DSM-II. Таким образом в научном мире ГРДВ официально признают в качестве самостоятельного заболевания. Так, в этих классификаторах впервые в виде отдельной рубрики вводятся диагностические формулировки «Гиперкинетический синдром детского возраста» (в МКБ-9) и «гиперкинетическая реакция детского возраста (в DSM-II).
Дальнейшее всестороннее изучение ММД показало, что его сложно рассматривать в качестве единой нозологической формы. Об этом свидетельствуют многообразие и неоднородность клинических проявлений, наличие различных факторов, лежащих в основе этиологии и патогенеза заболевания. В связи с этим для МКБ-10 (1994) были разработаны диагностические критерии для ряда состояний, ранее описанных в рамках ММД. Эти критерии входят в разделы F8 - «Нарушения психологического развития» и F9 - «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». Так, по мере научного изучения ММД все более отчетливо прослеживается тенденция к их разграничению на отдельные формы. Несмотря на большое количество сторонников применения термина ММД, в зарубежной психологии уже в 70-е гг. такая категоризация нарушения стала считаться слишком узкой. Основные ограничения были связаны с признанием в качестве основной причины заболевания исключительно неврологических факторов. Однако отмечались и точки зрения, в которых это определение считалось слишком широким, поскольку оно позволяло соотносить различные группы детей не только с общими клинико-психологическими характеристиками, но с различными клинико-нозологическими расстройствами. В итоге в 1980 г. в DSM-III впервые было выделено «дефицитарное расстройство внимания с или без гиперактивности». Описание этого расстройства включало 3 подгруппы клинико-диагностических критериев: 1) связанных с невнимательностью; 2) связанных с импульсивностью; 3) связанных с гиперактивностью. При этом в клинической картине ГРДВ, по DSM-III, должны непременно присутствовать симптомы невнимательности, в то время как признаки гиперактивности считаются не обязательными для установления диагноза. Это связано с представлениями того времени о том, что гиперактивность является следствием дефицита внимания. Такое понимание свидетельствует о существенном продвижении в понимании изучаемого расстройства [142].
Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания как системное явление
С методологической точки зрения одним из наиболее важных вопросов является проблема квалификации ГРДВ. Во-первых, ГРДВ имеет свою клиническую (психопатологическую) картину, характеризующуюся, главным образом, дефицитом внимания, гиперактивностью и импульсивностью. Во-вторых, при данном расстройстве существуют качественные особенности формирования высших психических функций, чье развитие подчиняется общепсихологическим законам. В-третьих, ГРДВ можно также характеризовать как динамичное образование, изменяющееся во времени (в ходе индивидуального развития). В-четвертых, клиническая практика показывает, что это расстройство требует верификации и диагностики. Таким образом, ГРДВ является системным явлением, которое включает в себя «множество элементов, находящихся в отношениях и связях друг с другом и образующих определенную целостность, единство» [65, с. 1215]. Рассмотрим ГРДВ как системное явление, основываясь на методологии Б.Ф. Ломова (1984).
Во-первых, системный подход в исследовании того или иного явления требует его рассмотрения в нескольких планах (или аспектах): 1) как некоторой качественной единицы, как системы, имеющей свои специфические закономерности; 2) как части своей видо-родовой макроструктуры, закономерностям которой оно подчиняется; 3) в плане микросистем, закономерностям которых оно тоже подчиняется; 4) в плане его внешних взаимодействий, т.е. вместе с условиями его существования.
В контексте вышесказанного ГРДВ рассматривается как качественная единица, специфическая система. В этом ракурсе основной задачей изучения расстройства является выявление его «составляющих» и способа их организации. Так, ГРДВ включает в себя совокупность синдромов (дефицита внимания, гиперактивности, импульсивности и пр.). Синдром в психопатологической и пато- нейропсихологической реальности отражает закономерности проявлений, структуру нарушенных звеньев психической деятельности, указывает на изменение их функционирования, характеризует нарушенные и сохранные звенья [3, 5, 48]. Следовательно, синдром также может рассматриваться как система. Поскольку ГРДВ представляет собой закономерное сочетание синдромов, это расстройство можно определить как «систему систем».
При изучении ГРДВ как системного явления необходимо рассматривать его в отношении к родо-видовой макросистеме: любое психическое явление, в т.ч. нарушение психической деятельности, изучается в контексте всех других форм отражения. Следовательно, при изучении ГРДВ важно соотносить это расстройство, с одной стороны, с общепсихологическими явлениями (в частности, закономерностями онтогенеза) и, с другой стороны, с общими клинико-психологическими закономерностями формирования нарушений (в том числе иными расстройствами психической деятельности).
Следующий план системного подхода включает изучение нейрональ-ных процессов, которые по отношению к психическому можно рассматривать как микросистему. Таким образом, встает необходимость исследования даже на уровне биохимических и биофизических процессов, а также морфо-функциональных особенностей ГРДВ.
Наконец, системное явление исследуется в связи с условиями ее формирования и развития, т.е. в контексте жизнедеятельности человека, его образа жизни. Здесь главная задача состоит в том, чтобы выяснить, каким образом ГРДВ включено в реальную жизнь и какие свойства благодаря этому оно обретает. В частности, в этом плане исследования целесообразно выявить при ГРДВ особенности обучения, коммуникации и поведения в целом.
Во-вторых, с точки зрения системного подхода, психические явления многомерны, а потому они доллсны рассматриваться в различных системах измерения. Поэтому ГРДВ как системное явление следует изучатъ таких планах, как, например, морфологический, психофизиологический, пато-нейропсихологический и психопатологический.
В-третьих, система психических явлений является многоуровневой и строится иерархически. Она включает ряд подсистем, обладающих различными функциональными качествами. В классификации Б. Ф. Ломова (1984) под уровнями понимается три основных неразрывно взаимосвязанных подсистемы: когнитивная, в которой реализуется функция познания; регулятивная, обеспечивающая регуляцию деятельности и поведения; коммуникативная, формирующаяся и реализующаяся в процессе общения человека с другими людьми. В свою очередь, каждая из этих подсистем может быть расчленена далее. Таким образом, ГРДВ как система включает в себя расстройства регулятивной, когнитивной и коммуникативной подсистем, тесно взаимосвязанных между собой.
В-четвертых, при системном подходе отмечается разнопорядко-вость свойств человека Так, существуют «собственные» свойства, свойства первого порядка (характеристики чувствительности анализаторов, свойства нервной системы) и системные свойства (свойства более высокого порядка), которые существуют лишь постольку, поскольку индивид принадлежит определенной системе. Их основания раскрываются только через анализ деятельности индивида; вне этой системы говорить о способностях затруднительно. В свою очередь, системные свойства могут быть разделены на моносистемные и полисистемные. Первые из них раскрываются через анализ некоторой одной определенной системы (социальной или биологической). Вторые требуют исследования многих и часто при этом различных по сути систем, в которые включен индивид. Таким образом, выявляется как бы «пирамида свойства» [31, с. 97-98].
Описанные выше два тезиса системного анализа психических явлений применительно к ГРДВ имеют некоторые особенности. Основываясь на описанном А.Р. Лурия (1973) и Ю.Ф. Поляковым (1977) уровневом подходе к рассмотрению функционирования ЦНС [3], при ГРДВ в существующей системе иерархии мозговых процессов различают следующие уровни (свойства различных порядков - ЕЛ.): 1) патобиологический, характеризующийся нарушениями морфологической структуры тканей мозга, протекания в них биохимических процессов и т. п. («собственные свойства индивида» - E.U.); 2) физиологический, заключающийся в изменении течения физиологических процессов («собственные свойства индивида» - Е.П.); 3) пато- и нейропсихологический, для которого характерно нарушение протекания психических процессов и связанных с ними свойств психики («системные свойства» - Е.П.); 4) психопатологический, проявляющийся клиническими синдромами и симптомами психической патологии («системные свойства» - Е.П.). Психопатологический симптом и синдром, таким образом, является завершающим этапом сложной патогенетической цепи. Таким образом, нарушения при ГРДВ являются, с одной стороны, разноуровневыми, а с другой стороны -разнопорядковыми.
Методологические основы организации и проведения исследования. Разработка модели дисрегуляторного патопсихологического синдрома
На основании результатов проведенного теоретического анализа литературы по проблеме ГРДВ в настоящем исследовании была разработана модель ГРДВ как патопсихологического синдрома - дисрегуляторного патопсихологического синдрома (ДПС). В отечественной литературе по проблеме патопсихологический синдром описывается как структурное компонентное образование [3, 18, 48]. Такой подход позволяет рассматривать ДПС в системе «компонент — субкомпонент — признак». Таким образом, ДПС включает в себя ряд психологических субкомпонентов - дефицит внимания, гиперактивность, импульсивность, двигательные, динамические и когнитивные расстройства. Субкомпоненты «дефицит внимания», «гиперактивность», «импульсивность» и «двигательные расстройства» составляют организационный компонент ДПС. Субкомпоненты «динамические расстройства» и «когнитивные расстройства» характеризуют соответственно динамический и операциональный компоненты ДПС. Этот патопсихологический синдром также включает в себя и мотивационный компонент (не изучался в данном исследовании). В свою очередь, каждый субкомпонент представлен совокупностью признаков, клинико-психологическим аналогом которых является симптом, устанавливаемый, в том числе, и при экспериментально-психологическом исследовании. Кроме этих основных признаков могут наблюдаться и дополнительные, выявляемые лишь при решении той или иной специфической задачи патопсихологического исследования. В соответствии с вышеизложенным, теоретическая структурно-компонентная модель ДПС может быть представлена следующим образом (см. табл. 4):
В соответствии с целями и задачами исследования в качестве основных методов использовались: психодиагностический метод (включает исследование по комплексу пато- неиропсихологических методик, направленных на изучение высших психических функций в детском возрасте); математико-статистический метод (обработка данных с помощью ПК с прикладных программ Microsoft Excel для Windows-2000).
Методики исследования. Отбор батареи методик проводился на основании учета возрастной специфики выборки [5, 6, 52, 58]. Из перечня классических пато- нейропсихологических методик была сформирована батарея психодиагностических методик. Исследование проводилось на базе учреждений дошкольного образования (МДОУ №348, №151, №56/1, №108 г.Челябинска, МДОУ №30 г. Троицка Челябинской области), учреждений специального коррекционного образования (Школа-интернат №3, Муниципальное образовательное учреж дение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, центр лечебной педагогики и дифференцированного обучения металлургического района г. Челябинска), детских учреждений здравоохранения (МУЗ ДТП №8 г. Челябинска, детская поликлиника г. Троицка Челябинской области).
Было обследовано 153 ребенка (111 мальчиков и 42 девочки). На ряде этапов исследования в соответствии с возрастом испытуемые были разделены на 3 подгруппы: 1) дети в возрасте 4-х лет - 53 человека; 2) дети в возрасте 5-ти лет - 29 человек; 3) дети в возрасте от 6 до 7 лет включительно - 71 человек. Период выполнения исследования - с 2006 по 2008 гг.
Критериями включения в исследование явились: возраст испытуемых от 3 до 7 лет, соответствие клинических проявлений заболевания диагностическим критериям МКБ-10 для группы гиперкинетических расстройств (код F90 по МКБ-10, 1994). Обязательным условие включения являлось получение согласия родителей на участие в исследовании их детей.
Критериями исключения из исследования явились: возраст испытуемых младше 4 и старше 7 лет; наличие иных психических расстройств, например, умственной отсталости (F7) и т.п.; наличие снижения зрения и /или слуха; наличие симптомов хронических соматических заболеваний. Клиническая квалификация статуса испытуемых как лиц с гиперкинетическим расстройством (F90. ) определялась на основании диагноза детского врача-психиатра (участкового врача-психиатра либо штатного врача-специалиста соответствующего учреждения) и заключения психолого-медико-педагогической комиссии.
Регистрация психодиагностических данных во всех методиках осуществлялась по единым критериям оценки. В этих критериях выделялись две группы: 1) основные критерии - единые для всех методик критерии оценки;
2) дополнительные критерии - специфические для каждой методики критерии оценки. Эти критерии соответствуют выделенным признакам ДПС. По основным и дополнительным критериям (признакам) ДПС оценивались его субкомпоненты - дефицит внимания, гиперактивность, импульсивность, двигательные расстройства, динамические расстройства и нарушения познавательных функций (см. прил. 2, 3).
Субкомпоненты «дефицит внимания», «гиперактивность», «импульсивность», «двигательные расстройства» и «динамические расстройства» оцениваются по 2-х бальной шкале, в которой оценке 0 баллов соответствует оценка «нет нарушений», 1 баллу - «есть нарушения». Кроме этого, в методиках, направленных на изучение особенностей праксиса («Кулак - ребро, ладонь - кулак», «Копирование» и «Пробы на праксис позы пальцев») в целях более дифференцированного представления наблюдаемых двигательных расстройств применялась 4-х бальная шкала. С целью уточнения основных критериев оценки в ряде методик использовались дополнительные описания. Например, в методике «Заучивание слов» для критерия «совершает ошибки, исправляет их после организующей помощи» уточняющим являются дополнение «называет слова не в полном объеме, после организующей помощи называет новые слова». Отдельные методики («Заучивание слов», «Четвертый лишний», «Недостающие детали» и «Зрительное запоминание») в силу их специфики не позволяют оценить двигательные расстройства.
Объяснение алгоритма представления и анализа данных
При выполнении методики «Классификация» преимущественно выявляются нарушения внимания (у 96,7% обследованных), гиперактивность (86,9%), импульсивность (83,7%), динамические (73,2%) и когнитивные (72,5%) расстройства, по сравнению с числом испытуемых без указанных дефектов (при р 0,001). Значимо чаще (р 0,001) отсутствуют двигательные нарушения (выявлены лишь у 34,6% испытуемых).
Данные обследования выборки по всем методикам с указанием значений, соответствующих слабо-, средне- и сильно-выраженным расстройствам, представлены в прил. 10. Разделение на указанные подгруппы производилось по критерию отклонения значений от среднеарифметического на Уг стандартного отклонения (см. п.п. 3.4.). Численность испытуемых с сильно-выраженными расстройствами внимания значительно (при р 0,05) превышает численность группы со средне-выраженной невнимательностью. Также во время выполнения методики «Классификация» у значимо большего числа испытуемых с гиперактивностью проявляются сильно-выраженные расстройства этого радикала (р 0,05). Распределение испытуемых по трем подгруппам импульсивности относительно однородно. При сравнении групп испытуемых со слабо-выраженными и сильно-выраженными признаками ГРДВ отмечается значимо большая частота встречаемости легких динамических и когнитивных дисфункций (р 0,001). По этим субкомпонентам не выявлено средне-выраженных расстройств.
Сравнение частоты встречаемости субкомпонентов ГРДВ у испытуемых каждой возрастной группы по всем методикам представлено в прил. 5. По данным методики «Классификации» во всех возрастных группах (4 г., 5 л. и 6-7 л.) у значимо большего числа испытуемых выявлены все субкомпоненты ГРДВ. В то же время отмечаются различия в выраженности двигательных нарушений у испытуемых разного возраста. В возрасте 6-7 лет испытуемые преимущественно (р 0,001) характеризуются сохранностью двигательных функ ций; у детей 4-х и 5-ти лет эти функции в равной степени обнаруживают как свою дефицитарность, так и сформированность.
При этом дефицит внимания на статистически значимом уровне (р 0,05) чаще диагностируется у испытуемых 5-ти лет, нежели в 6-7 лет. Гиперактивность и импульсивность на этом же уровне значимости чаще встречается у 5-7 летних испытуемых, нежели у 4-х летних. В младшем дошкольном и в пятилетнем возрастах значимо чаще (р 0,001), чем у старших дошкольников выявляются двигательные дисфункции. Для 4-5 лет также более характерны, чем для старших дошкольников, когнитивные нарушения (см. прил. 6).
По результатам исследования по методике «Заучивание слов» выявляется преимущественно (р 0,001) дефицит внимания (у 95,4% испытуемых), гиперактивность (86,9%), импульсивность (83,7%) и динамические расстройства (60,1%). Нарушения когнитивных функций обнаруживаются в 50,3% случаев. Данные о частоте встречаемости субкомпонентов ГРДВ по методике «Заучивание слов» представлены в табл. 8.
При проведении методики «Заучивание слов» преобладает (р 0,05) легкий дефицит внимания, нежели средне-выраженные признаки этой дисфункции. Гиперактивность средне- и сильно-выраженной степени встречается чаще, нежели легкая (р 0,05). Распределение проявлений импульсивности в популяции испытуемых относительно равномерно. Установлено, что испытуемые с динамическими и когнитивными расстройствами обнаруживают полярность распределения этих нарушений: в выборке отмечаются только слабо- и сильно-выраженные признаки этих регистров (умеренная выраженность нарушения не встречаются). При этом, главным образом, встречаются легкие дисфункции процессуального и познавательного аспектов деятельности (р 0,001). Частота встречаемости средне- и сильно- выраженных субкомпонентов ГРДВ в обследованной выборке достоверно одинакова.
По методике «Заучивание слов» обнаруживается, что во всех возрастных группах преимущественно (р 0,001) выявляются расстройства внимания, гиперактивность и импульсивность (см. прил. 5). Нарушения динамики протекания психической деятельности в 4 года и 5 лет встречаются значимо чаще, нежели норма (в группе младших дошкольников при р 0,05, в группе 5-ти летних испытуемых - р 0,001). В 6-7 лет в обследованной выборке в равной степени отмечаются как наличие этого нарушения, так и его отсутствие. При заучивании слов во всех возрастных группах относительно равномерно встречаются как нарушения познавательных процессов, так и их сохранность.
Выявлено, что при исследовании по методике «Заучивание слов» испытуемые 4-х лет реже обнаруживают импульсивность, чем испытуемые 5-ти и 6-7 лет (р 0,001). В свою очередь, у 5-ти летних детей достоверно чаще (р 0,05), нежели у 6-7 летних, встречаются нарушения динамики психических процессов (см. прил. 6).
Установлены значимые различия по статистическому критерию ф Фишера по частоте встречаемости слабо- и сильно-выраженных расстройств внимания и динамических процессов в группах испытуемых 4-х лет и 6-7 лет (см. прил. 7). Так, выявлено, что у испытуемых младшего дошкольного возраста преобладают сильно-выраженные нарушения (р 0,001), а у старших дошкольников эти расстройства, главным образом, не превышают слабо-выраженных значений (р 0,01 при сравнении частоты встречаемости слабой невнимательности и р 0,001 при сопоставлении долей легких динамических нарушений).
